Kan MS botas? Svenska och internationella erfarenheter av blodstamcellstransplantation som behandling fo r multipel skleros Joachim Burman, Överläkare Neurologkliniken Akademiska sjukhuset
Vad menas med helbrede? reducering av sjukdomen till ett icke-hot? upphörande av all inflammatorisk aktivitet? stabilisering? normalisering?
Vår första patient kvinna 31 år, tidigare frisk September 2003 övergående ansiktsförlamning December svaghet ett ben, uttalad trötthet, övergående Januari 2004 ostadighet. Januari bilateral synnervsinflammation. MRT utfördes och visade MSbild Februari ostadig, bensvaghet Februari uttalad parapares, blåspares Steroider, synen och i övrigt något bättre, kunde gå Mars höger hemipares, total parapares - steroider 0 effekt Slutet mars tetrapares; EDSS 9,0 Intensiv plasmaferes, armarna bättre Till Uppsala 2004-04-13, EDSS 8,0 MRT visar >20 kontrastladdningar
Dystoni Falun 071022 EDSS Expanded Disability Status Scale 0 normal 1-3.5 mild funktionsnedsättning milda symptom 4-5.5 måttlig funktionsnedsättning inskränkt gångförmåga 6-9.5 svår funktionsnedsättning patienten behöver gånghjälpmedel 10 död på grund av MS
Fortsatt förlopp Beslut om stamcellstransplantation 20/4 Tillkomst av sluddrigt tal Smärtor, blås-tarm-problem, feber Blodstamcellstransplantation i slutet av maj Börjar röra på tårna 21/5 Två veckor senare, drar upp benen i liggande, släpande häl Snabb förbättring fortsätter
Förlopp efter HSCT Fortgående stadig förbättring Ettårskontroll frisk ovanför midjan lätt överaktiv blåsa normal gång; kan inte springa eller hoppa. i halvtidsarbete
Förlopp efter HSCT Tioårskontroll inga skov inga tecken till sjukdom vid MR-undersökning EDSS 1 arbetar heltid trebarnsmor
Vad menas med helbrede? reducering av sjukdomen till ett icke-hot? upphörande av all inflammatorisk aktivitet stabilisering? normalisering?
Blodstamcellstransplantation patienter med leukemi och samtidig autoimmun sjukdom som behandlades med HSCT uppvisade remission i sin autoimmuna sjukdom den första transplantationen för MS utfördes av Fassas i juni 1995 mer än 600 patienter har behandlats för MS runt om i världen lågintensiv: cyklofosfamid medelintensiv: BEAM högintensiv: BEAM + TBI
Varför fungerar det?
Målet är att uppnå kortvarig immunoablation och långvarig remission
Hur går det till?
Blodstamcellstransplantation
HSCT för MS Svenska erfarenheter fyrtioåtta patienter kunde identifieras den första patienten behandlades i maj 2004 och den sist inkluderade patienten behandlades i april 2013 de flesta hade behandlats i Uppsala (n=19) eller Stockholm (n=14); övriga patienter var jämnt fördelade på de olika universitetssjukhusen
HSCT för MS Svenska erfarenheter n 48 Male/female 22/26 Age 31 (±9.0) RRMS 40 Disease duration 75 (±62) Annualized relapse rate 4.1 (±3.8) BEAM 41 Cyclophosphamide 7
HSCT för MS Svenska erfarenheter Relapse free survival (%) 100 80 60 40 20 87 % 0 0 20 40 60 80 100 120 Time after HSCT (months) MRI event free survival (%) 100 80 60 40 20 85 % 0 0 20 40 60 80 100 120 Time after HSCT (months) Progression free survival (%) 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 Time after HSCT (months) Disease free survival (%) 77 % 68 % 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 Time after HSCT (months)
HSCT för MS Svenska erfarenheter Disease free survival (%) 100 80 60 40 20 Gd+ Gd- 0 0 20 40 60 80 100 120 Time after HSCT (months) * 79 % vs 46 %
HSCT för MS Svenska erfarenheter
HSCT för MS Svenska erfarenheter det fanns inga dödsfall ingen patient behövde intensivvård åtta patienter (17 %) fick bältros under de första tre åren fyra patienter utvecklade tyreoideasjukdom (8.3 %)
HSCT för MS Svenska erfarenheter pre-hsct post-hsct ARR 4,1 ARR 0,03 >450 Gd+ 5 Gd+/162 patientår median EDSS 6 median EDSS 4
Perspektiv Effekt sjukdomsfrihet betainterferon (24 months) alemtuzumab (24 months) HSCT (60 months) 14 % 32 % 68 %
Perspektiv Effekt Natalizumab SENTINEL Alemtuzumab Care MS-2 HSCT Swedish experience Follow-up time (months) 24 24 47 AAR baseline 1.44 1.7 4.1 AAR 0.34 0.26 0.03 Freedom from relapses 54 % 65 % 87 % Freedom from disease no data 32 % 68 % Mortality 0 % PML 0.2 % per annum (post-marketing data) 0.59 % (pooled data) 0 % (pooled data 0.76 %) - -
Perspektiv Säkerhet patienter som behandlades med ett medelintensivt protokoll (BEAM) hade en behandlingsrelaterad mortalitet på 0.9 % under perioden 2001-2006 (EBMT) den behandlingsrelaterade mortaliteten med ett lågintenisvt protokoll är okänd, men sannolikt < 0.5 % den svenska mortaliteten är 0%
Perspektiv Kostnader ett års behandling med natalizumab (Tysabri) kostar i Sverige drygt 200 000 kr en transplantation kostar ca 600 000 kr d v s en transplantation motsvarar tre års behandling med natalizumab
Varför får inte alla behandling med HSCT?
HSCT för MS Burt et al, Blood 2003 102:2373-8 21 patienter: 8 PPMS, 14 SPMS, 1 RRMS begränsad men fortsatt försämring EDSS > 6,0 var förenat med sämre resultat RRMS-patienten förbättrades med 2,5 EDSSsteg Slutsats: this procedure is not effective for patients with progressive disease and high EDSS-score
Långtidsuppföljning Krasulova et al, Mult Scler 2010 16:685-93
HSCT för MS Svenska erfarenheter
HSCT fungerar dåligt för progressiv MS
Varför får inte alla med RRMS behandling med HSCT?
Frågan är inte vem, utan när?
Nuvarande indikation a) patienter med mycket hög inflammatorisk aktivitet där man kan befara att konventionell terapi inte kommer att ha tillräcklig effekt eller a) patienter som har sjukdomsaktivitet av betydelse trots behandling med andra linjens läkemedel eller där sådan behandling är olämplig
Sammanfattning HSCT är en engångsbehandling som syftar till att skapa ett nytt (friskt) immunförsvar HSCT kan genomföras relativt säkert HSCT är kostnadseffektivt HSCT fungerar dåligt för progressiv MS HSCT är en potentiellt botande behandling för RRMS