Om tandvård Behandlingsfilosofiska betraktelser

Om tandvård Behandlingsfilosofiska betraktelser Christer Swahn, leg. tdl. 2008 Maria Tandvård AB and Christer Swahn All rights reserved, including the right of reproduction in whole or in part in any form. 1

Innehåll Inledning 3 Bakgrundsbeskrivning Vårdtjänster inom tandvård. Historik och utveckling 4 Etablering av tandläkare och tandläkarutbildningar. Den allmänna tandvårdsförsäkringen 6 Vetenskapsläget när tandläkaren blev vanligt förekommande 7 Upptäckterna av plackets inverkan för utveckling av karies 9 Upptäckterna av parodontitens uppkomstmekanismer 10 Upptäckten av fluorets kariesinhiberande verkan 12 Sammanfattning av bakgrundsbeskrivningen 13 Epidemiologi: Tandsjukdomarnas uppkomstmekanismer 14 Karies 14 Tandlossning 18 Sekundära uppkomstmekanismer 21 Iatrogena skador 23 Sammanfattning av tandsjukdomarnas upphovsmekanismer 24 Prevention Inledning 25 Beteendepåverkan och påverkansfaktorer 25 Förhärskande egenvårdsuppfattningar inom tandvårdsområdet 27 Professionella rekommendationer 27 Bättre professionella rekommendationer 29 Ideala professionella rekommendationer 30 Sammanfattning 35 2

Inledning Under 2005 bildade jag och några kollegor ett bolag i syfte att erbjuda tjänster inom tandvårdsadministration. Under den här tiden pågick ett statligt utredningsarbete för den nya tandvårdsförsäkringen. Vi försökte inom bolaget att påverka utredningen, så att den typ av tjänster som bolaget planerade skulle kunna bli verklighet. Tjänsterna som vi avsåg att tillhandahålla var i korthet att administrera vårt eget system för s.k. abonnemangstandvård för Sveriges privattandläkare och deras patienter. Tandvårdsutredningen valde dock att hålla fast vid hittillsvarande sätt att ta betalt för tandvård. Det som kallas styckepristaxa blev utredningens modell för betalning av tandvård. Detta innebar att tidigare allmänt rådande tandvårdsfilosofi och därmed sammanhängande betalsystem kom att bli permanentad. Bolagets idé om hur tandvård ska betalas hade inte längre möjlighet att förverkligas i avsedd storskalighet. Därför beslutades att stänga bolaget. Bolagets bakomliggande filosofier kring tandvård hade helt beskrivits och inspirerats av författaren. Det är detta arbete som i det följande bearbetats något. Den bakomliggande tandvårdsfilosofin och fokus på förebyggande tandvård har dock inte alls ändrats snarare är den aktuellare än någonsin. Huvuddelen av den följande texten tillkom under en resa med segelbåt från Antigua i Västindien via Horta på ön Faial (Azorerna) till slutmålet i Stockholm under huvudsakligen maj månad 2006. Den är således tillkommen nästan helt utan tillgång till referenslitteratur eller möjlighet till detaljkontroller. Jag har avstått från att göra dessa kontroller och justeringar efteråt, då texten i sig är väsentligen enkel och att den i så fall riskerar att förlora sin omedelbarhet. Den enda fackbok jag hade med mig på seglingen var Bremners The Story of Dentistry, ur vilken jag klippt några väl valda stycken. Den viktigaste orsaken till tillkomsten av denna text är att styckeprisarvoderad tandvård är behäftad med flera väsentliga nackdelar. Huvudnackdelen är den problematik som sammanhänger med att tandläkare (nästan) bara får betalt om deras patienter har någon tandsjukdom som behöver teknisk behandling. Deras ekonomiska incitament är felriktade. I stället för att få betalt för att hindra uppkomst av sjukdom, får de nästan bara betalt om patienterna är sjuka. Uppsatsen, eller vad man nu ska kalla den följande texten, kan om man har intresse för området, naturligtvis läsas i sin helhet. Det väsentligaste i framställningen finns dock i kapitlet Prevention. Stockholm i december 2008 Christer Swahn 3

The Modern Sisyphus In the ancient city of Corinth, they told a story about a former inhabitant of the town, a fellow by the name of Sisyphus who had offended the gods. As punishment for his great sin, he was required to roll a huge stone uphill, which upon coming almost to the top, always rolled down again, so that the task remained forever unfinished. This story suggests the modern dentist. He too, like Sisyphus, is never able to catch up with his job. In spite of all his efforts, patients continue to return with more cavities, more decay, and more teeth which must be filled, crowned, or extracted.1 M.D.K. Bremner: The Story of Dentistry, 3rd ed. 1959 Bakgrundsbeskrivning Vårdtjänster inom tandvård. Historik och utveckling Tandvård, som vi känner den i den västliga ekonomiska och kulturella sfären, har sitt ursprung som en efterfrågestyrd verksamhet. Patienter har ursprungligen efterfrågat tandvård för subjektiva besvär. I utvecklingsländer råder fortfarande dessa förhållanden. Subjektiva besvär inom tandvårdsområdet är i huvudsak två: Tandvärk och estetiska problem. Ända fram till mitten av 1900 talet har förlust av enstaka eller alla tänder (oftast orsakat av tandlossning), karies, missfärgningar etc. ansetts ingå i åldrandets process. Det är väl känt att även tandlösa patienter kan ha adekvat näringstillförsel, åtminstone i det korta perspektivet. Folk dör således inte i allmänhet av tandlöshet, men under odontologins huvudsakliga utvecklingstid under de senaste hundra åren, har många undersökningar visat att sjukdomar i tuggapparaten medverkar till, eller försvårar andra sjukdomar och tillstånd, så att patienten måhända dukar under för den totala sjukdomsbelastningen, inklusive munhålans alla sjukdomar. Slutsatsen av detta är att tandvård, som den idag bedrivs i västliga länder, i huvudsak ändå är en vårdform som syftar till att höja befolkningarnas livskvalitet. I denna mening är tandvård självvald vård, som inte är absolut nödvändig. Att tandvård inte är helt nödvändig för den omedelbara överlevnaden, placerar dock inte tandvården i någon avgörande annan ställning än många andra medicinska discipliner. Samma resonemang kan föras beträffande de flesta vårdområden, som idag utgör centrala delar av de medicinska vetenskaperna. Ett par exempel är ortopedin och oftalmologin. Det är således inte nödvändigt ur ett överlevnadsperspektiv att operera knä och höftleder 4

vid progressiva ledsjukdomar, eller att operera grå starr när man börjar se dåligt. Uppräkningen av alla de åtgärder som görs inom den samlade vården i västvärden för att öka befolkningarnas livskvalitet skulle kunna göras mycket lång. Men det finns också tendenser till ett ökat inslag av prioriteringar för de medicinska åtgärder där vi tidigare tagit ett samlat samhälleligt ekonomiskt ansvar, särskilt vad gäller medicinska åtgärder och vård som ges för inte direkt livshotande tillstånd och sjukdomar. De inledande försöken att på ett vetenskapligt sätt närma sig tandsjukdomarna skedde under 1700 talet. Dessförinnan hade olika hantverkare, främst smeder och frisörer, hjälpt befolkningen med tandvärk genom huvudsakligen tandutdragningar av ibland bättre men oftare sämre kvalitet. Tandläkarkonsten kom att utvecklas under den tidiga upplysningstiden samtidigt som motsvarande utveckling skedde inom de övriga medicinska vetenskaperna. Det första större vetenskapliga verket inom odontologin, Le Chirurgien Dentiste au Traité des Dents, publicerades 1728 av Pierre Fouchard i Frankrike. Av denna anledning har han också kommit att få hederstiteln tandläkarvetenskapens fader. Riktigt avgörande framsteg i modern mening, skedde dock först under 1800 talets sista decennier, och då främst genom bl.a. den amerikanske tandläkaren Blacks banbrytande utvecklingsarbete främst inom tandfyllnadskonsten, men även inom den orala protetiken. 5

Etablering av tandläkare och tandläkarutbildningar. Den allmänna tandvårdsförsäkringen Det var alltså under det sista decenniet under 1800 talet och de två första decennierna under 1900 talet som tandläkare kom att etablera sig huvudsakligen i västländerna, med USA som föregångsland. Detta främst tack vare Blacks 1 insatser inom det odontologiska området. Vid samma tid, omkring det förra sekelskiftet, startades den första tandläkarutbildningen i Sverige, närmare bestämt i Stockholm. De tandläkare som där utexaminerades, hade av naturliga orsaker endast den privata marknaden som arbetsfält. Det var först sammanhängande med den sociala utvecklingen under 1930 talet, med P A Hansson som statsminister i den första helt socialdemokratiska ministären, som de första försöken att inkludera tandvård i de allmänna sociala omsorgerna gjordes. De första skolklinikerna tillkom under denna tid och i slutet på decenniet utökades denna ambition till att även omfatta vuxna genom bildandet av Folktandvården. Under slutet av 1940 talet blev skoltandvården obligatorisk i Sverige. Utbyggnaden av Folktandvården i landstingens regi tog först verklig fart under 1960 och 1970 talen. En allmän tandvårdsförsäkring inrättades i början av 70 talet, som en av de sista byggstenarna i välfärdsbygget, som socialdemokraterna själva uttryckte sig. En ursprungligen ambitiöst upplagd försäkring 2, med tonvikt på höga initiala subventioner vad avsåg förebyggande vård och en 75% subvention av övrig tandvård med en relativt låg självrisk, urgröptes successivt under 80 och 90 talen främst beroende på statsfinansiella orsaker. Privattandvården har i Sverige, liksom i de flesta övriga västländer, alltid varit av betydande storlek. Från den ursprungliga 100% iga andelen utförs idag ca hälften av all tandvård i Sverige av privattandläkarkåren. Ökat välstånd och ökade inkomster skapade under mitten av förra seklet en betydande efterfrågan på tandläkare. Fram till 1970 talet hade det etablerats fyra tandläkarhögskolor i Sverige, som tillförde landet ca 400 tandläkare årligen. Pensionsavgångarna minskade först under de senare decennierna av 1900 talet tillväxten av antalet tandläkare, som numera, genom huvudsakligen minskad utbildning och emigration, är relativt statisk med ca 12 000 legitimerade yrkesutövare. Under 2000 talets första decennier kommer en betydande minskning av tandläkarkåren att ske genom pensionsavgångar. Med nuvarande tandvårdkonsumtionsmönster kommer sannolikt ett betydande tandläkarunderskott att föreligga efter år 2020 i Sverige. 1 G.V. Black, 1836-1915. Amerikansk tandläkare. Innehade flera professurer och har i U.S.A. kommit att kallas the grand old man of dentistry. 2 Försäkringens ursprungskonstruktion kan ifrågasättas. Den ersättningsmodell som valdes var en fast styckepristaxa. Det fanns inga metoder eller incitament för ökning eller bedömning av behandlingskvaliten. Förebyggande vård kom att nästan enbart förknippas med borttagning av fr.a. tandsten, och endast blygsamma insatser för beteendemodifiering inkluderades. 6

En sammanfattning av vetenskapsläget när tandläkaren blev vanligt förekommande Man kan konstatera att utvecklingen av tandläkarvetenskapen är en ny företeelse med endast ca 200 år av utveckling bakom sig, under vilken tid tandläkeri har varit en erkänd profession. En ursprungligen helt efterfrågestyrd verksamhet, som tidigare förklarats, har gradvis under det gångna seklet fått ett betydande kunskaps och vetenskapligt innehåll. Om denna framforskade kunskapsmassa har påverkat tandvårdens innehåll och utformning är mer osäkert. Jag har tidigare påstått att tandvård ursprungligen efterfrågades huvudsakligen p.g.a. tandvärk och gluggar i munnen. Vilken kunskap hade man då för ca 100 år sedan om orsakerna till dessa besvär? Visserligen hade en amerikansk tandläkare, L.P. Parmly, redan 1819 skrivit så här om betydelsen av munhygien och det som vi idag kallar plackkontroll; The first part to be used is the brush. It is made hollow in the middle, to embrace every part of the teeth, except the interstices. The second part is the dentrifice polisher 1 for removing roughness, stains, etc from the enamel and restoring to the teeth their natural smoothness and colour. The third part is the waxed silken thread, which, though simple, is the most important. It is to be passed through the interstices of the teeth, between their necks and the arches of the gum, to dislodge that irritaing matter which no brush can remove Konstaterandet är en mycket intressant och tidig empirisk observation gjord över ett halvsekel före Pasteurs och Kocks stora upptäckter inom bakteriologin. Men denne kollega var en ensam ropande röst i öknen. Han ansågs delvis som en galning då auktoriteterna fortsatte att hävda att karies och parodontit orsakades av inre okända faktorer, maskar eller enligt den gamla antika humorala teorin. Den ursprungligen bedrivna tandvården grundade sig i allt väsentligt på empiri. Black kunde t.ex. konstatera att om man gjorde en tandfyllning på sådant sätt att man bara borrade bort den skadade emaljen och dentinet i en kariesangripen tand före fyllningen, så blev det snart ny karies vid fyllningskanten. Han konstaterade att om man borrade bort mer av tanden, så att fyllningskanterna kom att ligga mer synligt, så verkar risken för ny karies i fyllningskanten att minska. Han kallade detta koncept för Extension for prevention. Detta koncept kom genom Blacks utbildningsverksamhet och generella påverkan på kunskapsläget inom tandvården att bli det rådande paradigmet och påverkar ännu idag utformningen av tandfyllningar, trots att vi idag hävdar det rakt motsatta; Non extension for prevention. Man kunde tidigt konstatera att det man kallade materia alba verkade på något sätt påverka förekomsten av fr.a. karies. Vi kallar idag materia alba för plack. 1 Parmly föreslog i första hand vanligt koksalt som dentrifice. Han hävdade att koksaltet hade en viss polerande inverkan och hade också fördelen att inga restprodukter kvarblev i munhålan 7

Mekanismerna bakom varför vissa människor drabbades av att tänderna lossnade och ramlade ur munnen förstods inte, förutom att dessa individer ofta hade rikligt med svarta (materia nigra) och hårda beläggningar på sina tänder. Man kunde också konstatera att om man avlägsnade dessa beläggningar så blev tandköttet mindre inflammerat. Man kunde dock inte med dessa insatser i nämnvärd grad påverka slutresultatet tandlösheten, så empirin talade om för tandläkaren att dessa patienter borde för att slippa värk och estetiskt besvärande gluggar få så bra utformade proteser som möjligt. Man kunde också konstatera att då man inte kunde göra något åt den framskridande tandlossningen, så var det ofta en god idé att tidigt ta bort alla tänder och ersätta dem med helproteser. Då befriades patienten (trodde man) från de orsaker som ledde till behov av tandvård; tandvärk och gluggar i tandraden. Så sent som 1968 fick författaren rådet att ta bort varannan tand och göra helkäksbroar i både över och underkäke. Detta råd baserades på förekomsten av gingivit med tidigt fördjupade tandköttsfickor parad med den empiriskt vunna erfarenheten att om man ökar utrymmet för självrengöring mellan tänderna, så saktar tandlossningen in Det kan kanske anmärkas att denne kollega, sedermera kom att bli patient hos författaren, men då med tillämpning av en radikalt annorlunda behandlingsfilosofi och vetenskapssyn. Ändå var han mindre än tio år äldre än författaren. Detta var det rådande paradigmet för tandvården under tiden fram till 1950 talets mitt. Befolkningens kunskap om tandsjukdomar och beteenden associerade med tandvård kan rimligen inte överstiga professionens kunskapsnivå. För en patient med tandlossning som hade dålig andedräkt var det således helt självklart att använda tandkräm som förutom att tänderna blev något vitare genom slipverkan från den ingående pulvriserade kritan, även temporärt kamouflerade den dåliga andedräkten. Särskilt som detta rekommenderades av tandläkare. 1800 talets tandpastor och undermedel för tänderna avlöstes sålunda under 1900 talet av den pepparmyntade tandkrämen. Det på detta sätt framvuxna beteendet att använda tandkräm, som är baserat på dels bristande kunskap om tandsjukdomarnas orsaker och dels på skickligt uppbyggd marknadsföring av en egentligen inte helt nödvändig produkt präglar idag all tandvård och allt egenvårdsbeteende i västvärlden. 8

Upptäckterna av plackets inverkan. Karies hål i tänderna. Under tiden 1880 1940 gjordes, fr.a. i USA, ett antal kontrollerade studier av mindre omfattning, där plackets roll för utvecklingen av karies kunde fastställas. Men det är först under perioden 1945 1955 som detta helt klarlades i en svensk synnerligen oetisk studie med mänskligt försöksmaterial bestående av förståndshandikappade på ett behandlingshem/sjukhus i Vipeholm i Skåne. Man påstod att försöksklientelet inte led någon allvarligare skada eftersom de fick tandvård efter det att man odlat fram karies. Jag hävdar emellertid att detta är en sanning att ta med en stor nypa salt. Undersökningen är naturligtvis en präktig skandal gjord i skuggan av nazismen men långt efter andra världskriget. Vad jag vet har ingen ekonomisk kompensation eller annan gottgörelse erbjudits dessa mänskliga och inte tillfrågade försökskaniner. Det talas numera ganska tyst om denna stort upplagda undersökning. Många ledande svenska odontologer har dock erhållit mycket av sina akademiska meriter från den s.k. Vipeholmsundersökningen och detta utan att ha blivit på något sätt skandaliserade då eller senare. Man borde naturligtvis ha förfarit som vi ska se att man gjorde beträffande undersökningar rörande parodontit i USA, nämligen utnyttjat tandläkarstuderande, sig själva eller andra frivilliga, som medvetna om riskerna var villiga att acceptera eller ekonomiskt kompenseras för dessa så att studierna kunde genomföras. 9

Upptäckterna av tandlossningens uppkomstmekanismer Att undersöka om plack hänger samman med uppkomsten av parodontit (tandlossning) är inte helt enkelt. Detta sammanhänger med att plackets sammansättning varierar både med dess ålder, men också med dess lokalisation. (På en tandyta resp. i en tandköttsficka) Det är egentligen först under de senaste 15 20 åren som det varit tekniskt genomförbart att ta prover och odla en del av de mycket svårodlade bakterier som numera anses huvudsakligen ansvariga för uppkomsten av tandlossning. Detta sammanhänger huvudsakligen med att dessa bakterier är strikta anaerober (syrehatande bakterier) som dör så fort de kommer i kontakt med luftens syre, vilket nästan alltid händer vid provtagning av plack från tandköttsfickor. Man hade dock sedan lång tid misstänkt ett samband mellan plackförekomst och utveckling av tandlossning. Men länge misstänkte man också att det fanns andra faktorer som kunde vara ansvariga för sjukdomen och då framför allt överbelastning av tandens stödjestruktur i samband med s.k. tandgnissling eller pressning. Så sent som 1959 skriver M.D.K. Bremner i sin The Story of Dentistry i kapitlet Fact, Fad and Fraud in the Treatment of Pyorrhea följande: Difference of opinion regarding the causative factors naturally influenced methods of treatment. While some dentists concentrated on instrumentation, others attempted to find a cure in some drug or medicament. The fact that a large number of cases did not respond even to the most skillful prophylactic measures, naturally tended to encourage the latter attitude. It was these baffling conditions and the search for a remedy that might aid in the treatment which made the dental profession the ready prey of every charlatane and harebrained faddist who offered a cure for pyorrhea Härefter följer en exposé över olika prövade behandlingsvägar, t.ex. scaling, sökande efter ett vaccin och användning av parenterala antibakteriella läkemedel men även införandet av syre i tandköttsfickor medelst speciell apparatur. Allt avfärdas dock med följande mening: The plain fact is that whether we call it pyorrhea or periodontoclasia, the information about this great destroyer of our chewing apparatus is little better than that possessed by Riggs some eightyfive years ago Slutklämmen av kapitlet blir: The profession has at last begun to realize that scaling, polishing and medication are of slight value unless the occlusion is perfectly balanced Jan Linde kunde dock i Göteborg under 1970 talet visa i djurstudier med hund att en plackfri tand inte drabbas av tandlossning om den utsätts för snedriktade belastningskrafter. I stället anpassar sig upphängningsapparaten. Antalet fibrer som stöder tanden blir fler och längre och käkbenet anpassar sig för att ge plats för tandens rörelser. På röntgen ser 10

detta ofta ut som en trattliknande defekt, vilket kan likna den typ av defekter som man får vid äkta tandlossning. Den nu gjorda redogörelsen avser krafter som storleksmässigt befinner sig inom fysiologiska gränsvärden för adaption. Går gnisselkrafterna utöver detta, sker ett traumatiskt nedbrytande av tandens upphängningsapparat, på samma sätt som när en tand extraheras. Sambandet mellan förekomst av plack och tandlossning, d.v.s. nedbrytning av tandens stödjevävnader (käkben, cement och Sharpska fibrer) visades principiellt bl.a. genom en studie som involverade tandläkarstudenter i USA. Följande metod användes: 1. All munhygien upphör i ena halvan av munnen 2. Med täta tidsintervaller kontrolleras mängden plack samt tas en liten biopsi av papiller och omkringliggande tandkött för att utröna mängden inflammationsceller. 3. En käkhalva hos samma patient används som kontroll. 4. Försöket avbryts efter ca 20 dagar, då tecken på nedbrytning av Sharpska fibrer kan ses vid mikroskopiering av de gjorda biopsierna. Resultaten av denna och flera andra studier visar att vid ett initialt inflammationsfritt tandkött tar det som minst 72 tim för att vävnaderna ska påbörja att infiltreras av inflammationsceller. Processen är också helt reversibel. Under de senaste 15 20 åren har man kvalificerat dessa rön, såtillvida att även plackets kvalitet har visat sig ha betydelse. När plack tillåts växa under ostörda förhållanden består det initialt av mest runda bakteriformer (Grampositiva kokker). Efter 3 7 dagar förändras plackets inre lager genom att bakteriefloran där gradvis förändras mot huvudsakligen Gramnegativa stavformade bakterier. Efter 10 14 dagar har detta accentuerats, så att de inre placklagren består nu till en betydande andel av Gramnegativa, strikt anaeroba spiriller och spirocheter. Det är huvudsakligen dessa bakterier, som är svåra att ta prov på då de ofta dör vid provtagningstillfället, som anses orsaka tandlossning. Även om man lyckas odla dem är det fortfarande svårt att kvantifiera dem. Vi vet alltså fortfarande inte vilken absolut andel av de djupare partierna av ett moget dentalt plack, som utgör de sjukdomsframkallande bakterierna. Om vi endast ser till mängden plack kan man konstatera att inte alla människor med samma mängd plack utvecklar tandlossning åtminstone inte med samma aggresivitet. Det finns uppenbarligen andra faktorer, antingen hos individerna, placket, eller t.o.m. hos båda, som påverkar utvecklingen. Modern forskning inriktar sig på identifiering av dessa faktorer, t.ex. sökandet efter ev. förekommande gener som predisponerar för tandlossning. Men även förekomst av särkilt infekterat plack diskuteras. Det kan nog anses rimligt att båda dessa faktorer kan vara av betydelse för utvecklingen av tandlossning. 11

Upptäckten av fluorets karieshämmande verkan Under perioden 1930 1950 upptäcktes och beskrevs fluorets karieshämmande verkan. Det upptäcktes initialt att en viss befolkningsgrupp hade en signifikant lägre kariesförekomst än en annan i stort sett likvärdig grupp. Studium av vad som kunde förklara detta ledde så småningom fram till observationen att det enda av betydelse som skiljde grupperna åt var deras vattenförsörjning. Man isolerade så småningom orsaken till skillnader i mängden fluorjoner i vattnet. Så småningom kunde man också förklara varför vissa befolkninggrupper med drickvatten överstigande 1 ppm fluor utvecklade missfärgningar och fläckning av tänderna trots att de inte drabbades av karies. Detta var beskrivningen av dental fluoros och fluorets toxicitet i koncentrationer överstigande ca 1 ppm. Det intressanta i föregående resonemang är att man utan att påverka plackmängden, plackkvaliteten eller sockerintaget hos en befolkningsgrupp kan signifikant minska kariesförekomsten genom att tillföra en terapeutisk koncentration av fluor i dricksvatten, d.v.s. bäst under 0,5 ppm, men över 0,2 ppm. Kariesreduktionen i likvärdiga grupper överstiger 50%, vilket kan synas tillräckligt uppseendeväckande för att motivera generell vattenfluoridering. Av olika orsaker har inte artificiell tillförsel av fluor i dricksvatten genomförts i Sverige, men väl i många andra länder. Långtidsstudier visade även motsvarande reduktionsgrad av karies om man istället använder munsköljning med relativt hög koncentration av fluor, då man får både lokal påverkan på tänderna men även viss systemisk påverkan genom tillförsel av restfluor via magtarmkanalen. Mest fördelaktig är denna procedur om den genomförs på unga individer, d.v.s. under skoltiden från ca 7 års ålder till ca 12 13 års ålder. Detta genomfördes också i Sverige under 1960, 70 och in på 80 talen. Emellertid hade då också en annan karieshämmande företeelse slagit igenom, nämligen införandet av lördagsgodis. Hur och varför detta koncept fungerar förklaras översiktligt under avsnittet Epidemiologi nedan. 12

Sammanfattning och slutsatser av bakgrundsbeskrivningen Tandläkarvetenskapen har vuxit fram som ett efterfrågestyrt fenomen för att komma tillrätta med tandvärk och gluggar i tandraden Utövningen av Tandläkaryrket var ursprungligen inriktad på att tekniskt lösa de problem som efterfrågan dikterade. I stort sett samma förhållanden råder 2008. S.k. åtgärdstaxa har alltid tillämpats av tandläkare, då patienterna efterfrågar specifika åtgärder (Typ: Jag har ont i denna tand vad kostar det att åtgärda den?) Det är först under de senaste 50 åren som en viss klarhet i tandsjukdomarnas uppkomstmekanismer har utvecklats. Kunskaper om tandsjukdomarnas uppkomstmekanismer har inte haft någon nämnvärd betydelse för tandläkeriets organisation den är i stort fortfarande helt efterfrågestyrd. 13

Epidemiologi Tandsjukdomarnas uppkomstmekanismer Den genomsnittlige praktiserande allmäntandläkaren ägnar nästan all sin arbetstid åt att diagnosticera, behandla och i någon mån försöka förebygga recidiv av huvudsakligen två besläktade tandsjukdomar; karies och parodontit. I det föregående avsnittet har redogjorts för när och hur forskning och utveckling inom tandvårdsområdet beträffande dessa två sjukdomar har skett. Detta avsnitt syftar främst till att kortfattat beskriva när och hur skador framkallade av dessa sjukdomar uppstår på tänder och tandkött i enlighet med för tillfället rådande vetenskapligt paradigm. Karies Karies karaktäriseras initialt av en upplösning av tändernas mineralkomponent (hydroxylapatit) under påverkan av bakterier genom surgörning av bakteriens närmaste omgivning, varvid tandens mineralkomponent går i lösning. Sekundärt förstörs även det protein gitter som utgör mineralkomponentens ursprungliga stödjevävnad genom åverkan av olika proteinnedbrytande enzymer som produceras av de involverade bakterierna. För att tandens mineralkomponent ska gå i lösning krävs närvaro av en syra som ger en ph sänkning till under ca 5,5. Normalt ph i saliven (och därför även i munhålan) är mellan 7,0 7,5. Det normala ph värdet upprätthålls genom att saliven har buffrande egenskaper som verkar för att sänka ett alltför högt ph vid t.ex. intag av basiska födoämnen och höja ett alltför lågt ph vid intag av sura födoämnen. Salivens buffrande kapacitet förutsätter kontakt mellan saliv och det sura respektive basiska födoämnet. För att karies ska kunna uppstå på en tand, måste salivens buffrande egenskaper på något sätt förhindras att få åtkomst till den syra som demineraliserar tanden. Detta sker genom att de syraproducerande bakterierna organiserar sig till ett dentalt plack på följande sätt: Varje tand i munnen omspolas av saliv. Förutom det komplex av mineralsalter som svarar för salivens buffrande egenskaper, så finns det också i saliven proteinkedjor som åstadkommer salivens höjda viskositet. Dessa proteinkedjor tenderar att via svaga attraherande krafter fästa på tänderna. Ett sammanhängande proteinlager som uppkommit på en tand på detta sätt kallas för en pellickel. I saliven finns bakterier snart efter det att den kommit från mynningen av de spottkörtlar där den bildats. En pellickel somfäster vid en tand har således spridda enskilda bakterier i sig. En rimlig liknelse kan sägas vara att bakterierna simmar omkring som människor gör i en swimmingpool. Bakterierna måste vara stationära för att kunna föröka sig och bilda kolonier. De enskilda bakterierna strävar därför att fästa sig till den underliggande tanden, där de simmar omkring i pellickeln. När de etablerat ett fäste genom att kasta ankar på tanden med en proteinbindning, så utgör detta en av förutsättningarna för bakteriens förökning. Bakterier kan under gynnsamma omständigheter bilda en ny generation var 20:e minut. En bakteriekoloni kan därför bildas på några timmar och en sammanväxande utbredning 14

av många bakteriekolonier till ett sammanhängande bakterielager kan etableras på tanden inom ett dygn. Det är detta sammanhängande bakterielager som kallas för ett dentalt plack. Ett etablerat dentalt plack på en tand har initialt en ganska enhetlig bakteriell sammansättning av Grampositiva kokker, fr.a. olika arter i familjen Streptococcus. En förutsättning för att bakterierna i placket ska kunna föröka sig är att de tillförs näring. I munhålan finns alltid näring för bakterietillväxt genom olika näringskällor, t.ex. blodplasma och födoämnen. Om plackbakterierna tillförs kolhydrater, särskilt i form av enkla sockerarter, så kommer de dels att föröka sig snabbare, men även producera mjölksyra som en restprodukt. Placket och dess närmaste omgivning blir därför surt. Saliven kommer, där den får åtkomst, att buffra syran. Saliven kommer dock inte omedelbart åt att buffra syran vid plackets infästning mot tanden, d.v.s. under placket. Här kommer därför tandens mineralkomponent att kunna gå i lösning. Den första förutsättningen för uppkomst av karies finns nu. Det dentala plackets infästning mot tandytan är dock inte alltid säker. Det finns en mängd aktiviteter som lossar hela eller delar av placket från tandytorna. Där placket har lossnat, kommer saliven åt att buffra den syra som produceras av bakterierna. Därför uppstår inte karies på ställen där placket har lossnat eller lossats från tandytan. Åtkomst och nötning mot tänderna av tungan och kinderna, eller genom tuggning av mat m.m. tenderar att lossa placket. Dessa lossningsmekanismer brukar kallas för självrengöring och är vanligast förekommande på ut och insidorna av tänderna och är dessutom mest framträdande närmast tuggytorna. Ner mot tandköttskanterna är självrengöringen mindre uttalad. Lossning av placket på inoch utsidorna kan även göras med mekaniska verktyg, t.ex. en tandborste. Syftet med att borsta tänderna är således att lossa plackets infästningar på tändernas in och utsidor, d.v.s. där åtkomst av placket kan ske. Tändernas mellanrumsytor är inte åtkomliga för plackborttagning med vanlig tandborste. Det finns särskilt utformade borstar, s.k. mellanrumsborstar för detta ändamål. Kontaktytorna mellan tänderna är inte åtkomliga för plackborttagning vare sig med tandborste eller mellanrumsborste. Det är bara möjligt att lossgöra plack på dessa ytor genom att föra en tråd mellan tändernas kontaktpunkter. Särskild, ofta vaxad, tråd finns framtagen för detta ändamål, s.k. tandtråd. Det finns ytterligare några begrepp inom kariologin (läran om kariessjukdomens uppkomst och behandling) som behöver förklaras för att man helt ska förstå mekanismerna bakom sjukdomen. 1. Predilektionsställen är de ställen som oftast drabbas av karies. Jag sätter ordet drabbas inom citationstecken då detta ofta är i hög grad påverkbart. Men med den rådande situationen beträffande människors vanor och attityder till lossgörandet av plack så observerar man oftast följande: Fissurer (veck, naturligt förekommande skrevor) i tändernas tuggytor är ofta inte åtkomliga för lossgörning av plack beroende av att t.ex. borststrånas diameter inte medger att dessa kan komma ända ner i botten av en fissur. 15