Minska riskerna för fel

Minska riskerna för fel En säkrare vård genom förbättrat teamarbete och mer delaktiga patienter Värdelyftet

Vad betyder begreppen? Risk: möjlighet att en negativ händelse ska inträffa en risk är alltid opersonlig Tillbud: händelse som hade kunnat medföra något oönskat Negativ händelse: händelse som medfört något oönskat Vårdskada: lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Patientsäkerhet: skydd mot vårdskada

Lex Maria 2016 Primärvård 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Källa https://www.ivo.se/om-ivo/statistik/lex-maria-och-lex-sarah/

Enskilda klagomål (som lett till kritik från IVO) 2016 Primärvård 250 200 150 100 50 0 Källa https://www.ivo.se/om-ivo/statistik/lex-maria-och-lex-sarah/

Vilka risker ser vi i vår verksamhet när det gäller läkemedel? 2 minuter skriv själv på post-it lappar Gå ett varv runt bordet och alla som vill berättar om risker Skriv upp några av dessa på ett blädderblock

Hur kan vi minska dessa risker? gärna lösningsförslag där vi hjälper varandra inom och mellan yrkeskategorier och enheter gärna lösningsförslag som innebär en ökad patientmedverkan Skriv upp lösningsförslagen som gruppen ger på blädderblocket

Vanliga risker inom läkemedel - röster från verksamheterna Gemensam läkemedelslista/apotekslistor Mina sparade recept är inte samma sak som medicinlistan/aktuell ordination Inte fått någon läkemedelslista Olika journalsystem gör att medicinändringar missas Felaktiga läkemedelslistor = ej uppdaterade listor Dålig följsamhet Patient får biverkningar av läkemedel Patient tar ej ordinerat läkemedel Låg läkar-/sjuksköterskekontinuitet Risk vid skyddad ID

Vanliga risker inom läkemedel - röster från verksamheterna Apodos Vissa enheter kan inte gå in/väljer att inte använda Recept/ordination har ej förnyats när läkemedel ska dosdispas Läkare har satt in medicin som originalförpackning istället för som dosdispenserbara Dosett Dosetter delas fel när patienterna pratar samtidigt, telefonen ringer eller man på annat sätt blir störd Mediciner byts ut på apoteket till något med annat namn vilket leder till att patienter ibland tar båda sorterna Otydlig ordination Waran ibland insatt och ordinerat över telefon Fel p.g.a. kunskapsluckor hos personalen

Möjliga lösningar inom läkemedel - röster från verksamheterna Informera att listan från apoteket Mina sparade recept inte är den aktuella ordinationen. Apoteket eller vi kanske kan märka listan annorlunda? Den som upptäcker att läkemedelslistan inte stämmer ger info till ansvarig läkare Uppdatera läkemedelslistan i rummet under samtalet Infoblad till riskgrupper som nedsatt njurfunktion, diabetes mm Förklara om medicinen ska tas livet ut eller bara under en begränsad period Skicka med en uppdaterad läkemedelslista vid varje ändring och förklara att de inte bara ska läsa på burkarna Enkel läkemedelsgenomgång vid varje besök hos läkare Be patienten förklara/sammanfatta besöket och medicinändringarna Skriftlig info om läkemedel som bör undvikas p.g.a. annan sjukdom eller annan medicinering (t.ex. Metformin vid magsjuka, Naproxen och liknande vid njursvikt) Kanske inte ha apodos vid metformin? Patienten tar kanske trots magsjuka

Fler lösningar läkemedel - röster från verksamheterna Följsamhet: Fråga om de tar alla mediciner och om de inte gör det efterhör varför Utbildningskrav på apodos Apodos rutin för hur recepten ska uppdateras och inte falla bort, ex. skicka påminnelse till VC Att någon ansvarar för att gå igenom bevakningslistan i Pascal Info-film om apodos/pascal finns. Sprid länkar till denna Ronder läkare sjuksköterska, team kring hemsjukvårdspatienter, diabetespatienter, sviktpatienter Fast tid på ca 15 min när sjuksköterska eller annan får fråga läkaren, t.ex. 12.45 eller 13.00 Konsulttid till andra enheter kan visar i EK (direktnummer och vilka tider de är tillgängliga) Utbildning från VC till rehab om vanliga mediciner Utbildning till VC-personal som inte är läkare om läkemedel Waranordination alltid skriftligt, och som utskrift från journalen, inte på lösa Waran-kort

När vi nu tittat på vanliga risker och möjliga lösningar, vill ni komplettera något? Komplettera vid behov på blädderblocket

Vilka risker ser vi i vår verksamhet gällande missade diagnoser? 2 minuter skriv själv på post-it lappar Gå ett varv runt bordet och alla som vill berättar om risker Skriv upp några av dessa på blädderblocket

Hur kan vi minska dessa risker? (gärna lösningsförslag där vi hjälper varandra inom och mellan yrkeskategorier, och lösningar som innebär en högre patientmedverkan) Skriv upp lösningsförslagen som gruppen ger på blädderblocket

Vanliga risker vid diagnostik - röster från verksamheterna Dr Google kan leda till sämre diagnostik risk att man blir ledd på fel spår Korta läkarbesök kan leda till fler diagnostiska fel Överdiagnostik är också en risk (t.ex. överutnyttjande av MR kan leda till hälsoångest) Dålig kontinuitet Remisser som inte kommer iväg Provsvar och röntgensvar som blir liggande p.g.a. frånvaro Bristfällig handledning av nya läkare Kunskapsbrist Bristfällig samverkan runt och med patienten Språkproblem Samsjuklighet, framför allt psykiatriska diagnoser, försvårar Låg delaktighet av patient ger risk för fel

Möjliga lösningar - röster från verksamheterna Screening för röda flaggor Rutiner vid sjukdom, sekreterare meddelar den läkare som ska bevaka provsvar och ber om bekräftelse Gemensam rond läkare och sjuksköterska runt fall Be patienten följa sitt förlopp/remiss/lab på 1177 Se helheten var extra uppmärksam vid flera sjukdomar och vid psykiatrisk diagnos Diagnostisk paus vid nytt akutbesök inom 2 veckor tänk en extra gång Stäm av vilken kunskap patienten har (frågat Dr Google t.ex.) Sekreterare kan dubbelkolla att remiss gått iväg om läkaren dikterar att remiss skickats Se över om processerna på enheten gynnar kontinuitet Skriv remiss när patienten är kvar på rummet (och ge kopia till patienten) Vilka diagnoser ska kallas aktivt? (KOL 3-4, DM, hjärtsvikt, demens)

Vilka risker ser vi i vår verksamhet gällande suicid? 2 minuter skriv själv på post-it lappar Gå ett varv runt bordet och alla som vill berättar om risker Skriv upp några av dessa på blädderblocket

Hur kan vi minska dessa risker? (gärna lösningsförslag där vi hjälper varandra inom och mellan yrkeskategorier, och lösningar som innebär en högre patientmedverkan) Skriv upp lösningsförslagen som gruppen ger på blädderblocket

Risker vid suicid - röster från verksamheterna Att fånga upp suicidala patienter Man vågar inte fråga känsliga frågor Man glömmer fråga känsliga frågor Man hinner inte ge känsliga frågor plats Kunskapsbrist Läkaren kan fastna i att bedöma det kroppsliga Bristande samverkan med psykiatrin Bristande samverkan mellan läkare och primärvårdens psykologer/kuratorer

Möjliga lösningar gällande suicid - röster från verksamheterna Utbildningar t.ex. från suicid zero /KI Att det finns psykolog/kurator på vårdcentralen Utbildning från verksamhetens psykologer/kuratorer till övriga på VC Gemensam rond psykolog/kurator och läkare Lätt att få tag i konsultläkare Använda förutbestämda mallar för att underlätta (utveckling av suicidtrappan, vilka frågor, Hur länge har du haft de här tankarna? kan vara en bra fråga t.ex.) Träna på att samtala kring svåra ämnen mellan kollegor, t.ex. rollspel på APT Det måste vara tydligt vart man ska vända sig vid suicidmisstanke tydliggöra rutiner och kontaktvägar

Vilka risker ser vi i vår verksamhet gällande tillgänglighet? 2 minuter skriv själv på post-it lappar Gå ett varv runt bordet och alla som vill berättar om risker Skriv upp några av dessa på blädderblocket

Hur kan vi minska dessa risker? (gärna lösningar där vi hjälper varandra inom och mellan yrkeskategorier, och lösningar som innebär en högre patientmedverkan) Skriv upp lösningsförslagen som gruppen ger på blädderblocket

Risker gällande tillgänglighet - röster från verksamheterna Patienten lyckas inte få träffa vårdpersonal Patienter kommer inte fram på telefon Många web-tider gör att det blir ont om tider för kroniker och äldre Problem med sjukresor och färdtjänst leder till att patienter missar sina besök samt har svårt att komma tillbaka hem Rätt vård i rätt tid brister i att lotsa patienten till rätt vårdinstans och till rätt person på den instansen

Möjliga lösningar gällande tillgänglighet - röster från verksamheterna Videomöten och SOB (Stöd och behandling) nätbaserat som alternativ till mottagningsbesök När telefonen blir full, meddelande om att ringa 1177 om de måste få kontakt samma dag annars lämna ditt nummer så ringer vi dig inom 2 dagar Färre webtider för att ha fler bokningsbara över telefon eller för återbesök Släppa webtider till webben bara 2 dagar innan, fram till dess bokningsbart via mottagningen Öronmärka tider för kroniker Attityd: Du har kommit rätt! så lotsar man sen patienten Tillgänglighet för afatiker, hur löser man det? Komma till VC? Rutin för de som bara dyker upp som inte är Gå hem och ring oss Erbjuda annan kontakt i väntan på / istället för läkarbesök Färre patienter per läkare listningstak? Skriv och skicka avvikelser till sjukresor och färdtjänst så de ser vilka bolag som inte sköter sina åtaganden Patientutbildning i grupp istället för individuellt (dsk, sjukgymnast, psykolog.)

Vilka risker ser vi i vår verksamhet gällande patientmedverkan? 2 minuter skriv själv på post-it lappar Gå ett varv runt bordet och alla som vill berättar om risker Skriv upp några av dessa på blädderblocket

Risker gällande delaktighet - röster från verksamheterna Bristande information till patienten om behandlingsplan, rehab-plan, omvårdnadsplan, mål, medicinering Mindre bra bemötande Bristfällig konsultationsteknik Språkproblem försvårar, både hos personal och patienter Patienten känner sig inte lyssnad på, att vårdpersonalen inte tror på hen Patienten följer inte hälsoråd och rehab-planer för vårdpersonalen och patienten når inte varandra Patienten och vårdpersonalen har inte en gemensam problembeskrivning Dålig kontinuitet ger försämrad patientmedverkan Patienten kanske inte vågar be om second opinion

Möjliga lösningar gällande medverkan - röster från verksamheterna Info till patienten att använda 1177 journal via nätet, recept mm via nätet Teach-back (låt patienten återberätta diagnos och gemensam plan) Dialogmetodik likvärdigt möte i partnerskap Placera klockan bakom patienten så man inte tittar på klockan och patienten inte känner sig lyssnad på Utnyttja seriebokning när man vet att man ska ses flera gånger ger trygghet och tydlighet Använd websidor som Medicininstruktioner.se tillsammans med patienten eller som länk på receptet (t.ex. färdigt i favoriter) Sätt mål och dokumentera mål tillsammans med patienten och ge målet skriftligt Jobba aktivt med behandlingsplan och ge den skriftligt till pt

Vilka risker ser vi i vår verksamhet gällande bristande samverkan inom enheten? 2 minuter skriv själv på post-it lappar Gå ett varv runt bordet och alla som vill berättar om risker Skriv upp några av dessa på blädderblocket

Hur kan vi minska dessa risker? Skriv upp lösningsförslagen som gruppen ger på blädderblocket

Risker gällande bristande samverkan inom enheten - röster från verksamheterna Bristande samverkan runt/med patient Undernäring upptäcks och/eller åtgärdas för sent Provsvar/röntgensvar blir liggande p.g.a. frånvaro, kan leda till försenad diagnos och behandling Patienten får träffa många olika läkare/sjuksköterskor Ordination och förskrivning av kosttillägg/sondnäring görs av dietist men hanteringen sköts av annan (Dsk, personlig assistent, anhörig). Risk att det blir otydligt pga. ordination står i löpande text i dietistjournal

Möjliga lösningar gällande samverkan - röster från verksamheterna Alla patienter ska listas på en namngiven läkare som tar helhetsansvaret Fast team-tid avsatt kring vissa patientgrupper Stående tider för teammöten Dsk/läkare ska kunna boka direkt till rehab och tvärtom Patientsäkerhetskultur/klimat att våga fråga/störa Lokal rutin för förebyggande och behandling vid undernäring Internutbildning kontinuerligt för en bättre förståelse kring vilken kompetens som finns Utbildning inom verksamheten mellan olika yrkeskategorier Kosttillskott/sondnäring ska stå med i läkemedelsjournal/-lista? Någon intresserad ta på sig skyddsnätsfunktioner, intresse viktigare än profession

Vilka risker ser vi i vår verksamhet gällande bristande samverkan MELLAN enheter? 2 minuter skriv själv på post-it lappar Gå ett varv runt bordet och alla som vill berättar om risker Skriv upp några av dessa på blädderblocket

Risker gällande bristande samverkan mellan enheter - röster från verksamheterna Patienten har varit på akuten men VC vet inte om det Ingen eller otillräcklig rapport från sjukhuset vid utskrivning Vid utskrivning endast rapport till VC ej rehab, trots bristande aktivitets- /funktionsförmåga och hjälpmedelsbehov Vårdplanering efter hemgång trots att patienten har behov av insatser redan vid hemgång Hemgångar från sjukhus på helgen p.g.a. platsbrist men skickar inte med medicin/hjälpmedel och patienten blir utan Svårt att sätta in måltidsinsulin till patient som inte kan ta det själv när hemtjänsten inte får ge insulin eller kolla blodsocker

Risker gällande bristande samverkan mellan enheter - röster från verksamheterna Hemtjänsten gör inte de som vi ber dem göra PAD-svar från endoskopier tas inte hand korrekt av endoskopisten med information till VC och patienten om resultatet (enligt viss), VC måste bevaka. Kosttillägg till barn/livsmedelsanvisning kan dröja p.g.a. att de måste signeras av barnläkare på annan enhet, fastän bedömning och förskrivningsunderlag görs Olika journalsystem försvårar Fler patienter skickas ut än tidigare vilket leder till ett glapp i kompetens och tillgänglighet (gäller flera olika yrkeskategorier)

Möjliga lösningar gällande samverkan - röster från verksamheterna Utbildning om vad vårdgrannar har för kompetens Möte mellan VC och biståndsenheten för en bättre förståelse för varandras arbete Dietist på enhet där barnläkare finns ska ansvara för förskrivning Tydliga riktlinjer som är implementerade Fungerande kommunikationsväg mellan biståndshandläggare, hemtjänst och VC Månads-/veckomöten med hemtjänsten

Vilka risker ser vi i vår verksamhet gällande kommunikationssvårigheter (inkl. tolk) med patienten? 2 minuter skriv själv på post-it lappar Gå ett varv runt bordet och alla som vill berättar om risker Skriv upp några av dessa på blädderblocket

Risker gällande kommunikation med patienten - röster från verksamheterna Problem via bokning och användning av tolktjänster Information kan gå förlorad i tolkat möte Problem även när personalen har bristfälliga kunskaper i svenska Information kan gå förlorad i ett möte där någon av parterna har språksvårigheter, inklusive afasi, hörselskada mm Information kan gå förlorad och missförstånd uppstå p.g.a. kulturkrockar Dokumentation brister, t.ex. pappersremisser skrivs fast enheterna har TakeCare eller att det tar lång tid innan journal och remisser skrivs och skickas

Möjliga lösningar gällande kommunikation - röster från verksamheterna Använd flera olika typer av kommunikationsvägar för samma sak (hörselnedsättning: teckentolk + skriftligt) Boka alltid tolk (även om patienten menar att det nog inte behövs) Förbered tolken (boka tolken 5 min innan, berätta vad besöket kommer handla om) Hårda språkkrav för anställning i sjukvården Använd korta meningar Använd gärna telefontolk när det är möjligt (så räcker tolkarna längre) Be patienterna utvärdera sina tolkar (de vet bättre om tolken var bra på att förklara) Dokumentera språk och olika typer av tolkönskemål på journalöversikten (kvinnlig tolk, kurdisk badini)

Välj era gyllene ägg!!! Välj tre åtgärder från dagen övning som skulle vara realistiska att genomföra på er enhet Välj en åtgärd som även involverar en vårdgrannes medverkan för att lyckas Lämna dessa förslag till er verksamhetschef för vidare handläggning