LÄKEMEDELSBEHANDLING VID DEMENSSJUKDOM Michael Holmér Chefläkare Informationsläkare LMC Region Örebro Län 181024 LIVVdag
Kognitiva domäner Minne och inlärning Språk Exekutiv funktion Visuospatial funktion Uppmärksamhet och kognitiv snabbhet Logiskt tänkande Abstraktionsförmåga
Demens ICD-10 Kriteriestyrd klinisk diagnos Ett förvärvat tillstånd i en utvecklad hjärna Försämring i mer än en kognitiv domän: Minne (obl.), språk, uppmärksamhet, rumslig förmåga, planerings- och genomförandeförmåga Försämringen ska vara tydlig jämfört med tidigare funktion Nedsättning av emotionell kontroll eller motivation alternativt förändrat socialt beteende Ej enbart under konfusion 6 månaders duration och så allvarlig att den påverkar det dagliga livet på ett tydligt sätt jämfört med tidigare funktionsnivå
Tendens till minskning av demens H85 Prevalens demens bland 85 åringar har minskat från 31% till 22 %* (1986-2008) *I Skoog et al juli 2017 Orsaken ej helt klar men bättre utbildning och kontroll av cerebrovaskulära riskfaktorer kan vara tänkbara orsaker. Kungsholmenprojektet** (2013): - Minskad incidens ** longitudinella data från SNAC-Kungsholmenprojektet Brittiska data*** (2013): - Minskad prevalens ***Qui et al. Neurology 2013;80(20):1888-94 Matthews et al. Lancet 2013;382(9902):1405-12
Demensutredning Syfte med diagnostik Rätten att få diagnos. Möjligheten till riktad behandling / behandla komplikationer tidigt. Urskilja botbara tillstånd. Kunna ge olika råd till vårdpersonal att kompensera för kognitiva störningar. Kunna ge korrekt information.
Basal demensutredning Region Örebro Län (rev. 170216) Vårdnivå/remiss Diagnos och utredning Behandling Uppföljning Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD Konfusion
BASAL DEMENSUTREDNING Anamnes (patient och anhöriga) Klinisk undersökning Basal kognitiv screening (MMSE, CDT) Labutredning inklusive vikt EKG, ortostatiskt prov DT hjärna
Överlevnadskurva (korrigerad för ålder och kön) per diagnos sedan registerstart 2007-05-01 SveDem Årsrapport 2013
Behandling AD och mixed demens Riktad symtomatisk behandling Tre olika AchEI Indikation hos > 80 % av patienter med demenssjukdom! En NMDAreceptorblockerare Fysisk aktivitet och sociala insatser
Icke påverkbara riskfaktorer: - Hög ålder - Familjär anhopning - ApoE ε4 allele Påverkbara riskfaktorer Högt blodtryck Höga blodfetter Fetma Diabetes mellitus Rökning Alkohol Psykosociala riskfaktorer Skyddande faktorer Aktiv livsstil: -Fysisk aktivitet -Intellektuella aktiviteter -Sociala aktiviteter Utbildning Diet; -Näringsriktig! -Antioxidanter -Fiskolja (?) -Kaffe
Är det möjligt att förebygga Alzheimer demens? Fingerstudien; Interventionsgruppen tar del av en multifaktoriell livsstilsintervention* *motion, kostråd, kognitiv träning, sociala aktiviteter samt monitorering av kardiovaskulära riskfaktorer Två års uppföljning - 28 % bättre kognitiv förmåga jämfört med kontrollgruppen. Kivipelto et al Nature Neurol Rev 2014
Förbättrar kognitiva, beteendepsykiatriska symtom samt effekt på funktionellt och globalt kliniskt status. O.L Lopez et al 2009
Antal patienter/1000 invånare som minst en gång under 2016 hämtat ut ett demensläkemedel Västerbotten Norrbotten Kalmar Västmanland Värmland Dalarna Gävleborg Västernorrland Gotland Jämtland Skåne Riket Blekinge Östergötland Västra Götaland Jönköping Södermanland Uppsala Kronoberg Stockholm Halland Örebro 3,66 Patienter/1000 invånare Läkemedelskommittén Läkemedelscentrum Våren 2018 4,11 4,5 4,49 5,98 5,62 5,52 5,45 5,39 5,17 5,1 5,04 5 6,74 6,4 6,38 7,14 8,6 8,4 8,18 8,14 7,86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister
Nationella demensriktlinjer dec 2017 76 rekommendationer Utredning och uppföljning Multiprofessionellt arbete Stödinsatser (omvårdnad) Läkemedelsbehandling Utbildning
Indikation Prioritet Kommentar MCI vid Alzheimers sjukdom Acetylkolinesterashämmare MCI, UNS Acetylkolinesterashämmare 10 Ickegöra Undantagsvis (MCI diagnos baserad på analys av biomarkörer) Alzheimer demens (AD), mild måttlig Acetylkolinesterashämmare 1 Indikation kvarstår för AchEI (mild måttlig AD) AD med vaskulärt inslag (mixed demens), mild måttlig Acetylkolinesterashämmare 1 AD, beh med memantin Ingen skillnad mellan AD och mixed demens Indikationen kvarstår för memantin (måttlig svår AD) mild måttlig måttlig - svår 5 2 AD, måttlig svår Högre prioritet jämfört med tidigare. Memantin som tillägg till AchEI 2 AD och samtidig depression Antidepressiva (SSRI) 7 Något förvånande låg prioritet (punktprevalens ca 30 %) Demenssjukdom B-vitaminer Omega-3-fettsyror Ickegöra Ickegöra Undantag är behandling vid konstaterad B-vitaminbrist
Demenssjukdom och samtidig depression Mirtazapin 7 Demenssjukdom med kvarvarande aggressivitet efter utredning av bakomliggande faktorer och icke-farmakologisk behandling: -Andra generationen antipsyk. -Första generationen antipsyk -Antidepressiva (SSRI) Demenssjukdom med kvarvarande konfusion efter utredning av bakomliggande faktorer och icke-farmakologisk behandling: -antipsykotiska läkemedel -klometiazol till natten 9 10 7 10 8 Ex. första generationen antipsykotika är haloperidol och ex på andra generationen är resperidon. Sertralin förstahandspreparat Demenssjukdom med kvarvarande psykotiska symtom efter utredning av bakomliggande faktorer och icke-farmakologisk behandling: -Andra generationen antipsyk. -Första generationen antipsyk. 8 9 Demenssjukdom med uttalad ångest och oro -Oxazepam 7 Rek. maxdos oxazpam är 30 mg/dygn.
INDIKATION PRIORITET KOMMENTAR Frontotemporal demens (FTD) -AchEI och/eller memantin Ickegöra FTD + depression -antidepressiva (SSRI) 7 Lewybodydemens (LBD) -AchEI -Memantin Demens vid Parkinsons sjukdom -Rivastigmin, Donepezil 2 5 4 Donepezil eller rivastigmin -Memantin 9 I RCTstudier har memantin motsägelsefulla resultat.
Läkemedelbehandling vid Alzheimers sjukdom och vid mixed demens Behandling påbörjas så tidigt som möjligt i syfte att bevara och stabilisera funktionsnivån. Behandlingen botar inte sjukdomen, men kan påverka dess förlopp så att för patienten viktiga funktioner förbättras eller bibehålls över tid. En strukturerad uppföljning är en förutsättning för en adekvat läkemedelsbehandling.
AchEI vid lätt-måttlig AD Donepezil* Rivastigmin* Galantamin AD/mixed demens prio 1 LBD* prio 2 Parkinson demens* prio 4 Indikationer Säkerhet (The use of cholinesterase inhibitors and the risk of myocardial infarction; Nordström et al European Heart Journal (2013), 34, 2585-2591) Effekt (kognitiv förmåga och I-ADL, SATSstudien) (lägre förekomst BPSD) (Störst utväxling hög kogn. förmåga och låg ADLfunktion, SATSstudien) 2/3 har effekt
AchEI vid lätt-måttlig AD Ekg före. Kontraindikationer*!? * AVblock, lång QTtid, bradycardi, svår astma, pågående ulcus, skov ulcerös colit Läkemedelshantering? Compliance? T. Donepezil i första hand, start 5 mg, dosökning > 1 mån till 10 mg (SATSstudien) Biverkan; Främst GIsymtom*. Sömnstörn, huvudvärk, yrsel, agitation, hallucinationer. *Alternativ vid GI-biverkan förslagsvis Plåster Rivastigmin. Uppföljning. Utvärdering.
NMDArecblockerare vid måttlig svår AD Monoterapi AD Prio 2 LBD Prio 5 PD Prio 9 Kombination med AchEI (Prio 2) Memantin Upptitrering dag 1-28: 5 mg x 1 - - 20 mg x 1. Kontraindikationer Epilepsi (relativ), dosjustera vid njursvikt Biverkningar Låg förekomst, främst huvudvärk och yrsel. Effekt: Rel. Snabb ; Beteende och kognitiv funktion
Läkemedelbehandling vid Alzheimers sjukdom och vid mixed demens Hur länge ska vi behandla? Så länge det finns effekt / utbyte av omgivningen! (Data finns från långa studier, 15-20 år, RWE) Vid tveksamhet om effekt kan utsättning prövas följt av ny utvärdering inom 2-3 veckor. Om ytterligare påtaglig försämring då skett bör preparatet återinsättas. Vid agitation/irritabilitet överväg halvera dosen AcChEI, NMDArecinh (och SSRI)
Sammanfattning Specifika demensläkemedel Försök komma upp i för pat maximal dosering (SATSstudien) Bra effekt även för patienter med hög ålder och lång sjukdomsduration (SATS) Tidig behandling kan minska frekvens och svårighetsgrad av BPSD (G. Small 2011) Hur länge ska vi behandla? Så länge det finns effekt / utbyte av omgivningen! Data finns från långa studier, 15-20 år, RWE
AD heterogen diagnos Betydande klinisk och neuropatologisk variation Olika orsaker (etiologi) Olika bakomliggande sjukdomsprocesser Överlappande symtom förenar
AD etiologi och patogenes Vi vet inte säkert! AD förlust av neuron och synapser i delar av hjärnbark och vissa underliggande områden Multipla faktorer (+) Okända faktorer Mutationer/genetiska faktorer Infektioner, inflammation (+) Vaskulära faktorer (+) Trauma Depression Åldersrelaterade (++) Biometaller Oxidativ stress (+) Plaque β-amyloid Tangles Tau Substansförlust av tinning-, hjäss- och delar av pannlob Komplex process Proteinopati
Proteinopati Neuronskada B-Amyloidhypotes (Amyloida kaskadhypotesen) Toxisk B-Amyloid (ec) Amyloidutfällning Plaque Tauhypotes Toxisk fosfo-tau (ic) Neurofibriller Tangles Förhindra bildn B-A Hindra ansamling B-A Vaccin öka eliminering: Aktiv immunisering Passiv immunisering Hämning av fosforylering Hämma ansamling Lösa upp tau-aggregat Vidgat perspektiv från proteiner Mitokondrier Neuroneogenes
Intervention/behandling vid Vaskulär Demens Det finns idag ingen etablerad behandling för vaskulär demens, även om förebyggande av nya infarkter och progress av cerebrovaskulär sjukdom troligen minskar sjukdomens utveckling. Intervention/behandling av kardiovaskulära riskfaktorer enligt gängse rutiner rekommenderas. Kolinesterashämmare och memantin är ej indicerad vid ren vaskulär demens.
Tack för er uppmärksamhet!