Formbunden dokumentering i socialvårdens vardag Utbildningsdag om verkställighet av lagen om klienthandlingar i socialvården 19.11.2015 Hanna Lohijoki Sakkunning i socialvårdens informationshantering Kaakkois- Suomen sosiaalialan osaamiskeskus Oy Socom
Föredragets innehåll Vad, hur och varför skriver man inom socialvården om det arbete som utförs tillsammans med klienter? Riksomfattande utveckling av socialvårdens klieninfromationsmodell Formbunden dokumentering i det praktiska arbetet Hanna Lohijoki 10.3.2016 2
Vad, hur och varför antecknar man inom socialvården om klientarbetet? Hanna Lohijoki 10.3.2016 3
Centrala begrepp i klientarbetets dokumentering Dokumentering: upprättande och skrivande av handlingar, lagring av uppgifter, bilder och ljudinspelningar som uppstår i klientrelation och servicehändelse Anteckning: görande av nedteckningar i en handling Formbunden dokumentering: anteckning av klientuppgifter enhetligt på ett överenskommet sätt Strukturerad information: information som antecknats och lagrats i enlighet med en på förhand överenskommen struktur Hanna Lohijoki 10.3.2016 4
Utveckling inom dokumentering I Finland lyftes dokumentering inom klientarbetet upp till beskådande på 1930- talet i och med vårdlagarna Man såg dokumenten som medel för kontroll av laglighet och renlärighet På 1970- och 1980- talen ändrades dokumenteringens tyngdpunkt I fokus bl.a. serviceanda, förtroende, förebyggande samt främjande av självständighet Klientens rätt att få information om handlingar och användning av klientuppgifter framhävdes. De första informationssystemen inom socialvården togs i bruk på 1980- talet och de blev mera allmänna under årtiondet därpå Inom projektet om Socialvårdens informationsteknologi (Tikesos, 2005 2011) skapades en grund för nationell utveckling av informationshantering inom socialvården. Laaksonen, Kääriäinen, Penttilä, Tapola- Haapala, Sahala, Kärki & Jäppinen, Asiakastyön dokumentointi sosiaalihuollossa (2011) Hanna Lohijoki 10.3.2016 5
Dokumenteringens nuvarande tillstånd Socialvårdens praxis i dokumentering varierar. Klientarbetet dokumenteras såväl i informationssystem som utanför dem. Handlingars innehåll varierar mellan organisationer och inom organisationer Handlingarna har utvecklats i organisationerna Även regionalt förenhetligande har gjorts. De skrivna texterna är ofta långa och prosaliknande. Det är svårt att hitta viss information Lagstiftningen definierar redan nu en del av handlingarnas innehåll Till exempel klientplan för ett barn Barnskyddslag 30 Hanna Lohijoki 10.3.2016 6
Anteckningsskyldighet inom socialvården Lagen om klienthandlingar 4 inför en allmän skyldighet att göra anteckningar inom socialvården Socialvårdens yrkesutbildade personal samt biträdande personal som deltar i klientarbetet är skyldiga att i formbundna handlingar anteckna sådana uppgifter som är behövliga och tillräckliga med tanke på ordnande, planering, lämnande, uppföljning och övervakning av socialvård samt registrera dem i enlighet med 5. Skyldigheten att anteckna klientuppgifter börjar då servicegivaren har blivit informerad om att en person är i behov av service eller har börjat förverkliga socialservice. Uppgift om klientrelationens upphörande ska antecknas i klienthandlingen. Anteckningarna ska utföras omedelbart efter det att klientens sak har behandlats. Vem ska föra anteckningar? Vad är det som antecknas? Hur antecknar man? När antecknar man? Hanna Lohijoki 10.3.2016 7
Formbunden dokumentering Med formbunden dokumentering avses uppgiftsregistrering i handlingar i en på förhand bestämd form Formbundenheten förenhetligar namnen på klienthandlingar och informationsinnehåll Formbundenheten visar sig i såväl handlingens struktur som informationens lagringsform. Fri text dokumenteras under givna rubriker Menyer och kryssrutor Fält i sifferform Formbunden dokumentering innehåller fritextdokumentering Under rubriker i formbundna dokument kan man anteckna fri text Klientberättelse Formbundenheten kan jämföras med en receptblankett (Kääriäinen 2015) Hanna Lohijoki 10.3.2016 8
Strukturerad handling I en strukturerad handling dokumenteras uppgifter i en på förhand bestämd form under givna rubriker. En del av uppgifterna kan lämnas genom att i menyn välja ett alternativ som passar in på klientens situation, en del skrivs ned. Som huvudregel är en del av uppgifterna obligatoriska, en del lämnas vid behov. Visningsformen för en strukturerad handling kan till exempel vara en blankett. Hanna Lohijoki 10.3.2016 9
Utvecklande av socialvårdens klieninformationsmodell Hanna Lohijoki 10.3.2016 10
Socialvårdens klientinformationsmodell Socialvårdens klientinformationsmodell består av klienthandlingsstrukturer, datakomponenter och klassificeringar Modellen skapar en grund för formbunden dokumentering Syftet med klientinformationsmodellen är att stödja införandet av ett riksomfattande klientdataarkiv för socialvården. Socialvårdens klientinformationsmodellenutvecklas och upprätthålls av Institutet för hälsa och välfärd Hanna Lohijoki 10.3.2016 11
Socialvårdens serviceuppgifter Med socialvårdens serviceuppgift avses en sådan helhet som består av socialservice som svarar mot visst slags servicebehov och annat stöd. Serviceuppgift är en uppgift som lämnats enligt lag eller förordning till kommunen för ordnande av socialservice och därmed sammanhängande ekonomiskt stöd. Med hjälp av serviceuppgifter struktureras helheten av socialvårdens service. Klassificering av socialservice är en helhet Serviceuppgifter Socialservice Serviceprocesser Sätt att förverkliga socialservice (barnskydd) Hanna Lohijoki 10.3.2016 12
Klassificering av serviceuppgifter i förändring Tidigare klassificering av serviceuppgifter Klassificering av serviceuppgifter från och med 1.3.2016 Service för barnfamiljer Service för människor i arbetsför ålder Äldreservice Familjerättslig service Barnskydd Missbrukarvård Handikappservice Hanna Lohijoki 10.3.2016 13
Serviceprocesser Klienthandlingar upprättas i serviceprocesser Beskrivningen av serviceprocess definierar när en klienthandling upprättas Nio kärnprocesser har identifierats i serviceprocesser. Inledande kartläggning av socialservice Behandling av anmälan Förvaltningsärendets behandling Rådgivning Utredning Avtal Ordnande av socialservice för klienten Producering av socialservice för klienten Medling Serviceprocesser modelleras per serviceuppgift I alla serviceuppgifter förekommer inte samtliga kärnprocesser Hanna Lohijoki 10.3.2016 14
Allmänna handlingstyper inom socialvården Inom socialvården har 17 allmänna handlingstyper identifierats. Ansökan, anmälan, avtal Utredning, samtycke Bedömning, klientberättelse, samrådshandling, beräkning, utlåtande, remiss, betalningsförbindelse, begäran, beslut, plan, sammandrag Bilaga Utifrån de allmänna handlingstyperna modelleras justerade handlingstyper i vilka användningsändamålet för allmän handlingstyp justeras. Beslut om utkomststöd, socialvårdens klientplan Olika klienthandlingar upprättas av olika personer. Klient, klientens företrädare eller annan part Tillhandahållare av service inom socialvård Klient, servicegivare eller annan instans Ordlista för socialvårdens informationshantering Begrepp som hör samman med service, serviceprocesser och klientuppgifter THL 2015. Hanna Lohijoki 10.3.2016 15
Klienthandlingsstrukturer och serviceuppgifter Klienthandlingsstrukturer modelleras för olika serviceuppgifter Dessutom finns gemensamma klienthandlingsstrukturerför alla socialvårdens serviceuppgifter Klienthandlingsstrukturerna gällande serviceuppgifter bottnar i en omfattande informationsinsamling Vid förändringen av klassificeringen av serviceuppgifter kanuppstås ett behov att definiera klienthandlingar även utifrån socialservice De finskspråkiga handlingsstrukturerna har utvärderats i ASKO- projektet Arbetet med att utveckla klienthandlingsstrukturerna fortsätter med analys av ändrad lagstiftning och utvärderingsfeedbacken Hanna Lohijoki 10.3.2016 16
Datakomponenter Målet med strukturerade formbundet dokumenterade handlingar är att möjliggöra automatisk överföring av informationen Överföring av uppgifter som dokumenterats i handlingar mellan handlingar Överföring av handlingar mellan informationssystem Förutsättningen för överföring av uppgifter är ett enhetligt presentationssätt för informationen En stor del av uppgifterna som ska antecknas i klienthandlingar har modellerats till datakomponenter Datakomponenter är informationshelheter som används för att strukturera innehåll i handlingar Datakomponenterna utgör grunden för kompabilitet i klientuppgiftsmallen Hanna Lohijoki 10.3.2016 17
Allmänna handlingstyper: bedömning Klienthandling där servicegivaren bedömer klientens situation och drar en slutsats om att främja eller avsluta socialvårdens serviceprocess Bedömningarna görs ofta tillsammans med klient Bedömningar utarbetas i olika serviceuppgifter och serviceprocessernas olika skeden Första bedömning Bedömning av servicebehov Bedömning av plan Hanna Lohijoki 10.3.2016 18
Allmänna handlingstyper: plan Klienthandling där servicegivare och klient sätter målen för servicebehovet samt metoder att uppnå målen Planer upprättas i klientrelationens olika skeden Klientplan Verkställighetsplan Planerna ska följas och bedömas Detta kan ske med en separat handling för bedömning av planen Hanna Lohijoki 10.3.2016 19
Plan- handlingar Inom socialvården kan det upprättas klient- och genomförandeplaner Klientplan Serviceanordnaren som i samförstånd med socialvårdens klient har utarbetat en plan som gäller all den service som samtliga serviceproducenter förverkligat för klienten på basis av en viss serviceuppgift inom socialvården Till exempel utarbetar socialarbetaren och klienten tillsammans en klientplan för socialvården. I denna plan planeras helheten för klientens socialservice. Verkställighetsplan En plan som serviceproducenten i samförstånd med socialvårdens klient utarbetat och som grundar sig på klientplanen och beskriver servicen som förverkligas, dess mål och metoder att uppnå målen Till exempel vid missbrukarvårdens anstaltrehabilitering utarbetas en genomförandeplan för missbrukarvårdens rehabiliteringsperiod tillsammans med klient. Genomförandeplanen grundar sig på missbrukarvårdens klientplan Ordlista för socialbranschens informationshantering Begrepp som hör samman med service, serviceprocesser och klientuppgifter THL 2015. c Hanna Lohijoki 10.3.2016 20
Socialvårdens klientinformationsmodell och svenskspråkighet Det finns rikligt med finskspråkigt material om utvecklingsarbetet gällande socialvårdens klientuppgiftsmall att få på IHV:s websidor Klassificeringar som hänger samman med klientinformationsmodellen har publicerats på svenska i FPA:s kodtjänsten Hanna Lohijoki 10.3.2016 21
Formbunden dokumentering i det praktiska arbetet Hanna Lohijoki 10.3.2016 22
Formbundna klienthandlingar som verktyg i arbetet Formbundna klienthandlingar ger struktur åt klientrelationsprocessen. Formbundenheten förstärker det individuella förändringsarbetet som görs inom socialvården Regelbunden utvärdering av planerna leder till granskning av hur målen förverkligas Hanna Lohijoki 10.3.2016 23
Vilket slags förändring för formbundenheten med sig? Klienthandlingar som följer allmänna handlingstyper användas redan nu Formbundenhet strukturerar och förenhetligar dokumenteringen på ett nytt sätt Formbundenhet tar inte bort valfriheten Endast en del av informationsinnehållen i klienthandlingsstrukturer har definierats riksomfattande som obligatoriska Utöver dessa kan även organisationer definiera vilka uppgifter som är obligatoriska att dokumentera Det är alltid den anställde som gör det slutliga valet när det gäller saker som dokumenteras. Övergång till formbunden dokumentering ökar klientperspektivet i dokumenteringen. Hanna Lohijoki 10.3.2016 24
Formbunden dokumentering i klientarbete Dokumentering av klientarbete är en del av klientarbetet Formbunden dokumentering kan framför allt i inledningsskedet för införandet öka tiden som går åt dokumenteringen Formbundenheten förbättrar informationskvaliteten och dess tillgänglighet och bidrar till tidsbesparing på så sätt Formbundenheten ger stöd och underlättar att föra svåra saker på tal Hanna Lohijoki 10.3.2016 25
Klientuppgifter som dokumenterats formbundet, som stöd för informationsproduktion Lag om klienthandlingar 21 : klienthandlingars användbarhet Klientuppgifter ska kunna nyttjas i klientprocesserna och vid planering, bedömning, ledning, övervakning, statistikföring och forskning beträffande verksamheten. Socialvårdslag 7 : strukturellt socialt arbete Produktion av kunskap som grundar sig på socialvårdens klientarbete gällande klienters behov och dessas samhälleliga samband samt effekter av socialservice som svarar mot behoven och annan socialvård Med hjälp av formbundet dokumenterade klientuppgifter kan kunskap produceras som stöd för planering av klientcentrerad och effektfull socialservice Lagstiftningen om sekundär användning av klientdata inom social- och hälsovården är som bäst under förbedelse Hanna Lohijoki 10.3.2016 26
Varför gå över till formbunden dokumentering? Valen som görs vid antecknandet är också utövande av makt Skribenten gör medvetna och omedvetna val om sakerna denne lyfter fram. Formbunden dokumentering styr produktionen av data men avskaffar inte skribentens ansvar Formbundenheten gör dokumenteringsprocessen tydligare Riksomfattande förenhetligande av informationsinnehållet i klienthandlingar befriar organisationer och enstaka anställda från att behöva överväga vad som ska dokumenteras och i vilken handling. Hanna Lohijoki 10.3.2016 27
Formbunden dokumentering till användning! Införandet av formbunden dokumentering kräver inga förändringar i informationssystemet Som minst innebär formbundenheten att begreppsapparaten i klienthandlingar blir enhetligare och att rubriker som definierats riksomfattande införs I målbilden för formbunden dokumentering lagras uppgifterna strukturerat i början i ett klientdataystem som används, senare i klientdataarkivet för socialvården i Kanta- tjänsterna. Införandet av formbunden dokumentering är en del av verkställigheten av lagen om klienthandlingar inom socialvården. Hanna Lohijoki 10.3.2016 28
Formbundenheten utgör en fortsättning på utvecklandet av dokumentering av socialvårdens klientarbete Formbunden dokumentering är nästa steg vid dokumentering av socialvårdens klientarbete Formbundenheten förändrar inte kärnan i dokumentering: klientcentrerad konstruktiv dokumentering Hanna Lohijoki 10.3.2016 29
Formbunden dokumentering är socialarbetarens och klientens gemensamma arbetsverktyg. - socialarbetare från Egentliga Finland Hanna Lohijoki 10.3.2016 30