Vårdcentralers åtagande för psykisk ohälsa/sjukdom

Vårdcentralers åtagande för psykisk ohälsa/sjukdom Leveransrapport steg 1 och 2 Katarina Orrbeck, Vårdvalsenheten Viktoria Flodihn, Prové AB

Innehåll 1 SAMMANFATTNING... 4 2 INLEDNING... 5 2.1 Bakgrund... 5 2.2 Projektbeskrivning... 5 3 METOD... 7 3.1 Dokumentgranskning... 7 3.2 Intervju med hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli... 8 3.3 Omvärldsanalys... 8 3.4 Dialog med brukare... 9 3.5 Kompetenskartläggning... 9 3.6 Kompetensförsörjning... 10 3.7 Vårddata... 10 4 RESULTAT...11 4.1 Dokumentgranskning... 11 4.2 Intervju med Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli... 13 4.3 Omvärldsanalys... 15 4.4 Kompetenskartläggning... 18 4.5 Kompetensförsörjning... 21 4.6 Vårddata... 22 4.7 GAP-analys... 24 5 BILAGOR...26

1 Sammanfattning Våren 2014 fick Regionstyrelsen i uppdrag att se över åtagande för psykisk ohälsa/sjukdom i Krav- och kvalitetsbok och ekonomiska incitament för att säkerställa tillgång till psykolog och övriga kompetenser inom psykisk ohälsa från 2016. Utifrån detta fick Vårdvalsenheten uppdraget att se över vårdcentralernas åtagande för psykisk ohälsa/sjukdom, lyfta fram eventuella otydligheter i dagens åtagande samt definiera vilken kompetens som behövs för att uppfylla åtagandet. Uppdraget innefattar genomgång av relevanta dokument, främst regionala medicinska riktlinjer, som beskriver åtagandet för psykisk ohälsa/sjukdom på vårdcentraler inom VG Primärvård. Utifrån detta definieras vilken kompetens som behövs på en vårdcentral för att uppfylla åtagandet. Detta ställs sedan i relation till befintlig kompetens på vårdcentralerna för att finna eventuellt gap mellan önskvärd kompetens och nuvarande situation. Därefter formuleras text till Krav- och kvalitetsbok 2016. Om önskvärt läge inte kan nås inför 2016 tas också en handlingsplan på längre sikt fram. Texten till Krav- och kvalitetsboken och handlingsplanen ingår i uppdragets sista steg och omfattas inte av denna rapport. För dokumentgranskningen har en grupp medicinskt sakkunniga varit ansvarig. Resultatet av genomgången visar att flera kompetenser inom psykisk ohälsa/sjukdom behövs på en vårdcentral. Den visar också att det finns åtaganden som innebär behov av psykolog. För att uppfylla uppdragets syfte har också en gruppintervju genomförts med representanter för hälso- och sjukvårdsnämndens kansli och en minde omvärldsanalys har gjorts. Kartläggningen av befintlig kompetens på vårdcentralerna har gjorts utifrån en enkät om bemanning som hälso- och sjukvårdsnämndens kansli skickade ut sommaren 2014. För att även få en bild av KBT- och IPT-kompetens ställdes kompletterande frågor om det. Resultatet av kartläggningen visar att 124 av de 196 vårdcentraler som besvarade frågorna har tillgång till psykolog. Av vårdcentralerna som inte har psykolog har 47 stycken tillgång till psykoterapeut. 16 vårdcentraler har varken psykolog eller psykoterapeut men däremot personal med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT. En kartläggning av kompetens per kommun visar att variationerna är stora när det gäller kompetens, både avseende art och omfattning. Inom uppdraget har också kompetensförsörjningen idag och på längre sikt studerats. Tyvärr har det inom projektets tidsram dock bara gått att få fram uppgifter för vårdcentralerna inom Närhälsan. Kartläggningen visar på svårigheter att rekrytera psykologer till delregionerna Fyrbodal, Sjuhärad och Skaraborg medan det är lättare i Göteborgdområdet. Rekryteringsläget avseende psykoterapeuter är bättre i samtliga delregioner.

2 Inledning 2.1 Bakgrund 1 oktober 2009 infördes Vårdval VG Primärvård (VG Pv) i Västra Götalandsregionen. Förutsättningar och villkor för att bedriva vårdverksamhet inom VG Pv anges i ett förfrågningsunderlag, Krav- och kvalitetsbok (KoK). Inför revideringen av KoK 2015 tillsattes åtta delprojekt. Ett av dessa avsåg vårdcentralernas åtagande för psykisk ohälsa/sjukdom. I mars 2014 levererade detta delprojekt sin slutrapport. Politiken önskade en fortsatt utredning, framförallt avseende kompetenskrav, och ville därför att en större översyn av vårdcentralernas uppdrag för psykisk ohälsa/sjukdom skulle göras. Utifrån slutrapporten formulerades att vårdcentralers åtagande för psykisk ohälsa behöver tydliggöras. Regionstyrelsen fick i uppdrag att omgående se över åtagande om psykisk hälsa i Krav- och kvalitetsboken och ekonomiska incitament för att säkerställa tillgång till psykolog och övriga kompetenser från och med 2016. 2.2 Projektbeskrivning Behov Uppdraget syftar till att se över vårdcentralernas åtagande inom psykisk ohälsa/sjukdom, lyfta fram eventuella otydligheter samt se över vilken kompetens som krävs för att uppfylla åtagandet. Uppdraget innefattar en genomgång av befintliga dokument, framförallt regionala medicinska riktlinjer, som behandlar området psykisk ohälsa/sjukdom för att utifrån dessa definiera vårdcentralernas åtagande samt vilken kompetens som behövs på vårdcentralen för att klara åtagandet. Vidare ska åtagandet ställas i relation till befintlig kompetens på vårdcentralerna för att därefter identifiera eventuellt gap mellan krav på kompetens och nuvarande situation. Med detta som grund utformas en övergripande handlingsplan med aktiviteter för att ta sig från nuläget till det önskade. Mål När projektet är genomfört råder följande situation: Det är klarlagt om vårdcentralers åtagande inom psykisk ohälsa/sjukdom är tydligt och eventuella brister har identifierats. Det finns ett förslag på vilka krav på kompetens inom psykisk ohälsa/sjukdom som vårdcentraler ska uppfylla. Det finns en beskrivning av befintlig kompetens på vårdcentraler inom området psykisk ohälsa/sjukdom. Det finns en analys av gapet mellan vårdcentralers befintliga kompetens och kraven på kompetens inom området psykisk ohälsa/sjukdom. Det finns förslag till text till KoK 2016 samt förslag till handlingsplan.

Omfattning På en övergripande nivå omfattar projektet tre steg: VGR Hälso- och sjukvårdsavdelningen 2014 2015 Vårdcentralers åtagande för psykisk ohälsa Jun Sem Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Steg 1: Kartläggning o beskrivning av vårdcentralers åtagande Steg 2: Kartläggning av krav på kompetens o kompetensbehov Steg 3: Förankring, beredning och handlingsplan för lösningar Leveranser Steg 1: Beskrivning av vårdcentralens åtagande inom psykisk ohälsa/sjukdom utifrån frågeställningar såsom: o Hur tydligt är åtagandet beskrivet idag? Ger det tillräcklig vägledning? o Finns det otydligheter i beskrivningen av åtagandet och i så fall, i vad består de? Finns det utrymme för tolkningar? Sammanställning av hur andra landsting/regioner (till exempel Stockholm och Skåne) löst vårdcentralers åtagande inom området psykisk ohälsa/sjukdom. Detaljplan för steg 2. Steg 2: Kartläggning av vårdcentralers befintliga kompetens inom området psykisk ohälsa/- sjukdom, utifrån frågeställningar såsom: o Finns det skillnader på kompetens mellan olika vårdcentraler och mellan olika geografiska områden? o Vilken/vilka professioner är inblandande och i vilken omfattning? Beskrivning av de krav på kompetens inom området psykisk ohälsa/sjukdom som finns på vårdcentraler att uppfylla, utifrån frågeställningar såsom: o Vilka kompetenser krävs för att motsvara åtagandet? o Vad säger befintliga dokument om vilka kompetenser som behövs? o Vilka olika synpunkter finns om vilka kompetenser som behövs? En analys av gapet mellan befintlig kompetens (nuläge) och de krav som ställs på kompetens inom området psykisk ohälsa/sjukdom (önskat läge). Beskrivning av tillgång till de yrkesgrupper för vilka man identifierat att det finns behov av. Konsekvensbeskrivning och handlingsplan för lösningsförslagen. Detaljplan för steg 3. Denna leveransrapport beskriver resultatet av steg 1 och 2, som tillsammans uppfyller de fyra första punkterna i målbeskrivningen.

3 Metod Nedan beskrivs metoderna som använts för att uppfylla uppdragets syfte. 3.1 Dokumentgranskning För att definiera vårdcentralernas åtagande för psykisk ohälsa/sjukdom har ett antal relevanta dokument, framförallt regionala medicinska riktlinjer (RMR), granskats av en grupp sakkunniga. Dokumentgranskningen har genomförts vid arbetsmöten med följande personer: Margareta Berzén, specialist i allmänmedicin, Vårdvalsenheten Stephan Ehlers, specialist i barn- och ungdomspsykiatri, Kunskapscentrum för psykisk hälsa Lise-Lotte Risö-Bergerlind, specialist i allmänpsykiatri, Kunskapscentrum för psykisk hälsa Rose-Marie Nyborg, chef för Vårdvalsenheten Fyra arbetsmöten har genomförts med syftet att som underlag för förändringar i KoK 2016 samla in synpunkter på ett antal dokuments beskrivning av vårdcentralernas åtagande för psykisk ohälsa/sjukdom, lyfta fram eventuella otydligheter i dokumenten samt identifiera vilken kompetens som krävs för att uppfylla åtagandet. Det första arbetsmötet resulterade i en sammanställning av hur åtagandet är beskrivet idag, vilka otydligheter som finns, vilka krav på kompetens som ställs för att uppfylla åtagandet samt vilken/vilka yrkesroller som innehar denna kompetens genom sin grundutbildning. Under de två följande mötena justerades sammanställningen som sedan utgjorde underlag för vidare bearbetning och analys av projektledningen. Vid det avslutande arbetsmötet redovisade projektledningen sina slutsatser. Följande dokument har granskats: RMR Ansvarsfördelning mellan primärvård och barn- och ungdomspsykiatri RMR Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri Medicinsk riktlinje Depression hos vuxna RMR Utmattningssyndrom RMR Ätstörningar RMR Utredning och uppföljning vid demenssjukdom RMR Sömnstörning Följande dokument har beaktats: Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri, 2014-2018 Regionalt vårdprogram Utmattningssyndrom Krav- och kvalitetsbok 2015

3.2 Intervju med hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli För att uppfylla uppdragets syfte har också en gruppintervju genomförts med följande deltagare från hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli (HSNK): Mikael Ingsberg, HSNK Mariestad, Mats Möller, HSNK Uddevalla samt Per-Olof Olofsson, HSNK Göteborg. Anki Schutz, HSNK Borås, deltog inte vid gruppintervjun men har tagit del av intervjumaterialet och fått möjlighet att komplettera med sin bild. Syftet med intervjun var att få HSNKs synpunkter på vårdcentralernas åtagande för psykisk ohälsa och den kompetens som åtagandet kräver. Frågeställningarna som diskuterades var: Hur tycker du att vårdcentralernas åtagande är formulerat idag i KoK? Hur tycker du att vårdcentralerna efterlever åtagandet idag? o Var finns problemen? o Vad fungerar bra? o Är den kompetens som finns idag på vårdcentralerna tillräcklig? o Om det saknas kompetens, i så fall vilken? o Vad anser du vara en rimlig nivå på kompetenskrav? o Vad tycker du skulle behöva förändras i kraven på åtagandet? Sammanställningen av intervjuresultatet skickades till deltagarna som fick möjlighet att återkomma med justeringar. Resultatet presenterades också vid ytterligare ett mötestillfälle med utsedd HSNK-representant och det gavs återigen möjlighet till justeringar. 3.3 Omvärldsanalys Syftet med omvärldsanalysen var att få en bild av hur andra landsting/regioner har löst frågorna kring vårdcentralers åtagande för psykisk ohälsa, för att kunna identifiera likheter och olikheter i lösningar jämfört med VGR. För omvärldsanalysen valdes Region Skåne och Stockholms läns landsting (SLL). Förfrågningsunderlagen för dessa landsting/regioner studerades och telefonintervjuer genomfördes med Liv Remitz, Region Skåne, och Gertrud Wahlund, SLL. Frågeställningarna som diskuterades i intervjuerna var: Vill du kort beskriva hur ni idag reglerar åtagandet för psykisk ohälsa i ert förfrågningsunderlag. Hur tänkte ni när ni valde att formulera er som ni gjort? Hur fungerar skrivningen i förfrågningsunderlaget? Var ligger styrkan/fördelarna i hur ni har valt att utrycka kraven? Finns några problem med beskrivningen? I så fall, vad består de i? Hur resonerar ni kring krav på psykolog på vårdcentral? Hur tänker ni kring eventuella justeringar i förfrågningsunderlaget? Intervjuresultatet dokumenterades och skickades till respondenterna som fick möjlighet att återkomma med justeringar. Materialet utgjorde sedan underlag för sammanställning och analys av projektledningen.

3.4 Dialog med brukare Syftet med en dialog med brukare var att få information om deras uppfattningar om vårdcentralers omhändertagande av personer med psykisk ohälsa/sjukdom. Det visade sig svårare än vi trott att få tag på deltagare till en diskussion och av de två personer som anmälde sitt intresse lämnade den ena sent återbud. Diskussionen kom därför att föras med enbart en person. Vi menar att detta ger ett för litet underlag för en rättvisande bild av brukares uppfattningar och väljer därför att inte redovisa diskussionen i denna rapport. Vi uppfattar inte heller att något anmärkningsvärt, som kan påverka vår slutliga bedömning, framkom i diskussionen. 3.5 Kompetenskartläggning För att kunna se eventuella skillnader mellan de krav på kompetens inom området psykisk ohälsa/sjukdom som KoK ställer och nuläget avseende kompetens på vårdcentalerna gjordes en kompetenskartläggning. Utgångspunkten var att kartlägga befintlig kompetens utifrån kraven i KoK 2015: Personal som tillhandahåller psykoterapeutiska insatser ska vara: legitimerad psykolog eller psykoterapeut med KBT-inriktning legitimerad psykolog eller psykoterapeut med annan inriktning men med kompetens att arbeta med KBT-metoder eller IPT behandlare som har en adekvat utbildning som till exempel sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare eller pedagog med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT i en omfattning som motsvarar en steg 1-utbildning. Kontinuerlig handledning krävs. För kartläggningen kunde projektet nyttja den enkät som HSNK skickat ut till vårdcentralerna inför avtalsuppföljningen. Enkäten innefattar bland annat frågeställningar kring vårdcentralers uppfyllande av kraven i KoK och olika yrkesgruppers tjänstgöringsgrad. Enkäten skickades ut före sommaren 2014 och svaren inkom under oktober. Område uppföljning och analys bistod med att sammanställa statistik över de frågor i enkäten som behandlar psykisk ohälsa/sjukdom och yrkesgrupper som arbetar inom detta område. I syfte att fånga personal med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT skickades följande kompletterande frågor till vårdcentralerna: Hur stor tjänstgöringsgrad har vårdcentralen avseende personal med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT motsvarande steg 1-utbildning? (Med tjänstgöringsgrad avses personal som aktivt arbetar med behandling av patienter med psykisk ohälsa och är steg 1-utbildade, inte personal som har utbildningen med har andra arbetsuppgifter på vårdcentralen.) Vilken grundutbildning har personerna i fråga 1? Resultatet av utvalda frågor i kompetensenkäten samt svaren på de kompletterande frågorna utgjorde underlag för sammanställning och nulägesanalys av projektledningen.

3.6 Kompetensförsörjning En heltäckande beskrivning av kompetensförsörjningen rörande psykisk ohälsa/sjukdom nu och i ett längre perspektiv är ett underlag som ger förutsättningar att i projektets steg 3 utforma en realistisk handlingsplan för hur och i vilken takt de lösningsförslag som läggs fram ska kunna implementeras. HR-strategiska avdelningen inom VGR arbetar årligen fram en kompetensförsörjningsplan som bland annat beskriver tillgången på psykologer, psykoterapeuter och kuratorer i de olika delarna av VGR. Vid kartläggningen får vårdcentralerna inom Närhälsan ange tillgången till resurser idag och vad man ser att behovet är i ett femårsperspektiv. Projektet har tagit del av kompetensförsörjningsplan 2015. Vårdcentalerna har gjort bedömningen utifrån följande kriterier: God balans Utbudet är större än efterfrågan Det är möjligt att rekrytera personal med rätt kompetens Verksamheten är oberoende av inhyrd personal Knapp balans Utbudet motsvarar efterfrågan, utan marginal. Det är möjligt, men inte lätt, att rekrytera personal med rätt kompetens. Verksamheten använder inhyrd personal som undantag. Tydlig obalans Utbudet är lägre än efterfrågan. Det är svårt att rekrytera personal med rätt kompetens. Då det endast är de offentliga vårdcentralerna som innefattas i Kompetensförsörjningsplan 2015, har projektet ställt motsvarande frågor om kompetensförsörjning till de privata vårdcentralerna. Svaren har dock inte inkommit inom tidsramen för projektets steg 2 och ingår därför inte i denna rapport. Sammanställningen av de privata vårdcentralernas kompetensförsörjning kommer därför förhoppningsvis att ingå som en inledande del i steg 3. I denna rapport bygger alltså GAP-analysen i avsnitt 4.7 enbart på kompetensförsörjningsplanen för Närhälsans vårdcentraler. 3.7 Vårddata För att få en bild av vad psykologer och psykoterapeuter utför på vårdcentralerna har uppgifter hämtats ur regionens vårddatabas Vega. Uppgifterna har tagits fram av Sara Ribacke, Område Analys och uppföljning. De diagnoser som eftersökts är F10-F99 (psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar) och G47 (sömnstörning) i ICD-10-SE som är en klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem.

4 Resultat 4.1 Dokumentgranskning Metoden som använts för dokumentgranskningen beskrivs i kapitel X, Metod. Vi vill dock påminna om att granskningen innebär en subjektiv bedömning av dem som utfört den. RMR Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och barn- och ungdomspsykiatri OBS Förslag, ej beslutad Denna riktlinje är av övergripande karaktär avseende ansvarsfördelning mellan primärvård och barn- och ungdomspsykiatri, det vill säga den är inte diagnosspecifik som flera av de andra riktlinjerna i denna dokumentgranskning. De olika riktlinjerna ska givetvis harmoniera med varandra men om så ändå inte är fallet är de diagnosspecifika riktlinjerna överordnade. Beskrivningen av vårdcentralernas åtagande i detta dokument uppfattas som tydlig med undantag av definitionen av grundläggande råd och stöd. Åtagandet för vårdcentralerna innefattar bedömning i form av identifiering av symtom, bedömning av svårigheter och insatsbehov samt att uppmärksamma psykosociala problem. Riktlinjen beskriver också primärvårdens ansvar per nio symtomgrupper. För att uppfylla åtagandet behövs kompetens för att skilja normala variationer i symtom och beteende från symtom och beteende som signalerar psykisk ohälsa. För detta behövs allmänläkare och psykolog. Vidare behövs kompetens för att ge grundläggande råd och stöd till ungdomar och föräldrar vid lindrig psykisk ohälsa samt korttids samtalsbehandling vid lindrig depression och/eller ångest. För korttids samtalsbehandling behövs KBT-/IPT-kompetens. RMR Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri Även denna riktlinje är av övergripande karaktär på samma sätt som beskrivits för ansvarsfördelning mellan BUP och primärvård ovan. Dokumentet uppfattas som otydligt avseende att suicidala patienter ska till specialistpsykiatrin. Behandling av patienter med posttraumatiskt stressyndrom uppfattas också som otydligt beskrivet. Åtagandet innefattar upptäckt och bedömning av psykiatriska tillstånd hos patienter som söker sig till primärvården. Primärvården har huvudansvar för ett antal specificerade vårdgrupper, till exempel demens, generaliserad ångest, lindriga personlighetsstörningar samt missbruk exklusive narkotika. För att uppfylla åtagandet behövs medicinsk kompetens, psykologisk och neuropsykologisk kompetens samt kompetens inom KBT eller IPT samt motiverande samtalsmetodik. För detta behövs allmänläkare och psykolog samt personal med kompetens inom KBT eller IPT och motiverande samtal. Riktlinjen betonar vikten av samverkan kring patienter med sammansatt problematik i enlighet med konsultationsmodellen.

MR Depression hos vuxna Beskrivningen av vårdcentralernas åtagande i detta dokument uppfattas som tydlig, men med något vaga formuleringar i vissa fall. Primärvårdens ansvar gäller lindrig och medelsvår depression och omfattar diagnostik, behandling och uppföljning. För att uppfylla åtagandet behövs kompetens för bedömning av samsjuklighet/differentialdiagnostik, uppföljning av läkemedel samt KBT eller IPT. Differentialdiagnostik utförs av allmänläkare och kan även utföras av psykolog avseende annan psykisk ohälsa än depression. För behandlingen behövs allmänläkare, psykolog, sjuksköterska samt personal med KBTeller IPT-kompetens. RMR Utmattningssyndrom (UMS) Beskrivningen av vårdcentralernas åtagande i detta dokument uppfattas som tydlig. Åtagandet innefattar bedömning/utredning i form av till exempel identifiering av stressorer och kardinalsymtom. Beskrivningen av åtagandet innefattar också åtgärder såsom råd kring levnadsvanor och fysisk aktivitet, stödjande samtal med mera. För att uppfylla åtagandet behövs kompetens avseende somatisk utredning, bedömning av kognitiv funktionsförmåga, neuropsykiatrisk utredning samt KBT och IPT. För att bedöma den kognitiva funktionsförmågan behövs psykolog. För behandlingen behövs allmänläkare, psykolog och personal med KBT- eller IPT-kompetens. RMR Ätstörningar Beskrivningen av vårdcentralernas åtagande i detta dokument uppfattas som tydlig. Åtagandet innefattar upptäckt av patienter i riskzon, somatisk samt psykiatrisk värdering, behandling av patienter med lindriga symtom samt eftervård. För att uppfylla åtagandet behövs personal med kompetens avseende somatisk, psykiatrisk och psykologisk värdering samt stödjande samtal. Allmänläkaren gör den somatiska och psykiatriska värderingen. Den psykologiska värderingen kan också göras av psykolog. Behandling och uppföljning görs av allmänläkare samt psykolog eller personal med KBTeller IPT-kompetens och sjuksköterska. RMR Utredning och uppföljning vid demenssjukdom Beskrivningen av vårdcentralernas åtagande i detta dokument uppfattas som tydlig, men med något vaga formuleringar i vissa fall. Åtagandet omfattar basalutredning, behandling och uppföljning av demenssjukdom. För att uppfylla åtagandet behövs allmänläkare och psykolog samt sjuksköterska med vidareutbildning i demens. Riktlinjen betonar vikten av kommunikation mellan primärvård och kommun.

RMR Sömnstörning Beskrivningen av vårdcentralernas åtagande i detta dokument uppfattas som tydlig. Åtagandet innefattar behandling av sömnsvårigheter såsom sömnhygieniska råd och farmakologisk behandling. För att uppfylla åtagandet behövs allmänläkare samt personal med utbildning i sömnskola. Sammanfattning dokumentgranskning Av de sju dokument som granskats ovan bedöms tre vara helt tydliga i formuleringarna av vårdcentralers åtagande. Två dokument bedöms som tydliga men med något vaga formuleringar (Depression hos vuxna och Demenssjukdom). De två riktlinjer som beskriver ansvarsfördelning bedöms som mer otydliga och då med avseende på beskrivningen av en specifik åtgärd eller behandlingen av en viss diagnosgrupp. Beträffande kompetens konstateras att åtagandet så som det är beskrivet i RMR Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvårdvård och BUP samt RMR Utmattningssyndrom, Depression hos vuxna och Ätstörningar kräver psykologkompetens. KBT-/IPT-kompetens på vårdcentral behövs enligt de flesta av riktlinjerna. 4.2 Intervju med Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Nedanstående sammanställning återger diskussionerna från gruppintervjun med HSNK. Metoden för detta finns beskriven i avsnitt 3.2. Som vid alla intervjuer påminner vi om att det delvis innebär subjektiva uppfattningar, åsikter et cetera från intervjupersonerna. Formuleringen av åtagandet och kompetenskrav i Krav- och kvalitetsboken Själva formuleringen av vårdcentralers åtagande för psykisk ohälsa/sjukdom i KoK-boken uppfattas som tydlig. Problemen uppstår när de dokument som KoK hänvisar till inte är tillräckligt tydliga och därför ger för stort tolkningsutrymme. Otydligheten i beskrivningarna hänger ofta samman med att dokumenten inte är uppdaterade. HSNK betonar vikten av att ha befolkningens behov i fokus när krav på kompetens beskrivs. Kompetensbeskrivningen uppfattas inte vara helt tydlig i KoK-boken idag. KoK är dock beställarens dokument och det borde därför räcka att beskriva vad vårdcentralerna ska göra, inte hur eller vilken yrkesroll som krävs för uppgiften. I just fallet med psykisk ohälsa/sjukdom menar man ändå att det är viktigt med en tydlig beskrivning av vilken kompetens som krävs för åtagandet. Man menar också att det bör ställas kapacitetskrav. Vårdcentralernas kompetens inom psykisk ohälsa/sjukdom HSNK anser att det är rimligt att ställa krav på psykologkompetens på vårdcentralerna. Man framhåller vikten av att hitta alternativa lösningar och tillvägagångssätt för att uppfylla det kravet. Psykolog har mycket att tillföra på vårdcentralen, men behöver samtidigt behöver yrkesgruppen öka produktiviteten. Psykolog på vårdcentral bör också i högre utsträckning nyttjas för att bredda andra yrkesrollers kompetens, till exempel via handledning.

Även om det krävs steg 2-utbildning för att kunna ge fullvärdig psykoterapi, anser HSNK att steg 1-utbildad personal är en rimlig nivå att kräva i dagsläget. Kravet på kompetens i KoK har bidragit till att personal med steg 1-utbildning ökat. Man bör i större utsträckning följa upp hur handledningen för dem som gått utbildningen fungerar. HSNKs uppfattning är att det saknas tillräcklig kompetens på vårdcentralerna för att klara kraven i KoK för målgruppen barn och ungdom. Man lyfter vikten av vårdcentralernas samverkan kring denna målgrupp med bland annat skolhälsovården. Ett sätt att förstärka verksamheten kring barn och ungdom kan vara att bedriva familjecentralsverksamhet även högre upp i åldrarna när skolhälsovården tar över. För att hantera målgruppen barn och ungdom anser HSNK att det krävs psykologkompetens på vårdcentraler samt att andra personalkategorier har viss kompetens kring målgruppen, till exempel barn- och ungdomssjuksköterskor. Vårdcentralernas möjlighet till ett fullgott omhändertagande av vuxna med psykisk ohälsa följer enligt HSNK tillgången på allmänläkare. Även för denna målgrupp behövs dock personal med psykologisk kompetens. Beroende och missbruk lyfts som en del inom området psykisk ohälsa som kommer att ställa ytterligare krav på kompetens inom primärvården. Vårdcentralernas efterlevnad av åtagandet Enligt HSNK har både primärvården och specialistvården svårt att leva upp till sitt uppdrag rörande psykisk ohälsa/sjukdom. Gränsdragningen idag gör att mycket faller på primärvården, som dessutom ofta upplever att de inte har tillräcklig kompetens inom området. Åtagandet kring barn och ungdom nämns som särskilt svårt. Missbruks- och beroendevården är också problematisk bland annat på grund av att ytterligare en part är inblandad i form av kommunerna, vilket ställer höga krav på tydlighet i gränssnitt. Enligt HSNK är det svårt att generellt bedöma hur väl vårdcentraler klarar efterlevnaden av kraven, vilket också gör det svårt att sätta in sanktioner. Det finns få indikatorer som mäter psykisk ohälsa och de resultat som redovisats är inte så goda. Uppföljningen av åtagandet kring psykisk ohälsa har idag en tendens att nedprioriteras till förmån för annan uppföljning. Man lyfter behovet av att utöka och förbättra uppföljningen både avseende resultatet av behandling av psykisk ohälsa på individnivå och uppföljning av vårdcentralers totala efterlevnad inom området. Som ett led i att öka vårdcentralernas motivation till att erbjuda psykoterapeutisk behandling anser HSNK att det finns behov av att se över ersättningsmodellen.

4.3 Omvärldsanalys Metoden som har använts för omvärldsanalysen beskrivs i avsnitt 3.3. Förfrågningsunderlag i Stockholms läns landsting och Region Skåne Enligt Region Skånes förfrågningsunderlag, Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Vårdcentral i Hälsoval Skåne, ska vårdgivaren bedöma, diagnostisera, behandla, rehabilitera och ge råd till patienter med psykisk ohälsa, psykiska funktionsnedsättningar eller psykisk sjukdom som inte kräver specialistsjukvård. Exempel ges på vad detta kan innefatta (lätta/- medelsvåra depressioner, ångestsyndrom, beroendesjukdomar med mera). Basal funktionsbedömning ska kunna utföras och psykologiska behandlingar ska ha karaktär av korttidsterapi. Avseende kompetens specificeras endast att vårdgivaren ska tillhandahålla kompetens för psykosocialt stöd. (Förutom grundkrav på bemanning av vårdcentralen som gäller generellt.) Enligt förfrågningsunderlaget ska vårdgivaren särskilt uppmärksamma psykisk ohälsa hos unga vuxna. Som tilläggsuppdrag kan vårdgivare också bedriva mottagning för unga vuxna i fördjupad samverkan med kommunala verksamheter. Mottagningen syftar till att minska den psykiska ohälsan hos unga vuxna (vanligen 18-29 år), minska sjukskrivningarna och öka sysselsättningsgraden. För att erhålla ersättning för tilläggsuppdraget finns ett antal krav specificerade. Bland dessa finns krav på kompetens som innefattar legitimerad psykoterapeut/legitimerad psykolog och/eller legitimerad läkare med specialistkompetens i psykiatri. Vårdcentral som ingår i mottagning för unga vuxna erhåller 20 000 kronor per månad. Ett komplement till vårdcentralens åtagande för patienter i arbetsför ålder med lätta/medelsvåra depressioner, ångest och stress är behandling med KBT eller IPT vid verksamhet med avtal för KBT inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Vårdcentralen beslutar om behandling med KBT/IPT och remiss ska utfärdas av läkare. 1 april 2014 infördes dessutom Vårdval Psykoterapi i Region Skåne. Detta vårdval innebär möjlighet till fördjupad psykoterapi med KBT/PDT för vuxna patienter med mer komplex problematik och som därmed är i behov av längre behandling. Förfrågningsunderlaget för Stockholms läns landsting (SLL), Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård, innehåller ett avsnitt om psykosociala insatser som anges vara en del i första linjens hälso- och sjukvård när det gäller psykisk ohälsa och missbruk. Den hälso- och sjukvård som avses omfattar främst patienter med lindrig till måttlig psykisk ohälsa och patienter i behov av krisstöd. Insatserna ska inte kräva vuxenpsykiatrins eller barn- och ungdomspsykiatrins specialistkompetens. Personal som utför psykosociala insatser ska enligt förfrågningsunderlaget vara socionom med lägst basutbildning i psykoterapi, legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal med lägst basutbildning i psykoterapi.

I SLL finns också tilläggsavtal om första linjens insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Avtalet är ett tillägg till avtal om husläkarverksamhet eller avtal om barn- och ungdomsmedicinsk mottagning i öppenvård. Vårdtjänsten omfattar barn och ungdomar mellan 0 och 17 år med symtom på psykisk ohälsa och som riskerar att utveckla psykisk sjukdom. Inom tilläggsuppdraget ska vårdgivaren utföra minst 400 patientbesök per år. Bedömning, diagnostik och insatser kan ske i samverkan mellan olika yrkeskategorier så att den samlade kompetensen blir så bred som möjligt. Vid verksamheten ska finnas minst en legitimerad psykolog med minst två års dokumenterad erfarenhet av praktiskt arbete med barn och ungdomar. Därutöver kan verksamheten bemannas med socionom med lägst basutbildning i psykoterapi. Läkare och sjuksköterska ska vara knuten till verksamheten via huvuduppdraget (husläkarverksamhet eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning). Läkare ska vara specialist i pediatrik eller allmänmedicin eller ST-läkare i pediatrik. Sjuksköterska ska ha specialistutbildning i hälso- och sjukvård för barn och ungdomar eller vara distriktssköterska. Intervjuer med representanter från SLL och Region Skåne I Region Skåne har man generellt uppfattningen att för stor detaljreglering kan innebära ett förfrågningsunderlag som inte riktigt passar för någon. Med en friare reglering ökar möjligheterna att anpassa lösningen utifrån lokala förutsättningar. Detta gäller också för området psykisk ohälsa/sjukdom. Den breda beskrivningen i förfrågningsunderlaget uppfattas fungera bra och beskrivs som en tillitsmodell. Det som sedan eventuellt inte fungerar framkommer i uppföljningen och hanteras då. Region Skåne lägger stor vikt vid uppföljning. Vid dialogbesök var 18:e månad tillfrågas verksamhetscheferna om bland annat resurser och kompetens. Enheterna kan se nyttan av att ha resurser och kompetens för psykisk ohälsa. Erbjuder man inte psykosociala insatser i tillräcklig omfattning påverkas tillgängligheten till andra besök. Man ser alltså nyttan av att ha avsatt resurser för psykisk ohälsa. Bara ett fåtal vårdcentraler har ansökt om tilläggsåtagandet unga vuxna. Dock har ansökningarna gjorts i just de områden där man ser störst behov. Tilläggsåtagandet var från början ett tidsbegränsat projekt men då man såg att det hade ett stort värde har det nu permanentats. Vårdval psykoterapi är välanvänt och har fått ganska bra utvärderingar i form av att patienterna upplever bättre livskvalitet efter behandling. I förfrågningsunderlaget beskrivs inte vilka kompetenser som krävs för åtagandet om psykisk ohälsa/sjukdom. Beställaren har snarare velat beskriva innehållet i uppdraget och sedan är det vårdgivarens uppgift att utifrån lokala förutsättningar lösa hur och med vilken kompetens det ska göras. Alltför stark styrning tror man kan hämma kreativiteten. Samtidigt framförs att psykologen har en mycket viktig roll vid till exempel bedömning av vårdnivå och vårdinnehåll men trots detta har man alltså inte specificerat i förfrågningsunderlaget att det ska finnas psykolog på vårdcentral. Det avslutande rådet från Region Skåne är att följa upp mer och bättre istället för att reglera hårdare. Även i SLL har man ett brett formulerat uppdrag kring psykisk ohälsa/sjukdom och ser en styrka i detta, framförallt för att förutsättningarna skiljer så mycket mellan olika kommuner och stadsdelar.

SLL har idag inget krav på psykolog på vårdcentral och inte heller på KBT-utbildad personal. Första linjens ansvar innebär att man behöver KBT-kompetens. Det är en bra behandlingsform som fungerar även när man är ensam på en vårdcentral och som passar för korta insatser (tre till fyra samtal). Kanske kan man ställa krav på att det företrädesvis är psykolog som ska väljas vid nyanställning eller att målet ska vara minst en psykolog vid varje vårdcentral? När det gäller tilläggsuppdraget barn och unga med psykisk ohälsa finns idag cirka tio husläkarmottagningar och fem barn- och ungdomsmedicinska mottagningar med uppdraget. Man tror att det är bra med tilläggsuppdrag på detta område. Det är svårt att få tillgång till barnpsykologer och vårdcentraler ger sig inte på detta område själva det behövs en riktad första linje. Sammanfattning omvärldsanalys Både förfrågningsunderlaget för Region Skåne och för SLL får anses relativt brett och övergripande beskrivet när det gäller vårdcentralernas åtagande för psykisk ohälsa/sjukdom. Intervjupersonerna betonar också vikten av att undvika detaljreglering. I SLLs förfrågningsunderlag finns specificerat vilken utbildning personal som utför psykosociala insatser ska ha som lägst. Region Skånes förfrågningsunderlag anger endast att vårdgivaren ska tillhandahålla kompetens för psykosocialt stöd. I Region Skåne och SLL finns tilläggsåtagande med inriktning på psykisk ohälsa hos unga vuxna respektive barn och unga. För dessa åtaganden finns krav på kompetens specificerat. I SLL omfattar kraven bland annat psykolog. Region Skåne har också sedan våren 2013 vårdval för psykoterapi.

4.4 Kompetenskartläggning Professioner/kompetens som kartlagts är psykolog, psykoterapeut och personal med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT. Personal med KBT- eller IPT-kompetens avser här personer med annan grundutbildning än psykolog eller psykoterapeut, till exempel sjuksköterska. Kartläggningen har gjorts per hälso- och sjukvårdsnämnd (HSN) och per kommun. Vårdcentralers tillgång till professioner inom psykisk ohälsa/sjukdom Diagrammet visar att 124 av 196 vårdcentraler har tillgång till psykolog. Av de vårdcentraler som inte har psykolog återfinns 13 inom Göteborgs HSN, 18 inom Norra, 7 inom Södra, 13 inom Västra och 20 inom Östra HSN. Av de vårdcentraler som inte har psykolog har 47 tillgång till psykoterapeut. 16 vårdcentraler har varken tillgång till psykolog eller psykoterapeut, men däremot till personal med KBT- eller IPT-kompetens. Diagrammet visar att tre vårdcentraler inte har någon av de tre kompetenserna samt att tre vårdcentraler använder extern psykologkompetens.

Total tjänstgöringsgrad i % per 10 000 listade patienter, kommun Diagrammet visar tjänstgöringsgrad i procent per 10 000 listade patienter för professionerna psykolog, psykoterapeut samt personal med KBT- eller IPT-kompetens inom respektive kommun. Kommunerna har valt lösningar med olika kombinationer av kompetens, där 15 har tillgång till samtliga kompetenser. 36 av 49 kommuner har tillgång till psykolog. De 13 kommuner som idag inte har tillgång till psykolog är Essunga, Gullspång, Herrljunga, Lilla Edet, Lysekil, Mariestad, Skövde, Strömstad, Svenljunga, Tidaholm, Tranemo, Töreboda och Åmål. 6 av dessa kommuner tillhör Östra HSN, 3 tillhör Norra, 3 Södra och 1 Västra HSN. De kommuner som visar sig ha en hög tjänstgöringsgrad i procent totalt har också hög andel personal med KBT- eller IPT-kompetens. 26 kommuner har tillgång till både psykolog och psykoterapeut. 35 kommuner har tillgång till psykoterapeut. 37 kommuner har satsat på att ha personal med KBT-eller IPT-kompetens. Ingen kommun saknar helt kompetens inom området psykisk ohälsa/sjukdom.

Total tjänstgöringsgrad i procent per 10 000 listade patienter, HSN Diagrammet visar tjänstgöringsgrad i procent per 10 000 listade för professionerna psykolog, psykoterapeut samt personal med KBT- eller IPT-kompetens inom regionens fem HSN. Östra HSN har högst total tjänstgöringsgrad för professionerna med cknappt 250 procent per 10 000 listade, medan Södra, Västra och Göteborgs HSN har knappt 150 procent och Norra drygt 150 procent. Göteborgs HSN har den högsta tjänstgöringsgraden för psykologer, medan Norra och Östra har lägst. Den höga totala andelen för Norra och Östra HSN beror i stället på hög andel personal med KBT- eller IPT-kompetens.

4.5 Kompetensförsörjning Som framgått i metodavsnittet avser sammanställningen över kompetensförsörjning endast vårdcentralerna inom Närhälsan. Vårdcentralerna har gjort bedömningen enligt nedanstående kriterier: God balans Grön Utbudet är större än efterfrågan Det är möjligt att rekrytera personal med rätt kompetens Verksamheten är oberoende av inhyrd personal Knapp balans Gul Utbudet motsvarar efterfrågan, utan marginal. Det är möjligt, men inte lätt, att rekrytera personal med rätt kompetens. Verksamheten använder inhyrd personal som undantag. Tydlig obalans Röd Utbudet är lägre än efterfrågan. Det är svårt att rekrytera personal med rätt kompetens. Yrkesgrupp Psykolog Psykoterapeut Kurator GBG-regionen Fyrbodal Skaraborg Sjuhärad Idag 5 år Idag 5 år Idag 5 år Idag 5 år Kompetensförsörjningsplanen för 2014 visar att tillgången till psykoterapeut och kurator är i god balans idag och om fem år i samtliga delregioner. Avseende psykologer är balansen god i Göteborgsregionen men i knapp balans i övriga delregioner.

4.6 Vårddata Kommande diagram visar diagnoser genomförda av psykologer respektive psykoterapeuter under 2014. Uppgifterna är hämtade ur regionens vårddatabas Vega. Totalt antal diagnoser för psykologer var 75349 respektive 17512 för psykoterapeuter. Följande 18 diagnoser utgör 79422 av totalt 92861 diagnoser under 2014. Koder diagnoser F32: Depressesiv episod F320: Lindrig depressiv episod F321: Medelsvår depressiv episod F329: Depressiv episod, ospecificerad F331: Recidiverande depression, medelsvår episod F339: Recidiverande depression, ospecificerad F401: Social fobi F410: Paniksyndrom F411: Generaliserat ångestsymtom F412: Blandade ångest- och depressionstillstånd F419: Ångesttillstånd, ospecificerat F419P: Annat ångesttillstånd F430: Akut stressreaktion F431: Posttraumatiskt stressyndrom F438: Andra specificerade reaktioner på svår stress F438A: Utmattningssyndrom F 439: Reaktion på svår stess, osepcificerad F439P: Annan stressreaktion

Mest frekventa diagnoser för psykologer respektive psykoterapeuter, 2014 Urval: Psykologer över 1000 diagnoser Psykoterapeuter över 200 diagnoser Diagrammet visar att diagnoserna F419 Ångesttillstånd, ospecificerat, F 439 Reaktion på svår stress, ospecificerad samt Depressiv episod, ospecificerad är de mest frekventa diagnoserna för både psykolog och psykoterapeut. Diagnosen F331 Recidiverande depression, medelsvår episod är frekvent för psykologer, men hanteras i mindre omfattning av psykoterapeuter. Antal vårdkontakter för psykologer och psykoterapeuter, 2014 Antal vårdkontakter för psykologer och psykoterapeuter per 10 000 patienter, 2014

Diagrammet visar att i Göteborgs HSN och Västra HSN har psykologer flest antal vårdkontakter per 10 000 patienter. Vad gäller psykoterapeuter förekommer flest vårdkontakter inom Södra HSN och Västra HSN. Västra HSN har störst antal vårdkontakter totalt på strax under 700 per 10 000 patienter, medan Norra och Östra HSN har lägst antal på strax under 400 per 10 000. 4.7 GAP-analys Dokumentgranskningen visar att alla kompetenser (psykolog, psykoterapeut, behandlare med påbyggnadsutbildning i KBT/IPT) behövs på en vårdcentral och att kombinationen av olika kompetenser ofta är mycket värdefull. Dock finns det vissa åtaganden i de medicinska riktlinjerna som bara en psykolog har kompetens för att utföra. Som exempel kan nämnas den medicinska riktlinjen Depression hos vuxna enligt vilken kompetens för bedömning av samsjuklighet/differentialdiagnostik behövs, vilket enbart kan utföras av psykolog. Därmed är det inte sagt att en psykolog är mest lämplig för att utföra samtliga åtaganden. När bedömningen är gjord och diagnos är ställd kan i många fall andra kompetenser än psykolog, som psykoterapeut eller personal med påbyggnadsutbildning i KBT/IPT, vara lämpliga i behandlingen. Kompetenskartläggningen visar att alla vårdcentraler i VGR inte har tillgång till psykolog, vilket enligt dokumentgranskningen krävs för att klara samtliga åtaganden inom området psykisk ohälsa/sjukdom. Endast knappt 20 vårdcentraler har idag samtliga kompetenser i form av psykolog, psykoterapeut samt personal med påbyggnadsutbildning i KBT/IPT. Kartläggningen visar att det i 13 av Västra Götalands 49 kommuner inte finns tillgång till psykolog på någon vårdcentral inom kommunen. En av dessa har dock avtal med en psykolog inom kommunen. Om alla vårdcentraler inte kan ha tillgång till psykolog skulle en lösning kunna vara att patienter med behov av denna personalkategori väljer en vårdcentral där den finns. I de fall där psykolog på vårdcentral saknas i hela kommunen blir dock denna lösning svårare för patienten. Samtidigt visar kompetensförsörjningsplanen att rekryteringsläget för psykologer inom delregionerna Fyrbodal, Skaraborg och Sjuhärad idag och om fem år är i knapp balans, vilket betyder att det inte är lätt att rekrytera psykologer till de vårdcentraler och kommuner där det saknas. I 9 av de 13 kommuner som saknar psykolog finns istället tillgång till psykoterapeut och i samtliga finns tillgång till personal med påbyggnadsutbildning i KBT/IPT. Enligt kompetensförsörjningsplanen är också rekryteringsläget lättare avseende psykoterapeuter jämfört med psykologer.

De vårddata som tagits fram om diagnoser registrerade på psykolog och psykoterapeut visar att många diagnoser hanteras av båda dessa yrkeskategorier.

5 Bilagor Bilaga Namn Utgåva, datum 1 Sammanställning dokumentgranskning, arbetsmaterial 0.7