Information från läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län Revideringar i akutförråden inom kommunal hälsooch sjukvård Byte av förpackningsstorlekar: T Alvedon 500mg /1g 100 st (blister) istället för 100 x 1st (på grund av upphandling). T Kåvepenin 1g 40st (blister) istället för 98 x 1st (på grund av upphandling). Klyx klysma 1x120 ml istället för 10x120ml (billigare styckvis). Rätt dosering vid behandling med folsyra Hur kan Apodos bli säkrare? Osäkra ordinationsverktyg Olämpliga läkemedel Osäker hantering av patienter med psykofarmaka som går över till primärvården Nya läkemedel: T Furadantin 50mg 1x15 st som alternativ till Penomax/Selexid (Obs! Ej om GFR <40ml/min). Ringer Acetat infusionsvätska 10 x 1000ml (ska finnas på vissa enheter). Ändringar i skrivningen: Antibiotika från akutförrådet lämnas ut i hel kur vid akuta infektioner då läkaren, jourtid, har bedömt att behandlingen ska påbörjas omgående. Recept behöver då inte utfärdas men ordinationen ska journalföras och skrivas på läkemedelslista alternativt på dosrecept. Vid nyordination i Pascal skrivs i fältet Kommentar till apoteket : expedieras ej, tas ur läkemedelsförråd och i fältet Kommentar till vårdgivare: Tas ur läkemedelsförråd. Kåvepenin kommer in i högkostnadsskyddet Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) meddelar att från och med den första april 2014 ingår Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) tabletter i styrkorna 250 och 500 mg i högkostnadsskyddet. Det är alltså de styrkor som begärde utträde ur förmånen från och med första januari 2014 som återigen ingår i högkostnadsskyddet. Prenumerera på nyhetsflödet på nätet: www.lj.se/lakemedel Nr 1 2014 FÖRSKRIVAREN 1/2014 1
Min sista ledare: Vi får se mindre skadlig polyfarmaci Sjukhusapoteket och de kliniska apotekarna finns nu organisatoriskt i förvaltningen för verksamhetsstöd och service. Några apotekare är kvar i kansliet och arbetar där med bland annat Cosmic. Läkemedelstrateg, sekreterare i kommittén samt ekonom och ordförande finns också där, se och läs mer i detta nummer av Förskrivaren. Hur denna nya organisation kan fungera optimalt är inte alldeles givet, men en viktig funktion har läkemedelsrådet som ersatter vårt tidigare gemensamma arbetsutskott. Läkemedelsrådet har kompletterats med fler personer som tillsammans ska hantera frågor kring prioritering av de många läkemedelsfrågorna. Det är också tänkt att läkemedelsrådet ska fungera som beställare av tjänster. Läkemedelskommitténs stadgor behöver omarbetas enligt tidigare planering senast maj 2015. Vidareutbildning Vidareutbildning av landstingets läkare och övrig personal har hitintills (när det gäller läkemedelsbehandling) till stor del skett vid möten och kongressdeltagande som sponsrats av läkemedelsindustrin. Även övrig fortbildning av till exempel specialistläkare har industrin varit medorganisatör av. Från 1 januari måste landstingen själv organisera och betala hela kostnaden för kongressresor som inte ingår i andra koncept såsom t ex kliniska prövningar. Landstinget förbereder sig nu på detta. Nu finns ett gyllene tillfälle att säkra fortbildning till alla som behöver den och inte endast de som av olika anledningar valts ut av industrin. Socialstyrelsen har gjort en webbaserat pilotmodul för AT-läkare om behandling av äldre. I skrivande stund har 26 AT-läkare från Jönköpings läns landsting testat den. Piloten följs upp av fler moduler, och tanken är ju att deltagande så småningom blir obligatorisk för AT-läkare. Konceptet demonstrerades på LOK-mötet i Knivsta 8 april av Anders Fejer från Socialstyrelsen. Det blev en mycket positiv reaktion från läkemedelskommittéerna. OtiS inklusive film OtiS (ordnat införande i samverkan) är ett nationellt projekt angående införande av nya läkemedel. Vi välkomnar utvecklingen som nu provar modellen på ett första läkemedel, Lemtrada mot multipel skleros (MS). Om projektet ska lyckas krävs samförstånd och solidaritet. Jönköpings län torde inte ha så svårt att effektuera önskemålen då vi sedan tre års tid har ett fungerande system för införande av nya och dyra (oftast biologiska) läkemedel inom cancervård och annan vård. På SKL s Förskrivaren innehåller information från Läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län. Ansvarig utgivare: Sören Hansen, ordförande i Läkemedelskommittén soren.hansen@lj.se Läkemedelskommittén Landstingets kansli Box 1024, 551 11 Jönköping Tel 036-32 40 00 vx Redaktör: Sven Magnusson hemsida finns lättillgänglig information om Otis med länkar till information, bland annat en liten film som på 2 minuter och 20 sekunder beskriver bakgrund och principer: http://streamio.com/api/v1/videos/ 52e8cf035b9035296a000281/public_show Samarbete med kommunerna Samarbete med kommunerna är viktigt när det gäller läkemedelsbehandling. Inte minst när det gäller de gamla som bor hemma och i SäBo. Tillsammans med VGR och Uppsala har vi många fler patienter som behandlas med många läkemedel polyfarmaci. Man bör skilja mellan, å ena sidan, behandling med många välövervägda läkemedel till patienter med många sjukdomar, och å andra sidan skadlig polyfarmaci på grund av tveksamma indikationer och avsaknad av uppföljning. En särskilt utsatt grupp är de som får många läkemedel via ApoDos. Mängden patienter med ApoDos har varit relativt stor i landstinget. Detta förhållande har nu ändrats efter att läkemedelskommittén på grund av bland annat säkerhetsproblem med IT-systemet Pascal beslutat att inte rekommendera nyinsättning på ApoDos. Kommunerna har därför fått arbeta extra med kompetensen runt patienter som utan vidare tidigare fått ApoDos. En oundviklig turbulens har uppstått och min bedömning är att detta mycket väl kan leda till en helt ny situation där läkemedelsbehandlingen kontrolleras bättre vara sig patienten har ApoDos eller dosett vi får se mindre skadlig polyfarmaci. Sista ledaren Denna ledare blir min sista som ordförande i läkemedelskommittén. Vi planerar ett byte på posten som ordförande från och med 1 maj 2014. Jag tillträdde i januari 2008. Det har varit spännande att under drygt sex år få leda många processer kring läkemedel. Jag har haft förmånen att få jobba något med poliklinisk hematologi under tiden. Det har gett en viss bakgrund i värderingar som gäller till exempel patientkontakt, läkemedelsbehandling med nya och gamla läkemedel, samt IT-system. Att ha en fot i kliniskt arbete är enligt min uppfattning viktigt för trovärdighet i arbetet med såväl utveckling som implementering av nya riktlinjer angående läkemedelsbehandling och därmed förbundna patientsäkerhetsfrågor. Sören Hansen ordförande Läkemedelskommittén Margareta Lägervik, MAS i Nässjö är med arbetsgruppen som ska se över hur Apodos kan bli säkrare. Allt fler Apodospatienter får idag sin medicin via dosetter i länet. En arbetsgrupp i Nässjö ska nu se om det finns möjligheter att på ett säkrare sätt återgå till Apodoshantering. Kan Apodos användas på ett säkrare sätt? Allt färre patienter i Jönköpings län har idag Apodos. Sedan rekommendationen att avstå från Apodos kom i slutet av 2012 får 1 700 färre sin medicin via påsarna. Och antalet dosanslutna minskar med runt hundra varje månad. Det finns problem med apodos, säger Margareta Lägervik, MAS i Nässjö. Men problemen vi fått som en följd av alla dosettdelningar inom kommunen är större, anser hon. En risk är när patienten får en ny ordination men där informationen inte når till hemsjukvårdens sjuksköterska. Nu drar ett pilotprojekt igång i Nässjö kommun där vi tillsammans hittar lösningar. Det handlar om att det skall bli så bra som möjligt för de människor som har behov av stöd i sin medicinering. En kartläggning av läkares och sjuksköterskors idéer om hur detta skall gå till kommer att genomföras under våren. Även tester i liten skala kommer att genomföras. Vi har krångliga system där Pascal och Cosmic inte talar med varandra och där länets 13 kommuner har tre olika system för dokumentation, Treserva är ett av dem. Men vi ska väga risker mot varandra och försöka få tillbaka dosdispenserade läkemedel på ett patientsäkert sätt, säger hon. Förutsättningslöst arbete Arbetsgruppen kommer bland annat att titta på ökad apotekarmedverkan vid läkemedelsgenomgångar och snegla mot Vaggerydsprojektet där kommunen har tillgång till Cosmic, där alltså distriktssköterskorna i hemsjukvården kan se den aktuella läkemedelslistan. Men vi ska arbeta förutsättningslöst, inget är klart, poängterar Margareta Lägervik. Och det finns en stor vilja att lösa det här tillsammans; kommunerna och landstinget gemensamt. Hon visar en processkarta över hur en klassisk förskrivning av medicin ser ut, utan apodos. Här kan du se röda trianglar som var och en innebär en patientrisk, säger hon och pekar på ett 25-tal trianglar, där en till exempel är när en patient får en ny läkarordination, men där hemsjukvårdens distriktssköterska inte får information om förändringen. Ökat arbete för kommunerna Kommunerna har räknat på den ökade arbetsinsatsen som delning i dosetter innebär. Margareta tar Jönköpings kommun som exempel: Där har vi ca 650 dosetter som ska delas varje vecka på äldreboendena. Lågt räknat tar det en kvart per patient eller 160 timmar/vecka. Det innebär fyra heltidstjänster. Inom hemsjukvården tar det mycket längre tid med alla resor. Men, betonar Margareta Lägervik. I vår översyn ska vi i första hand se till patientriskerna och kanske också möjligheten att ytterligare förbättra Pascal. 2 FÖRSKRIVAREN 1/2014 FÖRSKRIVAREN 1/2014 3
Den nya organisationen för läkemedelsfrågor I november förra året tog landstinget över läke medelsförsörjningen till länets tre sjukhus. Det sker som ett led i en översyn av landstingets kansli där ett mål är bättre samordning och större möjligheter att förbättra läkemedelsanvändningen i länet. Ett steg är att delar av Folkhälsa och sjukvård/läkemedel flyttas över till samma förvaltning som sjukhusapoteket. som formellt nu heter Sjukhusapoteket Landstinget i Jönköpings län (LJL). Läkemedelsförsörjningen delas i två delar: Sjukhusapoteket LJL och Klinisk farmaci. Ett läkemedelsråd har skapats med samma ordförande som i läkemedelskommittén. Övriga medlemmar är företrädare från Läkemedelsförsörjningen, såväl från Klinisk farmaci som från Sjukhusapoteket Landstinget i Jönköpings län samt apotekare från Folkhälsa och sjukvård, ekonom och läkemedelsstrateg. Strategiska beslut som gäller läkemedel kommer fortsatt att ske genom läkemedelskommittén och Folkhälsa och sjukvård i samråd med Klinisk farmaci i den nya förvaltningen för verksamhetsstöd och service. Samverkan kommer ske i ett arbetsutskott som benämns Läkemedelsråd. Läkemedelsrådet ersätter det gemensamma arbetsutskottet för läkemedelskommittén och läkemedelssektionen. Utvärdering ska ske senast maj 2015 och då ska förslag om en ny struktur presenteras som eventuellt kan komplettera eller ersätta befintliga strukturer. Ett syfte med förändringen är att renodla läkemedelsförsörjningen mot mer strategiska uppgifter, säger Sören Hansen, ordförande i läkemedels kommittén. Läkemedelsrådet får mer av en beställarfunktion där den kliniska verksamheten kommer att få ökad representation och förankring i form av bland annat Staffan och ett antal chefsläkare som finns med där. Regionen Samarbete med Kalmar Östergötland FAKTA grupper Utse läkemedelsansvarig Omvärldsbevakning Förvaltningschefer och klinikledningar Stöd/ kontakt LOK Läkemedelsordförandens klubb TLV, LMV SoS, SKL Patientföreningar kontakter Horizonscanning pipeline BSC för läkemedel Information/ utbildning Undervisning LMK s hemsida och intranätet Förskrivaren LMK är ansvarig utgivare SBU Kontakt med informationsavdelning och pressen Lokala läkemedelsgrupper Läkemedelsansvarig läkare Förskrivningsmönster Förskrivningsprocessen Cosmic i vården E-recept Apodos Förskrivningsmål Landstingets revisorer Rationell lm-användning FAKTA/ expertgrupper FAKTA ledningsgrupp Representation MPG (RMPG) Rådgivande listan Organisering Farmacevtiska resurser Delta i samordning Verksamhetsstöd och service Upphandlingsprocessen Förvaltningsledningar/ klinikledningar inkl primärvård Ekonomi/ budget Dyra läkemedel Kvalitetsersättning Ekonomigrupp Kliniska läkemedelsprövningar Läkemedel totalt Budget och uppföljning Läkemedelsbudget Assistens till HS Kraftsamling VÅRDVAL Landstingsdirektör Administration/ Statistik Läkemedelsstrateg Förskrivningsstatistik Informationsavdelningen och media Kontakt med HS direktör Läkemedelsförsörjning Sjukhusapoteket Remissvar Läkemedelsverket och andra myndigheter Avvikande förskrivarmönster Dialog Klinisk Farmaci Arbetssätt/ patientsäkerhet Riktlinjer för läkemedelshantering Ansvara för Läkemedelsgenomgångar Proaktivt Säker vård alla gånger Övervaka 4 av 14 punkter Självmedicinering på vårdavdelning MJG Markörbaserad journalgranskning Äldre och läkemedel Samverkan med privata vårdgivare och kommun Sjukvårdens ledningsgrupp Läkemedelsråd Policy Kontakter med läkemedelsindustrin Cambio Apoteksaktörer LIF Sydöstra (Läkemedelsindustriföreningen) Leverantörskontakter Läkemedelsföretag Läkemedelskommitté Läkemedelsservice Läkemedelsdistribution Läkemedelsförsörjning till sluten vård i Landstingets regi VÅRDVAL Miljö Samarbete med miljöansvariga Strategigrupp läkemedel Kansli Utveckling Qulturum Futurum Primärvårdens FoU enhet STRAMA 4 FÖRSKRIVAREN 1/2014 FÖRSKRIVAREN 1/2014 5
Låg dos folsyra är oftast tillräckligt Lätt eller måttligt förhöjt homocystein kan orsakas av folin syrabrist och behandlas därför med folsyra. Folsyrabrist kan orsakas av bland annat magmediciner, ensidig kost eller kanske en gastric bypass. Att samtidigt kontrollera en eventuell B12- vitaminbrist är viktigt för att undvika nervskador, säger Jesper Aagesen, överläkare vid hematologsektionen vid Länssjukhuset Ryhovs medicinklinik. Av tradition har patienter fått 5 mg Folacin. En dos som ofta är onödigt hög och i sig kan vara en risk. Att övermedicinera med Folcaintabletter är inte bra, även om en ökad cancerrisk inte är dokumenterad, menar Jesper Aagesen: Ofta räcker 1 mg folsyra/dygn. Vem behöver injektioner med B-vitaminer (Behepan, Betolvex)? Då talar vi enbart om patienter med uttalade symtom, inklusive neurologiska symtom. Behöver behandling med Folacintabletter fortgå livet ut? Nej, vid kostbetingad behandlingsorsak, där värdena enbart varit något för låga, kan man pröva att sätta ut tablettbehandlingen. Patienten kan då rekommenderas att äta mer gröna grönsaker. Viktigt att komma ihåg är att folsyra är känsligt för all form av värmning. Nylagad mat, eller kall mat rekommenderas således. När används då 5 mg Folacin? För patienter med inflammatoriska sjukdomar som behandlas med Methotrexattabletter finns en tradition att ge Folacin 5 mg (4 dagar per vecka). Inom barnreumatologin används 1 mg Folacin även för denna patientgrupp. Vid kostbetingad behandlingsorsak kan man pröva att sätta ut tablettbehandlingen - för mer gröna grönsaker Helene Frisk Karlsson, distriktssköterska från Vetlanda och ledamot av Läkemedelskommitten, i diskussion med apotekarna Gerd Petersson och Judit Dénes. En förskrivande läkares svåra dilemma... Resonium minskar hyperkalemi, men är svårt att få patienter att svälja (på grund av mindre god smak, lukt och konsistens). För patienter med förhöjda kaliumvärden som inte i övrigt är i behov av dialys är detta det enda rimliga perorala alternativet, dvs när preparatet behövs är det viktigt att få god compliance. Nyligen har två av varandra oberoende patienter hör av sig till oss apotekare angående följande formulering som de läst på Resoniums bipacksedel. Fall av gastrointestinal stenos och ischemi samt komplikationer av detta såsom nekros och perforation har rapporterats (vissa med dödlig utgång). Huvuddelen av dessa rapporter avser fall med samtidig användning av sorbitol. Den första är en kvinna med diabetes som efter cirka 3 veckors behandlingstid med Resonium upptäcker texten ovan. Hon är mycket orolig och berättar att hon som vanligt använt mycket sorbitolinnehållande produkter. Den andra kvinnan som också intagit kombinationen Sorbitol (i mindre mängder) och Resonium är arg och upprörd över att läkare inte talat om detta i samband med insättningen av Resonium. Så här borde det väl inte få vara tänker jag och kontaktar företaget och Läkemedelsverket. Detta är en sällsynt biverkning Sanofi svarar: Detta är en sällsynt biverkning ( 1/10 000, <1/1 000) och huvuddelen av dessa rapporter avser fall med samtidigt användning av sorbitol. De fall som Sanofi har vetskap om har inträffat hos patienter som fått natriumpolystyrensulfonat tillsammans med lavemang eller laxerande medel med hög koncentration sorbitol. Tänk vad bra det hade varit om texten ovan framgick av bipacksedeln. Ännu bättre vore om det också framgick att det i Sverige saknas osmotiskt aktiva laxermedel som innehåller höga halter sorbitol. Det finns visserligen Klysma (Resulax, Klyx) som innehåller sorbitol. Av dessa preparats bipacksedlar framgår inget om eventuella risker vid kombination med Resonium. Sanofi fortsätter: För närvarande är effekterna av små mängder sorbitol (i hjälpämnen eller livsmedel) med samtidig behandling med natriumpolystyrensulfonat okända. Vi rekommenderar att patienterna i första hand vänder sig till sin läkare för att diskutera sin behandling. Nu blir det svårt. Som enskild förskrivare ska du (rimligen) lugna ledsna eller upprörda patienter, helt utan tillgång till det underlag på vilket rapporterna ovan bygger. Jag har försökt få tillgång till fler detaljer från Läkemedelsverket och Sanofi för att om möjligt underlätta en rekommendation vad avser användande av små mängder sorbitol inför nyordinationer av Resonium. Jag skulle kunna tillföra denna information i vårdgivarinstruktionen i en mall i Cosmics läkemedelsmodul, tänkte jag. Det visar sig dock att sådana detaljer omfattas av sekretess. Ingen av patienter som kontaktade oss drabbades av vävnadsskada på tarmen eller annan allvarlig biverkan. Bägge avslutade dock på eget initiativ behandlingen med Resonium, och blev uppmanade av oss apotekare att berätta detta för de förskrivande läkarna. Att patienter med höga kaliumvärden slutar ta Resonium på grund av hur en bipacksedel är formulerad skulle dock kunna leda till allvarlig patientskada. Toppen på ett isberg? Är detta toppen på isberget? Hur kan vi agera för att skydda patienter mot för mycket (men ändå ofullständig) information? Läkemdelsverket tillägger att inget får mörkas, alltså bipacksedlarna ska uppdateras om produktresuméerna uppdateras på grund av allvarliga möjliga biverkningar. Men vore det inte rimligt att skriva lite mer i så fall, så att det är lättare att räkna ut att man inte är i omedelbar fara som patient? Det handlar ju om mer än att läkemedelsföretaget och Läkemedelsverket skall ha ryggen fri. Är detta en rimlig utveckling? Och hur skall förskrivare agera när potentiellt allvarliga reaktioner helt undgår de varningssystem som ett interaktionsstöd i exempelvis Cosmic kan erbjuda? Om du inte hinner eller kan svara på frågor som patienter har efter att ha läst i bipacksedlar: Uppmana gärna patienter att ringa till Läkemedelsupplysningen på Läkemedelsverket. Kanske kan det stimulera till mer begripliga och mer nyanserade texter för framtiden? Svaret från Sanofi är välformulerat och speglar de villkor som gäller för läkemedelsmarknaden idag. Sanofi avslutar dock med texten Denna information ges för att besvara din specifika fråga och är enbart för din personliga användning... Anne Hiselius Klinisk apotekare Under mötet fanns utrymme för diskussioner i grupper; här diskuterar kommitténs ekonom Jonatan Buhr med läkarna Jörgen Kuylenstierna, Björn, Westerlind, Anders Sjögren och Dimitrios Vlachos. Lågt antal D-interaktioner kan bli lägre Andel äldre (över 75 år) i befolkningen med riskfyllda läkemedelskombinationer (D-interaktioner) är i Jönköpings län 1,89 procent, en siffra som kan jämföras med riksgenomsnittets 2,14 procent. Det är ofta enkelt att undvika D-interaktioner genom kloka preparatval eller ändring av administreringstider, säger Ann-Charlotte Mattsson, apotekare inom Läkemedelsförsörjning/klinisk farmaci. Hon berättade om sina erfarenheter under läkemedelskommitténs öppna möte där kommittén träffade apotekare under två dagar. Men ibland går interaktionen inte att undvika och då kan extra noggrann uppföljning, av till exempel blödningsrisk, elektrolytstatus, krävas, säger hon. Ann-Charlotte Mattsson presenterade ett försök i Kronoberg att minska antalet D-interaktioner - trots att länet idag ligger bäst till i en nationell jämförelse. Resultatet var tydligt. För att se om antalet D-interaktioner kunde minskas skickades information om interaktioner på individnivå till vårdcentraler. Allmänläkarna ombads att utifrån medföljande rekommendationer ompröva behandlingen och besvara en enkät. Mindre än hälften av D-interaktionerna berodde på medvetna ordinationsval. Mer än hälften av interaktionerna hade uppkommit det senaste året, trots tydlig varning i Cosmic vid ordinationen. Antalet interaktioner minskade med 42 procent efter utskicket. Läkare och kliniska apotekare i samarbete. Dimitrios Vlachos (till höger) är överläkare på psykiatriska kliniken i Värnamo och ny ledamot i Läkemedelskommittén. Här tillsammans med delar av övriga kommittén och några apotekare; Jörgen Kuylenstierna, Anders Sjögren, Björn Westerlind, Malin Holmqvist, Ann- Charlotte Mattson, Jonatan Buhr, Anna Wiberg och Helene Frisk Karlsson. Acceptansen för att åtgärda interaktionerna, oavsett var de uppkommit, var hög bland allmänläkarna. Några exempel på interaktioner Absorptionsinteraktioner Flervärda joner som exempelvis järn och kalcium kan försämra upptaget av vissa läkemedel genom att det bildas komplex i tarmen vilket leder till en försämrad absorption. Detta gäller till exempel för kinoloner och tetracykliner. Effekten av interaktionen kan undvikas eller minskas om medlen tas med några timmars mellanrum. Dock bör kombination mellan järn och doxycyklin undvikas helt eftersom doxycyklin genomgår enterohepatisk cirkulation. Klopidogrel (es)omeprazol Läkemedelsverket har i olika omgångar (2009-2010) publicerat information om att PPI kan minska den trombocythämmande effekten av klopidogrel. Informationen mynnade ut i att den största risken för interaktion finns med omeprazol och esomeprazol. Med reservation för osäkerheten kring klinisk relevans av interaktionen PPI-klopidogrel så förefaller Pantoprazol vara det säkraste valet. Vid oro för interaktion rekommenderas därför i första hand pantoprazol till patienter med samtidig klopidogrelbehandling. SSRI tramadol, kodein Tramadol och kodein är en så kallad pro-drugs som metaboliseras till aktiva metaboliter via enzymet CYP 2D6. Många antidepressiva (fluoxetin, paroxetin, duloxetin och bupropion) hämmar detta enzym vilket kan resultera i utebliven smärtlindring. SSRI i kombination med Tramadol kan även ge upphov till serotonergt syndrom. Karbamazepin Karbamazepin är en stark enzyminducerare som ökar aktiviteten av flera läkemedelsmetaboliserande enzym bland andra CYP3A4 och CYP2C. Detta leder till en ökad nedbrytning av det stora antal läkemedel som metaboliseras av dessa enzym. Plasmanivåerna av sådana läkemedel kan därmed reduceras med minskad eller utebliven effekt som följd. Detta gäller till exempel för felodipin, risperidon och ticagrelor Karbamazepin metaboliseras också via CY- P3A4 vilket gör att andra läkemedel som hämmar detta enzym kan leda till att halterna av karbamazepin ökar i blodet. Läkemedel som hämmar CY- P3A4 är till exempel erytromycin och flukonazol. Vanliga D-interaktioner Kinoloner/tetracykliner kalcium/järn/ magnesium/aluminium Kaliumsparande diuretika kalium Klopidogrel (es)omeprazol ASA/NSAID warfarin SSRI tramadol, etylmorfin, kodein Diltiazem metoprolol Digoxin verapamil Karbamazepin felodipin, erytromycin, risperidon 6 FÖRSKRIVAREN 1/2014 FÖRSKRIVAREN 1/2014 7
FÖRSKRIVAREN. Storsatsning på webbutbildning om äldre och läkemedel för AT-läkare Unga läkare ska få en kompletterande utbildade om läkemedelsbehandling av äldre. Det är Socialstyrelsen som satsar på en webbutbildning som innehåller olika patientfall som anknyter till allmäntjänstgöringens block invärtesmedicinska specialiteter, opererande specialiteter, psykiatri respektive allmänmedicin. Allmäntjänstgöringen (AT) för läkare leder ju fram till läkarlegitimation. Örjan Skogar, geriatriker och en av de övergripande studierektorerna på Länssjukhuset Ryhov är involverad i arbetet att sprida pilotversionen av materialet och finna former för implementering i vardagen i denna obligatoriska utbildning: Socialstyrelsen har förstått att universitet och landsting inte nått ända fram i utbildningen av läkarstudenter vad gäller kraven på helhetssyn i läkemedelsfrågor och värderingen av dessa hos de mest sjuka äldre med hög sjukvårdskonsumtion, säger han. Slutversion klar vid slutet av året Utbildningen är framtagen av Socialstyrelsen i samråd med Läkemedelsverket, Sveriges Läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet samt Sveriges Kommuner och Landsting. En pilotversion finns via www.kunskapsguiden.se. Slutversionen planeras vara klar i slutet av 2014. Utgångspunkt är olika patientfall fördelade enligt allmäntjänstgöringens block och utbildningens olika moment, men är uppdelad och består av fristående avsnitt. Du själv väljer var du vill starta, när du behöver avbryta och kan sedan återuppta fallbeskrivningarna, säger Örjan Skogar. I slutversionen kommer att finnas patientfall från såväl allmänmedicin, psykiatri som opererande specialiteter. Förutom patientfall finns här teoriavsnitt, länkar till viktiga informationskällor, kunskapstest och övningsfrågor. adderas till varandra och saknar ibland en holistisk syn på våra multisjuka som drar på sig många åkommor under livets sista år, drabbas av multi farmaci och ett ohanterligt antal läkemedel där nyttoeffekter och interaktioner blir oöverblickbara. Fortfarande finns kanske på samma grunder en underförskrivning av andra läkemedel som kanske ger mer nytta för den mest sjuka äldre. Det kan till och med vara så, att tröskeln för att sätta in adekvat terapi höjs just på grund av att patienten redan har en oöver blickbar och lång läkemedelslista. Regeringspengar Socialstyrelsen har fått regeringspengar för utbildningen av AT-läkare, men även läkare har nytta av att studera fallen. Vi läkare på geriatriken här i Jönköping har gjort delar av kursen tillsammans, resonerat och fått väldigt bra samtal om om realistiska patientfall, säger Örjan Skogar. Obligatorisk del av AT Tanken är att utbildningen ska bli en obligatorisk del av AT-utbildningen där AT-läkarna kan resonera i grupp, helst med en handledare, specialist inom sitt delområde. Men Örjan Skogar hoppas på en bredare spridning av webbutbildningen: Den nya synen på våra äldre måste också rikta sig till specialister; överläkare på alla avdelningar, inte bara inom geriatriken. Även kirurger och kardiologer måste inse den demografiska utmaning vi står inför när vi ska väga de äldres symptomflora mot en optimerad läkemedelsbehandling och allt kortare vårdtider, som per se innebär svårigheter att följa upp genomförda läkemedelsförändringar Ett organiserat samarbete över specialitetsgränser är nödvändigt. Örjan Skogar, studierektor och geriatriker på Länssjukhuset Ryhov, är med i arbetet att ta fram ett nytt studiematerial på nätet för AT-läkare, men som också fungerar för specialister. 8 FÖRSKRIVAREN 1/2014 Kritisk till dagens utbildning Örjan Skogar är kritisk till utbildningen som erbjuds läkare idag: Den är fortfarande mycket organcentrerad, hjärta för sig, levern för sig, säger han. Vi har tappat helheten när enskilda sjukdomar Här syns första sidan på webbutbildningen som bygger på patientfall.