Kapitel Läkemedelskommittén Halland utger årligen Terapirekommendationer över rekommenderade läkemedel. Dessa rekommendationer anger lämpliga terapival i normalfallet. Vi vet alla att det finns ett mindre antal patienter som av olika anledningar behöver annan behandling än de rekommenderade förstahandsvalen. är ett sätt att genom att ta hänsyn till denna variation åskådliggöra hur väl en vårdenhets förskrivning stämmer överens med lokala terapirekommendationer. I princip alla läkemedelskommittéer i Sverige har i någon form. Kvoterna används av Läkemedelskommittén för återkoppling till enheter och förskrivare om hur deras förskrivning ser ut i förhållande till gällande Terapirekommendationer. Alla kvoter skall mäta god kvalitet i läkemedelsbehandlingen. En del gör detta genom att mäta om förskrivningen är kostnadseffektiv, en del kvoter stimulerar en förskrivning med hög kvalitet även om detta till och med blir dyrare. Läkemedelskommitténs roll är att identifiera lämpliga kvoter. I det arbetet arbetar vi med kvalitet och kostnadseffektivitet i läkemedelsbehandlingen som princip för kvoterna. vs. Skarpa kvoter Inom Vårdval Halland används några av Läkemedelskommitténs för kvalitetsuppföljning. Dessa kvoter anges i modellbeskrivningen för vårdval i närsjukvård och benämns ofta i dagligt tal som skarpa kvoter eftersom graden av måluppfyllnad får konsekvenser för vårdenheternas ersättning. Även om dessa skarpa kvoter har sin grund i Läkemedelskommitténs arbete så är vilka kvoter som följs och hur eventuella avdrag på hälso- och sjukvårdspengen sker politiska beslut som inte direkt kan påverkas av Läkemedelskommittén. Det finns därför en viktig distinktion att göra mellan, vars avsikt är att vara hjälpmedel i det läkemedelsrelaterade kvalitetsarbete som bedrivs i samarbete mellan Läkemedelskommittén och vårdenheterna och de Skarpa kvoterna som är ett instrument i regionens kvalitetsuppföljning. Inte bara primärvården Från början har de na bedömts lämpliga för närsjukvården. Samtidigt vet vi att förskrivningsmönster på sjukhusen och inom psykiatrin har ett stort inflytande för hur närsjukvårdsförskrivningen kommer att se ut. Läkemedelskommittén Halland har därför efter nogsamt övervägande bedömt att majoriteten av de na även är lämpliga för Hallands Sjukhus och Psykiatrin i Halland och därmed beslutat att om inget annat anges så gäller de fastställda kvoterna för samtliga verksamheter i regionen. 388
Metformin Metformin av alla diabetesmedel (exkl insulin) i DDD, 70 % Metformin är förstahandsmedel för blodsockerreglering vid typ 2-diabetes. Detta betonas i aktuella nationella och internationella behandlingsrekommendationerna för diabetes. Samtliga perorala antidiabetika samt Exenatid (Byetta) och liraglutid (Victoza) inkluderas i kvotens nämnare eftersom de tydligt rekommenderas som andrahandspreparat och / eller tilläggsbehandling. Kvoten ger möjlighet att i de fall det är motiverat använda andra diabetespreparat. Insulin NPH-insulin av (NPH-insulin + insulinanaloger) i DDD 70 % NPH-insulin är förstahandsval som basinsulin för blodsockerreglering vid diabetes. Detta betonas i de nationella riktlinjerna för diabetes. Nyare insulinanaloger innebär i normalfallet inga betydande fördelar. Kostnadsskillnaden är betydande. I Halland har insulinanaloger fått en bred användning. Kvoten kan därför från början inte sättas så högt som egentligen vore motiverat. Läkemedelskommittén anser att kvoten bör kunna höjas med tiden. Kvoten ger stor möjlighet att i de fall det är motiverat använda andra insulinpreparat. Statiner Simvastatin + pravastatin + fluvastatin + atorvastatin av alla statiner i antal recept, 95 % I normalfallet finns inga större dokumenterade effektskillnader mellan olika statiner. Studierna är gjorda med olika doser av statiner, och inga studier finns som studerar att försöka nå målvärden på blodfetter. Rosuvastatin (Crestor) är betydligt dyrare än preparat med övriga substanser i gruppen utan att ha några bevisade fördelar. Fluvastatin och atorvastatin har lyfts in i kvotens täljare efter patentutgångar och betydande prissänkningar som gjort att preparat med substanserna nu är kostnadseffektiva. Kvoten ger möjlighet att i de fall det är motiverat använda andra statiner. Svaga opioider Kodein + tramadol i antal DDD/recept, < DDD/recept Behandling med svaga opioider skall i normalfallet vara korttidsbehandling. Den dokumenterade effekten vid långtidsbehandling är liten. Även om behandling sker under längre tid bör endast små förpackningar skrivas, för att minska risk för beroendeutveckling och förtydliga budskapet. Observera att 1 DDD för kodein i kombination med paracetamol eller acetylsalicylsyra (t.ex. Citodon, Panocod eller Treo Comp) är 3 tabletter och för tramadol är 1 DDD 300 mg. Kvoten säger alltså inte att antalet förskrivna tabletter/recept bör vara mindre än! 389
Sömnmedel Flunitrazepam + zolpidem + zopiklon + zaleplon i antal DDD/recept, <30 DDD/recept Sömnmedelsbehandling skall i normalfallet endast ges under kortare tid. Även om behandling sker under längre tid bör endast små förpackningar skrivas, för att minska risk för beroendeutveckling och förtydliga budskapet. Antalet rekommenderade DDD/recept i snitt har sänkts från 50 till 30 eftersom nivån 50 DDD/recept, med de rekommenderade doser som finns för äldre, inte stämde överens med rekommendationen om tillfällig, intermittent och försiktig användning ges i Terapirekommendationerna. Bisfosfonater Generiskt Alendronat + Risedronat av alla perorala bifosfonater mot osteoporos i DDD 90 % Det finns inga stora dokumenterade effektskillnader mellan generiskt alendronat/risedronat och nyare dyrare bifosfonater som motiverar bred användning av dessa trots det betydligt högre priset. Kvoten ger möjlighet att i de fall det är motiverat använda andra bifosfonater. Antibiotika vid urinvägsinfektioner - kvinnor Pivmecillinam + trimetoprim + furadantin av (d:o + kinoloner) till kvinnor över 18 år i antal recept, 85 % En låg användning av kinoloner är viktigt för att undvika resistensutveckling. Vid behandling av okomplicerad nedre UVI hos kvinnor finns andra lika effektiva alternativ med mindre risk för resistens. Kvoten ger möjlighet att i de fall det är motiverat använda kinoloner. Luftvägsantibiotika - barn PcV av (PcV + övriga antibiotika mot luftvägsinfektioner) till barn 0-6 år i antal recept, 80 % Det finns en överförskrivning av antibiotika till alla åldersgrupper, och viktigast är att alltid ha strikt indikation för när det är aktuellt att använda antibiotika. Vid behandling av okomplicerade luftvägsinfektioner hos små barn går det i normalfallet utmärkt att använda PcV. Även de bakterier som i undantagsfall kan leda till svåra komplikationer är i normalfallet känsliga för PcV. En låg användning av bredare luftvägsantibiotika är viktigt för att undvika resistensutveckling. I luftvägsantibiotika ingår förutom PcV: amoxicillin (J01CA04), amoxicillin-klavulansyra (J01CR02), makrolider (J01FA), cefalosporiner (J01 DB-DE). Kvoten ger möjlighet att i de fall det är motiverat använda andra luftvägsantibiotika. 390
Tolterodin Generiskt tolterodin av hela gruppen urologisk spasmolytika i DDD 70 % Olika antikolinerga läkemedlen för behandling av överaktiv blåsa är i stort likvärdiga vad avser effekt och biverkningar, vilka båda framförallt är dosberoende. Då generiskt tolterodin finns tillgängligt till ett pris som i skenet av frånvaron av kliniska fördelar för de övriga läkemedlen i gruppen gör Tolterodin till förstahandsval. Patenten på Vesicare och Toviaz går inte ut på flera år och det kan vara motiverat att sätta över befintliga behandlingar till generiskt detrusitol. En följsamhet till kvoten skulle på årsbasis kunna spara flera miljoner kronor i Halland. I urologisk spasmolytika ingår förutom tolterodin: oxybutynin (Ditropan, Kentera), solifenacin (Vesicare), darifenacin (Emselex) och fesoterodin (Toviaz). Kvoten ger en generös möjlighet att i de fall det är motiverat använda andra antikolinerga läkemedel vid trängningsinkontinens. Opioider i plåsterberedning (fentanyl) Opioider i perorala beredningar av opioider i perorala beredningar och plåster i DDD 70 % I Halland har Fentanylplåster fått en mycket bred användning. Läkemedelskommittén Halland har en tydlig rekommendation där dessa plåster endast rekommenderas vid cancerrelaterad smärta. Förskrivningsmönstren för fentanylplåster i Halland indikerar att det sker förskrivning på andra diagnoser än den rekommenderade, förskrivningen är dessutom väldigt hög sett ur ett nationellt perspektiv samtidigt som preparaten är omgärdade av missbruksproblematik. Det borde således finnas utrymme att minska förskrivningen av fentanylplåster i Halland. Vid långvarig nociceptiv smärta som kräver opioidbehandling men där inte tablettform är lämplig kan istället Norspan (buprenorfin) vara ett alternativ. Kvoten beräknas med samtliga preparat i ATC-grupp N02A exklusive kodein, tramadol och buprenorfin i plåsterberedning. Kvoten syftar till att minska fentanylanvändningen men den är samtidigt satt på ett sådant sätt att den inte ska hindra att behandling sätts in i de fall där det behövs. Antidepressiva Citalopram + fluoxetin + paroxetin + sertralin + venlafaxin + mirtazapin av alla antidepressiva i DDD, 80 % I normalfallet finns inga större dokumenterade effektskillnader mellan olika antidepressiva, inte ens vid bristande effekt av det som först väljs. Kostnadsskillnaden är betydande inom gruppen mellan generiska preparat och nya patentskyddade. Det finns gott om prisvärda alternativ att använda. OBS! Kvoten gäller ej inom Psykiatrin Halland 391
Cox-hämmare / NSAID Naproxen, ibuprofen och ketoprofen av samtliga NSAID med indikationen smärta i DDD, 80 % Den ökade risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser vid behandling med NSAID har blivit allt tydligare. Riskökningen varierar för olika preparat inom gruppen och högst riskökning ger rofecoxib (Vioxx - indraget) och diklofenak medan man i andra änden av skalan hittar naproxen. Samtidigt som det finns en skillnad i riskprofil för hjärt-kärlhändelser så finns ingen sådan skillnad klarlagd varken vad det gäller gastrointestinala biverkningar eller smärtstillande effekt (ekvipotenta doser). Det ter sig då naturligt att använda de läkemedel i gruppen med mest fördelaktig risk/nyttaprofil. I Halland är ändå diklofenak den mest förskrivna substansen. Kvoten har för avsikt att ändra detta men är satt med en sådan marginal att andra NSAID ska kunna förskrivas vid de diagnoser/ingrepp där det finns evidens som stödjer detta samt till de patienter där ett annat NSAID anses mest lämpligt trots allt. kommentarer och nya idéer Följsamhet till kvoterna ger god medicinsk kvalitet och är kostnadseffektiv användning av läkemedel. Välkommen att kontakta Läkemedelskommittén om du har kommentarer eller nya idéer rörande terapeutiska kvoter och uppföljning av läkemedelsförbrukning. 392