Revisionsrapport Övergripande ansvarsutövande - Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Region Halland Bo Thörn Cert. kommunal revisor Rebecca Andersson
Sammanfattning Revisorerna i Region Halland har gett i uppdrag att granska ansvarsutövandet inom Hälso- och sjukvårdstyrelsen. Revisionsfrågan som granskningen ska besvara är: Har Hälso- och sjukvårdsstyrelsen en ändamålsenlig ledning och styrning av verksamheten? Vårt svar är att Hälso- och sjukvårdsstyrelsens styrning och ledning inte fullt ut är ändamålsenlig. Vi bygger vårt svar på att det finns brister i Hälso- och sjukvårdsstyrelsens styrning och uppföljning samt kontroll av verksamheten. Styrelsen omsätter Regionens mål och beslut om inriktning till uppdrag för driftnämnderna. Styrningen är dock komplex genom att uppdragen är många och konsekvenser av ersättningsmodeller svåra att överblicka. Svårigheten att få tillräcklig information om verksamhetens ekonomi och orsaker till det ekonomiska utfallet gör att Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ansvarstagande försvåras. Uppföljningen av mål och ekonomi sker enligt regionens krav på rapportering. Uppföljningen har inte följts av tillräckliga beslut eller planering i syfte att nå en ekonomi i balans. Vi har noterat att det finns en medvetenhet om bristerna samt att åtgärder för att förbättra information, styrning och uppföljning har tagits under året. Hälso- och sjuvårdstyrelsen har bland annat tagit initiativ till att se över konstruktionen av uppdrag till driftnämnderna, utvecklat mallar för uppföljning samt förbättrat informationen från dialogmöten till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. I granskningen har konsekvenserna med två styrelser belysts. Vi har noterat att Regionstyrelsen har blivit mer involverad i hälso- och sjukvårdens frågor än vad som står i reglementet, viket blivit påtagligt när regionens ekonomi försämrats. Samordning mellan Regionsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen är betydande och har omfattande informella inslag. Detta har medfört att ledamöter i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen blir mindre delaktiga i beredning av ärenden, vilket försvårar ansvarsutövandet hos Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i sin helhet. Med anledning av granskningen rekommenderar vi: Hälso- och sjukvårdsstyrelsen att se över utformning av uppdragen till driftnämnderna Att beakta erfarenheterna från den nuvarande politiska organisationen samt de arbetsformer som tillämpas i kommande översyn Att utveckla ett ekonomiskt underlag som bättre kan återspegla konsekvenser av politiska beslut Att se över Reglementen och instruktioner så att dessa stämmer överens med den politiska organisationen September 2013 Region Halland
Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 2 BAKGRUND 1 UPPDRAG 1 GENOMFÖRANDE 1 REGION HALLANDS STYRMODELL 3 REGION HALLANDS STRATEGISKA STYRDOKUMENT 3 ROLLER I DEN POLITISKA STYRNINGEN 4 IAKTTAGELSER 5 ANSVARSFÖRDELNING 5 ENLIGT REGLEMENTE 5 INTERVJUER 6 STYRNING AV VERKSAMHETEN 7 MÅL OCH UPPDRAG 7 INTERVJUER 7 SAMORDNING 8 ARBETSFORMER 8 INTERVJUER 9 UPPFÖLJNING 10 RAPPORTERING 10 ENLIGT PROTOKOLLEN 10 INTERVJUERNA 11 REVISIONELL BEDÖMNING 13 REVISIONSFRÅGAN BESVARAS 13 ÄR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSENS UPPDRAG TYDLIGT? 13 ÄR ANSVARSGRÄNSEN GENTEMOT DELS REGIONSTYRELSEN, DELS DRIFTNÄMNDER ÄR TYDLIG? 14 TAR HSS INITIATIV ALTERNATIVT VIDTAR ÅTGÄRDER VID AVVIKELSER? 15 BILAGA: MÅL OCH UPPDRAG 17 MÅL OCH STRATEGI FÖR REGION HALLAND 2012-2015. 17 MÅL OCH BUDGET 2013 OCH EKONOMISK PLAN 2014-15 18 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSENS UPPDRAG 19 DRIFTNÄMNDERNA 19 LOKALA NÄMNDER 19 MÅL OCH INRIKTNING 20 September 2013 Region Halland
Bakgrund Uppdrag Revisorerna i Region Halland har gett i uppdrag att granska ansvarsutövandet inom Hälso- och sjukvårdstyrelsen. Revisorerna har sedan flera år noterat att ekonomin för den halländska sjukvården visat på bristande måluppfyllelse, främst av ekonomin för sjukhusvården. Trots upprepade påpekanden om behov av åtgärder visade årsredovisningen 2012 på underskott för sjukhusvården och prognos ett efter 3 månader 2013 visar på ytterligare ökning. Revisorerna vill nu som en del av sin ansvarsprövning göra en övergripande ansvarsgranskning av Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i syfte att bedöma dess ledning och styrning samt ansvarstagande. Revisionsfråga Revisionsfrågan som granskningen ska besvara är: Har Hälso- och sjukvårdsstyrelsen en ändamålsenlig ledning och styrning av verksamheten? Följande delfrågor ingår i granskningen: Har Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag tydliggjorts? Är ansvarsgränsen gentemot dels Regionstyrelsen, dels driftnämnder tydlig? Tar Hälso- och sjukvårdsstyrelsen initiativ alternativt vidtar åtgärder vid avvikelser? Revisionskriterier Revisionskriterierna för denna granskning har hämtats ur följande: Reglemente för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Mål och budget 2013 och ekonomisk plan 2014-15 Genomförande Granskningen avgränsas till att omfatta Hälso- och sjukvårdsstyrelsens politiska verksamhet. Granskningen koncentreras kring Hälso- och sjukvårdstyrelsens styrning av driftnämnderna medan styrningen av de lokala nämnderna behandlas översiktligt. Vi har intervjuat ordförande, vice ordförande samt fyra ledamöter i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, ordförande i Regionstyrelsen samt hälso- och sjukvårdsdirektör. I granskningen har vi tagit del av reglemente, styrmodell och styrdokument. Bland styrdokumenten ingår Halland bästa livsplatsen, Mål och strategier för 2012-2015, Mål och budget 2013 och ekonomisk plan 2014-2015, Hälso- och sjukvårsstyrelsens uppdrag 2013 till driftnämnder och till lokala nämnder, verksamhetsplaner samt delårs- och helårsrapporter. Region Halland 1 av 20
Vi har också tagit del av styrelsen protokoll från januari 2011 till och med december 2013, bland annat för att verifiera resultaten från intervjuerna. Region Halland 2 av 20
Region Hallands styrmodell Region Hallands strategiska styrdokument Följande skiss är en översikt av Region Hallands styrdokument. Den regionala utvecklingsstrategin Halland bästa livsplatsen - (RF) Mål och strategier 2012-2015 (RF) Budget och ekonomisk plan (RF) Regionstyrelsens respektive Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag till driftnämnderna Respektive nämnd upprättar ett inriktningsdokument med prioriterade mål och aktiviteter som svar på uppdragen. Det övergripande styrdokumentet är den regionala utvecklingsstrategin Halland bästa livsplatsen. Strategin har en tidshorisont till år 2020, innehåller 15 strategier som grupperas under fyra rubriker. Dessa är: Här förverkligar vi bodrömmar Här bygger vi företag med kunskap Här skapar vi fördelar av läget Grundläggande förutsättningar Den regionala utvecklingsstrategin är styrande för planer och program inom exempelvis hälso- och sjukvård. Mål och strategier för Region Halland 2012 2015 utgår från den regionala utvecklingsstrategin och har koppling till planer och program. Dokumentet innehåller de övergripande målen och strategierna för Region Hallands verksamhet under mandatperioden. Tio prioriterade områden anges. Dessa är hälsa, vård, kommunikationer, arbete, boende, kunskap, miljö, Region Halland som arbetsgivare samt ekonomi. Utifrån Mål och strategier fattar Regionfullmäktige varje år beslut om Budget och ekonomisk plan. Den 20 juni 2012 tog fullmäktige beslut om Mål och budget 2013 och ekonomisk plan 2014-2015. I denna anges mål och delmål för de tio prioriterade områdena samt utvecklingsinsatser. Nästa nivå för de strategiska styrdokumenten är Regionsstyrelsens respektive Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag till verksamheten. Region Halland 3 av 20
Roller i den politiska styrningen Regionfullmäktige beslutar om de strategiska dokumenten och fördelar de ekonomiska resurserna. Regionstyrelsen leder och samordnar all verksamhet i regionen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har ansvar för att beställa hälso- och sjukvård i hela länet, oavsett utförare. Regionsstyrelsen fastställer övergripande planeringsförutsättningar inför det årliga budgetarbetet. Med utgångspunkt för dessa lämnar sedan Hälsooch sjukvårdsstyrelsen ett budgetförslag till Regionstyrelsen för sitt ansvarsområde. Driftnämnderna och de helägda bolagen har ansvar för att driva verksamheten i enlighet med fullmäktiges mål och policyer samt uppdragen. De lokala nämnderna finns i varje kommun och verkar på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Respektive nämnd fattar sedan beslut i ett inriktningsdokument med prioriterade mål och huvudsakliga aktiviteter. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar årligen om uppdrag till driftnämnderna. Driftnämnderna ska i sin tur besluta om mål och inriktning för den egna verksamheten. Mål och inriktning riktas till förvaltningschef som ska utarbeta en verksamhetsplan med mål som går att omsätta till varje medarbetare i den dagliga styrningen och prioriteringen. Region Halland 4 av 20
Iakttagelser Ansvarsfördelning Enligt reglemente Regionstyrelsen är enligt reglementet regionens ledande politiska förvaltningsorgan och har det övergripande ansvaret och uppsikt över övriga nämnders verksamhet. Regionstyrelsen ska: leda och samordna arbetet med mål, riktlinjer och ekonomiska ramar övervaka att regionfullmäktiges mål, policy och ekonomi följs se till att uppföljning sker från samtliga nämnder till regionfullmäktige Enligt reglementet utövar Hälso- och sjukvårdstyrelsen ledning av hälso- och sjukvård, inklusive tandvård samt stöd- och service till funktionshindrade. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ska: efter samråd med de lokala nämnderna planera regionens hälso- och sjukvård, inklusive tandvård svara för utveckling, förbättring och effektivisering bereda och svara för att mål, riktlinjer att ekonomiska ramar följs årligen upprätta Hälso- och sjukvårdsuppdrag (HSU) för driftstyrelserna svara för samordning och ha det övergripande ansvaret för verksamheten genom underställda driftnämnder svara för att verksamheten utförs på ett rationellt och ekonomiskt sätt, att räkenskaperna är rättvisande och att den interna kontrollen är tillräcklig följa upp och utvärdera verksamheten, såväl verksamhet som bedrivs i egen regi samt till annan utlagd Driftnämnderna för Hallands sjukhus, Öppen specialiserad vård, Närsjukvård och Psykiatri är underställda Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Driftnämnderna ska: verkställa de uppdrag som framgår av för var tid gällande Hälso- och sjukvårdsuppdrag som beslutats av Hälso- och sjukvårdsstyrelsen verkställa uppdrag inom de ekonomiska ramar som anges i gällande uppdrag lämna Hälso- och sjukvårdsstyrelsen det underlag som anges i gällande uppdrag Vidare ska driftnämnderna inom sitt uppdrag: se till att verksamheten bedrivs enligt de riktlinjer som Regionfullmäktiga eller Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har bestämt svara för att verksamheten bedrivs på ett rationellt och ekonomiskt sätt, att räkenskaperna är rättvisande och att den interna kontrollen är tillräcklig Region Halland 5 av 20
medverka i utveckling, förbättring och effektivisering av hälso- och sjukvården följa upp och utvärdera verksamhet som bedrivs i egen regi till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lämna uppgifter om hur verksamheten utvecklas och hur den ekonomiska ställingen är under budgetåret vid befarad väsentlig avvikelse ska nämnd självmant och utan dröjsmål skriftligen informera Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och ge förslag till förbättringar De lokala nämnderna verkar på uppdrag av Hälso- och sjukvårsstyrelsen. Bland annat ska de lokala nämnderna: inventera och bedöma hallänningarnas behov av hälso- och sjukvård medverka i arbetet med framtagande av Regionfullmäktiges hälso- och sjukvårdspolitiska inriktningsbeslut medverka till att utveckla regionens mål för hälso- och sjukvården ge ett sammantaget underlag till Hälso- och sjukvårdstyrelsen för behovet av hälso- och sjukvård för regionen Enligt reglementet för Hjälpmedelsnämnden är nämnden underställd Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Enligt Region Hallands organisation är Hjälpmedelsnämnden fristående från Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och direkt underställd fullmäktige. Intervjuer I konstruktionen av styrelser och nämnder var tanken att Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdstyrelsen skulle vara jämställda. Eftersom detta inte är möjligt enligt kommunalagen blir Regionstyrelsen mer involverad i hälso- och sjukvårdens frågor, särskilt när de ekomiska förhållandena blir svårare. Bland annat ansvarar Regionstyrelsen, enligt reglementet, för investeringar och personalkostnader. De intervjuade har olika uppfattningar om ansvarsfördelningen. Några anger att ansvarsfördelningen mellan Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i grunden är tydlig. Regionsstyrelsen har ett övergripande ansvar medan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen sköter all hälso- och sjukvård, den egna verksamhet samt beställning hos externa utövare. Andra anger att ansvarsfördelningen i praktiken inte är tydlig och menar att det har blivit två parallella organisationer som arbetar med delvis samma frågor, vilket blivit mer påtagligt sedan ekonomin blivit mer ansträngd. Styrlogiken skiljer sig också åt. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har en mer övergripande och indirekt styrning genom driftnämnderna. På detta sätt kommer Hälso- och sjukvårdsstyrelsen långt ifrån verksamheten och information om verksamheten är begränsad. Regionstyrelsen å sin sida har en förhållandevis stor detaljeringsgrad i sin styrning av den egna verksamheten. Enligt intervjuer är ansvarsfördelningen mellan Hälso- och sjukvårdstyrelsen och driftnämnderna tydliga. I vissa fall kan det uppstå en gråzon i gränsdragningen, detta gäller till exempel frågan om utbudspunkter för hälso- och sjukvården. I praktiken fungerar det bra gentemot de mindre nämnderna, Ambulanssjukvård och medicinsk diagnostik, Närsjukvården, Psykiatrin samt Hälsa- och funktionsstöd. För driftnämnden Hallands Sjukhus är det mer kritiskt och bekymmersamt men anses Region Halland 6 av 20
särskilt viktig eftersom sjukhusens ekonomi har stor betydelse för regionen som helhet. Ansvarsfördelningen till de lokala nämnderna anses tydlig men inte enkel. De lokala nämndernas främsta uppgift är att fånga lokala behov, ta fram underlag inför mål och planer och medverka i uppföljningar. Deras roll anses svår och för Hälso- och sjukvårsstyrelsen är det inte enkelt att hitta ett bra sätt som drar nytta av det arbete som de lokala nämnderna gör. Enligt intervjuer sker diskussioner i planeringsberedningen som idag anses fungera väsentligt bättre än tidigare. Styrning av verksamheten Mål och uppdrag I Mål och strategier anges prioriterade områden, mål, strategier samt indikatorer. I Mål och budget anges prioriterade områden, mål, delmål samt uppföljning av delmål. Prioriterade områden och mål inom hälsa och inom vård är desamma. Se bilaga. Vi har valt att illustrera målkedjan inom de prioriterade områdena hälsa och vård. I Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag till driftnämnderna anges Regionfullmäktigs mål enligt ovan. Utöver detta finns uppdrag till Närsjukvård och tandvård, psykiatri samt till specialisterad somatisk vård. Enligt Uppdrag 2013 till driftsnämnderna inom hälso- och sjukvården anger Hälsooch sjukvårdsstyrelsen att de ansvariga driftnämnderna har uppgift att genomföra Regionfullmäktiges mål och hur driftnämnderna ska agera för att öka styrbarheten i verksamheterna. Varje driftnämnd ska besluta om ett inriktningsdokument med prioriterade mål och huvudsakliga aktiviteter. Detta ska omfatta förslag på åtgärder för att nå ekonomisk balans 2013. Driftnämnderna har i Mål och inriktning utgått från regionens mål och redovisar vilka egna mål de sätter upp under året i förhållande till dessa. Driftnämnden Psykiatrin Halland utgår från Verksamhetsplanen för Psykiatrin. Driftnämnderna anger inte mål för eller på vad sätt de ska genomföra de övriga uppdrag som Hälsooch sjukvårdsstyrelsen gett dem. Driftnämnderna för Sjukhus Halland redovisar åtgärdsplaner för att få ekonomin i balans under 2013. Intervjuer Hälso- och sjukvårsstyrelsen utgår från Regionfullmäktiges Mål och strategier samt Mål och budget i arbetet med att formulera uppdragen till driftnämnderna. Denna process uppges fungera bra. Uppdragen till driftnämnderna förbereds i dialogmöten där det finns utrymme för att fånga upp de politiska frågor som ledamöterna vill driva. Driftchefer medverkar med syftet att nå en överenskommelse om uppdragen. Enligt intervjuerna förs det diskussioner i Hälso- och sjukvårsstyrelsen om antalet uppdrag som ges till driftnämnderna. Möjligen är de för många för att verksamheterna ska mäkta med att genomföra dem alla. Driftnämnderna ska redovisa inriktningsbeslut (sitt åtagande) som ett svar på uppdragen. De flesta driftnämnder svarar bra på sina uppdrag, dock anses det att svaren inte alltid stämmer med givna Region Halland 7 av 20
uppdrag. Det finns en uppfattning om att driftnämnderna inte säkert vet hur uppdragen ska hanteras i verksamheten, vilket lett till att Hälso- och sjukvårdsstyrelsen initierat ett arbete med att förbättra uppdragen. Enligt intervjuerna borde uppdragen avse en längre period än i dagsläget. Några av de intervjuade anger att budgeten visserligen bygger på mål och strategier men att de saknar diskussioner innan budgeten tas. En diskussion om mål och delmål borde genomföras innan Hälso- och sjukvårdstyrelsen för mer konkreta diskussioner om budgeten. Budgetprocessen uppfattas inte vara synkroniserad vilket har lett till att ekonomidirektören fått uppdraget att se över den. Budgetarbetet har idag fokus på det kommande budgetåret och inte så mycket på den ekonomiska planen för de två nästkommande åren. Inställningen som råder är att man hoppas på bättre tider hellre än att ta tag i besvärliga scenarier. Enligt intervjuer är villkoren för budgeten år 2014 samt planen för 2015-2016 tuffa. Hälsooch sjukvårdsstyrelsen borde arbeta mer med konsekvensanalyser och föra djupare dialoger med driftnämnderna. Idag finns ingen politisk enighet att arbeta med åtgärder för 2014 för att nå en ekonomi i balans och för att åtgärda de stora obalanser som finns inom slutenvård/specialistvård. De intervjuade upplever att Region Halland inte tillräckligt har tagit i de långsiktiga frågorna. I dag finns svårigheter att rekrytera vissa specialister vilket innebär att det är en central fråga var specialiseringen ska lokaliseras. Detta är ett skäl till att se över specialisering och samverkan mellan sjukhusen vilket också påverkar bland annat investeringar och fastigheter. Inom Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott förs diskussioner om profileringen av akutmottagningarna. Samordning Arbetsformer Samrådsberedningen består av Regionstyrelsens presidium och Hälso- och sjukvårdstyrelsens arbetsutskott. I denna beredning behandlas mer långsiktiga frågor, till exempel lokalresursplaner, kommande investeringar och ansvarsfrågor. Beredningen träffas relativt ofta. Presidiet och beredningen har sammanträde på tisdagar och kan vi behov planera in möten. Planeringsberedningen är ett rådgivande organ som har till uppgift att medverka i arbetet med framtagande av hälso- och sjukvårdspolitisk inriktningsbeslut genom att, efter uppdrag från hälso- och sjukvårdsstyrelsen, följa hallänningens behov av hälso- och sjukvård. Planeringsberedningen består av Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott samt ordförande och vice ordförande i de lokala nämnderna. På motsvarande sätt genomför Hälso- och sjukvårdsstyrelsen dialogmöten med driftnämnderna. Arbetet med att ta fram Hälso- och sjukvårdsuppdraget har arbetats fram i dialog och ska, enligt uppdraget till driftnämnderna, ses som ett ömsesidigt kontrakt. Region Halland 8 av 20
Intervjuer I Samrådsberedningen behandlas gemensamma frågor som fastigheter, investeringar, personal och löner, avgifter mm. Det har hittills inte funnits frågor där Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen inte är överens. Samrådsberedningen upplevs vara ett forum för utbyte av information och att de politiska diskussionerna är få. Tjänstemännen inom Regionkontoret samordnar arbetet med att ta fram underlag och stämmer av innehållet med ordförandena i Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Detta innebär i praktiken att det är få personer som driver frågorna och att tjänstemännen får stort inflytande. Det finns en diskussion om att Hälso- och sjukvårsstyrelsen borde bereda ärende mera. Hälso- och sjukvårdsstyrelsens tillgång till resurser inom tjänstemannaorganisationen har diskuterats. De intervjuade uppger att Regionkontorets stöd till Hälso- och sjukvårdstyrelsen har förbättrats under senare tid. I planeringberedningen träffas presidierna för de lokala nämnderna och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Planeringsberedningens främsta uppgift är att samla in underlag för att beskriva behov. Enligt intervjuerna har Hälso- och sjukvårdsstyrelsen skärpt sina krav på de lokala nämnderna som idag fångar sin uppgift allt bättre. Deras kartläggning av behoven blir underlag i arbetet med mål, budget och prioriteringar, till exempel resursfördelning inom tandvården. De lokala nämnderna har också egna möten, så kallade länspresidier, inför möten i planeringsberedningen. Resultaten från planeringsberedningarnas arbete redovisas inte för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i sin helhet. Enligt intervjuer är dialogmötena med driftnämnderna viktiga och borde ingå i reglementet för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. På mötena behandlas del- och helårsbokslut, prioriteringar, åtgärdsplaner, förankring och uppföljning av budget, gränsdragningsfrågor mm. Idag har dialogmötena en bättre struktur och är mer systematiserade än tidigare. Åtgärder för att nå balans i ekonomin diskuteras på dialogmötena. Informationen från dialogmöten till Hälso- och sjukvårsstyrelsen har förbättrats efter att minnesanteckningar anmäls på mötena. Återkoppling av hur verksamheten fungerar är dock knapphändig. Driftnämnderna informerar i vissa fall Hälso-och sjukvårdsstyrelsen i förväg om kommande beslut. Det har hänt att driftnämnderna genomfört åtgärder som Hälso- och sjukvårdsstyrelsen blivit informerade om i efterhand och att driftnämnderna lämnar över ärenden till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen som de själva kan besluta om. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen kan ge driftnämnderna i uppdrag att lämna förslag på andra möjliga vägar om tänkt beslut inte bedöms politiskt gångbart. Detta skapar en viss otydlighet om vem som egentligen fattar besluten. Hälso- och sjukvårsstyrelsens arbetsutskott träffas varje vecka och i detta forum sker det mesta arbetet. De intervjuade ledamöter som inte ingår i arbetsutskottet upplever ett stort glapp mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och dess arbetsutskott. Det är svårt att vara styrelseledamot i Hälso- och sjukvårsstyrelsen om personen inte samtidigt har andra politiska uppdrag inom Regionen. Anledningen är att relativt få ärenden behandlas i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Hälso- och sjukvård- Region Halland 9 av 20
styrelsen upplevs främst vara ett remissorgan till Sveriges Kommuner och Landsting. Uppföljning Rapportering Enligt Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag till driftnämnderna ska dessa återredovisa mål och inriktning samt vid dialogmöten behandla uppfyllandet av inriktningsdokument. Vidare ska driftnämnderna, om de identifierar en obalans i mål och inriktning, redogöra för sin åtgärdsplan. Planen ska bestå av åtgärder, hur de ska genomföras samt hur och när effekten uppstår. För att Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ska kunna fullgöra sitt uppdrag ska nämnderna bidra med uppföljningar enligt nedan: Uppföljningarna under år 2013 består av: månadsrapporter uppföljningsrapport 1 och 2 årsrapport Uppföljning under år 2013 för de lokala nämnderna består av: uppföljningsrapport 1 och 2 årsrapport Regiondirektören har fastställt Riktlinjer för Region Hallands uppföljning år 2013. Enligt riktlinjerna skall driftnämnderna utifrån Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag, bedrivas på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt. Riktlinjerna för uppföljning är uppdelad i två dimensioner. Den första dimensionen avser uppföljning av ansvar och innehåll samt ersättning till driftnämnder och styrelser. Den andra dimensionen avser uppföljning av uppdragen 2013. Delningen görs efter vilken styrelse som uppföljningen rapporteras till. Från och med 2013 ska internkontrollplanen redovisas för Hälso- och sjukvårsstyrelsen. Planen för 2013 skall redovisas i samband med att årsrapporten för 2012 behandlas och därefter i uppföljningsrapporterna 1 och 2. Vidare finns ett avsnitt som är speciellt riktat till Driftnämnden Hallands sjukhus samt Öppen specialiserad vård vilket syftar till att förstärka uppföljningen avseende kostnader. Enligt protokollen Vid genomgång av protokoll från 2011, 2012 och 2013 har återrapportering till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen skett av bland annat följande: Budget och planunderlag Driftnämndernas Mål och inriktning Uppföljningsrapport 1 och 2 Årsrapport Information från Hälso- och sjukvårdsdirektören om bl. a. ekonomiska förutsättningar, prognos, månadsrapportering, tillgänglighet mm. Region Halland 10 av 20
Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har vid ett antal tillfällen begärt återrapportering av åtgärdsplaner samt analyser av ekonomin och verksamheten, under de år som protokollen har granskats. Hälso- och sjukvårdsdirektören har en stående punkt på dagordningen där information lämnas om bl. a. ekonomiska förutsättningar, prognos, månadsrapportering, tillgänglighet mm. Det går dock inte att utläsa vilken information som lämnats till styrelsen. Vidare är det svårt att se vilka konsekvenser de analyser och frågor som begärts in har fått. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har i protokoll beskrivit att de noggrant skall följa driftnämndernas arbete med kostnadskontroll och åtgärdsplaner för en ekonomi i balans och förväntar sig återkoppling om detta i den ordinarie uppföljningsprocessen samt vid dialogmöten. Intervjuerna Enligt intervjuerna lämnar Hälso- och sjukvårdsstyrelsen en detaljerad återrapportering till Regionstyrelsen vid delår 1 och 2, utöver de ekonomiska rapporter som lämnas varje månad. De krav som Regionstyrelsen ställer, i protokollen, är att Hälso- och sjukvårdstyrelsen ska se till att driftnämnderna följer budget. Enligt intervjuerna borde Regionsstyrelsen inte alltid nöja sig med den rapportering som lämnas av Hälso- och sjukvårdstyrelsen utan borde ställa mer djupgående krav på rapportering, till exempel om åtgärder när avvikelser uppkommer. Uppföljning och genomgång av driftnämndernas resultat sker enligt uppgift på varje dialogmöte. Tillsammans har man tagit fram en mall för att förbättra kommunikationen mellan Hälso- och sjukvårsstyrelsen och driftnämnderna. Mallen utgår från Mål och budget samt Mål och inriktning. Driftsnämndernas redovisningar, analyser och förslag till åtgärder har under 2013 blivit bättre även om det finns mer att göra. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen vill ställa hårdare krav på uppföljning och rapportering för 2014. Enligt intervju förs få diskussioner i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen om vad problemen i ekonomin på ett mer grundläggande plan beror på och om planer för att åtgärda obalanserna. Hälso- och sjukvårdstyrelsen har inte fått det underlag de begärt och inte på den detaljeringsnivå som behövs. Detta har medfört att deras roll blir otydlig i uppföljningssammanhang. Tidigare fanns en större kunskap om varför sjukhusen överskred sina budgetar. Efter 2010 har kostnaderna skenat iväg och svårigheten idag är att inte veta vad det beror på. Hälso- och sjukvårdstyrelsen ställer frågor till driftnämnderna men får inga tydliga svar, vilket främst gäller Hallands sjukhus. Styrningen och modeller för ersättningar anses vara komplex och svår att överblicka konsekvenserna av ekonomin. Underlagen som bidrar till att fördela budgeten är inte tillräckliga. Bristerna i underlaget för att besluta om åtgärder kan leda till fel beslut. Nu fördelas besparingarna ut jämt över verksamheterna, vilket kan leda till att budgetdisciplinen försvagas hos de som når sina ekonomiska mål. Region Halland 11 av 20
Hälso- och sjukvårdsstyrelsen får bara helheten, det går inte att utläsa vad verksamheten kostar och underlagen går inte att använda för att ställa frågor till driftnämnderna. Enligt intervju finns det en osäkerhet i de ekonomiska underlag som Hälso- och sjukvårsstyrelsen erhåller. Det är för tröga processer vad gäller redovisningen av ekonomin, det är svårt att följa då månadsrapporten kommer 1 ½ månad efter aktuellt månadsslut. De intervjuade vill ha en bättre redovisning som är transparent, där kostnader och konsekvenser kan belysas. Enligt de intervjuade försvåras det långsiktiga politiska arbetet eftersom uppgifter om kostnader, ersättning och produktion inte redovisas i Hälso- och sjukvårdstyrelsen. De politiska ambitionerna måste anpassas till de resurser som finns samt att effektiviseringar måste ske genom att se över verksamheterna och dess utbudspunkter. Regionen är nu inne i en omställning av den halländska sjukvården. Det är mycket politik i frågorna och en tidskrävande process med att hitta nya lösningar och koncentrera specialiteter. Driftnämnderna vill driva frågor och har förslag till besparingar samt effektiviseringar men det finns ingen politisk acceptans i Hälsooch sjukvårdsstyrelsen. Region Halland 12 av 20
Revisionell bedömning Revisionsfrågan besvaras Revisionsfrågan som denna granskning ska besvara är: Har Hälso- och sjukvårdsstyrelsen en ändamålsenlig ledning och styrning av verksamheten? Vårt svar är att Hälso- och sjukvårdsstyrelsens styrning och ledning inte fullt ut är ändamålsenlig. Vi bygger vårt svar på att det finns brister i Hälso- och sjukvårdsstyrelsens styrning och uppföljning samt kontroll av verksamheten. Styrelsen omsätter Regionens mål och beslut om inriktning till uppdrag för driftnämnderna. Styrningen är dock komplex genom att uppdragen till driftnämnderna är många och konsekvenser av ersättningsmodeller svåra att överblicka. Tillsammans med svårigheten att få tillräcklig information om verksamhetens ekonomi och orsaker till det ekonomiska utfallet gör detta att Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ansvarstagande försvåras. Uppföljningen av mål och ekonomi sker enligt regionens krav på rapportering. Vid avvikelser från rapporteringen har inte beslut eller planering i syfte att nå en ekonomi i balans varit tillräckliga. Vi har noterat att det finns en medvetenhet om bristerna samt att åtgärder för att förbättra information, styrning och uppföljning har tagits under året. Vårt underlag för svar på granskningens resultat utgår från följande delfrågor. Är Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag tydligt? Vårt svar är att Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag i huvudsak är tydligt. Vi bygger vår bedömning på att det finns reglemente med ansvar och befogenhetsfördelning, fastställda mål, verksamhetsplaner, budget, policy dokument, riktlinjer, direktiv etc. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen skall enligt reglementet utöva ledning av hälso- och sjukvård, inklusive tandvård samt stöd- och service till funktionshindrade. I de intervjuer som genomförts har konsekvenserna med två styrelser belysts. Regionstyrelsen har blivit mer involverad i hälso- och sjukvårdens frågor än vad som står i reglementet, viket blivit påtagligt när regionens ekonomi försämrats. Samordning mellan Regionsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen är betydande. Dels sker samordningen inom Samrådsberedningen dels är den informell. Samrådsberedningen anges främst vara ett forum för utbyte av information mellan styrelserna. Behovet av att samordna frågor har medfört att tjänstemännen inom Regionkontoret samordnar arbetet med att ta fram underlag inför politiska beslut och under arbetets gång stämmer av underlaget med ordförandena i Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Ärenden förbereds för att kunna hanteras smidigt men sker på bekostnad av att övriga ledamöter i Hälso- och sjukvårdsstyrel- Region Halland 13 av 20
sen blir mindre delaktiga i beredning av ärenden. I granskningen har vi noterat synpunkter om att Hälso- och sjukvårsstyrelsen borde bereda ärenden mera. Budgetarbetet har idag fokus på det kommande budgetåret. De intervjuade upplever att Region Halland inte har tillräcklig framförhållning i arbetet med långsiktiga frågor. En förklaring vi noterat är att Region Halland inte tidigare har mött så stora krav på att arbeta med långsiktiga och större strukturella frågor. Vidare upplevs budgetprocessen inte vara synkroniserad vilket har lett till att ekonomidirektören fått uppdraget att se över budgetprocessen. Enligt reglementet för Hjälpmedelsnämnden är denna underställd Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Detta stämmer inte överens med Region Hallands organisation och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lämnar inga uppdrag till Hjälpmedelsnämnden. Är ansvarsgränsen gentemot dels Regionstyrelsen, dels driftnämnder är tydlig? Vårt svar är att ansvarsgränsen gentemot Regionstyrelsen inte är tydlig men däremot tydlig gentemot driftnämnderna. Vi bygger vår bedömning på att det finns olika uppfattningar om ansvarsfördelningen mellan regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Vissa uppfattar den som tydlig och följer reglementet, att Regionstyrelsen har ett övergripande ansvar medan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ansvarar för all hälso- och sjukvård. Andra menar att ansvarsfördelningen i praktiken inte är tydlig, det har skapts två parallella organisationer som delvis arbetar med samma frågor. Enligt kommunlagen ska Regionstyrelsen ha uppsikt över nämnder, vilket göra att Regionstyrelsen blir mer involverad i hälso- och sjukvårdens frågor än som det var tänkt från början. Ansvarsfördelningen mellan Hälso- och sjukvårdstyrelsen och driftnämnderna är i huvudsak tydlig. Det fungerar i praktiken bra gentemot de flesta nämnderna, dock fungerar det mindre bra gentemot driftnämnden Hallands Sjukhus. Processen med att formulera uppdrag från Hälso- och sjukvårdsstyrelsen till driftnämnderna anses fungera bra. De flesta driftnämnder svarar bra på sina uppdrag. Uppdragens omfattning och uppdragets struktur kan försvåra för driftnämnderna att omsätta uppdragen till en väl fungerande styrning av verksamheterna. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har initierat ett arbete med att förbättra uppdragen. Dialogmötena bör ingå i reglementet för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Dialogmötena är centrala för dialogen mellan styrelsen och driftnämnderna och uppges fungera väl. De har idag en bättre struktur och är mer systematiserade än tidigare. Minnesanteckningar redovisas sedan hösten 2013 för Hälso- och sjukvårdstyrelsen. Ansvarsfördelningen mellan Hälso- och sjukvårdstyrelsen och de lokala nämndernas anses klar men inte enkel. För Hälso- och sjukvårsstyrelsen är det inte enkelt att hitta ett sätt att tillgodogöra sig det arbete som de lokala nämnderna gör. I planeringberedningen träffas presidierna för de lokala nämnderna och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Resultaten från planeringsberedningarnas arbete redovisas inte för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i sin helhet. Region Halland 14 av 20
Hälso- och sjukvårsstyrelsens arbetsutskott träffas varje vecka och i detta forum sker det mesta arbetet. De intervjuade ledamöter som inte ingår i arbetsutskottet upplever ett stort glapp mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och dess arbetsutskott. Tar HSS initiativ alternativt vidtar åtgärder vid avvikelser? Vår bedömning är att Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tar initiativ till dialog om avvikelser, men inte fullt ut vidtar åtgärder för att avhjälpa avvikelserna. Det finns en osäkerhet i de ekonomiska underlagen som Hälso- och sjukvårsstyrelsen och andra har tillgång till. De krav som Regionstyrelsen ställer, i protokollen, är att Hälso- och sjukvårdstyrelsen ska se till att de underlydande driftnämnderna följer budget. Enligt intervjuerna borde Regionsstyrelsen ställa mer djupgående krav på rapportering från Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, exempelvis om åtgärder när avvikelser uppkommer. De intervjuade anger att hälso- och sjukvårdsstyrelsen borde få underlag från driftnämnderna som ger bättre möjligheter att analysera verksamheten. Hälso- och sjukvårdstyrelsen har inte kunnat förlita sig helt på det underlag de begärt, vilket försvårat deras möjligheter att agera med anledning av uppföljningarna. De intervjuade vill ha en transparent redovisning där kostnader och konsekvenser av åtgärder kan belysas. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ska, enligt reglementet för driftnämnderna, få information om avvikelser och förslag till åtgärder. Ur protokollen och av intervjuerna har det framkommit att det sällan fattats beslut om åtgärder som skall vidtas med anledning av rapporteringen från driftnämnderna. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Driftnämnderna har inte varit helt överens om åtgärder för att nå ekonomisk balans. Hälso- och sjukvårsstyrelsen har, enligt protokollen, inte beslutat om sin plan för intern kontroll. Det sker dock rapportering av internkontrollarbetet vid årsbokslut samt i uppföljningsrapporterna 1 och 2. Enligt intervjuerna förs få diskussioner inom Hälso- och sjukvårdsstyrelsen om vad problemen i ekonomin i grunden beror på och om planer för att på sikt åtgärda obalanserna. Enligt de intervjuade försvåras det långsiktiga politiska arbetet av att de uppgifter om kostnader, ersättning och produktion som redovisas för Hälso- och sjukvårdstyrelsen inte är tillräckligt utvecklade och på rätt detaljeringsnivå. Region Halland 15 av 20
Ange datum Bo Thörn Projektledare Christel Eriksson Uppdragsledare Region Halland 16 av 20
Bilaga: Mål och uppdrag Mål och strategi för Region Halland 2012-2015. Är antagen av Regionfullmäktige i juni 2011 och innehåller mål och strategier för mandatperioden. I dokumentet anges 10 prioriterade områden, två av dem är hälsa och vård. För de prioriterade områdena anges mål, strategier och indikatorer. Prioriterat område Hälsa Vård Mål Strategier Indikatorer Hälsan i befolkning ska vara jämlik och bland de tre bästa i Sverige Invånarna ska erbjudas god och jämlik hälso- och sjukvård 1. Integrera folkhälsoperspektivet i fysisk planering, utbildning, arbete, kultur och i hälso- och sjukvård 2. Särskilda insatser för äldres hälsa 3. Särskilda insatser för barns och ungdomars hälsa 4. Särskilda insatser för dem mes störst behov 5. Invånaren ska ges möjlighet att ta större ansvar för sin hälsa och göra hälsosamma val utifrån sina egna behov 1. Invånare med förhöjd risk att insjukna eller återinsjukna ska tidigt identifieras och sjukdomsförebyggande insatser ska inkluderas i vårdprocesserna 2. Vården ska utformas i samverkan med andra vård- och samhällsaktörer, exempelvis kommuner, så att förutsättningar ges för en god och jämlik hälsa 3. Vården ska vara köfri och ha, utifrån patientens fokus, ett effektivt flöde av vårdprocesserna Invånarnas självskattade fysiska och psykiska hälsa Ohälsotal Invånarnas och patienternas uppfattningar Genusuppdelad statistik inom samtliga områden Vårskonsumtion (kroniskt sjuka, mellan olika grupper, diagnoser, geografiskt perspektiv, demografiskt perspektiv) Vårdproduktion Vårsgaranti och tillgänglighet Invånarna ska ha stort inflytande och vara mera delaktiga i vården 1. Patienters eller närståendes upplevelser av hälsooch sjukvården ska tas tillvara 2. Invånarna ska ges förutsättningar till aktiva vårdval på lika villkor 3. Dialogen med invånarna, och den information som de får, ska utökas för att nå delaktighet och infly- Invånarnas och patienternas uppfattningar Mätningar av nationella vårdgarantin Region Halland 17 av 20
Vården ska vara säker och ges med hög kvalitet tande i vården 4. Den information som ges till patienterna ska vara individanpassad och begriplig 1. Ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ska bedrivas för att undvika vårdskador 2. Vården ska utformas och ges så att effektiva vårdsprocesser och sammanhållna vårdkedjor säkras 3. Införande och utfasande av metoder och läkemedel ska vara motiverade och beaktas utifrån evidens, kvalitetsförbättring och kostnadseffektivitet 4. Nära vård ska ges under förutsättning att vården kan bedrivas med hög kvalitet 5. Resultat från kvalitetsregister ska användas i utveckling av vårdens verksamhet 6. Delta i nationella satsningar Antal patienter som drabbas av undvikbar vårdskada Utfall av faktiska vårdskador Uppföljning av nationellal kunskapsunderlag, riktlinjer och satsningar Resultat från kvalitetsregister Årliga patientsäkerhetsberättelser Mål och budget 2013 och ekonomisk plan 2014-15 Är beslutat av fullmäktige den 20 juni 2012. Prioriterat område Hälsa Vård Mål Delmål Uppföljning av delmål Hälsan i befolkning ska vara jämlik och bland de tre bästa i Sverige Invånarna ska erbjudas god och jämlik hälso- och sjukvård 1. Skillnaden i ohälsa ska minska mot föregående år 2. Ohälsan ska minska i Halland 1. Etablera metoder och arbetssätt för att tidigt identifiera individer med hög risk att insjukna eller återinsjukna och erbjuda riktade insatser mot dessa, med målsättningen att öka livskvalitet och minska vårdkonsumtion 2. Region Halland ska utveckla en mer jämlik vård i de fall det finns omotiverade skillnader Statistik från Försäkringskassan, Statistiska Centralbyrån och Vårdbarometern 1. Beskrivning av metod och arbetssätt samt genomförda insatser och resultat 2. Uppföljning görs med hjälp av tillgänglighetsstatistik, öppna jämförelser och kvalitetsregister Invånarna ska ha stort 1. Region Halland ska fort- 1. Följa utvecklingsarbetet Region Halland 18 av 20
inflytande och vara mera delaktiga i vården Vården ska vara säker och ges med hög kvalitet sätta delta i det nationella arbetet för att utveckla jämförelser och jämförelsetjänster. Resultaten ska göras tillgängliga för invånarna. 2. Region Halland ska fullfölja nationella inriktningar om e-hälsa 1. Region Halland ska ha ett högt deltagande i nationella vård- och hälsosatsningar och få sin andel av statliga stimulansmedel 2. Skapa bättre medicinska resultat jämfört med 2012 genom ständig förbättring 3. Region Halland ska säkra vårdprocesser och sammanhållna vårdkedjor inom vår verksamhet. Mäta antalet resultat som är tillgängliga för invånarna 2. Redovisning av vilka tjänster som driftsatts inom e-hälsa 1. Uppföljning av deltagande, resultat och erhålla stimulansmedel, jämfört med möjliga 2. Uppföljning av resultat via de nationella kvalitetsregistren 3. Uppföljning av uppdragen till respektive driftnämnd Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag Driftnämnderna I Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag till driftnämnderna anges Regionfullmäktigs mål enligt ovan. I uppdraget anges gemensamma direktiv för samtliga driftnämnder samt för var och en av driftnämnderna Närsjukvård och tandvård, Psykiatri samt Specialisterad somatisk vård. För respektive nämnd anges också den ekonomiska ersättningen. Uppdraget inom Hälso- och sjukvårds ska stöda regionfullmäktiges mål inom hälsa och vård. I de gemensamma direktiven anges att nämnderna ska: arbeta i enlighet med hälsofrämjande hälso- och sjukvård uppnå resultat som ligger i nivå med riket eller bättre, med ständiga förbättringar av resultaten över tid delta i av HSS prioriterade vård- och hälsosatsningar medverka i införande av ehälsotjänster i syfte att stärka patienternas delaktighet ta initiativ till och medverka i relevanta FoUU-projekt ett suicidpreventivt synsätt ska därför prägla all verksamhet Lokala nämnder HSS:s uppdrag till de lokala nämnderna omfattar följande områden: Område Delaktighet och dialog Kunskap om invånarna Uppdrag Utveckla formerna för och användandet av invånardialoger Informera och förankra beslut som fattas inom regionen vägleda invånare i hur systemet fungerar som en helhet Medverka i samt ha och ta initiativ i utvecklingen av regionens gemen- Region Halland 19 av 20
och deras hälsa Samverkan för bättre hälsa Prioriterade grupper och områden samma kartläggning och kartläggningsprocess av befolkningens hälsa och behov av hälso- och sjukvård Genomföra kompletterande lokalt kartläggningsarbete Utreda betydelsen av människors olika förutsättningar i förhållande till målet om en jämlik hälsa Utifrån det breda befolkningsperspektivet, samverka och föra dialog med kommunen och andra samhällsaktörer utifrån målsättningen att omsätta hälso- och sjukvårdens erfarenheter och kunskap om befolkningens hälsa i främjande insatser för Hallands invånare Medverka i samt ha och ta initiativ i utvecklingen av uppdraget för och uppföljningen av hälso- och sjukvård Särskilt arbeta med frågan om hur unga vuxnas relation till det samlade hälso- och sjukvårdsystemet ser ut samt hur de vill ha sin kontakt med hälso- och sjukvården Mål och inriktning Driftnämnderna för Hallands sjukhus Halmstad, Varberg och Kungsbacka har samma innehåll när det gäller mål, inriktningsmål och förbättringsmål. Målen följer Region Hallands mål för hälsa och vård. Dessutom anges åtgärdsplaner för att nå ekonomisk balans. I Mål och inriktning framgår inte hur driftnämnderna avser att verkställa de uppdrag som anges i Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag. Mål och inriktning för Driftnämnden Psykiatrin Halland utgår från Verksamhetsplanen för psykiatrin. Denna har rubrikerna Hälso- och sjukvård specialiserad vård, Hälso- och sjukvård utifrån patientens fokus, Hälso- och sjukvård i rått tid, Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, Neuropsykiatriska funktionshinder samverkan, Sjukdomsförebyggande hälso- och sjukvård, Jämlik hälso- och sjukvård samt Effektiv hälso- och sjukvård. Mål och inriktning för Driftnämnden för Ambulanssjukvården utgår från regionenens mål. För varje mål anges en definition, ett eget mål samt hur målets ska nås. Mål- och inriktning för Driftnämnden för Närsjukvården utgår från regionens mål. Vidare anges driftnämndens inriktningar och förvaltningens framgångfaktorer. Region Halland 20 av 20