Handbok för Vårdprocessen Habilitering 2017-01-20 VERSION 3.3 1 Vårdbegäran 2 Åtagande 4 Planera 3 Behov Identifiera hälsotillstånd 5 Aktivitet 7 Beslut 6 Analys 9 Planera 8 Behov Åtgärda hälsoproblem 10 Aktivitet Vårdåtagande avslut 12 Avslut 11 Utvärdera Annika Sundqvist Ansvarig vårddokumentation Lena Björnhage Verksamhetsutvecklare Erik Kullingsjö Samordnare för vårddokumentation Ann-Britt Lundgren-Ahl Funktionsspecialist Pelle Hådding Verksamhetsutvecklare Mariann Caping-Stener Sjukgymnast/Processledare
Innehåll Inledning 3 Vårdgaranti - utredning och behandling i rimlig tid 3 Vårdgaranti i Habiliteringen 4 Prioritering och PrioHab 4 Nationell modell för öppna prioriteringar 5 PrioHab 5 Vårdprocessen Habilitering 6 Del 1: Identifiera hälsotillstånd 7 Del 2: Åtgärda hälsoproblem 8 De 12 processtegen 9 Processteg 1: Vårdbegäran 9 Processteg 2: Åtagande 11 Del 1: Identifiera hälsotillstånd, processteg 3-6 13 Processteg 3: Behov 14 Processteg 4: Planera 17 Processteg 5: Aktivitet 18 Processteg 6: Analys 21 Processteg 7: Beslut 22 Del 2: Åtgärda hälsoproblem, processteg 8-11 23 Processteg 8: Behov 24 Processteg 9: Planera 26 Processteg 10: Aktivitet 27 Processteg 11: Utvärdera 29 Processteg 12: Avslut 32 Del 3: Vårdåtagande avslut 33 Bilagor 34 Bilaga 1: Vilka utredande åtgärder behövs? ICF-rutsystem 34 Bilaga 2: Mallanvändning i AsynjaVisph 35 2
Inledning Vårdprocessen Habilitering stödjer och styr verksamheten mot målet god vård. God vård lyfter fram sex områden som är viktiga förutsättningar för patientsäkerhet och kvalitet. Vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och likvärdig samt ges inom rimlig tid. Varje verksamhet ska utarbeta rutiner för att dokumentera vården patientsäkert, enligt Patientdatalagen. Lagen reglerar vad en journal ska innehålla, och hur åtkomsten för användare av e-journal ska se ut. För att använda e-journal optimalt och dela information mellan behandlare och verksamheter bör journalen vara strukturerad och ha ett gemensamt språk. Vårdprocessen Habilitering följer Patientdatalagen och nationella rekommendationer om hur sjukvården bör arbeta i process. Att arbeta enligt Vårdprocessen Habilitering innebär att patientinformation kan dokumenteras i fördefinierade fält enligt strikta mallar som följer vårdprocessen. Värdet för patienten är att, när alla som dokumenterar använder samma begrepp och termer kan patientinformationen lättare delas mellan yrkesgrupper och mottagningar. Det medför en ökad gemensam förståelse och patientsäkerhet samt minskar risk för feltolkning och missförstånd. Vårdgaranti - utredning och behandling i rimlig tid Hälso- och sjukvårdslagen kompletterades 2006 med en vårdgaranti. Vårdgarantin anger inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas vård, till exempel ska väntan mellan beslut om behandling och behandlingens start vara högst tre månader. Däremot reglerar vårdgarantin inte om vård ska ges eller vilken vård patienten ska få. Den medicinska bedömningen avgör alltid om och när patienten kan få vård inom vårdgarantins gränser. Utredning, intyg, hjälpmedel och möte om patient omfattas inte av vårdgarantin. 3
Vårdgaranti i Habiliteringen Följande tidsgränser gäller för Habiliteringen: Nybesök inom 90 dagar. Räknas från dagen då beslut om remiss fattats till första besök där patienten deltar. Tid för behandling inom 90 dagar. Räknas från dagen beslut om behandling togs. 2009 beslutade regeringen om förstärkt vårdgaranti för barn med diagnos autism och ADHD. Det innebär att vissa fördjupade utredningar och behandlingar ska ges inom 30 dagar räknat från dagen beslutet om utredning eller behandling fattats. Prioritering och PrioHab Riksdagens riktlinjer framhåller vikten av öppna prioriteringar och prioriteringar grundade på allmänt accepterande principer (Socialdepartementet 1982) för att uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Därför skapades beslutsstödet för prioriteringar på gruppnivå med följande mål: Öppen prioritering: att en patient ska få veta grunden till och konsekvenser av prioriteringar som görs om så önskas Att prioriteringar vilar på allmänt accepterad värdegrund. Vården i Sverige ska prioriteras efter en etisk plattform. Plattformen består av tre principer som rangordnas enligt följande: 1. Människovärdesprincipen. Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. 2. Behovs- och solidaritetsprincipen. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. 3. Kostnadseffektivitetsprincipen. Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet eftersträvas. 4
Nationell modell för öppna prioriteringar För att omsätta den etiska plattformen i praktiken har Socialstyrelsen, PrioriteringsCentrum och ett flertal aktörer inom svensk hälso- och sjukvård enats om en modell för att tolka och tillämpa den etiska plattformen för prioriteringar på policy eller gruppnivå (Carlsson m fl 2007). Den nationella modellen för öppna prioriteringar skapar gemensamma begrepp och en gemensam struktur för att kunna rangordna på likartade grunder. Behov omfattar enligt riksdagens definition både hur svårt ett hälsotillstånd är och vilken patientnytta vårdåtgärden ger, kopplat till behovet. Modellen bygger därför på bedömning och rangordning av olika hälsotillstånd kombinerat med olika åtgärder. Ju större svårighet i vardagen och ju effektivare behandling desto högre rangordning. PrioHab PrioHab är Habiliteringens beslutsstöd för prioriteringar på gruppnivå för kliniskt arbete. Det vill säga att göra rätt saker i rätt ordning. Det är ett beslutsstöd för att främja likvärdig och effektiv vård som också tydliggör vad Habiliteringen kan erbjuda patienten. Databasen för PrioHab finns under jordgloben i AsynjaVisph och på Inblicken. Att arbeta med PrioHab innebär att söka vilka behandlande åtgärder som erbjuds inom Habiliteringen. Åtgärderna är kopplade till förklaringar till hälsoproblemet. Rangordningen i PrioHab grundas på en fungerande omgivning. Beslutsstödet används för att prioritera åtgärder för patienten eller mellan patienter. En patient har endast behov av vårdinsatser med förväntad nytta, det vill säga åtgärder som förbättrar hälsa och livskvalitet. Habiliteringens uppdrag är att fokusera på patientens vardagsfungerande. Att utveckla eller bibehålla funktions- och aktivitetsförmåga i vardagen efter varje individs förutsättningar. Behandlande åtgärder ska bidra till ökad möjlighet att leva självständigt. I bilaga 2 finns hälsoproblem som Habiliteringen definierat som påverkningsbara för att bidra till en fungerande vardag. 5
Vårdprocessen Habilitering För att kunna fatta rätt beslut är det viktigt att veta var i processen ett hälsoproblem befinner sig. 1 Vårdbegäran 2 Åtagande 4 Planera 3 Behov Identifiera hälsotillstånd 5 Aktivitet 7 Beslut 6 Analys 9 Planera 8 Behov Åtgärda hälsoproblem 10 Aktivitet Vårdåtagande avslut 12 Avslut 11 Utvärdera 6
DEL 1: Identifiera hälsotillstånd BEHOV Bedöma behov av utredande åtgärder PLANERA Planera vilka utredande åtgärder som ska utföras och när i tid AKTIVITET Möta patienten och genomföra de planerade utredande åtgärderna ANALYS Bedöma patientens hälsotillstånd efter utförda utredande åtgärder Del 1 innebär att utredning genomförs för att ta reda på patientens hälsotillstånd. Utredningsresultaten analyseras och resulterar i ett bedömt hälsotillstånd. Bedöms hälsotillståndet som ett åtgärdsmotiverat hälsoproblem inom ramen för Habiliteringens uppdrag startar del 2, Åtgärda hälsoproblem. Bedöms inte hälsotillståndet som ett åtgärdsmotiverat hälsoproblem inom ramen för Habiliteringens uppdrag avslutas det, eventuellt med remiss till annan verksamhet. 7
DEL 2: Åtgärda hälsoproblem BEHOV - Bedöma behov av behandlande åtgärder PLANERA Planera vilka behandlande åtgärder som ska utföras och när i tid AKTIVITET - Möta patienten och genomföra de planerade behandlande åtgärderna UTVÄRDERA Utvärdera patientens hälsotillstånd efter utförda behandlande åtgärder Del 2 innebär att planera och besluta om behandlande åtgärder utifrån problemförklaringar och utredningsresultat. Yrkesspecifikt mål formuleras, och i dialog med patienten formuleras mål utifrån aktuellt hälsoproblem. Behandlande åtgärder utförs. Yrkesspecifika mål utvärderas för att fastställa behandlingseffekten. Måluppfyllelsen, av det med patienten överenskomna målet, utvärderas för att få svar på i vilken grad den överenskomna förändringen i patientens vardag har uppnåtts. 8
De tolv processtegen Vårdprocessen Habilitering är indelad i tolv processteg. Varje processsteg beskrivs med en inledande kort förklaring av vad det innebär, hur det ska dokumenteras och vilka rutiner som ska följas. PROCESSTEG 1 Vårdbegäran Processteg 1 innebär att en vårdbegäran inkommer via: REMISS En förfrågan från en annan verksamhet om att åtgärda ett eller flera hälsoproblem som patienten har. EGENREMISS Patient eller patientföreträdare kontaktar Habiliteringen med en förfrågan om att åtgärda ett eller flera hälsoproblem. EGENUPPFATTAT HÄLSOPROBLEM Under pågående utredning eller behandling tar patienten upp ett nytt hälsoproblem. PROFESSIONELLT UPPFATTAT HÄLSOPROBLEM Under pågående utredning eller behandling upptäcker behandlaren ett nytt hälsoproblem eller bedömer att det finns en risk för att utveckla ett nytt hälsoproblem. Behandlaren tar reda på hur det egenuppfattade eller professionellt uppfattade hälsoproblemet påverkar patienten i vardagen. Uttrycker en patient till exempel oro, ska behandlaren ta reda på vilka konsekvenser oron får för patienten. Hälsoproblemet kan då vara Kommer för sent till skola/arbete. 9
Dokumentation i textjournal EGENUPPFATTAT/PROFESSIONELLT UPPFATTAT HÄLSOPROBLEM Använd mallen Ny vårdbegäran varje gång ett egenuppfattat eller professionellt uppfattat hälsoproblem uppstår under pågående utredning eller behandling. Behandlaren som får till sig eller upptäcker ett nytt hälsoproblem ska dokumentera i mallen även om hälsoproblemet ska åtgärdas av annan profession. Framkommer flera nya hälsoproblem vid besöket dokumenteras dessa i en och samma mall. Välj Nytt - Journalmallar - Ny vårdbegäran. Kontakttyp är ett obligatoriskt sökord. Välj Notat om patient om annan dokumentation från besöket har gjorts i t ex mallen Åtgärda hälsoproblem. Annars använd annan relevant kontakttyp. Ingen dokumentation får ske direkt under kontakttyp. Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Patienten och patientens anhöriga anges med relation, aldrig med namn. T ex mamma, pappa, äldsta storasystern. Profession skrivs med titel och namn. Kontakttagare Skriv vem som har tagit kontakt Egenuppfattat hälsoproblem Patientens egenuppfattade hälsoproblem. Dokumenteras genom att referera till patientens egna ord. Professionellt uppfattat hälsoproblem Dokumentera hälsoproblem som uppmärksammas av behandlare och när behandlare bedömer att det finns risk för att hälsoproblem kan uppstå eller förvärras. Sökord med ICF struktur under rubriken Utförda utredande åtgärder Välj relevanta sökord för att dokumentera aktuellt hälsotillstånd vid tidpunkt för ny vårdbegäran. Planerade utredande åtgärder Beskriv vilka utredande åtgärder som den nya vårdbegäran föranleder t ex tas till teamkonferens. Samtycke Dokumentera patientens eller patientföreträdarens samtycke t ex till samverkan med andra aktörer om det krävs för att utföra vården. Samtycke kan vara muntligt eller skriftligt. Notatet i mallen Ny vårdbegäran kopplas i efterhand till aktivitetsplanen som skapas i processteg 4 för planerade utredande åtgärder. Se Lathund aktivitetsplan och bokningar. Rutiner Rutiner och lathundar finns på Inblicken. Sök via Patient/Tolkanvändare/ Habiliteringens Huvudprocess och AsynjaVisph 10
PROCESSTEG 2 Åtagande I processteg 2 bedöms vårdbegäran genom att ta ställning till om hälsoproblemet är åtgärdsmotiverat eller inte. Ska utredning och behandling påbörjas av Habiliteringen? Ska remiss skrivas till annan verksamhet? Ska vårdåtagandet avslutas utan utredande eller behandlande åtgärder? Remissgruppen bedömer målgruppstillhörighet och tar ställning till frågeställningen i remissen eller egenremissen. Remissgruppen avgör om remissen ska antas eller inte, eller hänvisas till annan verksamhet. Teamet diskuterar det egenuppfattade eller professionellt uppfattade hälsoproblemet och tar ställning till lämpliga utredande och behandlande åtgärder alternativt hänvisar patienten till annan verksamhet exempelvis psykiatri, kommun eller Försäkringskassan. Dokumentation i textjournal REMISSGRUPP, REMISS/EGENREMISS Mallen Ny vårdbegäran används av remissgruppen som dokumenterar under sökorden: Kontakttyp, Kontakttagare, Kontaktorsak, Besöksorsak. Diagnos registreras. Remissgruppens bedömning av remissen dokumenteras. Beslut vårdåtagande används om remissen antas. Beslut avslag av vårdbegäran används när hälsoproblemet inte bedöms vara ett åtgärdsmotiverat hälsoproblem inom ramen för Habiliteringens uppdrag. Beslut aktivitet/åtgärd används för att dokumentera remissgruppens beslutade åtgärder. Remissgruppen dokumenterar steg 2, 3 och 4 vid samma tillfälle. 11
Dokumentation i textjournal TEAMKONFERENS, EGENUPPFATTAT ELLER PROFESSIONELLT UPPFATTAT HÄLSOPROBLEM Välj Nytt - Journalmallar - Hälsoärende planering. Kontakttyp Är ett obligatoriskt sökord. Välj möte om patient. Ingen dokumentation får ske direkt under kontattyp. Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Profession skrivs med titel och namn. Orsak till teamdiskussion Dialog utifrån ovanstående frågor om hälsoproblemet ska åtgärdas inom Habiliteringen eller annan verksamhet. Beslut avslag av vårdbegäran Hälsoproblemet bedöms inte vara inom Habiliteringens uppdrag. Beslut aktivitet/åtgärd Steg 2 och 3 dokumenteras vid samma teamkonferens, se sidan 16. Notatet i mallen Hälsoärende planering kopplas i efterhand till aktivitetsplanen som skapas på processteg 4 för planerade utredande åtgärder. Se Lathund aktivitetsplan och bokningar. 12
PROCESSTEG 3-6 Del 1: Identifiera hälsotillstånd För att bedöma om det uppfattade hälsoproblemet är åtgärdsmotiverat eller inte behövs ytterligare information. Del 1 omfattar fyra processteg; Behov, Planera, Aktivitet och Analys. Alla processtegen måste fullföljas för att hälsoproblemet ska gå vidare till del 2 Åtgärda hälsoproblem. 13
PROCESSTEG 3 Behov Processteg 3 innebär att ta ställning till vilka utredande åtgärder som behövs för att ta reda på det aktuella hälsoproblemets problemförklaringar. Ta även ställning till vilka utredande åtgärder som behövs, för att ta reda på eventuella risker som finns för att hälsoproblem kan uppstå eller förvärras. Ställ följande frågor: Behövs ytterligare möten med patienten? Behövs möten med personer i patientens omgivning? Vad är tänkbara problemförklaringar? Dessa finns inom aktivitet/delaktighet, kroppsfunktioner och omgivningsfaktorer. Finns det risker förknippade med patientens diagnos, hälsotillstånd eller levnadsvanor? Finns det standardiserade vårdprogram för hälsoproblemet? Vad är rimligt att utreda ytterligare rörande patientens hälsoproblem? Vem eller vilka professioner har bäst kompetens för att ta reda på problemförklaringar? En tvärprofessionell diskussion utifrån ovanstående frågor leder fram till förslag på utredande åtgärder. ICF-rutsystem kan användas som diskussionsunderlag, se bilaga 1. 14
Sökning i PrioHab kan göras för att få hjälp i hur en utredning ska prioriteras och vilken profession som ska utreda. I PrioHab finns möjliga problemförklaringar till hälsoproblemet, dessa kan vara en guide till vilka professioner som ska utreda. De behandlande åtgärderna är rangordnade. Utredning kan prioriteras utifrån tänkbara behandlingsåtgärder. Förslag på utredande åtgärder återkopplas till patient och patientföreträdare för att hen ska tacka ja eller nej till förslaget. Fortsätt till processteg 4 om patient och patientföreträdare tackar ja Avsluta hälsoproblemet om patient och patientföreträdare tackar nej Fortsätt till processteg 9 om åtgärd är motiverad, inga ytterligare utredningar behövs samt om patient och patientföreträdare tackar ja 15
Dokumentation i textjournal Dokumentera den tvärprofessionella diskussionen i mallen Hälsoärende planering. Återkoppling av beslutade utredande åtgärder till patienten dokumenteras också i mallen Hälsoärende planering. Utgå från och dubbelklicka på aktuell aktivitetsplan - infoga nytt - Journalmallar - välj mall Hälsoärende planering. Mallen är tvärprofessionell. Kontakttyp Är ett obligatoriskt sökord. Ingen dokumentation får ske direkt under kontattyp. Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Patienten och patientens anhöriga anges med relation, aldrig med namn. Profession skrivs med titel och namn. Orsak till teamdiskussion Dokumentera diskussion om tänkta problemförklaringar och en sammanfattande analys av hittills kända fakta. Besöksorsak Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patientens besök. Sökordet används endast vid återkoppling till patient och patientföreträdare om föreslagna planerade åtgärder. Ange även plats vid Besök utanför mottagning. Vid Möte om patient ange plats och typ av möte, t ex telefon. Rådgivning/info utredning/behand Dokumentera återkopplingen till patienten. Dokumentera dialogen och om patienten samtyckt eller avböjt erbjudna utredande åtgärder. Beslut aktivitet/åtgärd Skriv vilka utredande åtgärder som teamet beslutat att erbjuda patienten. T ex utredning förflyttning - arbetsterapeut, utredning psykiska funktioner - psykolog. Prioritering hälsoproblem Används om det finns flera hälsoproblem. Gör en professionell bedömning om vilket hälsoproblem som behöver åtgärdas först. Samtycke Dokumentera patientens eller patientföreträdarens samtycke t ex till samverkan med andra aktörer om det krävs för att utföra vården. Samtycke kan vara muntligt eller skriftligt. Beslut om vilka utredande åtgärder som patienten ska erbjudas och åtekoppling av beslutade utredande åtgärder till patient kan ske i samband med annat patientbesök, använd alltid sökorden Beslut aktivitet/åtgärd och Rådgivning/info utredning/behand. Notatet i mallen Hälsoärende planering kopplas i efterhand till aktivitetsplanen som skapas i processteg 4 för planerade utredande åtgärder. Se Lathund aktivitetsplan och bokningar. Rutiner Rutiner och lathundar finns på Inblicken. Sök via Patient/Tolkanvändare/ Habiliteringens Huvudprocess och AsynjaVisph 16
PROCESSTEG 4 Planera Processteg 4 innebär att Habiliteringens överenskomna planering med patienten dokumenteras i en aktivitetsplan. I aktivitetsplanen ska patientens hälsoproblem framgå, vilka tänkbara problemförklaringar som ska utredas, vilka utredande åtgärder som ska användas och vilka professioner som ska göra det samt när i tid åtgärderna beräknas påbörjas. Har patienten flera hälsoproblem kan flera pågående aktivitetsplaner finnas samtidigt. Dokumentation AKTIVITETSPLAN Följ Lathund aktivitetsplan och bokningar för dokumentation i aktivitetsplanen. Om teamets arbetssätt är att skapa aktivitetsplanen under processteg 3, markeras de eventuella aktiviteter som patienten sedan inte samtycker till som Ej utförda. Bokning i väntelista och kalender När patienten har samtyckt till en eller flera föreslagna utredande åtgärder, sätts dessa upp på aktuell väntelista eller bokas i kalender. Se Lathund aktivitetsplan och bokningar. Rutiner Rutiner och lathundar finns på Inblicken. Sök via Patient/Tolkanvändare/ Habiliteringens Huvudprocess och AsynjaVisph 17
PROCESSTEG 5 Aktivitet Processteg 5 innebär att de utredande åtgärderna utförs tillsammans med patienten. Utredningar kan även göras utan direkt kontakt med patienten, till exempel genom information från patientens nätverk och information från annan hälso- och sjukvårdsenhet. Dokumentation I TEXTJOURNAL Utförda utredande åtgärder dokumenteras i mallen Identifiera hälsotillstånd. Utgå från och dubbelklicka på aktuell aktivitetsplan infoga nytt - Journalmallar - välj mall Identifiera hälsotillstånd. Mallen är yrkesspecifik men sökorden följer en gemensam struktur för alla yrken. Kontakttyp Är ett obligatoriskt sökord. Ingen dokumentation får ske direkt under kontattyp. Behandlande profession Används första gången en profession påbörjar åtgärd. Detta för att kunna se när respektive profession påbörjat åtgärder i flik Patientöversikt H&H under rubriken Översikter. Om en profession gör en punktinsats och det sedan tidigare finns en vald behandlare i aktuell profession, används inte sökordet. Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Patienten och patientens anhöriga anges med relation, aldrig med namn. T ex mamma, pappa, äldsta storasystern. Profession skrivs med titel och namn. Uppgiftslämnare Om annan än patienten - ange relation för närstående. Ange namn, profession och organisation för professionell uppgiftslämnare. Kontaktorsak Orsak till vårdkontakt som patient, företrädare för patient eller annan anger. T ex myndighet eller företrädare tar kontakt med habiliteringen. Besöksorsak Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patientens besök. T ex utredning av sömn, neuropsykologisk utredning. Ange om fakta inhämtats via intervju eller observation. Vid Besök utanför mottagning ange även plats. Vid Möte om patient ange plats och typ av möte, t ex telefon. 18
Patientbakgrund Beskriv patientens levnadsvanor, levnadsförhållande, sysselsättning etc. Enligt Västra Götalandsregionens rutin för Barn som anhöriga 2g HSL, ska det i journal kunna utläsas om förälder med funktionsnedsättning har minderåriga barn. Ange antal barn och barnens födelseår under Levnadsförhållanden. Hälso- och sjukdomshistoria Relevant information om tidigare hälsotillstånd, sjukdomar, utredningar och behandlingar. Använda utredningsinstrument Välj sökord för respektive instrument. Dokumentera rådata och resultat t ex variabler, poängsumma. Informationen ska i första hand kunna tolkas av kollegor inom professionen. Andra utredningsinstrument används för de utredningsinstrument som inte har ett eget sökord, t ex AHA. För in rådata enligt ovan. Sökord med ICF struktur När utredningsinstrument har använts, lyft ut relevanta resultat för hälsoproblemet och dokumentera under respektive ICF sökord. När intervju eller observation används dokumenteras inhämtad information direkt under respektive ICF sökord. Redovisningen ska vara faktabaserad. T ex nedsatt muskelstyrka i benen, nedsatt balans, hög ångestnivå, låg självkänsla, svårt att samtala med okända människor. Redovisningen ska inte innehålla värderingar. Rådgivning/info utredning/behand under rubriken Utförda behandlande åtgärder och Beh relaterad till personlig vård Skriv återkoppling till patienten om föreslagna utredningar. Dokumentera dialogen och om patienten samtyckt eller avböjt erbjudna utredande åtgärder. Allmäntillstånd Skriv den professionella bedömningen av patientens allmänna hälsotillstånd och välbefinnande vid det aktuella mötet. Bedömning se processteg 6. Riskanalys Skriv identifierade risker och tänkbara konsekvenser. Steg 5 och 10 kan göras vid samma besök d v s behandlande åtgärder kan ibland göras vid samma tillfälle som utredande åtgärder. Använd Sökord med ICF-struktur för att dokumentera behandlande åtgärder, under rubriken Utförda behandlande åtgärder. 19
Mallen Nybesök används för patienter där remissgrupp har bedömt att nybesök ska erbjudas patienten. Utgå från aktivitetsplan Ny vårdbegäran, dubbelklicka infoga nytt - Journalmallar välj mall Nybesök. Kontakttyp Är ett obligatoriskt sökord. Ingen dokumentation får ske direkt under kontattyp. Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Patienten och patientens anhöriga anges med relation, aldrig med namn. Profession skrivs med titel och namn. Uppgiftslämnare Om annan än patienten - ange relation för närstående. Ange namn, profession och organisation för professionell uppgiftslämnare. Besöksorsak Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patientens besök dvs nybesök. Ange även plats vid Besök utanför mottagning och Möte om patient. Egenuppfattat hälsoproblem Dokumentera patientens egenuppfattade hälsoproblem som nybesöket resulterar i. Professionellt uppfattat hälsoproblem Hälsoproblem eller risk som behandlare identifierar som grund för tänkbar aktivitet eller åtgärd. Patientbakgrund Beskriv patientens levnadsvanor, levnadsförhållande, sysselsättning etc. Enligt Västra Götalandsregionens rutin för Barn som anhöriga 2g HSL, ska det i journal kunna utläsas om förälder med funktionsnedsättning har minderåriga barn. Ange antal barn och barnens födelseår under levnadsförhållanden. Hälso- och sjukdomshistoria Relevant information om tidigare hälsotillstånd, sjukdomar, utredningar och behandling. Sökord med ICF struktur under rubriken Utförda utredande åtgärder Välj relevanta sökord för att dokumentera aktuellt hälsotillstånd vid tidpunkt för nybesök. Info, råd och undervisande åtg under rubriken Utförda behandlande åtgärder Skriv generell information som ges vid nybesök t ex Habiliteringens tvärprofessionella arbetssätt, patientavgift, andras ansvarsområden etc. Allmäntillstånd Professionell bedömning av patientens allmänna hälsotillstånd och välbefinnande vid aktuellt möte. Samtycke Dokumentera patientens eller patientföreträdarens samtycke t ex till samverkan med andra aktörer om det krävs för att utföra vården. Samtycke kan vara muntligt eller skriftligt. Rutiner Rutiner och lathundar finns på Inblicken. Sök via Patient/Tolkanvändare/ Habiliteringens Huvudprocess och AsynjaVisph 20
PROCESSTEG 6 Analys Processteg 6 innebär en analys av resultaten från samtliga genomförda utredande åtgärder. Analysen ska innehålla förklaringar till hälsoproblemet som man genom utredningar har kommit fram till. Det ska även framgå om risker identifierats som innebär att hälsoproblemet kan förvärras eller att ett nytt hälsoproblem kan uppstå. Det ursprungliga hälsoproblemet kanske inte kvarstår. Dokumentation I TEXTJOURNAL Dokumentera den professionella analysen i mallen Identifiera hälsotillstånd. Steg 5, 6, 7 och 8 kan göras och dokumenteras vid samma utredningstillfälle. Dokumentera den tvärprofessionella analysen i mallen Hälsoärende planering. Steg 6, 7 och 8 kan göras och dokumenteras vid samma teamdiskussion. Använd i båda fallen sökordet Bedömning. Bedömning En sammanfattande professionell eller tvärprofessionell analys av utredningsresultat. Analysen ska innehålla förklaringar till hälsoproblemet. Utredningsresultat som inte är relevanta för hälsoproblemet ska inte finnas med i bedömningen. Rutiner Rutiner och lathundar finns på Inblicken. Sök via Patient/Tolkanvändare/ Habiliteringens Huvudprocess och AsynjaVisph 21
PROCESSTEG 7 Beslut Processteg 7 innebär att ta ställning till om hälsoproblemet är åtgärdsmotiverat eller inte. Behövs ytterligare utredande åtgärder? Ska behandling påbörjas av Habiliteringen? Ska remiss skrivas till annan verksamhet? Avsluta vårdåtagandet om inga ytterligare utredande eller behandlande åtgärder ska göras. Dokumentation I TEXTJOURNAL Utgå från och markera aktuell aktivitetsplan infoga nytt - Journalmallar - välj mall Hälsoärende planering med sökorden: Kontakttyp Är ett obligatoriskt sökord. Välj möte om patient. Ingen dokumentation får ske direkt under kontattyp. Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Profession skrivs med titel och namn. Orsak till teamdiskussion Dialog utifrån ovanstående frågor om fortsatta insatser efter avslutade utredande åtgärder. Beslut avslag av vårdbegäran Hälsoproblemet bedöms inte vara inom Habiliteringens uppdrag. Beslut aktivitet/åtgärd Steg 7 och 8 eller 3 görs vid samma teamkonferens. Om ny aktivitetsplan för behandlande åtgärder skapas på steg 9 kopplas notatet i mallen Hälsoärende planering i efterhand till aktivitetsplanen. Se Lathund aktivitetsplan och bokningar. I AKTIVITETSPLAN När en utredande aktivitet är klar sätts den som utförd i aktivitetsplanen. Avsluta tänkbara problemförklaringar som inte är aktuella efter genomförd utredning i aktivitetsplanen. Se Lathund aktivitetsplan och bokningar. 22
PROCESSTEG 8-11 Del 2: Åtgärda hälsoproblem När hälsotillståndet är identifierat och analysen har visat att det finns ett eller flera åtgärdsmotiverade hälsoproblem startar del 2. Del 2 omfattar fyra processteg: Behov, Planera, Aktivitet och Utvärdering. 23
PROCESSTEG 8 Behov Processteg 8 innebär att utifrån utredningsresultat och problemförklaringar besluta vilka behandlande åtgärder som kan: lösa eller minska patientens upplevda svårighetsgrad av hälsoproblemet bibehålla nuvarande hälsotillstånd och förhindra försämring minska risken för att utveckla nya hälsoproblem Ställ följande frågor: Finns det förutsättningar och resurser hos patienten för att nå målet? Finns det förutsättningar i omgivningen som behövs för att nå målet? Vilket stöd för beslut finns i PrioHab gällande behandlande åtgärder? Finns det standardiserade vårdprogram? Utifrån utredningsresultat, patientens förutsättningar och resurser ger aktuell profession förslag på behandlande åtgärder. Rangordningen i PrioHab är en guide till beslut om behandlande åtgärd. Den ger även vägledning om alternativa behandlande åtgärder, inom samma profession, från annan profession eller teamåtgärd. Förslag på behandlande åtgärder återkopplas till patient och patientföreträdare för att hen ska tacka ja eller nej till förslaget. Om patient eller företrädare tackar ja fortsätt till processteg 9 Om patient eller företrädare tackar nej avsluta hälsoproblemet Målet formuleras i dialog med patient utifrån aktuellt hälsoproblem och tidpunkt för när målet ska vara uppnått. 24
Dokumentation I TEXTJOURNAL Teamdiskussion och återkopplingssamtal till patienten dokumenteras i mallen Hälsoärende planering. Utgå från och dubbelklicka på aktuell aktivitetsplan infoga nytt - Journalmallar - välj mall Hälsoärende planering. Mallen är tvärprofessionell. Eventuellt finns ingen aktuell aktivitetsplan, se sidan 26 samt Lathund aktivitetsplan och bokningar. Kontakttyp Är ett obligatoriskt sökord. Ingen dokumentation får ske direkt under kontattyp. Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Patienten och patientens anhöriga anges med relation, aldrig med namn. T ex mamma, pappa, äldsta storasystern. Profession skrivs med titel och namn. Orsak till teamdiskussion Skriv diskussionen om tänkbara behandlande åtgärder för hälsoproblemet. Besöksorsak Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patientens besök. Sökordet används endast vid återkopplingssamtalet. Ange även plats vid Besök utanför mottagning och Möte om patient. Rådgivning/info utredning/behand Skriv återkopplingssamtalet med patienten och patientföreträdare. Dokumentera dialogen och om patienten samtyckt eller avböjt de erbjudna behandlande åtgärderna. Beslut aktivitet/åtgärd Skriv vilka behandlande åtgärder som teamet beslutat t ex fysioterapeut- förskrivning rollator, kurator-stödjande samtal, specialpedagog-intensivinlärning. Samtycke Dokumentera patientens eller patientföreträdarens samtycke t ex till samverkan med andra aktörer om det krävs för att utföra vården. Samtycke kan vara muntligt eller skriftligt. Beslut om vilka behandlande åtgärder som patienten ska erbjudas och återkoppling av beslutade behandlande åtgärder till patient kan ske i samband med annat patientbesök. Använd alltid sökorden Beslut aktivitet/åtgärd och Rådgivning/info utredning/behand. Målformulering med patienten kan göras i samband med annat patientbesök och dokumenteras i aktivitetsplanen. Steg 6, 7 och 8 kan göras och dokumenteras vid samma teamdiskussion. Under ett långvarigt vårdåtagande kan det finnas en vinst med att tvärprofessionellt sammanfatta patientens hälsotillstånd och genomförda åtgärder. Använd i så fall mallen Epikris. Om ny aktivitetsplan för behandlande åtgärder skapas på steg 9 kopplas notatet i mallen Hälsoärende planering i efterhand till aktivitetsplanen. Se Lathund aktivitetsplan och bokningar. 25
PROCESSTEG 9 Planera Processteg 9 innebär att Habiliteringens överenskomna planering med patienten dokumenteras i en aktivitetsplan. I aktivitetsplanen ska patientens hälsoproblem framgå, vilket mål som ska uppnås dvs vilken förändring i patientens vardag som de behandlande åtgärderna ska åstadkomma, vilka behandlande åtgärder som ska användas utifrån problemförklaringarna, vilka professioner som ska utföra behandlingen och när i tid åtgärderna beräknas påbörjas. Har patienten flera hälsoproblem kan flera pågående aktivitetsplaner finnas samtidigt. Dokumentation I AKTIVITETSPLAN För dokumentation i aktivitetsplanen följ Lathund aktivitetsplan och bokningar. Om teamets arbetssätt är att skapa aktivitetsplanen under processteg 8, markeras de eventuella aktiviteter som patienten sedan inte samtycker till som Ej utförda. Bokning i väntelista och kalender När patienten har samtyckt till en eller flera föreslagna behandlande åtgärder, sätts dessa upp på aktuell väntelista eller bokas i kalender. Se lathund Lathund aktivitetsplan och bokningar. 26
PROCESSTEG 10 Aktivitet Processteg 10 innebär att de behandlande åtgärderna utförs tillsammans med patienten. Behandlande åtgärder kan även ges till personer i patientens närmiljö. Information i PrioHab om effekt ger vägledning för att sätta yrkesspecifika mål. Dokumentation I TEXTJOURNAL Genomförda behandlande åtgärder dokumenteras i mallen Åtgärda Hälsoproblem. Utgå från och dubbelklicka på aktuell aktivitetsplan - infoga nytt - Journalmallar - välj mall Åtgärda hälsoproblem. Mallen är yrkesspecifik men sökorden följer en gemensam struktur för alla yrken. Kontakttyp Är ett obligatoriskt sökord. Ingen dokumentation får ske direkt under kontakttyp. Behandlande profession Används första gången en profession påbörjar åtgärd (kan redan vara ifyllt på steg 5, se Behandlande personal i flik Patientöversikt H&H under rubriken Översikter). Sökordet används inte när en profession gör en punktinsats om det sedan tidigare finns en vald behandlare i aktuell profession. Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Patienten och patientens anhöriga anges med relation, aldrig med namn. T ex mamma, pappa, äldsta storasystern. Profession skrivs med titel och namn. Uppgiftslämnare Om annan än patienten. Ange relation för närstående. Namn, profession och organisation för professionell uppgiftslämnare. Kontaktorsak Orsak till vårdkontakt som patient, företrädare för patient eller annan anger. T ex myndighet eller företrädare tar kontakt med Habiliteringen. 27
Besöksorsak Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patientbesöket. T ex samtalsbehandling, information om funktionsnedsättning till personalgrupp, fortsatt gångträning. Vid Besök utanför mottagning ange plats. Vid Möte om patient ange plats och typ av möte t ex telefon, SIP. Sökord med icf struktur Välj relevanta sökord för att dokumentera behandlande åtgärder. Under respektive kapitelnivå finns specifika metodtermer. Här redovisas behandling enligt den specifika metoden. När behandling genomförts med metoder som saknar specifika sökord dokumenteras behandlingen på relevant term på ICF kapitelnivå. Redovisningen av behandling ska innehålla information om hur behandlingen har genomförts. Följande tre sökord avser situationen enligt Hälso- och sjukvårdslagen 2g, Samtal m vuxen pat om barnens behov (d6), Samtal m pat o barn om barnets sit (d7), Samtal m barn t pat om barnets sit (e3). Rådgivning/info utredning/behand Skriv återkoppling till patienten om föreslagna behandlande åtgärder under rubriken Utförda behandlande åtgärder och Beh relaterad till personlig vård. Dokumentera dialogen och om patienten samtyckt eller avböjt erbjudna behandlande åtgärder. Allmäntillstånd Skriv en professionell bedömning av patientens allmänna hälsotillstånd och välbefinnande vid det aktuella mötet. Mål Används för att dokumentera yrkesspecifika mål, det vill säga önskad effekt av behandling. Målet formuleras i fritext. När ett yrkesspecifikt mål är detsamma som målet i aktivitetsplanen dokumenteras det endast i aktivitetsplanen. Riskanalys Skriv identifierade risker och dess tänkbara konsekvenser. Samtycke Dokumentera patientens och patientföreträdarens samtycke att samverka med andra aktörer som krävs för att utföra vården. Steg 10 och 5 kan göras vid samma besök, det vill säga utredande åtgärder kan göras vid samma tillfälle som behandlande åtgärder. Använd Sökord med ICF-struktur för att dokumentera utredande åtgärder under rubriken Utförda utredande åtgärder. Rutiner Rutiner och lathundar finns på Inblicken. Sök via Patient/Tolkanvändare/ Habiliteringens Huvudprocess och AsynjaVisph 28
PROCESSTEG 11 Utvärdera Processteg 11 innebär att behandlingens effekt utvärderas i relation till formulerade mål Utvärdera yrkesspecifikt mål Utvärdera mål i aktivietsplanen - måluppfyllelse för patient eller företrädare - måluppfyllelse för tvärprofessionellt eller av en profession Tvärprofessionell eller professionell utvärdering kan göras innan eller efter patientens och företrädarens utvärdering Utvärdera yrkesspecifikt mål Behandlaren utvärderar effekten av den behandlande åtgärden, det vill säga utvärderar det yrkesspecifika målet. Använd för yrket relevanta utvärderingsinstrument. I de fall ett yrkesspecifikt mål är detsamma som målet i aktivitetsplanen doku menteras måluppfyllelsen endast i mall Hälsoärende Utvärdering, se Utvärdering Mål i aktivitetsplan. Dokumentera alltid uppnått hälsotillstånd i mallen Åtgärda hälsoproblem oavsett om ett yrkesspecifikt mål är satt eller inte. Är du den sista behandlaren i ärendet innan vårdåtagandet avslutas, överväg om dokumentationen om uppnått hälsotillstånd istället ska göras i mallen Epikris för att undvika dubbel dokumentation. Dokumentation Utgå från och dubbelklicka på aktuell aktivitetsplan infoga nytt - Journalmallar - välj mall Åtgärda hälsoproblem med sökorden: Kontakttyp Är ett obligatoriskt sökord. Ingen dokumentation får ske direkt under kontakttyp. Behandlande profession. Ta bort ditt namn under användare och sätt ett streck i fritextrutan när åtgärden avslutas. Detta för att visa när respektive profession avslutat åtgärder i fliken Patientöversikt H&H under rubriken Översikter. 29
Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Patienten och patientens anhöriga anges med relation, aldrig med namn. T ex mamma, pappa, äldsta storasystern. Profession skrivs med titel och namn. Besöksorsak Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patientens besök. T ex utvärdering av utförd behandling. Vid Besök utanför mottagning ange plats. Vid Möte om patient ange plats och typ av möte t ex telefon, SIP. Uppfölj/kontroll av insatt behand Skriv vilken åtgärd som ska följas upp t ex intensivinlärning, hjälpmedelsförskrivning gällande manuell rullstol, stödjande samtal, rådgivning information. Använda utredningsinstrument/andra utredningsinstrument under rubriken Utförda utredande åtgärder Om de instrument och utredningsmetoder som användes vid utredningen används igen för att utvärdera, dokumenteras det här. Sökord med ICF struktur under rubriken Utförda utredande åtgärder Välj relevanta sökord för att dokumentera uppnått hälsotillstånd. Är du den sista behandlaren i ärendet innan vårdåtagandet avslutas, överväg om dokumentationen om uppnått hälsotillstånd istället ska göras i mallen Epikris för att undvika dubbeldokumentation. Behandlingsperiod Ange datum fr o m och t o m när behandlande åtgärder påbörjades respektive avslutades, samt antal behandlingstillfällen. Riskanalys Skriv identifierade risker och tänkbara konsekvenser av riskerna t ex vid användande av hjälpmedel. Utvärdering. Utvärdera det yrkesspecifika målet. Kopiera in yrkesspecifikt mål som ska utvärderas från tidigare dokumentationstillfälle. Beskriv den behandlande åtgärdens effekt i fritext. Utvärdera mål i aktivitetsplan MÅLUPPFYLLELSE PATIENT OCH FÖRETRÄDARE Den eller de professioner som genomfört behandlande åtgärder utvärderar i dialog med patient eller företrädare i vilken grad det överenskomna målet i aktivitetsplanen är uppnått. MÅLUPPFYLLELSE TVÄRPROFESSIONELLT OCH PROFESSIONELLT 30
Den eller de professioner som genomfört behandlande åtgärder utvärderar effekt och nytta av åtgärderna i aktivitetsplanen genom att mäta målfyllelsen. Dokumentation Utgå från och dubbelklicka på aktuell aktivitetsplan infoga nytt - Journalmallar - välj mall Hälsoärende utvärdering med sökorden: Kontakttyp Är ett obligatoriskt sökord. Välj Notat om patient om annan dokumentation från besöket har gjorts i mallen Åtgärda hälsoproblem. Använd annars relevant kontakttyp. Ingen dokumentation får ske direkt under kontakttyp. Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Patienten och patientens anhöriga anges med relation, aldrig med namn. T ex mamma, pappa, äldsta storasystern. Profession skrivs med titel och namn. Utvärdering måluppfyllelse Välj det som gäller för aktuellt mål: Målområde (ICF) välj ICF-området där målet i aktivitetsplan är formulerat Målbeskrivning- kopiera målet från aktivitetsplan Patient - välj måluppfyllelsegrad Företrädare - välj måluppfyllelsegrad. Företrädare är både den som företräder i juridisk mening d v s vårdnadshavare eller god man, men även annan personal, anhörig mm. Företrädare kan utvärdera istället för patienten, men även utvärdera som komplement till patientens utvärdering Tvärprofessionell välj måluppfyllelsegrad tvärprofessionellt eller profession Kommentarer som bör dokumenteras skrivs i fritextrutan. T ex varför målet inte uppnåtts eller om och i så fall varför det finns en diskrepans mellan måluppfyllelsegrad patient och behandlare. Ovanstående utvärderingar kan göras vid samma eller olika tillfällen. Rutiner Rutiner och lathundar finns på Inblicken. Sök via Patient/Tolkanvändare/ Habiliteringens Huvudprocess och AsynjaVisph 31
PROCESSTEG 12 Avslut Processteg 12 innebär att hälsoproblemet avslutas. Avsluta aktivitetsplan När alla aktiviteter är avslutade, målen är utvärderade, problem och risker är avslutade, så avslutas också aktivitetsplanen. Avsluta alltid alla aktivitetsplaner då patienten remitteras från Habiliteringen barn till Habiliteringen vuxen. Undantag för aktivitetsplan CPUP som inte avslutas inom samma spärrområde. Stäng och skapa ny aktivitetsplan om patient flyttar mellan spärrområden, eftersom aktivitetsplanen inte syns mellan spärrområden. Habiliteringens spärrområden är Göteborg och Södra Bohuslän, Fyrbodal, Skövde och Södra Älvsborg. Se Lathund aktivitetsplan och bokningar. 32
Del 3: Vårdåtagande avslut Habiliteringsmottagningens vårdåtagande för patienten avslutas. Dokumentera enligt nedan. Syftet är att beskriva patientens hälsotillstånd vid tidpunkten för avslut och sammanställa genomförda åtgärder, effekter och måluppfyllelse. Exempelvis när en patient byter habiliteringsmottagning, remitteras till annan mottagning etc. Se också rutin HOH - AsynjaVisph- Dokumentation - Avslut vårdåtagande. Dokumentation I TEXTJOURNAL Utgå från och dubbelklicka på aktuell aktivitetsplan infoga nytt - Journalmallar - välj mall Epikris. Skriv mallen gemensamt om flera professioner utfört åtgärder under den senaste behandlingsperioden. Kontakttyp Är ett obligatoriskt sökord. Välj alltid Notat om patient. Ingen dokumentation får ske direkt under kontakttyp. Närvarande Skriv vilka som deltar på mötet inklusive dig själv. Profession skrivs med titel och namn. Patientbakgrund Beskriv patientens levnadsvanor, levnadsförhållande, sysselsättning etc. Enligt Västra Götalandsregionens rutin för Barn som anhöriga 2g HSL, ska det i journal kunna utläsas om förälder med funktionsnedsättning har minderåriga barn. Under Levnadsförhållanden ska antal barn och barnens födelseår anges. Hälso- och sjukdomshistoria. Relevant information om tidigare hälsotillstånd, sjukdomar, utredningar och behandlingar. Utförda utredande åtgärder Skriv vilka utredande åtgärder som genomförts under den senaste behandlingsperioden på Habiliteringen. Utförda behandlande åtgärder Skriv vilka behandlade åtgärder som har genomförts under den senaste behandlingsperioden på Habiliteringen. Behandlingsperiod skriv datum för start och avslut av vårdåtagande Bedömning, diagnos enl ICD-10 Välj Lägg till..., markera den eller de av patientens diagnoser som tillhör Habiliteringens målgrupp, OK. Sökord med ICF struktur under rubriken Hälsotillstånd. Välj relevanta sökord för att dokumentera uppnått hälsotillstånd vid tidpunkten för avslut. 33
PROCESSTEG 3 Vilka utredande åtgärder behövs? Ta reda på tänkbara problemförklaringar till aktuellt hälsoproblem och eventuell risk att det förvärras eller att nya hälsoproblem uppstår. DATUM: NAMN: EGENUPPFATTAT HÄLSOPROBLEM (Patientens aktivitetsproblem) VAD VET VI SOM ÄR BETYDELSEFULLT KOPPLAT TILL PROBLEMET? TÄNKBAR FÖRKLARING till det egenuppfattade hälsoproblemet (VARFÖR) AKTIVITET/ DELAKTIGHET (d) OMGIVNINGS- FAKTORER (e) KROPPS- FUNKTIONER (b) UTREDNING (VAD, HUR) ANSVARIG BILAGA 1 34
Mallanvändning i AsynjaVisph 1 Vårdbegäran Aktivitetsplan Ny vårdbegäran 2 Åtagande 4 Planera Nybesök 3 Behov Identifiera hälsotillstånd 5 Aktivitet Hälsoärende planering 6 Analys Identifiera hälsotillstånd 7 Beslut Epikris 8 Behov 9 Planera Åtgärda hälsoproblem 10 Aktivitet Åtgärda hälsoproblem Vårdåtagande avslut 12 Avslut 11 Utvärdera Hälsoärende utvärdering Aktivitetsplan BILAGA 2