Avvikelser inom socialnämnden, andra tertialen 2018

Relevanta dokument
Samlade avvikelser Socialnämnden 2016

Internkontrollplan 2017 för socialnämnden

Uppföljning internkontrollplan 2018, första halvåret 2018

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Rutin. Dokumentnamn: Rapportering/utredning av missförhållande

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL

INFORMATION OM HANTERING AV AVVIKELSER INOM SOCIALFÖRVALTNINGEN I STAFFANSTORPS KOMMUN

Riktlinjer Lex Sarah. Riktlinjer. Arbete och socialtjänst Vård och omsorg. Tills vidare. Socialchef

Redovisning av avvikelser januari-juni 2016

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

Det föreslagna beslutet medför inga kända ekonomiska konsekvenser för kommunen.

SOCIALFÖRVALTNINGEN Lillemor Johansson

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

Tillämpningsområde. Vård och omsorg. Besöksadress Västra Storgatan 35 Postadress Vård och omsorg Osby

Internkontroll 2017 uppföljning första halvåret

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning

Omedelbara åtgärder När en rapport kommit in ska den som är ansvarig för verksamheten omedelbart vidta de åtgärder som situationen kräver.

Riktlinje - Ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete

Bestämmelserna om lex Sarah (SOSFS 2011:5) hittar du på Socialstyrelsens hemsida.

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Sammanställning av statliga myndigheters anmärkningar på socialnämndens verksamheter fr.o.m

HKF 7321 HUDDINGE KOMMUNS FÖRFATTNINGSSAMLING

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Rutin för avvikelsehantering

SOCIALFÖRVALTNINGEN MAS Annika Nilsson SAS Anne Johansson

Äldrenämndens rutiner för hantering av lex Sarah

Patient- och kvalitetsberättelse för socialnämnden

Riktlinje Avvikelseprocess inom hälso- och sjukvård och omsorg

Ledningssystem för kvalitet i Socialtjänst

RIKTLINJE. Lex Sarah. Vård- och omsorgsnämnden. Antaget Tills vidare, dock längst fyra år

Uppföljning av kontaktperson sammanfattning av enkätuppföljningar, april 2016

Riktlinjer. Vård och omsorg, IFO. Tills vidare. Vård- och omsorgschef, IFO-chef. Dokumenttyp. Fastställd/upprättad av Kommunstyrelsen 129

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

I rutinen används begreppet missförhållande genomgående i texten men avser både missförhållande och risk för missförhållande.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Lex Sarah. Ulrika Ekebro 1 november 2012

Dokumenttyp Rutin. Upprättad Sida. Omsorgsförvaltningen Anders Åbom Utredare

Avvikelsehantering inom äldreomsorgen Yttrande till Stadsrevisionen

Rapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah.

HKF 7531 HUDDINGE KOMMUNS FÖRFATTNINGSSAMLING

Avvikelser och Lex Sarah. Monika Jonasson Robotycka SAS (socialt ansvarig samordnare)

VALLENTUNA KOMMUN Sammanträdesprotokoll 12 (16)

Riktlinjer för missförhållanden enligt Lex Sarah. Antagen av socialnämnden Dnr: SN 2015/0132

Rutiner för tillämpning av lex Sarah

Rutin hantering av Lex Sarah

Patientsäkerhetsberättelse

Lagstiftning Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd; SOSFS 2011:5

Riktlinje för rapportering och handläggning av missförhållanden enligt Lex Sarah

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Sida 1(5) Rutin för rapport om missförhållanden inom socialtjänsten. Antagen av socialnämnden Reviderad

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

Rapport uppföljning av hemtjänst 2018

Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Kvalitetsberättelse för 2017

Lokal lex Sarah-rutin

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för Lex Sarah

Beslutad av Datum Giltighetstid Förvaltningsledning/nämnd Tillsvidare

Riktlinjer Avvikelsehantering

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

Annika Nilsson,

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Förslag till beslut Individ- och familjenämnden beslutar att godkänna lag på riktlinje.

SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sida 1(10)

Kvalitetsledningsarbetet

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Övergripande rutin för lex Sarah Omsorg- och välfärdssektorn

Information till chefer i socialförvaltningen och biståndshandläggare inom SoL och LSS samt godkända Lov-levarantörer om lex Sarah

KVALITETSSYSTEM. Lagrum. Socialförvaltningen

Maria Åling. Vårdens regelverk

Riktlinjer och rutiner för Lex Sarah i Håbo Kommun

Dnr 63643/2012 1(1) Avdelningen för regler och tillstånd Katrin Westlund

Rutin för avvikelsehantering

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Lex Sarah inom äldreomsorgen i Farsta. Information till stadsdelsnämndens pensionärsråd 12 maj 2014

Lex Sarah, anmälningsskyldighet

Uppdragsbeskrivning för Demensteamet

Kvalitetsberättelse. Socialkontoret Iris Kjellander, medicinskt ansvarig sjuksköterska Ing-Marie Berglund, utredare

Lokala rutiner vid hantering av rapporter och anmälningar enligt lex Sarah. En del av kvalitetsarbetet

Rapportering av missförhållande enl Lex Sarah (SOSFS 2011:5).

Lokala lex Sarahrutiner

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Timrå kommun För kännedom: Kommunfullmäktiges. Revisionen har via KPMG genomfört en granskning inom ovanstående område.

Senaste version av SOSFS 2011:5. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah

Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande

Ändringar i riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah

Ledningssystem för god kvalitet

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

Internkontroll 2016, ytterligare uppföljning

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Transkript:

TJÄNSTEUTLÅTANDE Socialkontoret Dnr SN/2018:281-012 Planering och administration 2018-09-04 1/2 Handläggare Barbro Ernald 0152-296 07 Avvikelser inom socialnämnden, andra tertialen 2018 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att 1. godkänna rapporten om avvikelser inom socialnämndens verksamheter andra tertialen, 2018. Beskrivning av ärendet Kvalitén i socialnämndens verksamheter ska säkerställas och fortlöpande utvecklas enligt Socialstyrelsens författning SOSFS 2011:9. En metod är att systematiskt samla in och analysera avvikelser. Rapporten redogör för typer av avvikelser som förekommer inom socialnämnden, antal och utveckling under de senaste åren samt verksamhetsområden där de uppkommit. Redogörelsen omfattar perioden maj till och med augusti, 2018. Följande avvikelser rapporteras. 1. Avvikelser registrerade av socialnämndens medarbetare. 2. Lex Maria utredningar. 3. Lex Sarah utredningar. 4. Till IVO rapporterade Ej verkställda beslut. 5. Synpunkter/klagomål inlämnade till socialnämnden. 6. Ärenden som IVO sänt till socialnämnden. 7. Avvikelser mellan landstinget och socialnämnden 8. Avvikelser registrerade av privata hemtjänstutförare På socialkontoret pågår en översyn av kvalitetsledningssystemet, där arbetssätt och rutiner vid avvikelser utgör en del. Ekonomiska konsekvenser för kommunen Beslutet medför inga ekonomiska konsekvenser för kommunen. Övriga konsekvenser Beslutet medför inga övriga konsekvenser. Strängnäs kommun Nygatan 10 645 80 Strängnäs Tel 0152-291 00 Fax 0152-290 00 www.strangnas.se Bankgiro 621-6907

2/2 Uppföljning Uppföljning av socialnämndens avvikelser pågår dagligen inom verksamheterna. I samband med årsrapport, som läggs fram till socialnämnden i februari 2019, redovisas avvikelser under tredje tertialen 2018. Beslutsunderlag Avvikelser inom socialnämndens verksamheter för tertial 2, 2018. Rapport 2018-09-04. Beslutet skickas till - Agneta von Schoting Barbro Ernald Annika Jungklo Socialchef Verksamhetscontroller Administration, planering och utvecklingschef

Avvikelser inom socialnämndens verksamheter för tertial 2, 2018 Rapport Syfte med avvikelsehantering Syftet med avvikelsehantering är att förbättra kvaliteten inom socialnämndens verksamheter. (SOSFS 2011:9). Genom att analysera avvikelser, dra slutsatser och ändra arbetssätt kan tidigare uppkomna typer av avvikelser minska eller försvinna. Avvikelser uppträder inte utan orsak. Bakom händelserna ligger ofta brister i rutiner eller i arbetssätt. Verksamheterna ska arbeta utifrån tydliga uppdrag som utformas till genomförandeplaner och vårdplaner, utarbetade i samråd med brukarna. Alla medarbetare som arbetar inom socialnämnden ska känna till hur avvikelser hanteras, liksom syftet med avvikelsehanteringen. De ska känna sig trygga med att rapportera uppkomna avvikelser och till sin hjälp använda ett verksamhetsstöd. Avvikelsehantering uppmuntras i verksamheten. Det är positivt att medarbetarna är uppmärksamma och tar sig tid att registrera, att enhetschefer tar vid och tillsammans med medarbetarna analyserar avvikelser och hittar åtgärder. Sida 1 av 5

Definitioner En avvikelse är en händelse som kan påverka den enskilde negativt. Den inträffar när verksamheten inte når upp till krav och mål i lagar och tillhörande föreskrifter samt beslut fattade av socialnämnden eller när medarbetare inte arbetar i enlighet med processer och rutiner som ingår i socialnämndens ledningssystem (SN/2015:439). Lex Maria handlar om vårdskada eller händelse som hade kunnat medföra vårdskada. (Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap.) Lex Sarah handlar om missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande gentemot den enskilde. (Socialtjänstlag (2001:453) 14 kap. 3 respektive Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, 24 b ). Avvikelser under tertial 2, 2018 Under andra tertialen (maj tom augusti) 2018 har följande avvikelser inträffat: 1. Medarbetare inom socialnämnden har registrerat 1 969 avvikelser. 2. Socialnämnden har gjort två Lex Maria-utredningar. 3. Socialnämnden har gjort nio utredningar enligt Lex Sarah. 4. Socialnämnden har till IVO rapporterat 18 ej verkställda beslut. 5. Åtta klagomål/synpunkter har inlämnats till socialnämnden. 6. IVO har skickat två ärenden till socialnämnden. 7. Sammanlagt 22 avvikelser har hanterats mellan socialnämnden och landstinget. 8. Privata hemtjänstutförare har registrerat 35 avvikelser (under första halvåret) Sida 2 av 5

1. Avvikelser registrerade av socialnämndens medarbetare Medarbetarna inom socialnämnden registrerar avvikelser i verksamhetssystemet Treserva. Sammanlagt har 1 969 avvikelser registrerats under perioden maj tom augusti. Sida 3 av 5

2. Lex Maria utredningar Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har under perioden maj tom augusti gjort två Lex Mariautredningar. Båda händelserna har uppkommit på äldreboenden (Kristinagården och Isabellagården) och handlat om bristande följsamhet till omvårdnadsrutin. Ingen har bedömts som allvarlig vårdskada och således inte gått vidare till anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). 3. Lex Sarah utredningar inom socialnämnden Nio Lex Sarah utredningar är under perioden pågående eller avslutade, varav ett har anmälts till IVO (fetmarkerat nedan). Missförhållandena har uppkommit inom äldreomsorgen (6 stycken) och inom funktionshinderomsorgen (3 stycken). De har handlat om försummelser, otydligheter kring egenvårdsbeslut, avsaknad av uppföljning eller bristande journalföring samt brister i informationsöverföring. 4. Ej verkställda beslut Socialnämnden rapporterar, till IVO alla beslut där tiden mellan beslut och verkställighet har passerat tre månader, vilket har varit situationen i 18 ärenden under perioden. Åtta brukare har väntat på att få kontaktperson, fem på att få kontaktfamilj, två på familjehem och tre har väntat på bostad. Orsak till väntetider har varit brist på bostäder eller lämpliga uppdragstagare eventuellt i kombination med att brukaren har tackat nej till socialnämndens erbjudande. 5. Synpunkter/klagomål/beröm inlämnade till socialkontoret Under perioden har åtta synpunkter inkommit till socialkontoret. Tre gäller hemtjänst, kommunal och privat, om bilkörning mm. Två handlar om kvaliteten på Thomasgården. För övrigt har klagomål lämnats på habiliteringsersättningens storlek, tillsyn vid umgänge med barn samt kvalitet på vårdnadsutredning. 6. IVO skickat ärenden till SN Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har tillsynsansvar över socialtjänsten, hanterar klagomål som inkommit till myndigheten samt tar initiativ till tillsyn. Vid klagomål där IVO väljer att inte inleda tillsyn, informerar myndigheten socialnämnden om ärendet och uppmanar nämnden att utreda klagomålet och se över kvaliteteten i verksamheten, enligt SOSFS 2011:9. IVO har skickat två ärenden till Socialnämnden, under perioden. I ett, som gäller socialtjänstens hantering av barn och unga vid vistelse på sjukhus, inleder IVO en tillsyn. I det andra, som gäller kvaliteten på Thomasgården, överlåter IVO till socialnämnden att se över förhållandena. Sida 4 av 5

7. Avvikelser mellan landstinget och socialnämnden. I samarbetet mellan landstinget och socialnämnden uppkommer avvikelser, som skickas, registreras och besvaras digitalt via Synergi (ett nytt avvikelsesystem gemensamt för kommun och landsting). Under perioden 2018-04-02 tom 2018-08-03 har följande uppmärksammats: Landstinget har skickat 4 avvikelser till socialnämnden Landstinget (primärvård och länssjukvård) har uppmärksammat socialnämnden på fyra avvikelser, orsakade av socialnämnden. Avvikelserna har gällt bristande information/dokumentation, läkemedel och arbetssätt. De har vidarebefordrats till respektive enhet som har åtgärdat och förbättrat rutiner. Socialnämnden har skickat 18 avvikelser till landstinget. Socialnämnden har uppmärksammat landstinget (primärvård och länssjukvård) på 18 avvikelser, orsakade av landstinget. Avvikelserna har gällt kommunikation (8), bemötande (1), hjälpmedel (5), läkemedel (1) och Prator (8) (system som används vid in- och utskrivning från slutenvården). Uppgifter om patienten, som enligt de länsgemensamma riktlinjerna för samverkan, skulle anges i Prator, har inte funnits där. 8.Avvikelser hos privata hemtjänstutförare Under perioden januari tom juli har de sex privata hemtjänstutförarna registrerat sammanlagt 35 avvikelser. De har handlat om bristande dokumentation eller planering samt brukare som fallit. Övriga avvikelser Inga avvikelser har inkommit från Justitiekanslern (JO). Ingen privat utförare har gjort någon Lex Sarah-utredning. Avvikelser, en del i kvalitetsledningssystemet På socialkontoret pågår en översyn av befintligt kvalitetsledningssystem där arbetssätt och rutiner vid avvikelser är en del. Kvalitetsarbetet ska säkra att socialnämnden följer de lagar och krav som ställs på nämnden och utformas med stöd av socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Socialkontorets alla processer och rutiner ska vara beskrivna och finnas tillgängliga för enheterna. Processerna och rutinerna ska vara tydliga och lätta för medarbetarna att följa, så att de kan ge brukarna förutsättningar för god livskvalitet. 2018-09-04 Barbro Ernald, verksamhetscontroller Sida 5 av 5