Förslag till en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Samordnad individuell plan vid utskrivning enligt regeringens proposition Version 1.0 Datum 2017-04-07 Framtaget av: Henrik Olsson, Ida Wernered och Kent Storm
Ny lag på gång Regeringens lagförslag om Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård syftar till att patienter som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna den slutna vården på ett effektivt och tryggt sätt. Föreslås att träda i kraft 1 januari 2018. Omfattar personer som har behov av samordnade insatser. Gäller alla patientgrupper i alla åldrar. Däremot gäller den nuvarande betalningsansvarslagen fram till 31 december 2018 för personer som skrivs ut från sluten psykiatrisk och rättspsykiatrisk vård.
Uppdrag strategiska beredningsgruppen Uppdragsgivare: Ann Söderström, Västra Götalandsregionen Thomas Jungbeck, Västkom Utreda och lämna förslag på införandet av en trygg och effektiv utskrivning från sluten hälso-och sjukvård med beaktande av kommande lagkrav. Förslag på en överenskommelse om när kommunens betalningsansvar ska inträda och hur mycket de ska betala.
Strategiska beredningsgruppen Anna-Lena Ingelstad Psykiatri Södra Älvsborg VGR/PV Carina Andersson Äldre Simba K Carina Fransson Mitt i livet Göteborg K Dirk Vleugels Gränssnitt Skaraborg VGR/PV Henrik Olsson Äldre Fyrbodal VGR/Sjukhus Ingvor Gunnarsson Psykiatri Göteborg K Kent Storm Psykiatri Fyrbodal VGR/Sjukhus Lisbeth Tilly Barn Fyrbodal K Malin Svärd Äldre palliativ Skaraborg K Marianne Thordén Rehab Simba VGR/Sjukhus Monica Sörensson Äldre Göteborg K Åsa Lind Äldre Göteborg VGR/PV
Nivå på uppdraget Huvudfrågan är: Vad måste vi göra för att Maria ska få en trygg utskrivning och slippa ligga kvar när hon ändå är utskrivningsklar? Vi ska föreslå åtgärder som underlättar i ett införande, inte hur. Strategiska beredningsgruppen är en tillfällig stödresurs och ansvarar inte för att utveckla arbets- eller sätt att samverka. Vi har inget förhandlingsmandat eller beslutsmandat. Verkställighetsansvar har varje ledning inom berörd verksamhet likt införande av övriga bestämmelser, beslut och lagar med mera.
Lagförslagets intensioner Ingen ska behöva ligga kvar på sjukhuset efter att man är klar för hemgång är målsättningen. Alla krav på information ska vara uppfyllda samma dag som personen skrivs ut. Inga glapp accepteras! Patientsäkerheten får inte äventyras. En säker och trygg utskrivning. Genom samverkan och gemensamt ansvar ska vi ständigt förbättra processen, titta på underlag, avvikelser, upprätta gemensamma handlingsplaner och så ska personen själv ska verifiera att utskrivningen upplevts som trygg. Betalningsansvaret ska helst inte finnas kvar om ett par år.
Information och flöde. Samordnad individuell plan vid utskrivning Inskrivningsmeddelande Tidpunkt för utskrivning. Inskrivningsorsak (samtycke från person krävs). 2017-04-21 Öppen vården ska meddela berörd enhet i sluten vården. Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Bedömning av ansvarig läkare. Skickas så snart som möjligt. För vem planeringen gäller. Syfte och vilka frågor som ska tas upp. Vem som är sammankallande (fast vårdkontakt). Samtycke måste finnas. Vilka som är kallade och inbjudna. Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Vilka insatser som behövs. Ansvar för insatser för respektive part. Vilka åtgärder som vidtas av vem. Vem av parterna som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Upprätta eller uppdatera SIP Vårdsammanfattning. Komplikationer och avvikelser. Hälso- och funktionstillstånd vid in- och utskrivning. Personens upplevelse av sitt hälsotillstånd. Arbetsförmåga om relevant. Remiss, epikris/slutanteckning Läkemedelslista och berättelse Till den enskilda personen: Sammanfattning av vård. Fast vårdkontakt. Tidpunkt för när SIP ska planeras, om inte personen redan har en SIP som ska uppdateras. Befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen. Vad som skall göras vid nya symtom Genomgång av aktuell läkemedelslista och berättelse
Vad är den egentliga förändringen? Nytt planeringsflöde och något högre informationskrav i flödet. Den landstingsfinansierade öppen vården får ett utvidgat uppdrag som fast vårdkontakt. Det kan vara en vårdcentral eller en öppenvårdsmottagning på sjukhuset. Planeringen för utskrivning startar då meddelande om inskrivning skickats till berörda parter. Utskrivning sker årets alla kalenderdagar. Samma fristdagar för alla i alla åldrar ska harmoniseras på sikt. Villkoren för kommunens betalningsansvar blir ändrade. I huvudsak består lagförslaget av redan lagstadgade krav som exempelvis fast vårdkontakt, meddelande om utskrivningsklar, SIP med mera.
Om samordning och planering I dag planerar vi en samordnad vårdplan (SVPL) vid varje vårdtillfälle. Från den 1 januari arbetar vi i en samordnad individuell planering som resulterar i en samordnad Individuell plan (SIP). När väl en SIP är upprättad så är det den som kommer att uppdateras när förändrade behov uppstår. Vi kommer inte att upprätta en SIP för varje vårdtillfälle. Ansvarig för den samordnad individuell planering är den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppen vården. Kommun och sjukhus och ev. andra parter deltar och samverkar i planeringen. Personen är delaktig i planeringen och alla andra vars insatser har betydelse för en fortsatt omsorg och vård i hemmet.
Varför en SIP vid utskrivning? Den samordnade individuella planen skiljer sig från andra planer då den syftar till att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen. Planen ska utgå från personens individuella behov och svara upp med stödinsatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. En samordnad individuell plan kan upprättas för personer i alla åldersgrupper oavsett om personen har större eller mindre behov av samordning. Av planen ska det framgå vem gör vad, vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive parter ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen, och vem ska har det övergripande ansvaret för planen och följa upp den.
Vi får komma överens I kommande lag anges det att landsting och kommun får träffa överenskommelse om att kommunens betalningsansvar kan inträda vid annan tidpunkt eller med ett annat belopp än vad som bestäms i den kommande lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård. När ska betalningsansvaret inträda? Är det när sluten vården skickar ett meddelande om att personen är utskrivningsklar? Hur mycket ska kommunen betala? Med mera. Om vi inte kommer överens gäller 3 fristdagar och 6000 SEK/vårddygn.
Vad gäller för kommunens betalningsansvar För att kommunens betalningsansvar ska gälla ska: Underrättelse om ett inskrivningsmeddelande. Underrättelse om ett meddelande om utskrivningsklar. En kallelse till samordnad individuell plan från fast vårdgivare om den enskilda personen samtycker till det. I annat fall gäller de två ovanstående villkoren. Undantag: Om patienten inte kan skrivas ut från den slutna vården på grund av att sådana insatser som en landstingsfinansierade öppna vården är ansvarig för inte är tillgängliga, eller det inte är klarlagt om sådana insatser är tillgängliga.
Lite fakta Västra Götalandsregionen skrev ut totalt 35 905 unika individer (baserat på identifiering av personnummer från systemet SAMSA). Betyder inte att vi gjorde 35 905 SVPL. Detta för att det kan finnas individer som skrevs ut utan att någon vårdplan upprättades. Antal ärenden under samma period var totalt 65 047 i SAMSA. Det finns en mängd bias i antal ärenden. Trenden är att de flesta personer går hem i rask takt. Medianvärde 2,0 för de flesta.
Vad arbetar vi med? Förslag till överenskommelse och gemensam riktlinje. Dialoger om trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. God exempel på samverkan och arbetssätt. Utvecklar en databas i Cognos för att underlätta uppföljningen. Samverkar med SAMSA. Samverkar med SKL om uppföljning. Kvalitetsportalen ska läggas ner och Vården i siffror blir kvar. Kommunikationsmaterial på G och film. Webbutbildning finns för SIP. Samverkar om Avvikelsehantering.
Vill du veta mer och hitta kontaktpersoner gå in på www.vgregion.se/tryggutskrivning
Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Krav på information enligt regeringens proposition vid inskrivningsmeddelande: Namn och personnummer. I vilken kommun personen är folkbokförd i. Beräknad tidpunkt för utskrivning. (NYTT!) Inskrivningsorsak (kräver personens samtycke). (NYTT!) 2017-04-21 Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Krav enligt regeringens proposition : Fast vårdkontakt ska utses och meddelas vårdande enhet i slutenvården och personen innan utskrivning. (NYTT!) 2017-04-21 Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Samma informationskrav som gäller i dag: När den behandlande läkaren har bedömt att en person är utskrivningsklar, ska den slutna vården så snart som möjligt underrätta berörda enheter om denna bedömning, om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar det. Personens hälsotillstånd och andra personliga förhållanden (till exempel hemsituation) ska vara känt hos berörda enheter när meddelande om utskrivningsklar skickas, om inte, ska informationen skickas nu. Uppgifterna är under sekretess och kan enbart skickas om samtycke finns eller om uppgiften kan överföras utan att den enskilde personen eller någon närstående till denne lider men. (NYTT!) 2017-04-21 Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Krav på innehåll enligt befintlig regional riktlinje från VGR och VästKom för SIP: För vem planeringen gäller Syfte och vilka frågor som ska tas upp Vem som är sammankallande (fast vårdkontakt) Om samtycke inhämtats Vilka som är kallade och inbjudna 2017-04-21 Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Krav enligt regeringens proposition och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27): Hälso- och funktionstillstånd vid inskrivning. Behöver genomföras i anslutning till inskrivning. Arbetsterapeut, fysioterapeut, läkare eller sjuksköterska Eller om en befintlig och aktuell bedömning redan finns från remitterande aktör (gäller framför allt funktionstillstånd) Funktionstillstånd vid utskrivning. Inga krav på när i tiden bedömningen ska genomföras men informationen i bedömningarna ska vara aktuell och gälla vid tiden för utskrivning. 2017-04-21 Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Krav enligt regeringens proposition och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27): Vårdsammanfattning innehållandes utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering. Förutom läkarens/sjuksköterskans sammanfattning behöver en fysioterapeut och/eller arbetsterapeut ha gjort en utvärdering och sammanfattning av personens rehabilitering. Redogörelse för komplikationer och avvikelser under vårdtiden. Om dessa har inträtt och är nödvändiga för personens fortsatta vård och omsorg. 2017-04-21 Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Krav enligt regeringens proposition och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27): Hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning av personens hälsotillstånd vid tiden för utskrivning samt riskbedömning. Personens upplevelse av sitt hälsotillstånd vid utskrivningen. Arbetsförmåga om relevant. 2017-04-21 Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Krav enligt regional medicinsk riktlinje om Säker utskrivning från slutenvård och hemskrivning från akutmottagning : När en person skrivs ut från sluten vården och ansvaret fasas över till den landstingsfinansierade öppen vården behöver sluten vården tillse att personen är försedd med recept som täcker behovet tills eventuell förnyad förskrivning sker från den öppna vården. Detta förutsätter att nödvändig information om personen, remiss, epikris/slutanteckning, läkemedelslista och läkemedelsberättelse hinner nå den landstingsfinansierade öppna vården. 2017-04-21 Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Informationskrav till personen vid utskrivning enligt regeringens proposition: En sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden. Muntlig och skriftlig information om sjukdomen Uppgift om vem som är personens fasta vårdkontakt. (NYTT!) Tidpunkt för när SIP ska upprättas eller uppdateras, om personen redan har en SIP. (NYTT!) Uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen. Vad personen skall göra om försämring (nya symtom). Genomgång av aktuell läkemedelslista samt läkemedelsberättelse tillsammans med personen och sedan överlämning. Vid insättning eller ändring av hjälpmedel säkerställ att personen får information om hanteringen, samt att hjälpmedel eventuellt skickas med eller levereras. 2017-04-21 Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till Samordnad Individuell Planering (SIP) Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Informationskrav utifrån befintlig lagstiftning (hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen): Vilka insatser som behövs, Vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och Vem av parterna som ska ha det övergripande ansvaret för planen. SIP ska utgå från den enskildes behov och önskemål och pågående insatser bedömningar kopplat till dessa behöver vara tillgänglig vid planering. 2017-04-21 Strategiska beredningsgruppen