Sexuella övergrepp/misshandel män, checklista Patient-ID:... Namn på eventuell ledsagare inkl telefon:...... Relation till patient:... Polisanmält: Ja, när?... Nej Omständigheterna framgår av Ja Nej polisrapport (muntligt/skriftligt) Uppger patienten ett kvarstående hot Ja Nej Anamnes Anamnes lämnad av: Patient Ledsagare Polis Annan Datum för övergreppet:... Förövarens kön: Man Kvinna Både man och kvinna Mer än en förövare? Ja. Hur många? Nej Relation till förövaren/förövarna? Ej känd Släkting Nuvarande partner/sambo Tillfällig bekant Bekant Tidigare partner/sambo Annan, vad?... Finns barn i nära relation? Ja Nej Barn som bevittnat övergreppet? Ja Nej
Har förövaren/förövarna vid det aktuella övergreppet: Ja Nej Tvingat mannen till någon form av sexuell aktivitet genom att hota eller hålla fast honom? Försökt tvinga patienten till någon form av sexuell aktivitet genom att hota eller hålla fast honom? Tvingat patienten eller försökt tvinga honom till någon form av sexuell aktivitet när patienten inte kunnat försvara sig, för att patienten t.ex. varit sovande eller drogad? Kastat något på patienten som skulle kunnat göra honom illa? Knuffat, släpat, sparkat eller slagit patienten med knytnäven eller med något hårt föremål? Tagit stryptag eller försökt kväva patienten? Bankat patientens huvud mot något? Hotat med eller använt kniv, skjutvapen eller annat vapen? Hotat med att skada andra/annat? Varit våldsam på något annat sätt? Ange hur:...... Har patienten vid tidpunkten för övergreppet: a) Druckit alkohol: Ja, frivilligt Ja, blivit tvingad Nej Använt droger: Ja, frivilligt Ja, blivit tvingad Misstänker att han blivit drogad Ja Nej
Sexuella handlingar Manlig förövare Har förövare fört in penis i patientens ändtarm? Har förövare fört in knytnäve i patientens ändtarm? Har förövaren fört in annat föremål i patientens ändtarm? Ja Nej Försök till Vad?... Har förövare haft utlösning i ändtarm? Har förövare fört in penis i patientens munhåla? Har förövare haft utlösning i patientens munhåla? Har förövare haft utlösning på annan kroppsdel? Har patienten tvingats föra in sin penis i förövares mun? Har patienten tvingats föra in sin penis i förövares ändtarm? Har patienten utsatts för förnedrande sex (urin/avföring)? Har patienten tvingats att slicka analt? Har patienten tvingats använda erektionsring? Har patienten tvingats till utdragna samlag? Har patienten tvingats till sodomi (sex med djur)? Har förövare använt kniv, glas andra skärande verktyg, alternativt glödande/brännande instrument vid övergreppet Annan sexuell handling? Vilken?... Har förövaren använt kondom/slicklapp? Ja Nej Vet ej Misstanke om smitta? Ja Nej Vet inte Kvinnlig förövare Har förövare tvingat patienten till vaginalsex? Har förövare fört in knytnäve i patientens ändtarm? Har förövare fört in annat föremål i patientens ändtarm? Vad?... Har patienten tvingats föra in sin penis i förövares mun? Har patienten utsatts för förnedrande sex (urin/avföring)? Har patienten tvingats att slicka analt/vaginalt?
Har patienten tvingats till att använda erektionsring? Har patienten tvingats till utdragna samlag? Har patienten tvingats till sodomi (sex med djur)? Ja Nej Försök till Har förövare använt kniv, glas andra skärande verktyg, alternativt glödande/brännande instrument vid övergreppet Annan sexuell handling? Vilken?... Har förövaren använt kondom/slicklapp? Ja Nej Vet inte Misstanke om smitta? Ja Nej Vet inte Har patienten i nära anslutning till övergreppet: Torkat/tvättat underlivet Ja Nej Badat/duschat övriga kroppen Ja Nej Kräkts Ja Nej Mikterat Ja Nej Defekerat Ja Nej Bytt kläder Ja Nej Inget av ovanstående Sexuell anamnes Har patienten debuterat sexuellt före övergreppet Ja Nej Senaste frivilliga samlag, datum?... Eventuella genitala symtom före övergrepp Ja Nej Patientens allmäntillstånd Adekvat Aggressiv Avskärmad Ångestladdad Behärskad Chockad Orolig Annat, vad?... Är patienten berusad eller drogpåverkad? Ja Nej Ej säkert Lokalstatus Har patienten fått några fysiska skador av det övergrepp han utsatts för? Ja Nej Var på kroppen är skadorna belägna? Skalle Bål/buk/bröst Rygg Hals/nacke Ansikte Överarmar Underarmar Händer
Lår Underben Fötter Avslitet hår Slitskador bakom öronen Ögon/bindhinnor Trumhinnor Genitala/anala skador? Ja Nej. Mall finns, se bilaga 2, Kroppsmall Om skador i underlivet, var? Ollonet Förhuden Penisskaftet Epididymis Testes Perianalt Rektalt Om ömhet i underlivet, var? Ollonet Förhuden Penisskaftet Testes Epididymis Perianalt Rektalt Provtagning Klamydia/gonorré PCR: Urin... Rektum... Svalg... Gonorréodling (utförs endast i undantagsfall): Uretra... Rektum... Svalg... Blodprov: HIV... Hepatitblock... Syfilisscreening... Vid behov: Blodgruppering... S-alkohol... Droganalys... Kriminalteknisk spårsäkring Rape-kit Ja, överlämnad polis Nej Övriga kontakter Kuratorskontakt direkt Ja Nej
Remiss till STD Ja Nej, varför ej:... Uppföljning Hud/STD-mottagningen Borås Infektionsmottagningen Borås Hud/STD-mottagningen (annan), vilken?... Kirurg/urologmottagning Annan mottagning, vilken... Nedanstående information lämnas till patienten om/när remiss till STD-mottagningen är skickad (lämnas endast direkt till patienten) Information (till patient) För din kännedom är en remiss skickad till STD-mottagningen. Du kommer att erbjudas en besökstid. Det är därför viktigt att du uppger ditt telefonnummer, så STD-mottagningen kan kontakta dig telefonledes angående denna tid. Detta besök rekommenderas starkt, eftersom det är viktigt att utesluta att du blivit smittad av någon könssjukdom vid övergreppet. Vid detta besök, om cirka 2 veckor, kommer klamydia- och gonorréprov åter att kontrolleras. Du har även möjlighet att träffa en kurator vid detta besök. Besöket på STD mottagningen är kostnadsfritt. Du kommer dessutom att erbjudas tid för blodprovskontroll angående hepatit B och C, HIV och syfilis. På grund av att sjukdomarna tar olika lång tid innan de syns i provsvar, kommer du att få flera besökstider för dessa blodprovskontroller. Du får mer information om tidpunkt för provtagningen i samband med besöket på STD-mottagningen. Du är även välkommen att kontakta sjuksköterska eller kurator vid STD-mottagningen före besöket, om du har frågor angående övergreppet, känner oro och ångest efter övergreppet eller undrar om eventuella sexuellt överförbara sjukdomar. Om du upplever ett fortsatt hot emot dig, rekommenderar vi även att du kontaktar polis. Telefonnummer till STD-mottagningen: 033-616 29 62 eller 033-616 29 63 Måndagar kl 13:00-14:00 Tisdagar kl 12:00-13:00 Onsdag, torsdag, fredag kl 13:00-14:00