HANTERA DET OSYNLIGA HOTET

HANTERA DET OSYNLIGA HOTET EN LITTERATURSTUDIE OM INTERVENTIONER FÖR FÖRBÄTTRAD FÖLJSAMHET TILL RIKTLINJER FÖR HANDHYGIEN SARAH HOLST JASMINE WERNICKE Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2015

HANTERA DET OSYNLIGA HOTET EN LITTERATURSTUDIE OM INTERVENTIONER FÖR FÖRBÄTTRAD FÖLJSAMHET TILL RIKTLINJER FÖR HANDHYGIEN SARAH HOLST JASMINE WERNICKE Holst, S & Wernicke, J. Hantera det osynliga hotet. En litteraturstudie om interventioner för förbättrad följsamhet till riktlinjer för handhygien. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2015. Bakgrund: Vårdrelaterade infektioner är ett globalt problem inom hälso- och sjukvård. Patienter smittas ofta av vårdrelaterade infektioner genom vårdpersonalens händer. Hög följsamhet till riktlinjer för handhygien har visat sig minska risken för vårdrelaterade infektioner. Syfte: Syftet med denna studie var att utvärdera vilka interventioner som är effektiva för att öka följsamhet till riktlinjer för handhygien hos vårdpersonal. Som tillägg undersöktes incidensen av vårdrelaterade infektioner som mått på följsamhet. Metod: Litteraturstudie utarbetad efter SBUs principer för litteraturöversikter bestående av tio vetenskapliga studier med kvantitativ ansats. Resultat: Tre typer av interventioner identifierades; utbildning, stöd och uppmuntran samt utbildning kombinerat med stöd och uppmuntran. Nio av tio studier visade varierande grad av ökad följsamhet till riktlinjer för handhygien efter en intervention. Studien som kom upp i bäst följsamhet till riktlinjer för handhygien hade använt sig av en intervention som i huvudsak bestod av stöd och uppmuntran. I denna studie var följsamheten 87% direkt efter interventionen och 91% vid en långtidsuppföljning ett år senare. Konklusion: Det går inte att säga säkert vilken typ av intervention som är bäst för att öka följsamheten till riktlinjer för handhygien och minska incidensen av vårdrelaterade infektioner. Nyckelord: Följsamhet, handhygien, interventioner, observationer, vårdpersonal, vårdrelaterade infektioner

MANAGING THE INVISIBLE THREAT A LITERATURE REVIEW OF INTERVENTIONS FOR IMPROVED ADHERENCE TO GUIDELINES FOR HAND HYGIENE SARAH HOLST JASMINE WERNICKE Holst, S & Wernicke, J. Managing the invisible threat. A literature review of interventions for improved adherence to guidelines for hand hygiene. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science, 2015. Background: Healthcare-associated infections are a global problem in health care. Patients often become infected by healthcare-associated infections by the hands of healthcare workers. High adherence to guidelines for hand hygiene has been shown to reduce the risk of healthcare associated infections. Aim: The aim of this study was to evaluate which interventions that are effective in increasing adherence to guidelines for hand hygiene of healthcare workers. As a supplement the incidence of healthcare-associated infections were examined as a measure of adherence. Method: Literature review prepared by the principles for literature reviews of SBU consisting of ten scientific studies with a quantitative approach. Results: Three types of interventions were identified; education, support and encouragement and education combined with support and encouragement. Nine out of ten studies showed varying degree of increased adherence to guidelines for hand hygiene after an intervention. The study that came up in the best adherence to guidelines for hand hygiene had used an intervention that consisted mainly of support and encouragement. In this study, adherence was 87% immediately after the intervention and 91% at a long-term follow-up one year later. Conclusion: It is not possible to determine what kind of intervention that is the best to increase adherence to guidelines for hand hygiene and reduce the incidence of healthcare-associated infections. Keywords: Adherence, compliance, hand hygiene, health care workers, healthcare-associated infections, interventions, observations

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Bristande handhygien 1 Lagar och riktlinjer 2 Tidigare forskning 3 Interventioner 3 PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 Frågeställningar 4 Definitioner 4 METOD 5 Inklusionskriterier och exklusionskriterier 5 Databassökning 5 Urval av studier 8 Kritisk granskning av studier 9 Analys och sammanställning 9 RESULTAT 10 Interventioner för ökad följsamhet 10 Utbildning 11 Stöd och uppmuntran 13 Utbildning kombinerat med stöd och uppmuntran 13 Incidensen av vårdrelaterade infektioner 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Inklusions- och exklusionskriterier 16 Databassökning 17 Urval av studier 17 Kritisk granskning av studier 18 Analys och sammanställning 19 Resultatdiskussion 19 Interventioner för ökad följsamhet 19 Incidensen av vårdrelaterade infektioner 20 KONKLUSION 21 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 21 REFERENSER 22 BILAGOR 25

INLEDNING Handhygien är ett ständigt aktuellt ämne. I det senaste numret av Omvårdnadsmagasinet, Nr 02/2015, finns ett stort reportage som handlar om handhygien och vårdrelaterade infektioner. En god handhygien är avgörande för att minska smittspridning från vårdpersonal till patienter. Basala hygienrutiner är något av det första vi lärde oss på sjuksköterskeprogrammet. Trots detta har vi under vår verksamhetsförlagda utbildning uppmärksammat ett flertal tillfällen då sjuksköterskor och annan vårdpersonal haft bristande handhygien både inom öppen och sluten vård. BAKGRUND Vårdrelaterade infektioner (VRI) är ett globalt problem inom hälso- och sjukvård. VRI är ett infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av vård på sjukhus eller i öppenvården oavsett om infektionstillståndet uppenbarar sig under eller efter vården (Weston, 2013). Mellan åren 2008 och 2013 gjorde Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) punktprevalensmätningar av VRI tillsammans med alla Sveriges landsting (SKL, 2014). Mätningarna gjordes inom sluten somatisk vård och ungefär 250 000 patienter ingick. Mätningarna visade att förekomsten av VRI är högst på universitetssjukhusen. På Universitetssjukhuset i Linköping fick 13,1 procent av patienterna en VRI medan 9,5 procent av patienterna på Skånes universitetssjukhus förvärvade en VRI. Lägst andel patienter som fick en VRI hade Trelleborgs lasarett, där endast 1,7 procent av patienterna drabbades (SKL, 2014). Detta innebär att cirka var tionde inlagd patient i Sverige drabbas av en VRI. Även ur ett globalt perspektiv är vårdrelaterade infektioner vanligt och VRI räknas som den mest förekommande vårdskadan (WHO, 2011). I Europa beräknas att ungefär sex procent av patienterna i sluten vård drabbas av en VRI (ECDC, 2013). VRI innebär förlängd sjukhusvistelse, funktionsnedsättning, ökad resistens till antibiotika, ökade kostnader, högre dödstal samt stress för patienter och anhöriga (WHO, 2009). Bristande handhygien Patogener som orsakar VRI överförs genom direkt och indirekt kontakt, droppsmitta eller luftburen smitta. Dock är det vanligast med överföring via personalens händer (WHO, 2009). Att hygienen är bristande kan, enligt Stordalen (1999), bero på slarv, men också på att arbetsförhållanden inom vården försämrats på grund av kraven på ökad effektivitet, rationalisering och produktivitet. Oftast sker smittspridning via händerna, därför är det viktigt att vårdpersonal avlägsnar mikroorganismer från händerna så att de inte överförs till andra patienter (Weston 2013). En studie från Sydkorea visar att hög följsamhet till riktlinjer för handhygien minskar risken för VRI (Chun et al, 2014). Trots detta finns det en stor variation i hur riktlinjerna för handhygien följs. En studie från Storbritannien visar att 75 % av sjuksköterskorna och 47 % av läkarna följer riktlinjer för handhygien (Randle et al, 2010), medan en studie från Spanien visar att endast 22 % av sjuksköterskorna respektive 24,7 % av läkarna följde riktlinjerna för handhygien (Novoa et al, 2007). Samtidigt menar Song et al (2013) att en följsamhet till riktlinjer för handhygien under 60% är dålig. Vidare är en följsamhet mellan 60-79% måttlig, 80-89% är bra och 90% är utmärkt (Song et al, 2013). 1

Lagar och riktlinjer Enligt Patientsäkerhetslagen 2010:659 (PSL) 3 kap. 2 är vårdgivare skyldiga att vidta åtgärder som är nödvändiga för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (HSL) 2a ska hälso- och sjukvård bedrivas så att den tillgodoser de krav som ställs på en god vård. Vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m, SOSFS 2007:19, ska händerna desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt före och efter varje direktkontakt med en patient samt före och efter användning av handskar. Om händerna är synligt smutsiga ska de tvättas med flytande tvål och vatten. Engångshandskar ska användas vid kontakt eller risk för kontakt med kroppsvätskor. Handskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment (a a). World Health Organisation s (WHO) tillvägagångssätt, The five moments for Hand Hygiene in health care, har mycket gemensamt med Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m, SOSFS 2007:19. Det är ett evidensbaserat och användarvänligt tillvägagångssätt för vårdpersonal utarbetat av WHO. De fem tillfällena då handhygien ska utföras kan ses i Figur 1, och är före kontakt med en patient (1), före en ren eller aseptisk uppgift (2), efter kontakt eller risk för kontakt med kroppsvätskor (3), efter kontakt med en patient (4) och efter kontakt med patientens omgivning (5). Ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel ska användas som rutin för handhygien vid de ovan nämnda tillfällena och om händerna är synligt smutsiga, eller om det inte finns tillgång till handdesinfektionsmedel, ska de tvättas med tvål och vatten (WHO, 2009). Figur 1. The five moments for hand hygiene in health care (WHO, 2009: s. 27) 2

Tidigare forskning Tidigare studier har, bland annat, handlat om sjuksköterskors följsamhet vad gäller handhygien med fokus på olika faktorer som påverkar hur väl följsamheten kring handhygien är (Lindh et al 2013). Faktorer som kan påverka hur sjuksköterskor följer hygienrutiner är resurser, ledning, personal och externa faktorer, till exempel, medias bevakning av epidemiska utbrott (Lindh et al 2013). Det finns även studier som har studerat interventioner som använts för att förbättra vårdpersonals följsamhet till riktlinjer, men dessa studier har enbart undersökt ett specifikt land och endast några få avdelningar på ett sjukhus (dos Santos et al, 2013). Det finns också en sammanställning som utvärderat följsamhet till riktlinjer för handhygien, men denna studie baseras på studier gjorda mellan åren 2006 och 2009 (Gould et al, 2010). Studien som ska genomföras kommer även att bygga på nyare studier än 2009. Interventioner Enligt Willman et al (2006) är en intervention en åtgärd och i en interventionsstudie prövas denna åtgärd. I studien av dos Santos (2013) användes olika interventioner för att främja handhygien och förebygga VRI; bland annat, installation av fler handfat, placering av handdesinfektion nära alla patientsängar, utbildningsmöten och utbildningsmaterial för personalen och feedback på hur handhygienen sköts en gång i månaden. Genom denna intervention ökade följsamheten till riktlinjer för handhygien från 30 % till 56,7 % bland vårdpersonalen (a a). Interventionerna som nämndes i Gould et al (2010) var utbildning i handhygien, marknadsföringskampanjer och ersättning av tvål med handsprit för att underlätta följsamheten till handhygien. Andra interventioner som undersöktes var Genèveprogrammet och Washingtonprogrammet (Gould et al, 2010). I studien av Whitby et al (2008) beskrivs tydligare vad programmen innebär. Genèveprogrammet innebar att handsprit placerades ut vid sängar, vagnar och i läkemedelsrum (a a). Tvål placerades ut vid vaskar och affischer om handhygien sattes upp. Washingtonprogrammet innebar också att handsprit placerades ut vid sängar, vagnar och i läkemedelsrum. Även i Washingtonprogrammet placerades tvål ut vid vaskar. Dock innebar Washingtonprogrammet också att vårdpersonal fick utarbeta affischer och även skärmsläckare på alla datorer på avdelningen där studien genomfördes som skulle förbättra handhygienen (a a). Enbart utplacering av handsprit och tvål i Genèveprogrammet visade inte en signifikant ökning, dock visade Washingtonprogrammet en signifikant ökning av följsamheten (Whitby et al, 2008). Gould et al (2010) menar att det finns få välgjorda studier som undersökt vilka interventioner som är effektiva för ökad följsamhet till handhygien. I den litteraturgenomgång som gjordes av Gould et al (2010) undersöktes 129 olika studier, men endast fyra av dessa passade in på studiens kriterier. Kriterierna som sattes upp var, bland annat, att följsamheten till handhygien inte fick vara självrapporterad av vårdpersonal och att de skulle ha mätt följsamheten till handhygien, och inte bara förekomsten av, till exempel, VRI. Enligt Gould et al (2010) kunde inte resultatet visa vilka interventioner som gav bäst effekt på följsamheten till riktlinjer för handhygien och menar att det fortfarande finns behov av väl utformade studier som undersöker vilka interventioner som är effektiva för att öka följsamheten till riktlinjer för handhygien och minska VRI. 3

PROBLEMFORMULERING Vårdrelaterade infektioner är ett stort problem inom hälso- och sjukvården (Weston, 2013), men detta problem kan förebyggas med god handhygien (Chun et al, 2014). Det finns rapporterad låg följsamhet till riktlinjer för handhygien (Novoa et al, 2007). Samtidigt finns det studier som undersökt interventioner för ökad följsamhet (Gould et al, 2010). Dock finns det ingen sammanställning av vetenskapliga studier om ämnet hur vårdpersonals följsamhet till riktlinjer för handhygien ser ut efter en intervention som gjorts efter Gould et al (2010) litteratursammanställning 2009. Då det har kommit fler studier efter 2009 baseras denna studie på nyare studier. Gould et al (2010) identifierar också ett behov av flera studier som undersöker effektiviteten av olika interventioner som syftar till att öka följsamheten till handhygien. Eftersom det är viktigt att vårdpersonal följer hygienrutiner och inte bidrar till att patienter får vårdrelaterade infektioner, är det betydelsefullt för allmänsjuksköterskor att få kunskap om vilka interventioner som förbättrar följsamheten till riktlinjer för handhygien bland vårdpersonal. SYFTE Syftet med denna studie var att utvärdera vilka interventioner som är effektiva för att öka följsamhet till riktlinjer för handhygien hos vårdpersonal. Som tillägg undersöktes incidensen av vårdrelaterade infektioner som mått på följsamhet. Frågeställningar Vilka interventioner är effektiva för att öka följsamheten till riktlinjer för handhygien hos vårdpersonal? Hur påverkades förekomsten av vårdrelaterade infektioner av följsamheten efter interventionerna? Definitioner Definitionen av riktlinjer för handhygien jämställs i denna studie med tillfällena i WHO s The five moments for Hand Hygiene in health care som nämnts tidigare (WHO, 2009). Följsamhet definieras som att händerna desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel eller tvättas med tvål och vatten vid WHO s (2009) fem tillfällen. Intervention definieras enligt Willman et al (2006) definition, det vill säga en åtgärd som prövas. I denna studie är interventionerna som utvärderas åtgärder för att förbättra följsamheten till riktlinjer för handhygien. Vårdrelaterade infektioner definieras som ett infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av vård på sjukhus eller i öppenvården oavsett om infektionstillståndet uppenbarar sig under eller efter vården (Weston, 2013). 4

METOD I denna studie användes litteraturstudie som metod. Litteraturstudier presenterar den aktuella kunskapen som finns om ett ämne och belyser betydelsen av nya studier (Polit & Beck, 2014). Resultat från tidigare studier är den mest betydelsefulla informationen till en litteraturstudie, där författaren skall använda sig av primära källor, alltså där studien är skriven av de som utfört den (a a). Denna studie utarbetades i möjligaste mån som en systematisk litteraturstudie. SBU (2014) har utarbetat ett tillvägagångssätt för systematiska litteraturöversikter. Tillvägagångssättet innebär att en preciserad fråga eller ett problem ska utformas och att det ska finnas en redovisning av inklusions- och exklusionskriterier så att studien går att reproducera och för att få fram relevant litteratur. En systematisk sökning efter all litteratur som är relevant för studiens fråga och syfte ska genomföras. Sedan ska alla studier som uppfyller inklusionsoch exklusionskriterierna kvalitetsgranskas. Efter det ska data och tabeller extraheras från studiernas resultat och detta ska sedan sammanvägas i en analys. Till sist ska en evidensgradering göras (SBU, 2014). Det sista steget uteslöts i denna studie och en evidensgradering gjordes inte. Inklusionskriterier och exklusionskriterier Inklusionskriterierna för denna studie var att studierna skulle ha vårdpersonal som studiepopulation. I populationen vårdpersonal skulle sjuksköterskor ingå för att denna studie ska vara intressant för allmänsjuksköterskor. Studierna skulle vara interventionsstudier med minst två jämförda studerade tillfällen; ett tillfälle före och ett efter interventionen. De skulle också ha en tydlig beskrivning för vad handhygien innebär samt vad följsamhet till handhygien innebär. Studierna skulle även ha undersökt minst tre av de fem tillfällena som anges i The five moments for Hand Hygiene in health care (WHO, 2009). Exklusionskriterierna var att studierna inte skulle vara publicerade innan 2009 och att de inte skulle behöva beställas för att få tillgång till för studenter och personal på Malmö högskola. Studier som utförts i öppenvården valdes bort. Databassökning För att veta vilka frågeställningar och sökord som skulle användas i studien användes PIO. PIO används för att ställa välformulerade frågor som underlättar sökandet efter evidens (Polit & Beck, 2014). I Tabell 1 redovisas hur PIO använts i denna studie. Tabell 1. PIO Population (Deltagare) Vårdpersonal Intervention (exponering) Intervention för förbättring av följsamhet Outcome (resultat) Följsamhet till riktlinjer för handhygien i patientnära situationer När en sökstrategi formuleras används blocksökningar. Enligt SBU (2014) ska varje del av PICO motsvaras av ett sökblock med söktermer. I denna studie 5

användes PIO istället för PICO, eftersom ingen kontrollgrupp användes 1. Vissa delar av frågeställningen kan motsvaras av två sökblock (a a). I denna litteraturstudie delades följsamhet till riktlinjer för handhygien upp i handhygien och följsamhet till riktlinjer. Varje sökblock söks var för sig och sedan kombineras de med varandra för ett slutgiltigt sökresultat (SBU, 2014). Vårdrelaterade infektioner fanns inte med i sökningarna, eftersom detta var ett bifynd från de studier som inkluderades i denna litteraturstudie, som sedan blev en del av syftet. Databaserna PubMed och CINAHL användes för artikelsökning då dessa har fokus på medicin och omvårdnad (SBU, 2014). Även Cochrane Library användes då denna databas, enligt Polit & Beck (2014) är användbar och viktig för sjuksköterskor. Cochrane Library och PubMed använder MeSH, som är en form av ordlista för ämnesord, för att indexera vetenskapliga artiklar. Denna indexering gör att sökningen blir mer konsekvent (Polit & Beck, 2014). CINAHL använder en liknande ordlista, som kallas CINAHL headings (a a). För att få med nyare studier som inte hunnit bli indexerade används fritexttermer (SBU, 2014). I blocksökningarna användes därför både ämnesord och fritexttermer. Efter förberedande sökningar och användning av PIO identifierades söktermer. Orden justerades ytterligare och de användes i huvudsökningen (Tabell 3-5). Följsamhet till riktlinjer har i denna studie översatts till guideline adherence och guideline compliance. Eftersom sjuksköterskor både kan översättas till nurses och health personnels eller professionals, har båda använts i kombination med den booleska operatorn OR. Enligt Polit och Beck (2014) används booleska operatorer för att begränsa eller utöka sökningar. Operatorn OR mellan söktermer gör att databasen söker efter antingen den ena eller den andra söktermen eller alla förekommande termer i blocket (SBU, 2014). Alla sökblock sätts sedan ihop med operatorn AND, detta gör att minst ett ord från varje sökblock måste finnas med i alla träffar i sökresultatet (a a). Trunkering har använts efter nurs och intervention. Detta gör sökningen bredare och att flera ord med samma stam fångas upp i sökningen (Polit & Beck, 2014). Nurs* kan fånga upp nurse, nurses och nursing. Sökorden och databaserna redovisas i Tabell 2-5. Tabell 2. Sökblock Vårdpersonal Intervention Handhygien Följsamhet till riktlinjer Fritext-termer - CINAHL - Pubmed - Cochrane Library Ämnesord - CINAHL Ämnesord - PubMed Ämnesord -Cochrane Library - nurs* - health professionals - health personnel -MH "Nurses" -MH "Health Personnel -Nurses[Mesh] -Health Personnel[Mesh] -MeSH [Nurses] -MeSH [Health Personnel] - intervention* - hand hygiene -Hand Hygiene[Mesh ] -MeSH [Hand Hygiene] - guideline adherence - guideline compliance -MH "Guideline Adherence" - Guideline Adherence [Mesh] -MeSH [Guideline Adherence] Sökorden i blocken kombineras med OR. Varje sökblock kombineras sedan med Booleska operatoren AND. 1 PICO står för population, intervention, comparison/control och outcome. 6

Tabell 3. Litteratursökning, sökblock och träffar i CINAHL 2015-03-31 Sökning Sökord Antal träffar Sökblock S1 nurs* 1 139 862 S2 health professionals 70 318 S3 health personnel 46 343 S4 (MH "Nurses") 42 198 S5 (MH "Health Personnel") 17 055 S6 S1 OR S2 OR S3 OR S4 1 172 591 Vårdpersonal OR S5 S7 Intervention* 324 464 Intervention S8 hand hygiene 4 492 Handhygien S9 (MH "Guideline 4 159 Adherence") S10 guideline adherence" 4 568 S11 "guideline compliance" 201 S12 S9 OR S10 OR S11 4 713 Följsamhet till riktlinjer S13 S6 AND S7 AND S8 AND S12 57 Vårdpersonal & intervention & handhygien & följsamhet till riktlinjer Tabell 4. Litteratursökning, sökblock i PubMed 2015-03-31 Sökord Antal träffar Sökblock nurs* 316 796 health professionals 29 607 health personnel 128 782 Nurses [Mesh] 71 327 Health Personnel [Mesh] 378 041 (((("nurs*") OR "health professionals") OR 696 031 Vårdpersonal "health personnel") OR "Nurses"[Mesh]) OR "Health Personnel"[Mesh] intervention* 382 200 Intervention hand hygiene 2 487 Hand Hygiene [Mesh] 4 777 ("hand hygiene") OR "Hand Hygiene"[Mesh] 5 817 Handhygien Guideline Adherence [Mesh] 21 756 guideline adherence 22 126 guideline compliance 254 (("Guideline Adherence"[Mesh]) OR "guideline adherence") OR "guideline compliance" (((((((("nurs*") OR "health professionals") OR "Health personnel") OR "Nurses"[Mesh]) OR "Health Personnel"[Mesh])) AND intervention* ) AND (("hand hygiene") OR "Hand Hygiene"[Mesh])) AND ((("Guideline Adherence"[Mesh]) OR "guideline adherence") OR "guideline compliance") 22 219 Följsamhet till riktlinjer 78 Vårdpersonal & intervention & handhygien & följsamhet till riktlinjer 7

Tabell 5. Litteratursökning, sökblock och träffar i Cochrane Library 2015-04-14 Sökning Sökord Antal träffar Sökblock #1 nurs* 16 942 #2 health personnel 2 307 #3 health professionals 1 377 #4 MeSH [Nurses] 1 004 #5 MeSH[Health Personnel] 5 912 #6 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 22 546 Vårdpersonal #7 intervention* 103 071 Intervention #8 hand hygiene 171 #9 MeSH [Hand Hygiene] 298 #10 #8 or #9 364 Handhygien #11 guideline adherence 807 #12 guideline compliance 19 #13 MeSH [Guideline 748 Adherence] #14 #11 or #12 or #13 818 Följsamhet till riktlinjer #15 #6 and #7 and #10 and #14 16 Vårdpersonal & intervention & handhygien & följsamhet till riktlinjer Utöver blocksökningarna gjordes en fritextsökning. Denna genomfördes för att säkerställa att alla intressanta studier hittades. Skillnaden mellan blocksökningen och fritextsökningen var att ordet compliance inte stod tillsammans med guideline. Fritextsökningen gjordes i PubMed (2015-04-06) med orden nurse hand hygiene compliance intervention och gav 48 träffar. Samma sökning gjordes i CINAHL med avgränsningar för år 2009 och framåt, engelsk text och att studierna skulle vara peer reviewed, men då denna sökning gav nästan 9000 träffar ansågs det inte möjligt att läsa dessa titlar. Urval av studier Samtliga titlar lästes, totalt 199 stycken. Av dessa var 55 titlar intressanta utifrån syftet i denna studie, dock lästes bara 38 abstrakt eftersom 17 stycken inte var fritt tillgängliga och därmed inte inkluderades eftersom detta var ett av exklusionskriteriena. Även fyra dubbletter fanns av dessa 38 studier, två fanns i både CINAHL och PubMed, samt två i både Cochrane Library och Pubmed. Efter abstrakten lästs ansågs 23 studier passa syftet för denna sammanställning, varav fyra var från fritextsökningen. De 23 studierna lästes och åtta stämde inte överens med inklusions- och exklusionskriterierna. Slutligen valdes alltså 15 studier ut. Dessa studier granskades enligt ett granskningsprotokoll. Av de granskade studierna valdes tio ut för att ingå i resultatet. De resterande fem artiklarna bedömdes ha låg kvalitet. Urvalsprocessen redovisas i Tabell 6. Tabell 6. Urval av studier Databas Träffar Lästa titlar Lästa Lästa studier Valda studier abstrakt CINAHL 57 57 9 4 3 PubMed 78 78 17 13 4 Cochrane 16 16 4 2 1 Library Fritextsökning i 48 48 8 4 2 PubMed Totalt antal artiklar 199 199 38 23 10 8

Läsningen av titlar och abstrakt samt granskning av studierna gjordes var för sig av författarna. Efter varje läsning diskuterade författarna studierna och uteslöt de studier som inte ansågs stämma överens med inklusions- och exklusionskriterierna eller passa syftet. Efter granskningarna träffades författarna och diskuterade studierna samt valde ut de tio studier som utgör resultatet. Kritisk granskning av studier I denna studie användes en modifierad version av Guide to a Focused Critique of Evidence Quality in a Quantitative Research Report som är utarbetad av Polit och Beck (2014), för att säkerställa kvaliteten på de studier som används i denna litteraturstudie. Detta protokoll redovisas i Bilaga 1. Eftersom Polit och Beck inte har någon definition av vad hög och låg kvalitet innebär, användes definitionen för prospektiva studier utan randomisering av SBU (1999). En studie av hög kvalitet har en väldefinierad frågeställning, ett tillräckligt antal patienter och adekvata statistiska metoder (SBU, 1999: 48). Om alla tre kriterier för hög kvalitet uppfylldes bedömdes studien ha hög kvalitet. Låg kvalitet är en studie med litet antal patienter, brister i genomförandet och tveksamma statistiska metoder (SBU, 1999: 48). I denna studie användes dock inte patienter som population, utan vårdpersonal. Studier bedömdes ha låg kvalitet om två eller fler kriterier för låg kvalitet uppfylldes. De studier som uppfyllde två av de tre kriterierna för hög kvalitet bedömdes som medel. Enligt Willman et al (2006) ska två av varandra oberoende personer läsa, granska och kvalitetsbedöma utifrån förutbestämda kriterier för att minimera subjektiviteten. För att försöka följa detta har studierna blivit lästa och kvalitetsbedömda individuellt av författarna till denna sammanställning. Sedan har författarnas granskningar diskuterats och sammanställts till en slutgiltig gradering av studierna. Studier som bedömdes ha låg kvalitet uteslöts. Detta var för att studier med hög och medelhög kvalitet, enligt Polit och Beck (2014), har störst sannolikhet att ha korrekta resultat. Analys och sammanställning Efter att relevanta studier valts ut utifrån granskningsprotokoll analyserades de och förenades till en helhet. I analysen ligger fokus på att identifiera teman. En tematisk analys syftar till att upptäcka gemensamma mönster, men också avvikelser (Polit & Beck, 2014). Enligt Polit & Beck (2014) finns det olika typer av teman som kan användas i en tematisk analys, ett av dem är att fokusera på resultatet i studierna som valts ut och därifrån identifiera teman utifrån det dominerande resultatet. Andra typer av tematiska analyser är metodologiska teman, där teman skapas utifrån metoderna de ingående studierna använt, och generaliserbara teman, där teman utifrån generaliserbarhet skapas (a a). I denna studie skapades teman utifrån resultaten i studierna som valts. De tio studier som användes i denna litteraturstudie lästes flera gånger och gemensamma begrepp samt likheter i genomförandet av interventionerna identifierades. Dessa likheter lades samman och grupperades i olika teman utifrån vilken typ av intervention som genomförts i studien. De tre slutgiltiga teman som urskildes var utbildning, stöd och uppmuntran samt utbildning kombinerat med stöd och uppmuntran. Fyra av studierna hade även mätt incidensen av VRI. Dessa blev ett eget tema, incidensen av vårdrelaterade infektioner, som syftar till att svara på studiens andra frågeställning: hur påverkades förekomsten av vårdrelaterade infektioner av följsamheten efter interventionerna? 9

RESULTAT Resultatet består av tio studier, som alla mätt följsamheten till riktlinjer för handhygien före och efter en intervention. Dessutom har fyra studier även mätt incidensen av VRI. Fyra bedömdes vara av hög kvalitet och resterande sex av medelhög kvalitet. Utfallsmåtten i denna studie var följsamhet till riktlinjer för handhygien före och efter en intervention samt incidensen av VRI före och efter en intervention. I Tabell 7 presenteras en översikt över de tio inkluderade studierna. Resultatet har delats upp efter de två delarna i syftet; interventioner för ökad följsamhet och incidensen av vårdrelaterade infektioner. Tabell 7. Översikt över inkluderade studier. Författare Studiens längd Kvalitet Utbildning Stöd och uppmuntran Al-Tawfiq et al (2013) Eveillard et al (2011) Ho et al (2012) Huis et al (2013) Kirkland et al (2012) Marra et al (2013) Mayer et al (2011) Monistrol et al (2012) Randle et al (2014) Salama et al (2013) Utbildning kombinerat med stöd och uppmuntran Mätt incidensen av VRI 5,5 år Medel X X 12 mån Medel X 8 mån Hög X 14 mån Hög X X 3 år Hög X X 11 mån Medel X 6 år Medel X 31 mån Hög X X 9 mån Medel X 6 mån Medel X X Interventioner för ökad följsamhet Denna del av resultatet har delats upp i tre teman; utbildning, stöd och uppmuntran samt utbildning kombinerat med stöd och uppmuntran. Flera studier har gett feedback (Al-Tawfiq et al, 2013; Eveillard et al, 2011; Ho et al, 2012; Huis et al, 2013; Kirkland et al, 2012; Marra et al, 2013; Mayer et al, 2011) och ökat tillgängligheten till handsprit som en del av interventionen (Al-Tawfiq et al, 2013; Ho et al, 2012; Huis et al, 2013; Kirkland et al, 2012; Mayer et al, 2011; Salama et al, 2013). Dock förekom dessa åtgärder i alla teman. Därför är dessa inte bundna till någon specifik typ av intervention. Den stora skillnaden mellan utbildning samt stöd och uppmuntran är att i utbildning har det förekommit utbildningstillfällen och i stöd och uppmuntran har chefer och annan personal deltagit i interventionen för att stötta och motivera vårdpersonalen till ökad följsamhet till riktlinjer för handhygien. En av studierna (Huis et al, 2013) använde två olika interventioner; en som baseras enbart på utbildning, litteraturbaserade strategi, och en som kombinerade utbildning med stöd och 10

uppmuntran, team- och ledarskapsstrategi. Denna studie förekommer därför i två olika teman. En sammanställning av alla studiers förändringar i följsamhet kan ses i Figur 2. I studier där följsamheten till handhygien delats upp mellan de olika kategorierna av vårdpersonal, har författarna till denna litteraturstudie räknat ut medelvärdet av resultaten. Detta har gjorts på resultatet från studierna av Randle et al (2014) och Mayer et al (2011) där medelvärdet av följsamheten för sjuksköterskor, läkare och annan vårdpersonal räknats ut. I studien av Ho et al (2012) har två interventionsgrupper jämförts med en kontrollgrupp, medelvärdet av resultaten från interventionsgrupperna har räknats ut eftersom det inte var någon betydande skillnad mellan interventionsgrupperna. 2 Figur 2. Följsamhet i procent. *Medelvärde av de två interventionsgrupperna. **L=Litteraturbaserad strategi. ***T-L=Teamledarskapsstrategi. Utbildning Fem av studierna har använt utbildning som intervention. Utbildningarna innefattade information om vikten av handhygien (Huis et al, 2013), tillfällen då handhygien ska utföras och handhygienteknik (Monistrol et al, 2012). Skriftligt material i form av affischer sattes även upp och delades ut (Ho et al, 2012; Huis et al, 2013; Monistrol et al, 2012; Salama et al, 2013). Videoklipp användes också som intervention (Ho et al, 2012 & Randle et al, 2014). Ho et al (2012) kombinerade utbildningsvideo med samtal och skriftligt material medan Randle et al (2014) enbart använde en utbildningsvideo som intervention. Utbildningsvideon spelades upp vid patientsängarna under dagtid. Videon kunde stängas av när som helst, av patienter, närstående och vårdpersonal (Randle et al, 2014). En mer detaljerad beskrivning av utbildningarna kan ses i Tabell 8. 2 Skillnaden mellan de två interventionsgrupperna var att den ena gruppen fick puderlösa handskar och den andra fick lätt pudrade handskar. 11

Tabell 8. Studier med utbildning som intervention. Författare Tillfällen då handhygien kontrollerades* Intervention Ho et al 1-5 -Utbildning: 2 timmars (2012) samtal & videoklipp. -Affischer - Feedback på personalens följsamhet -Ökad tillgänglighet till Huis et al (2013) 2,4,5 och -Mellan kontakt med smutsiga kroppsdelar -Efter användning av handskar handsprit. Litteraturbaserad strategi: -Utbildning -Affischer -Feedback -Ökad tillgänglighet till handsprit. Resultat av följsamhet till riktlinjer Före intervention: 24,6% Efter intervention: 59,6% Långtidsuppföljning: 54,6% (medelvärde av interventionsgrupp 1 & 2) P<0.001 Före interventionen: 23% Efter interventionen: 42% Långtidsuppföljning: 46% p-värde endast mellan strategierna Monistrol et al (2012) Randle et al (2014) Salama et al (2013) 1-5 -Utbildningsprogram: två seminarium á 20min, innehållande: -Affischer och bilder -Broschyrer. 1-5 -Utbildningsvideo, Clean your Hands 1-5 -Utbildning: föreläsningar -Affischer -Broschyrer -Ökad tillgänglighet till handsprit. Före interventionen: 54,3% Efter interventionen: 75,8% p<0,001 långtidsuppföljning: 75,8% Före interventionen: 54,9% Efter interventionen: 71,5% långtidsuppföljning: 66,4% (medelvärde av sjuksköterskor, läkare och annan vårdpersonal). p<0.001 Före intervention: 43% Efter intervention: 61,4% P<0,001 *Vilka steg av WHO s The five moments for hand hygiene in health care som observerats. Utbildningsvideon gav en signifikant ökning av följsamheten till handhygien tre månader efter interventionen (Randle et al, 2014). Vid uppföljningen nio månader efter interventionen hade följsamheten sjunkit med 5,1 procentenheter från det förra mättillfället (Randle et al, 2014). Av de andra studierna hade Ho et al (2012) störst ökning av följsamheten då den ökade med 35 procentenheter, vilket var en signifikant ökning. Uppföljningen fyra månader efter interventionen hade följsamheten sjunkit med 5 procentenheter (a a). Högst följsamhet till riktlinjer för handhygien uppnådde Monistrol et al (2012), som hade en följsamhet på 75,8% efter interventionen. Ökningen var signifikant. Vid uppföljningen ett år senare låg följsamheten kvar på samma nivå (a a). Även ökningen i Salama et al (2013) var signifikant efter interventionen. Studien av Huis et al (2013) presenterar ingen signifikansnivå för ökningen av följsamheten bland vårdpersonalen, utan redovisar signifikansen mellan de olika interventionsstrategierna som använts. Team- och ledarskapsstrategin var signifikant bättre än den litteraturbaserade strategin, som använde utbildning som intervention. Följsamheten vid uppföljningen sex månader senare hade ökat med ytterligare 4 procentenheter (a a). 12

Stöd och uppmuntran Två av studierna använde stöd och uppmuntran som huvudsaklig intervention. Detta innebar engagemang och uppmuntring från sjukhusledningen, presentation av följsamheten för personalen samt affischer och skärmsläckare som uppmuntrade till förbättrad handhygien (Kirkland et al, 2012) Det fanns även en typ av intervention där personal på avdelningarna användes i interventionen. Dessa personer ville utveckla och förbättra handhygienen och de uppmuntrades att stödja och motivera de andra i personalen samt hålla möten om handhygien (Marra et al, 2013). I en av studierna fanns det även särskild marknadsföringspersonal som hade möten med vårdpersonalen om vilka förväntningar som fanns på dem och framsteg som gjorts med handhygienen (Kirkland et al, 2012). En mer detaljerad beskrivning av vad interventionerna innehöll beskrivs i Tabell 9. Tabell 9. Studier med stöd och uppmuntran som intervention. Författare Tillfällen då handhygien kontrollerades Intervention Kirkland et al (2012) Marra et al (2013) 1,4,5 och -Före kontakt med patientens omgivning -Engagemang & uppmuntring från ledningen -Mätning av följsamhet som presenterades månadsvis för personalen -Elektronisk utbildning & träning -Nya skärmsläckare som uppmuntrade till handhygien -Affischer -Feedback -Ökad tillgänglighet till handsprit 1-5 Personal med positivt avvikande beteende fick: -hålla i möten två gånger per månad -diskuterades handhygien -genomföra egna ideér för att stödja och uppmuntra kollegerna -ge personalen feedback Resultat av följsamhet till riktlinjer Före interventionen: 41% Efter interventionen: 87% långtidsuppföljning: 91% Alla tre var signifikanta Före interventionen: 46,5% Efter interventionen: 62% P<0.001 Stöd och uppmuntran ökade följsamheten med 46 (Kirkland et al, 2012) respektive 16,4 procentenheter (Marra et al, 2013) efter interventionen. Vid långtidsuppföljningen ett år senare i Kirkland et al (2012) hade följsamheten ökat ytterligare fyra procentenheter. Samtliga ökningar av följsamheten var signifikanta (Kirkland et al, 2012; Marra et al, 2013). Följsamheten till riktlinjer för handhygien var högst i Kirkland et al (2012) efter interventionen. Utbildning kombinerat med stöd och uppmuntran Fyra studier har använt interventioner som kombinerat utbildning med stöd och uppmuntran. Utbildningarna innehöll olika komponenter. De kunde innehålla information om VRI och vikten av handhygien samt instruktioner och indikationer för handhygien (Huis et al, 2013). Även skriftlig information i form av affischer användes i flera fall (Al-Tawfiq et al, 2013; Eveillard et al, 2011; Mayer et al, 2011). Även delen stöd och uppmuntran innehöll olika komponenter. Tre av studierna involverade chefer och avdelningsledning i interventionerna (Al-Tawfiq et al, 2013; Huis et al, 2013; Mayer et al, 2011). Det handlade då om att cheferna skulle stödja och motivera sin personal genom att, till exempel, dela ut priser till de 13

avdelningar som hade högst följsamhet (Mayer et al, 2011). Två av studierna inkluderade även annan personal i interventionerna (Eveillard et al, 2011 & Huis et al, 2013). Detta kunde innebära muntliga påminnelser (Eveillard et al, 2011) eller att informella ledare användes som förebilder för god handhygien (Huis et al, 2013). I studien av Huis et al (2013) innefattade interventionen också att skapa normer och mål inom teamet vad gäller handhygien. Vårdpersonalen fick också bära broscher med olika uppmuntrande texter för att öka följsamheten (Al-Tawfiq et al, 2013). I Tabell 10 beskrivs interventionerna mer detaljerat. Tabell 10. Studier med utbildning kombinerat med stöd och uppmuntran som intervention. Författare Tillfällen då handhygien kontrollerades Intervention Resultat av följsamhet till riktlinjer Al-Tawfiq et al (2013) Eveillard et al (2011) Huis et al (2013) Mayer et al (2011) 1,3-5 och -Före och efter användning av handskar -Före och efter invasiva procedurer -Utbildningar: presentationer -kommunikationskampanjer: bärande av pin, affischer -Uppmuntran från chefer, -Sätta mål för följsamheten till handhygien -Regelbunden feedback och självskattning -Ökad tillgänglighet till handsprit 1-5 -Utbildningsprogram: 3 tillfällen á 6 timmar -Övningar -Diskussioner -Muntliga påminnelser av infektionssjuksköterskor -Affischer -Träningstillfällen med feedback i form av UVlampor 2,4,5 och -Mellan kontakt med smutsiga kroppsdelar -Efter användning av handskar 1,4,5 och -Före kontakt med patientens omgivning Team- och ledarskapskapsstrategi: -Utbildning -Skapa normer och mål inom teamet -Engagemang och initiativ från avdelningsledningen -Informella ledare som förebilder -Affischer -Feedback -Ökad tillgänglighet till handsprit -Utbildning: presentationer. -Sjukhusledningen träffades månadsvis för att dela ut pris till avdelningar, komma på ramsor och motton. -Affischer -Feedback -Ökad tillgänglighet till handsprit Före interventionen: 38% Efter interventionen: 85% p=0.0001 Före interventionen: 61,2% Efter interventionen: 60,7% inte signifikant Före interventionen: 20% Efter interventionen: 53% Långtidsuppföljning: 53% p-värde endast mellan strategierna p<0,001 Före interventionen: 27% Efter interventionen: 67,5% (medel av sjuksköterskor och läkare) p<0,001 De studier som undersökt interventioner som var en kombination av utbildning samt stöd och uppmuntran har ökat följsamheten i varierande grad. Störst ökning av följsamhet kan ses i studien av Al-Tawfiq et al (2013), där följsamheten ökade med 47 procentenheter efter interventionen. Denna ökning var signifikant. Studien 14

av Eveillard et al (2011) uppvisar en minskning av 0,5 procentenheter efter interventionen. Denna minskning var dock inte signifikant. Andra studier som uppvisar en markant ökad följsamhet är Huis et al (2013) och Mayer et al (2011). Ökningen i studien av Mayer et al (2011) var signifikant. I uppföljningen sex månader senare låg följsamheten kvar på samma nivå i studien av Huis et al (2013). Team- och ledarskapsstrategin var signifikant bättre än den litteraturbaserade strategin i samma studie (Huis et al, 2013). Den litteraturbaserade strategin nämndes bland utbildningsinterventionerna. Incidensen av vårdrelaterade infektioner Fyra av studierna har presenterat incidensen av olika typer av vårdrelaterade infektioner. De olika typerna av VRI och vilken typ av intervention som gjordes i studien kan ses i Tabell 11. Tabell 11. Översikt över studier med VRI. Författare Typ av VRI som undersöktes Intervention Al-Tawfiq et al (2013) Kirkland et al (2012) Monistrol et al (2012) Salama et al (2013) -Infektion av Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) -Ventilator-associerad infektion, bakteriemi associerad med central venkateter (CVK) och kateterassocierad urinvägsinfektion (UVI) -Infektion av Staphylococcus aureus (S aureus) & Clostridium difficile (C difficile) -Bakteriemi -Infektion av MRSA -Infektion 48h efter inläggning -Infektion av Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aerufinosa, Escherichia coli (E coli), Klebsiella pneumoniae, MRSA och C difficile -Ventilator-associerad infektion, bakteriemi associerad med CVK och kateter-associerad UVI Utbildning kombinerat med stöd och uppmuntran Stöd och uppmuntran Utbildning Utbildning Incidens av VRI före & efter intervention MRSA Före: 0,42* Efter: 0,08* (p<0,001) Ventilator-associerad infektion Före: 6,12** Efter: 0,78** (p<0,001) Bakteriemi associerad med CVK Före: 8,23** Efter: 4,8** (p=0,04) Kateterassocierad UVI Före: 7,8** Efter: 3,5** (p=0,01) S aureus Före: 2,5* Efter: 1,6* (p<0,001) C difficile Före: 0,9* Efter: 0,6* (p=0,1) Bakteriemi Före: 2,1* Efter: 1,4* (p=0,004) MRSA Före: 7*** Efter: 2*** (p=0,2) Infektion Före: 50* Efter: 53* (p=0,9) Acinetobacter baumannii Före: 5,4* Efter: 3,5* (p=0,02) Pseudomonas aerufinosa Före: 2,7* Efter: 0* (p<0,001) E coli Före: 1,1* Efter: 0,7* (p=0,21) Klebsiella pneumoniae Före: 2,7* Efter: 0,7* (p<0,001) MRSA Före: 0,9* Efter: 0* (p=0,003) C difficile Före: 0,2* Efter: 0* (p=0,2) Ventilator-associerad infektion Före: 17,6** Efter: 5,2** (p<0,001) Bakteriemi associerad med CVK Före: 18,6** Efter: 3,4** (p<0,001) Kateterassocierad UVI Före: 5,5** Efter: 5,9** (p=0,4) *per 1000 patientdagar. **per 1000 dagar patienten haft ventilator/cvk/urinkateter ***Antal nya fall 15

Tre studier har undersökt förekomsten av MRSA före och efter intervention (Al- Tawfiq et al, 2013; Monistrol et al, 2012; Salama et al, 2013). Incidensen av MRSA sjönk signifikant i studierna av Al-Tawfiq et al (2013) och Salama et al (2013), samtidigt hade följsamheten ökat signifikant från 38% till 85% (Al- Tawfiq et al, 2013) respektive 43% till 61,4% (Salama et al, 2013). I studien av Monistrol et al (2012) sjönk incidensen av MRSA från 7 till 2, men denna sänkning var inte signifikant. Monistrol et al (2012) mätte även antalet patienter som fått en infektion 48h efter inläggning. Ingen signifikant förändring av denna typ av infektioner hade skett i studien trots att en signifikant ökning i följsamheten till handhygien skett från 54,3% till 75,8% (a a). Al-Tawfiq et al (2013) och Salama et al (2013) presenterade incidens för ventilator- associerade infektioner, bakteriemi associerad med CVK och kateterassocierad UVI. Incidensen av ventilator-associerade infektioner sjönk signifikant i båda studierna (a a). Bakteriemi associerad med CVK sjönk i båda studierna. Dock presenteras inte vad som ansågs vara ett signifikant p-värde i studien av Al-Tawfiq et al (2013), men p-värdet för sänkningen av denna VRI var 0,04. Sänkningen i Salama et al (2013) var signifikant. Förändringen i incidensen av kateterassocierad UVI var inte signifikant i Salama et al (2013). En signifikant sänkning i incidensen av kateteterassocierad UVI skedde dock i Al-Tawfiq et al (2013). Förekomsten av flera multiresistenta bakterier mättes också i studien av Salama et al (2013). VRI relaterat till multiresistenta bakterier sjönk signifikant för alla bakterier förutom E coli och C difficile (a a). Följsamheten till handhygien ökade samtidigt signifikant (Salama et al, 2013). Kirkland et al (2012) mätte incidensen av S aureus, C difficile och bakteriemi. Incidensen av S aureus och bakteriemi sjönk signifikant. Förändring i incidensen av C difficile-infektioner var inte signifikant. Samtidigt ökade följsamheten till handhygien från 41% till 87% (a a). DISKUSSION Diskussionen delas in i metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussionen innehåller tillvägagångssättet för denna litteraturstudie och hur det påverkat resultatet, medan resultatdiskussionen berör resultatet i förhållande till bakgrunden. Metoddiskussion SBUs (2014) principer för litteraturstudier har använts i denna litteraturstudie och har medfört att studien utförts på ett planerat och strukturerat sätt. Principerna var lätta att förstå och följa. Inklusions- och exklusionskriterier Vårdpersonal valdes som population. Vårdpersonal valdes istället för enbart sjuksköterskor eftersom alla som har patientkontakt kan bidra till att patienter får VRI (WHO, 2009). I denna studie valdes studier som hade tittat på följsamheten före och efter en intervention. Detta gjordes för att en jämförelse skulle vara möjlig att göra och att förändringen i följsamheten skulle kunna studeras. Studierna som valdes skulle ha en tydlig beskrivning för vad handhygien innebär samt vad följsamhet till handhygien innebär. Studierna skulle även ha undersökt 16

minst tre av de fem tillfällena som anges i The five moments for Hand Hygiene in health care. Detta gjordes för att studierna skulle vara jämförbara med varandra och resultatet skulle kunna sammanställas på ett enhetligt sätt. Det fanns inte tillräckligt många studier med medelhög eller hög kvalitet som observerat alla fem tillfällen i The five moments for Hand Hygiene in health care, vilket hade varit optimalt. Därför ansågs minst tre tillfällen av fem vara tillräckligt för att ingå i denna studie. Studier publicerade från och med 2009 har använts i denna studie. Detta kan ha medfört att betydelsefulla studier med intressanta interventioner har uteslutits. Samtidigt har ny forskning undersökts, vilket har medfört att resultatet är aktuellt och innehåller de senaste studierna. Att studierna skulle vara tillgängliga i fulltext för studenter och personal på Malmö högskola kan ha medfört att relevanta studier missats. Dock innebar detta att studierna kunde hämtas och läsas direkt samt att framtida läsare på ett enklare sätt kan kontrollera resultatet. Studier från öppenvården användes inte i denna studie eftersom en avgränsning på grund av tidsramen för denna litteraturstudie behövdes. Denna avgränsning kan ha medfört att resultatet blivit begränsat och relevanta interventioner kan ha missats. Databassökning I databassökningen användes PubMed, CINAHL och Cochrane Library. I samtliga databaser användes både fritexttermer och ämnesord. Enligt SBU (2014) används fritexttermer för att nyare artiklar som inte hunnit bli indexerade ska finnas i sökresultatet. Därför användes fritexttermer i kombination med ämnesord. Detta ger en bred sökning eftersom både äldre och de senaste studierna ingår i sökresultatet. I sökningarna ingick inte vårdrelaterade infektioner då detta utfallsmått kom fram efter läsningen av de tio studierna och fanns inte med i syftet från början. Om VRI hade funnits med i sökningarna hade sökresultatet förmodligen blivit annorlunda och snävare. Denna litteraturstudies resultat hade förmodligen också sett ut på ett annat sätt, eftersom VRI då funnits med i alla tio studier. Om incidensen av VRI presenterats i samtliga studier hade resultatet varit mer tillförlitligt än de fyra studier som utgör resultatet för incidensen av vårdrelaterade infektioner. En ny sökning var dock inte möjlig att genomföra då tiden för denna litteraturstudie var begränsad. Utöver blocksökningen gjordes en fritextsökning i PubMed och CINAHL. Fritextsökningen i CINAHL gav nästan 9000 träffar och det ansågs inte rimligt att läsa alla titlar. Relevanta artiklar kan därmed ha missats. Då PubMed gav ett hanterbart antal träffar användes endast PubMed för fritextsökning. I fritextsökningen stod compliance och guideline separat, till skillnad från blocksökningen då dessa ord satt ihop, vilket medför att dessa två ord måste stå efter varandra i sökträffarna. Om orden compliance och guideline hade lagts till i blocksökningen separat hade sökningen förmodligen gett fler relevanta träffar. Det var inte möjligt att göra om blocksökningarna på grund av tidsutrymmet. Därför ansågs en fritextsökning vara motiverad. Urval av studier När databassökningarna genomförts lästes alla titlar av författarna var för sig. Intressanta titlar identifierades och författarna läste abstrakt var för sig på samtliga intressanta studier. Dock fanns inte alla studier med intressanta titlar tillgängliga i 17