Regional överenskommelse om. Samverkan och vård i regionen samt Vård vid US 2014

Dnr: RSN 2013-14 Regional överenskommelse om Samverkan och vård i regionen samt Vård vid US 2014 Beslut i Regionsjukvårdsnämnden 2013-12-06 1

A. Inledning 1 Regionsamverkansavtalet Som grund för överenskommelsen ligger reviderat Regionsamverkansavtal från 2009-05-25. 2 Grunder i överenskommelsen Samarbetet inom Sydöstra sjukvårdsregionen har sin utgångspunkt i Regionsamverkansavtalet och har som mål att: * Stärka Sydöstra Sjukvårdsregionen som samverkansområde för att tillgodose regioninvånarnas behov av vård av hög kvalitet och att främja och bidra till hälsa i regionen. * Främja och bidra till utveckling av hälso- och sjukvård inom hela regionen. Samarbetet ska kännetecknas av - insyn - påverkansmöjlighet - ansvarstagande 3 Avtalsmodell I avtalsmodellen ligger för parterna en gemensam uppfattning om att värna om US som högspecialiserat universitetssjukhus, ett gemensamt ansvar för att vården i de tre länen fungerar på ett bra sätt och att förflyttning i vårdnivåer och temporära stöd samordnas. Grundprinciperna för avtalsmodellen innebär att verksamheter inom avtalet ersätts antingen - med fast ram kombinerad med rörlig ersättning baserad på remitterad volym eller - med en helt fast ram. Avtalsmodellen avser ge förutsättningar för: - en riskspridning av kostnad för variationer i högspecialiserad vård mellan de tre regionlandstingen - att naturliga svängningar mellan år inte ska föranleda ändring av ramens reala storlek - ett gemensamt ansvar för att den fasta ramen nyttjas för vård med rätt indikationer 2

Modellen avser att stärka det som avses regiongemensamt men samtidigt inte förhindra de förändringar och trender mot en lokalt utvecklad sjukvård som naturligt sker inom övriga delar av sjukvården. 4 Överenskommelsens struktur Överenskommelsen är uppdelad i fem huvuddelar: - grundläggande värderingar för regionens hälso- och sjukvårdssamarbete (sid 2-3) - områden för ökad regional samverkan (sid 4-7) - vård vid Universitetssjukhuset i Linköping (sid 8-19) - vård vid Rättpsykiatriska regionkliniken i Vadstena avseende Jönköpings läns landsting (sid 20-21) - övrigt (sid 21) 3

B. Områden för ökad regional samverkan 1.1 Övriga regionala överenskommelser I regionen finns, utöver avtal om köpt regionsjukvård vid US, överenskommelser om: - Regionalt utbyte för läkare under specialistutbildning (ST) - Efterutbildning av specialistläkare från Sydöstra sjukvårdsregionen vid US 1.2 Regionalt medicinskt programarbete För att stärka samverkan kring sjukvården inom olika ämnesområden i sydöstra sjukvårdsregionen finns regionala medicinska programgrupper, RMPG. I RMPG ingår sakkunnigrepresentation från alla ingående landsting i sydöstra sjukvårdsregionen. Antalet RMPG var under 2013 oförändrat d v s 17grupper. 1.3 Regionala nätverk I syfte att stärka samarbetet i regionen finns nätverk och arbetsgrupper där sakkunniga inom specifika sjukdomsgrupper/tillstånd möts. Nätverken och arbetsgrupperna verkar via berörda regionala medicinska grupper RMPG och adjungeras till programgrupperna för samverkan och kompetensutveckling. Inom sydöstra sjukvårdsregionen finns även grupperingar för regional upphandling av medicinska produkter och implantat, läkemedel, biobankscentrum och biverkningscentrum. På uppdrag av regionsjukvårdsledningen pågår också arbeten med en del IT-uppdrag samt kompetensförsörjning. Det pågår också ett projektarbete kring vård och omhändertagande av patienter med s k sällsynta diagnoser. Nätverk för sekreterare i RMPG startade under 2012 och är nu etablerat Även nämndsekreterarna i regionen träffas i syfte att stödja varandra i nämndsekreterarrollen. 1.4 Nationella riktlinjer I regionen finns ett samarbete för processen kring mottagande och implementering av nationella riktlinjer i samverkan med Socialstyrelsen. Sakkunniga från regionen deltar i Socialstyrelsens arbete, gemensamma regionala seminarier genomförs för avstämning av nya preliminära riktlinjer i förhållande till praxis i regionens tre landsting och gemensamma yttranden lämnas därefter av Regionsjukvårdsnämnden. Arbetet fokuserar därefter på att överbrygga praxisskillnader, stödja kompetensutveckling och arbete med nya och uppdaterade vårdprogram i syfte att åstadkomma en god och lika vård i sjukvårdsregionen. Under 2013 har Socialstyrelsen presenterat förslag till målnivåer inom bröst-, kolorektal-, och prostatacancervården. Under 2014 kommer detta arbete att fortsätta inom stroke, diabetes och hjärtsjukvård. Nya uppdaterade riktlinjer kommer också inom missbruk- och beroende vården, diabetes, astma /Kol samt hjärtsjukvård. 4

1.5 Regionalt cancercentrum Sydöst RCC Sydöst har nu funnits i tre år. Verksamhetens uppdrag utgår från Socialdepartementets fastslagna kriterier och regionens mål som är formulerade som sex löften till befolkning och cancerpatienter i Sydöstra sjukvårdsregionen. Ur ett patientperspektiv handlar det framförallt om att ha särskilt fokus på väntetider, delaktighet, bemötande och information. Utvecklingsarbetet utgår från tolv regionalt definierade processer som tar sin utgångspunkt i patientens perspektiv och vårdprocess. Resultat mäts och analyseras kontinuerligt och utgör grund för uppföljning och ständigt förbättringsarbete. Under 2014 kommer en strategisk plan för cancervården i sydöstra sjukvårdsregionen att tas fram och arbetet med förslag på arbetsfördelning/ nivåstrukturering för respektive sjukdomsgrupper och behandlingar fortsätter, både regionalt och nationellt. 1.6 Regionalt registercentrum Sydöstra sjukvårdsregionen har statligt finansiellt stöd, koordinerat via Sveriges kommuner och landsting, för kvalitetsregistercentrum i sydöstra sjukvårdsregionen (RC-sydost). Uppdraget är att stödja utveckling av nationella kvalitetsregister för framförallt bättre nyttjande av registerdata i verksamhetsutveckling och forskning. RC-sydost har skapats av regionsjukvårdsledningen och leds av en styrgrupp med lika representation från de tre ingående landstingen. Arbetet bedrivs i nära samverkan med övriga registercentrum, med professionella representanter från regionens tre landstingen, och i nätverkssamarbete med de kompetenser som finns i regionen. 1.7 Regionalt metodråd Metodrådet har till uppgift att utvärdera vetenskaplig evidens för tillämpade och nya medicinska metoder i hälso- och sjukvården ur ett medicinskt-, hälsoekonomiskt-, etiskt-, samhälleligt-, och patientperspektiv. 2013 har hittills tre utvärderingar fastställts och publicerats samt att det pågår arbete med ytterligare två utvärderingar. Under 2013 har metodrådet även fortsatt sitt arbete med att ta fram fungerande arbetsprocesser mellan de tre landstingen med syftet att stödja regionens verksamheter och regionala grupper i att: Vetenskapligt utvärdera metoder som förväntas få betydelse för vården i regionen och bidra med adekvata beslutsunderlag till beslutsfattare på olika nivåer. Förstärka processen för den gemensamma kunskapsstyrningen i regionen. Arbetet leds av en ledningsgrupp med deltagare från respektive landsting, därtill har en expertgrupp bildats i syfte att delta i bedömningar av vetenskapliga metoder och evidens. 5

1.8 Nationellt och regionalt programråd diabetes Ett nationellt programråd för diabetes har bildats. Etablering av det nationella programrådet diabetes är ett pilotprojekt inom ramen för den gemensamma nationella samverkan kring kunskapsstyrningen, NSK. I nära samverkan med den nationella programgruppen har ett regionalt programråd för diabetes bildats i Sydöstra sjukvårdsregionen. Syftet är att skapa förutsättningar för implementering av kunskapsunderlag/riktlinjer baserade på arbetet inom ramen för det nationella programrådet diabetes. Under 2014 föreslås flera nationella råd att etableras bl a inom stroke. 1.9 Klinisk praktik studenter Verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för olika studerandegrupper sker i samverkan med Hälsouniversitetet. Läkarutbildning finns i Örebro, varvid de VFU platser som tidigare funnits där successivt försvinner. Detta tillsammans med en generell ökning av antalet antagningar till läkarutbildningen medför ett ökat behov av VFU platser för läkarstudenter. Samarbetsavtal med Hälsouniversitet regleras i separata avtal med landstingen i F- och H-län. 1.10 Samverkan kring förbättringskunskap Utgångspunkt för det regionala samarbetet är en gemensam syn på kvalitet (better patient outcome, better professional development, better system performance). Grunden är att säkerställa att en förändring är en förbättring och inom förbättringskunskapen betonas därför vikten av att kartlägga och mäta. Samverkan sker genom resultatjämförelser och förbättringsprojekt samt att utbildning i förbättringskunskap på vårdens alla grundutbildningar genomförs med praktisk träning inom hälso- och sjukvården. Samverkansarbetet ingår även som en bas i regionens förbättringsarbete i cancervårdkedjor, Regionalt cancercentrum Sydöst och från 2012 också inom RC sydost. 1.11 Gemensam webbplats En gemensam webbplats utvecklats som syftar till att underlätta kommunikation, informationsspridning och samarbetet inom sydöstra sjukvårdsregionen. Webbplatsen utgör en gemensam plats för att samla administrativa underlag för alla samverkansgrupper. För underhåll och regelbunden uppdatering av aktuell information på sidorna finns ett gemensamt resursstöd i form av en webbredaktör. Webbsidan är även en ingång för samarbetet med regionala vårdriktlinjer för specialiserad och högspecialiserad vård. 6

1.12 Regionala vårdriktlinjer Under 2013 har samarbetet vidareutvecklats avseende gemensamma regionala vårdriktlinjer, som är ett kliniskt kunskaps- och beslutsstöd för den specialiserade och högspecialiserade vården. De gemensamma standardiserade vårdriktlinjerna ska utifrån evidensbaserad kunskap klargöra vårdnivåer för vem som gör vad, när och hur i patientflödet. Syftet är att skapa förutsättningar för en likvärdig och säker hälso- och sjukvård men också möjliggöra kompetensutveckling och kvalitetsuppföljning. En ledningsgrupp med representanter från respektive landsting har bildats som ansvarar för styrning och att arbetet genomförs. Ett regionalt redaktionsråd har även bildats som är underställd ledningsgruppen. Denna grupp ska bistå regionala medicinska programgrupper och utsedda författargrupper med praktiskt administrativt stöd samt säkra kontinuiteten inom fastställd struktur och utformning för de regionala vårdriktlinjerna. 1.13 Underlättande av vårdsökande vid vårdcentraler Invånare som bor i sydöstra sjukvårdsregionen ska fr o m 2014-02-01, med några undantag, få full möjlighet att välja en vårdcentral (lista sig på) i hela sydöstra sjukvårdsregionen. En översyn har gjorts i de tre landstingen för att identifiera vilka justeringar och begränsningar som behöver iakttas för att listning över länsgränserna ska fungera. 1.14 FORSS Forskningsrådet i Södra sjukvårdsregionen har framgångsrikt främjat samverkan inom forskning i regionen under mer än 10 år. En viktig framgångsfaktor inom klinisk forskning är tillgång till stora patientmaterial. För vissa studier kan Sydöstra sjukvårdsregionens ca 1 miljon invånare ligga på gränsen för lämplig forskningspopulation. Från 2013 har samarbetet därför utvidgats i och med deltagande från Kronobergs läs landsting samtidigt som beslut tagits om resursförstärkning rent generellt. I samband med detta har FORSS frikopplats från Regionsjukvårdsnämnden och leds organisatoriskt av de fyra ingående landstingen. 7

C. Vård vid Universitetssjukhuset i Linköping år 2014 1 Parter Landstingen i Sydöstra sjukvårdsregionen (E-läns, F-läns och H-läns landsting) och vid Universitetssjukhuset i Linköping (US)/Landstinget i Östergötland. 2. Ersättning 2.1 Verksamheter med fast/rörlig ersättning Avtalsmodellen avser enheter med verksamhet som ersätts enligt DRG Princip Avtalsmodellen ska bestå av en fast ersättningsdel som säkrar en långsiktig ekonomisk finansiering för de fasta infrastrukturella kostnader och för att upprätthålla erforderlig kompetens som regionalt kompetenscentrum på US. Den fasta delen fastställs enligt principer som redovisas i avsnitt 4.3 Samtidigt gäller en rörlig ersättningsdel som dels ger rimlig kostnadskompensation på kort sikt vid ökande/minskande volymer dels inte hindrar en naturlig utveckling av den sjukvårdande verksamheten där tidigare definierad regionsjukvård etableras vid andra sjukhus i regionen. Ersättning Fast ram erläggs av respektive landsting månadsvis och rörlig del, som baseras på DRG-vikt, faktureras från US. För US tillämpas ett gemensamt DRG 1,0-pris. Priset fastställs efter överenskommelse. Ytterfallsdebitering sker av extremt dyra patienter och följer de ytterfallsgränser som framgår av prislista. Innehåll i faktureringsunderlaget beskrivs närmare under avsnitt C4.1 Planeringsarbetet Planeringsarbetet utgår från en rullande treårig planeringscykel där första året utgör förslag till avtal kommande år. Se även punkt C3.1 och bilaga 1. Budget och uppföljning Former för budget regleras i avsnitt C3 och uppföljning i avsnitt C4 8

2.2 Verksamheter med fast ersättning Avtalsmodellen avser enheter som ersätts med fast ram. Princip Avtalsformen bygger på ett gemensamt ansvarstagande för verksamheter som är av regional karaktär och där verksamheten idag, och under överskådlig framtid, inte planeras etableras på andra håll i regionen. DRG-kvantifiering har ej gjorts av denna verksamhet. Avtalsformen avser också en del mindre verksamheter av kompetensstödjande karaktär samt mindre verksamheter där DRG ej används. Följande verksamheter avses: - brännskadevård - rehabmedicin (intermediär- och intensivvård) - Regionalt cancercentrum (RCC) - yrkes- och miljömedicin - psykiatri och flyktingmedicinskt centrum - neurofysiologiskt lab - käkklinik - smärtklinik - kompetensstöd (kirurgi, klinisk genetik, biverkningsenhet) Ersättning Ovanstående verksamheter ersätts med fast ram, fördelad ur ett långsiktigt perspektiv. Fast ram erläggs av respektive landsting månadsvis. En regelbunden fördjupad analys görs vart tredje år. Betydelsefulla och över tid stabila avvikelser beroende på förändringar i t ex befolkningsutveckling, konsumtion, vårdtyngd, ytterfallsfrekvens etc kan resultera i förändrade avtalsramar för respektive landsting. Planeringsarbete Planeringsarbetet utgår från en rullande treårig planeringscykel där första året utgör förslag till avtal kommande år. Se även punkt C3.1 och bilaga 1. Budget och uppföljning Former för budget regleras i avsnitt C3 och för uppföljning i avsnitt C4 2.3 Förändrad ersättning inom befintligt avtal Grundregeln är att det under året inte sker några förändringar av den fasta avtalsramen. I vissa fall kan dock nya behandlingar/åtgärder initieras under löpande år. Under förutsättning att behandlingen/åtgärden accepteras av de tre landstingen kan den ersättningsberäknas och läggas in som tilläggsavtal. 9

2.4 Styrning Tilläggsavtal sker i form av fast del. I de fall behandlingen/åtgärden avses få tillämplighet i prislistan krävs beslut av Region- sjukvårdsnämnden (RSN). I enstaka fall kan särskilda diskussioner bli nödvändiga t ex där en viss behandling leder till mycket höga kostnader. Speciellt bör patienter med en kostnad som överstiger 1 000 tkr studeras närmare. I dessa fall ska remitterande läkare, regional medicinsk programgrupp (RMPG) och centrumråd (CR) underrättas om avvikelsen. Gemensamt ansvar kräver hög grad av reellt inflytande för alla berörda landsting. För att möjliggöra en fungerade påverkan kring vad som remitteras erfordras löpande ett samlat uppföljningsunderlag som närmare beskrivs under avsnitt C4.1. Löpande uppföljningen och styrning av regionala verksamheten hanteras av respektive centrumråd. Regionsjukvårdsledningens (RSL) uppdrag innefattar att bevaka verksamheternas kostnadseffektivitet och interna styrning samt att till Regionsjukvårdsnämnden bereda och ge förslag till investeringar, ersättningar och verksamhetsförändringar av strukturell karaktär. Beslut om verksamhetsförändringar och budget tas av Regionsjukvårdsnämnden (RSN). 3. Planering beslut budget 3.1 Planeringsprincip och ansvarsfördelning Regionsamverkansavtalet är långsiktigt. Det operativa arbetet styrs dock med årliga överenskommelser som baseras på en rullande treårig planeringscykel. Den treåriga planeringscykeln innebär att det långsiktiga behovsperspektivet ska belysas i en interaktion i hela kedjan från RMPG via CR till RSL som underlag för beslut i RSN. Landstingen i sin tur utnyttjar det treåriga planeringsmaterialet som utgångspunkt för sina planeringsförutsättningar till RSL, CR och RMPG. Detta förutsätter hög grad av dialog och feedback mellan dessa nivåer. CR:s uppdrag i budgetprocessen är att bereda och till RSL föreslå en treårsplan utifrån verksamhetsuppföljning, RMPG-underlag och preliminära planeringsförutsättningar från respektive landsting. År 1 i treårsplanen utgör förslag till den regional överenskommelsen för nästkommande år. 10

RSL-s uppdrag är att ge återkoppling på CR:s planeringsarbete utifrån verksamhetsuppföljning och planeringsförutsättningar samt att utifrån CR:s treårsplanering bereda ett samlat förslag till regional överenskommelse för nästa år som inkluderar en preliminär planering för de nästkommande två år (år 2-3) till RSN. RSN:s uppdrag är att besluta om den regionala överenskommelsen avseende verksamhets- och finansiella förändringar. Respektive landstings uppdrag är att ge ekonomiska förutsättningar för kommande avtalsplanering baserat på preliminär utveckling skissad i regionsjukvårdens treårs planer och ekonomiska förutsättningar. En mer detaljerad planeringsprocess återfinns i bilaga 1. 3.2 Förändring av kommande avtal Följande faktorer kan påverka de fasta avtalsramarna till ett kommande avtal: - verksamhetsförändringar som processats via regionala medicinska programgrupper (RMPG), regionala centrumråden och RSL - årlig indexuppräkning för löne- och prisökningar - ny- och ombyggnationer av fastigheter och större investeringar i utrustning vars kostnadsökningar inte ligger i den indexerade avtalsramen Beredning av verksamhets- och ersättningsförändringar Verksamhetsmässiga förändringar avser mindre, men ändå väsentliga förändringar, inom ramen för verksamheten, t.ex. en metodetablering av ny verksamhet vid US. Vid sådana både tillkommande och avgående verksamhetsförändringar beräknas effekt på fast del (marginalkostnadskalkylering tillämpas) som avtalspåverkande. Strukturella förändringar avser större förändringar, t.ex. en utlokalisering av tidigare US-specifik verksamhet lokalt i regionen. Strukturella förändringar förutsätter konsekvensbeskrivningar och ekonomiska kalkyler i varje enskilt fall. Avvecklingstiden (i vissa fall även uppbyggnadstid) avgörs i särskild överenskommelse med beaktande av att säkerställa en kompetensuppbyggnad hos den etablerande parten och ge möjlighet till kostnadsomställning för den avvecklande parten. 11

3.3 Beräkningsprinciper av förändringar Fast/rörligt ersatta verksamheter Den fasta delen fastställs enligt principer som redovisas i avsnitt C 4.3 Vid större och/eller strategiska förändringar tas separata kalkyler fram som ett underlag för förändringen. Fast ersatta verksamheter Grundprincipen för de helt fast ersatta verksamheterna är att avstämning görs i treårs-intervaller (se även avsnitt C2.2). Vid större och/eller strategiska förändringar som överenskoms inom ett fast treårs-intervall tas separata kalkyler fram som ett underlag för förändringen. 3.4 Regionalt medicinskt programarbete Basen inom det regionala samarbetet utgörs av RMPG som är 17 till antalet. Grupperna arbetar kontinuerligt med att utveckla samarbetet och för likvärdig utveckling av hälso- och sjukvården i regionen. Programgruppernas roll i avtalsarbetet är att identifiera förväntat behov, medicinsk utveckling, indikationer, innehåll och omfattning av den sjukvård som regionen avser remittera till eller efterfråga från US, samt följa kvaliteten i regiongemensamma vården. För de behandlingar/åtgärder som valts ska gemensamma protokoll och överenskommelser finnas för hur och i vilka former utvärdering ska ske. RMPG arbetar på uppdrag av respektive CR. 3.5 Regiongemensamma vårdområden Programarbetet ska särskilt inriktas mot vissa regiongemensamma vårdområden. - barn- och kvinnosjukvård - hjärtsjukvård - rekonstruktiv kirurgisk vård - kirurgisk och onkologisk sjukvård 4 Uppföljning 4.1 Verksamhets- och ekonomisk uppföljning Generellt US åtar sig att på överenskommet sätt varje månad redovisa utförd vårdproduktion till respektive landsting mätt i DRG-termer. Redovisning avser DRG-kod, vikt, pris och remitterande instans. Uppföljningsmaterial utgörs av fakturafil redovisad på patientnivå. 12

DRG-kvantiteter och KPP-kostnad i relation till fastställt pris och ersättning redovisas två gånger per år. Överenskommen verksamhet följs regelbundet upp i respektive CR. RSL svarar för samlad uppföljning av överenskommelsen och redovisar för RSN. RSL kan dessutom begära särskilda uppföljningar som stöd för sina strategiska överväganden. Som stöd för arbetet inom regionala centrumråd och i RMPG kompletteras DRGuppföljningen med traditionella statistikmått typ vårdtillfällen och läkarbesök. E- län tillhandahåller utdata via access till LiÖ:s webbaserade lösning eller genom annan överenskommelse. Eventuella avvikelser hanteras enligt reglemente för RSN, 2. 4.2 Delårsrapportering och bokslut US åtar sig att till respektive landsting överlämna material för uppföljning i period 03 och 08 samt årsbokslut. Underlagsmaterialet hämtas från det Landstinget i Östergötlands (LiÖ) ekonomidatalager och består av sedvanliga resultaträkningar för samtliga enheter samt verbal verksamhetsbeskrivning i enlighet med LIÖ:s bokslutsanvisningar. US ska i samband med årsbokslut för respektive centrum/klinik presentera en totalkostnadsredovisning tillsammans med verksamhetsredovisning klassificerad enligt DRG. 4.3 Avtalsavstämning och beräkning av fast del En grundprincip i ett ersättningssystem är att ställa den faktiskt erlagda ersättningen i relation till kostnaden för erhållen produktion. Årligen görs därför avstämningar, efter juni och december, där avstämningsunderlagt utgörs av det material som lämnas till SKL:s KPP-databas. KPP-redovisningen följer nationella KPP-principer. Avstämningen görs på de verksamheter som DRG-registreras i LIÖ:s vårddatalager. Vid större förändringar av KPP-principer ska köparlandstingen informeras. US ska även kunna lämna KPP jämförelser mot andra landsting. I regelbunda tre-års-intervaller (2011-2013, 2014-2016 etc) sker en sammanvägd avstämning som resulterar i en reglering av den fasta delen. Avvikelser, beräknade på medelvärdet av tre-års-perioden, regleras kommande år och ligger till grund för kommande period. (ex medelvärdet av avvikelsen 2011-2013 regleras i form av reviderad avtalsram 2014 och ligger inarbetad i avtalsram åren 2015-2016). Metodiken innebär en konsekvens i avstämning mot avtalsram. 13

Den genomsnittligt fasta kostnaden för US har beräknats till ca 65 % och medför en fast andel i avtalet på 65% av totalkostnaden. I den avtalskonstruktion som tillämpas innebär detta att värdet av den ekonomiska regleringen (medelvärdet under tre-års-perioden) till 65% påverkar det överenskomna avtalsbeloppet. Resterande del, 35% av den ekonomiska regleringen, uppnås genom rörlig del. 5 Ekonomisk reglering 5.1 Regler för ersättning Ekonomisk ersättning betalas till US senast den 25:e i varje månad med 1/12 av den beslutade fasta ramen för året. US ansvarar för att inbetalningsunderlag skickas till landstingen. Vid rörlig debitering sker denna fakturering från US centrum så snart som möjligt men senast sex månader efter avslutat vårdtillfälle. Faktureringsunderlaget ska möjliggöra för Landstinget i Jönköpings och Kalmar län att hänföra fakturerad kostnad till rätt remitterande instans. Betalningsvillkor är 30 dagars betalningstid. 5.2 Regler för indexberäkning Årligt index för att täcka löne- och prisökningar fastställs efter överenskommelse mellan landstingen. 5.3 Särskilda regler Generellt Grundprincipen i avtalet är att ersättningen för verksamheterna utgörs av helt fast alternativt fast/rörligt ersättning. I vissa fall har dock överenskommits att frångå denna princip och tillämpa 100% rörlig ersättning. Denna metodik ska dock tillämpas restriktivt och utifrån grundkriteriet: verksamheten ska ha karaktär fåtal och dyrtal I de fall ovanstående avsteg ändå överenskoms gäller följande: - metodiken kan tillämpas ett år, därefter gäller ordinarie ersättningsprinciper - verksamhetens debiterade kostnad ska uppgå till > 3 basbelopp Följande produkter debiteras 100 % rörligt: - Heart-mate-verksamhet (hjärtsjukvård) - NO-behandling (barnmedicin) - Nationell högriskenhet (infektionssjukvård) - TS-kirurgi (psykiatri- samt hand- och plastikkirurgi) - Revisionsoperationer vid obesitaskirurgi 14

- Enskilda prover och undersökningar (laboratoriemedicinsk och bildmedicinsk verksamhet) som ej ingår i klinikens prissättning och som historiskt fakturerats beställaren - Vård vid andra vårdinrättningar i Östergötland (fr a Norrköping och Motala och som ej klassas som regionsjukvård ). - Asylsjukvård Särskilda överenskommelser Utöver ovanstående generellt rörliga debiteringar har överenskommelse träffats mellan US och H-län om specialöverenskommelse i följande fall: - PCI-volymer budgeteras till 10 st (volymer därutöver debiteras 100% rörligt enligt prislista) - ICD-verksamhet (eventuella volymer debiteras 100% rörligt enligt prislista) - Kateterburen aortaklaffintervention (eventuella volymer debiteras 100% rörligt enligt prislista) - Allogena transplantationer inkl donatorsverksamhet (eventuella volymer debiteras 100% rörligt enligt prislista) - Läkemedel utskrivna på rekvisition inom det onkologiska vårdområdet (debitering enligt nettopris för upphandlat läkemedel inkl beredning men exkl distribution) Utöver ovanstående generellt rörliga debiteringar har överenskommelse träffats mellan US och F-län om specialöverenskommelse i följande fall: - Sarkomortopedi (eventuella volymer över överenskommen nivå debiteras 100% rörligt enligt prislista) - Läkemedel utskrivna på rekvisition inom det onkologiska vårdområdet (debitering enligt nettopris för upphandlat läkemedel inkl beredning men exkl distribution) Bilaterala överenskommelser Bilaterala överenskommelser kan även i fortsättningen ske mellan kliniker och ingår inte inom avtalsramen. 6 Förändringar inför avtal 2014 6.1 Verksamhetsförändringar Vid samtliga verksamhetsförändringar nedan anges den ekonomiska påverkan av avtalets fasta del. Resterande del upp till totalkostnad avgörs av respektive landstings remitteringsvolym. Barn- och kvinnosjukvård Inom barn- och kvinnosjukvården sker inga större verksamhetsförändringar som påverkar avtalets fasta del. 15

Hjärtsjukvård Kardiologi: Utbyggnad av hjärtsjukvården har skett utifrån nationella riktlinjer, även om utbyggnadstakten har varit långsammare än förväntat avseende ICD/CRT. Hemtagning av ICD-verksamheten till Ryhov har under 2012-2013 fullföljts enligt plan. Däremot har nyimplantationer av CRT inte kommit igång och kommer fortsatt ske vid US under 2014 med eventuell hemtagning till Ryhov under 2015. För H-län sker denna verksamhet i Kalmar. Fortsatt sker en underförskrivning av blodproppsförebyggande behandling vid förmaksflimmer, men E-län ligger dock väl till nationellt. Nya antikoagulantia (NOAK) finns nu att tillgå och förskrivning av dessa väntas öka under 2014 med ökade läkemedelskostnader som följd. Väl värt att notera är dock att de är kostnadseffektiva och varje förhindrad stroke medför stora kostnadsbesparingar. Under 2013 har en regional hearing genomförts med avsikt att skapa regionala riktlinjer för blodproppsförebyggande behandling vid förmaksflimmer. Thoraxkirurgi: Den thoraxkirurgiska vården vid US bedöms effektiv och stabil. Under 2014 förväntas de kateterburna interventionerna fortsatt öka. Rekonstruktiv kirurgisk vård Neurokirurgi: Samtliga landsting har ställt sig bakom den utveckling som planeras inom den funktionella neurokirurgin. CR följer utvecklingen inom detta område och något resurstillskott bedöms ej aktuellt i avtal 2014. Neurologi: Samtliga tre landsting är positiva till de insatser som planeras inom strokevården för att målet rädda hjärnan ska uppnås. Resurstillskott för regional strokejour tillförs därför i avtal 2014. Regional strokejour inrättas som stöd för såväl neurologer och primär- samt bakjourslinjer vid Sydöstra sjukvårdsregionens samtliga sjukhus. US ansvarar för att tillsammans med strokeansvariga vid respektive sjukhus vidareutveckla omhändertagande av patienter med stroke för en gemensam kompetensutveckling i regionen med syfte att ge bästa möjliga strokevård i hela regionen. Öron: Cochleaverksamhet bedöms vara stabil med relativt konstanta volymer över tid. Andelen patienter som har fått ett implantat för uppföljning ökar ackumulerat varje år. Hemtagning av efterkontroller avseende eftervård av vuxna patienter med cochleaimplantat genomförs av F-län from 2014. Under 2013 har ett förarbete pågått för att planera för verksamhetsförändringen för både F-och H-län, men där H-län senarelägger hemtagning. 16

6.2 Indexuppräkning Kirurgisk, ortopedisk och onkologisk sjukvård Inom CR för kirurgisk, ortopedisk och onkologisk vård kommer en inväxling av några så kallade 100%-produkter att genomföras. Det sista steget i H-läns hemtagning kommer att genomföras under 2014. Utvecklingsarbetet inom den högspecialiserade barnortopediska vården som överfördes från Länssjukhuset Ryhov till US fortgår, där den ekonomiska regleringen för 2013 har varit 100% rörligt, men att detta ska inarbetas enligt regionavtalet ersättningsprinciper under 2014. F-län planerar hemtagning av vårdansvar för delar av den maligna hematologin avseende myelom och akut myelogisk leukemi. Hemtagningen var planerad under 2013 men har försenats och kommer att ske under senare del av 2014. En uppräkning av avtalsramarna har skett med 3,0 % inför kommande år för att täcka beräknade löne-och prisökningar. Index utgörs av LPI-oktoberprognos exkl läkemedel men med bedömning av läkemedel inom regionavtalet. 6.3 Avtalets fasta del Den fasta delen som betalas, oberoende av utnyttjandegrad, framgår av nedanstående sammanställning. Totalkostnaden för avtalet bedöms av respektive landsting utifrån remittering. Belopp i tkr E-län F-län H-län Total 577.921 220.413 179.196 977.530 6.4 US DRG 1,0-pris År 2014 gäller pris 45.343 kr för DRG-vikt 1,0 För fakturering innebär detta ett pris på 15.870 kr (35% av 45.343 kr) 17

Sammanfattning av förändringar i avtal 2014 E-län F-län H-län anm Avtal 2013 (fast del) 561 088 211 436 174 008 Barn- och kvinnosjukvård - inga förändringar av avtalets fasta del Hjärtsjukvård - inga förändringar av avtalets fasta del Rekonstruktiv kirurgisk vård - regional strokejour 1 200 1 000 E-län 1,6 mkr i LSV-avtal Kirurgisk, ortopedisk och onkologisk sjukvård - etablering av onkologisk vård H-län -3 300 - inväxling av s k 100%-produkter 1 357 2 269 Summa förändring (fast pris) 0 2 557-31 Index 16 833 6 420 5 219 3,00% Summa förändring (total) 16 833 8 977 5 188 Avtal 2014 577 921 220 413 179 196 18

7 Tillgänglighet 7.1 Allmänt Vårdgarantin omfattar samtliga patienter som väntar på besök eller operation/åtgärd. Grundprincipen är att US generellt är ansvarig för att patienten ska erbjudas vård som omfattas av regionavtalet. När vården inte kan ges inom gränsen för vårdgarantin, i dagsläget 90 dagar, gäller följande: Den enhet på US som tar emot patientens remiss ska skriftligen informera patienten om uppskattad väntetid samt rätten att utnyttja vårdgarantin. Om patienten så önskar ska kliniken se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare som kan erbjuda vården inom 90 dagar. Avsändande klinik ska skriftligen informeras. Alla vårdkostnader samt merkostnader avseende resor belastar kliniken i Östergötland som vidarefakturerar 35% av vårdkostnaden till hemlandstinget. 7.2 Bristande tillgänglighet p g a kraftigt ökade volymer Grundprincipen för regionavtalsmodellen är att klara de ekonomiska konsekvenserna av volymförändringar med den rörliga delen av ersättningen. Om vårdflödena ökar kraftigt och på så sätt försvårar möjligheterna till att klara tillgänglighetsgränsen kan detta föranleda en förändring av avtalets fasta del enligt punkt C 3.3 7.3 Nationell bristande tillgänglighet I samtliga fall gäller att är läget sådant i landet att ingen vårdgivare kan ge vården inom 90 dagar, ska eftersträvas att ge vård i egen regi snarast. Det krävs ett avtal med något landsting i Sverige för att en aktör ska ha rätt att erbjuda vård inom ramen för Vårdgarantin. 19

D. Vård vid Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena 1.1 Allmänt Överenskommelse mellan Landstinget i Jönköpings län, Jönköpings sjukvårdsområde och Landstinget i Östergötland, Rättspsykiatriska regionkliniken. Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena tillhandahåller högspecialiserad rättspsykiatrisk vård till Rättspsykiatriska sektionen, Psykiatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov. 1.2 Åtagande Överenskommelsen ersätter tidigare överenskommelser daterade 2006-02-02 och 2009-07-01 För 2014 omfattar åtagandet 24 vårdplatser där 17 platser för närvarande utnyttjas i praktiken. Under året utvecklas former för ytterligare ökad samverkan. Verksamheten ökas från och med 2015-01-01 till 30 vårdplatser i nuvarande säkerhetsklass 2 och 3 och omfattar 10 950 vårddagar på årsbasis. Åtaganden i öppen vård och för heldygnsvård i säkerhetsklass 1 regleras i särskild ordning. 1.3 Ekonomisk ersättning 1.4 Avtalstid Ersättningen för vårdplatser är det pris per vårddag som fastställs av Regionsjukvårdsnämnden. Priset räknas normalt sett upp årligen med överenskommet index (se även avsnitt C 6.2) Ersättningen delas upp i en fast ersättning på 50 % för det totala antalet platser och en rörlig ersättning på 50 % per vårddygn för de platser som varit belagda under perioden. Fast ersättning faktureras som abonnemang med 12:e-delar månadsvis. Rörlig ersättning faktureras i efterskott efter faktiskt konsumerade vårddygn. Faktura ska vara betald inom 30 dagar efter fakturadatum. Nuvarande avtalsvolym gäller fram till 2014-12-31. Avtal om ökat åtagande gäller som helhet från 2015-01-01. Därefter är överenskommelsen löpande där uppsägningstiden för båda parter är 2 år. Vid avtalets ikraftträdande ska antalet vårdplatser successivt ökas från nuvarande nivå till de överenskomna 30 vårdplatserna. 20

1.5 Samverkan 1.6 Tvist Avstämning av detta avtal ska ske vartannat år med start senast 2016-12-31. Vid avstämning kan överenskommas om förändring vad gäller antalet vårdplatser. Parterna överenskommer också om fortsatt utveckling av samverkan/rutiner mellan region- och länspsykiatri för att klargöra ansvarsområden samt för att klargöra vårdnivåer, hantering av kriminalvårdspatienter, häktade och anhållna med behov av psykiatrisk vård och framtagande av avsiktsförklaring FOU. Oenighet rörande tolkning och tillämpning av denna överenskommelse ska lösas av Regionsjukvårdsledningen. E. Övrigt 1.1 Kännedom om överenskommelsen US liksom landstingen ansvarar för att innehållet i denna överenskommelse sprids till berörda befattningshavare 1.2 Avtalstid Överenskommelsen gäller för perioden 2014-01-01 2014-12-31 1.3 Tvist Oenighet rörande tolkning och tillämpning av denna överenskommelse ska i första hand lösas av respektive regionalt centrumråd. Kan enighet inte nås avgörs frågan av Regionsjukvårdsledningen. 21

Budgetplaneringsprocessen för regionsjukvård Bilaga 1 Ansvarig Produkt Leveranstid RMPG 3-årig utvecklingsplan av februari behov, diagnostik, behandling och andra faktorer som påverkar regiongemensamma vården. Baseras på professionell bedömning och preliminära planeringsförutsättningar i föregående års 3-årsplan CR Preliminär 3-årsplan. maj Baseras på verksamhetsuppföljning, RMG-underlag och preliminära Planeringsförutsättningar utifrån Föregående års fastställda 3-årsplan. År 1 i planen utgör förslag till regional överenskommelse för nästa år. Utvidgad RSL Sammanvägd diskussion av samtliga (från CR) maj preliminära 3-årsplaner och förslag till regionala överenskommelser. Respektive Ekonomiska förutsättningar inför kommande juni landsting års regionala överenskommelse. CR 3-årsplan och förslag till kommande års september regionala överenskommelse. Baseras på verksamhetsuppföljning, RMPG-underlag, sammanvägd RSL-diskussion samt ekonomiska förutsättningar givna från resp. landsting RSL Förslag till sammanvägd regional överenskommelse oktober för kommande år inklusive preliminär planering för de kommande två åren (3-årsplan). Baseras på samtliga CR-förslag och sammanvägda planeringsförutsättningar RSN Beslut om regional överenskommelse november för kommande år inklusive preliminär planering för de kommande två åren (3-årsplan). Baseras på RSL-förslag och landstingens planeringsförutsättningar 22