Karydakis operation för pilonidalsinus en teknikbeskrivning

Sida 1 av 7 Startsidan 2008-05-01 Karydakis operation för pilonidalsinus en teknikbeskrivning Markku Haapamäki och Birger Sandzén, båda verksamma vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, beskriver här en intressant operationsteknik vid de mycket vanliga besvären orsakade av pilonidalsinus. Inledning Pilonidalsinus orsakar både akuta och kroniska besvär och drabbar oftast yngre män. I akut fas bildas en abscess och den kroniska fasen kännetecknas av vätskeutsöndring och ibland en torr men ömmande subkutan resistens i crena ani. Besvären kan bestå i flera år och påverka livskvaliteten negativt om effektiv behandling inte ges. Sjukdomen anses numera vara förvärvad och uppkommer av lösa hår som tränger in genom svagheter i huden och orsakar en inflammationsreaktion och infektion. Obehandlad spricker abscessen till hudytan och epitelceller växer senare in i sårkanalen och bildar en fistelgång subkutant. En akut abscess orsakad av pilonidalsinus behandlas lämpligen med incision och dränering. Behandlingen av kronisk pilonidalsinus är mera problematisk därför att vi har en uppsjö av olika behandlingsalternativ och operationstekniker utan att det är visat att någon av dessa skulle vara klart bäst. Den klassiska behandlingen har varit excision och sekundär läkning vilket medför en sårläkningstid på 12 15 veckor som kräver frekventa omläggningar. En recidivfrekvens på cirka fem procent har rapporterats efter sekundärläkning 1. En annan vanlig metod är oval excision i medellinjen med medtagande av fistelsystemet samt primärsutur av såret. Operationen kan göras i lokalanestesi inom dagkirurgisk verksamhet 2-4. En infektions- och recidivfrekvens på tio procent har rapporterats från sjukhus med stor erfarenhet av metoden 5. Dessa två operationstekniker är de vanligast förekommande och operationerna är ofta spridda på ett stort antal kirurger samt ST-läkare under utbildning. Resultaten efter denna vardagskirurgi är ofta också mycket sämre än de resultat som rapporteras från enheter där forskning eller kvalitetsuppföljning av operationerna sker. På Norrlands universitetssjukhus kontrollerade vi upp resultaten efter rutinkirurgin för pilonidalsinus och fann en klar förbättringspotential. En litteraturstudie av olika operationstekniker för pilonidalsinus väckte vårt intresse för Karydakis operation som föreföll relativt enkel tekniskt, hade enastående bra resultat i en stor fallserie och tekniken kan motiveras med en rimlig teori om patogenes och vad som kan motverka recidiv 6.7. Goda operationsresultat har också kunnat reproduceras på andra sjukhus som tagit tekniken i bruk 8. Recidivoch infektionsfrekvens efter Karydakis operation har rapporterats till en fyra procent respektive åtta tio procent. Det finns ytterligare ett antal olika plastikkirurgiska metoder beskrivna (exempelvis Limbergplastik, Z-plastik och V-Y plastik) för operation av pilonidalsinus och goda resultat har rapporterats från sjukhus där man specialiserat sig på en viss metod. Dessa övriga lambåplastiker i olika varianter är dock tekniskt mer krävande, involverar ett större hudområde och skapar ett större ärr efter operationen. Dessutom skapar dessa tekniker ett ärr i eller över medellinjen som kan vara en riskfaktor för recidivuppkomst enligt Karydakis teori 7. Vi beslutade att lära oss Karydakis operationsteknik och koncentrerade samtidigt operationerna till tre kirurger för en inlärningsfas av tekniken. Efter 55 opererade fall kunde vi konstatera att 44 var opererade så att hela ärret hamnade lateralt om medellinjen och kunde anses vara lyckade Karydakisoperationer. Vi var nöjda med de preliminära resultaten men pga att Karydakis operation inte är prospektivt jämförd med de övriga vanligt förekommande teknikerna så startade vi tillsammans med Sunderby och Kalix sjukhus PSIN-studien som är en expertbaserad randomiserad prospektiv studie som jämför Karydakis operation med en medellinje-excision med primärsuturering. Nedan följer en beskrivning av operationstekniken för Karydakis operation som vi tillämpat den med små avvikelser från originalbeskrivningen. Förberedelser och profylax En dos antibiotikaprofylax med Metronidazol 1 g och Eusaprim 10 ml injiceras intravenöst vid operationsstart. Vid överkänslighet mot sulfa kan Eusaprim bytas mot en dos Zinacef 1,5 g intravenös injektion. Patienten får tablett paracetamol 1 g och tablett diklofenak 50 mg preoperativt. Alla patienter opereras i generell anestesi eller spinal anestesi. Dessutom ges lokal anestesi för att säkra att patienten är relativt smärtfri i det omedelbara postoperativa förloppet. Vi använder en 50/50-blandning av

Sida 2 av 7 Narop 7,5 mg/ml och Carbocain 10 mg/ml. Vid operationsstart ges 20 ml av blandningen subkutant och ytterligare 20 ml ges vid avslut. Maximal dos under en operation är 60 ml. Bukläge förbereds med kudde under höften och underben samt mjuk gelplatta under knäna. Då patienten är placerad på operationsbordet rakas operationsområdet med elrakapparat som inte skadar huden. Gluteerna tejpas isär med drag mot operationsbordet på båda sidor. Operationsområdet steriltvättas och dukas. Förberedelse av operationsbord för bukläge. Rakning. Tejpning av gluteerna. Markering av excisionen mot medellinjen.

Sida 3 av 7 Schematisk bild av excisionsplanen. Markering av hela hudincisionen. Operationstekniken Snittet planeras och ritas enligt följande. Medellinjen markeras med några punkter varefter man märker ut några punkter 2 cm lateralt till den sida som är mera angripen av sjukdomen och en linje parallell med medellinjen ritas 2 cm lateralt från medellinjen Den laterala linjen bildar nu en centrumaxel för en ovalär excision som tar med hela fistelsystemet. Man ritar snittets mediala sida från den laterala linjen till medellinjen och över minimalt på andra sidan med liten marginal till fistelsystemet och tillbaka till den laterala linjen. Excisionen ritas symmetriskt på lateralsidan om den laterala linjen med att mäta avstånden från linjen till mediala markeringen och rita på samma avstånd från linjen på lateralsidan. Excisionen blir då minst fyra cm bred på bredaste stället men ofta 4,5-5,5 cm beroende på att excisionen ofta bör gå över på andra sidan några mm för att få med hela fistelsystemet. Längden på excisionen bör planeras ungefär tre gånger bredden för att senare få en förslutning utan öronbildning i spetsen på såret. Då snittet är ritat lokalbedövar man med 20 ml subkutant fördelat runt kanterna på den planerade excisionen. Man gör en bikonvex incision enligt den ritade markeringen, och som medtar fistelöppningarna. Excisionen placeras på den sida som är mest angripen eller har sekundäröppning. Det kommer en hel del frisk hud med i excisionen på lateralsidan om linjen. Excisionen görs i helhet med diatermiskalpell medan god hemostas bevaras och blödande kärl koaguleras. Lateralt görs snittet 1 cm djupt rakt in i fettet varefter man vinklar in mot mitten och under fistelsystemet. I de mediala delarna av såret skall excisionen gå runt och under fistelgångar med liten men klar marginal och man kommer ofta ned till fascia som täcker sacrum i medellinjen. Noggrann blodstillning görs med diatermi och såret spolas med väteperoxid. Schematiskt tvärsnitt av excisionen.

Sida 4 av 7 Excision med diatermi. Schematisk bild av lambån. Utsträckningen av lambåmobiliseringen. Mobilisering av lambån. Innersta suturraden vid sutureringen av lambån. Suturering av lambån. Tre skikt vid färdig suturering av lambån. En medial lambå skapas med snitt två cm in i fettet på medialsidan från kanten, detta på en centimeters djup i

Sida 5 av 7 fettet. I detta skede bör tejpdraget mellan operationsbord och gluteus på båda sidor avlägsnas så att hud och subcutis blir mera rörligt i operationsområdet. Lambån förflyttas lateralt över medellinjen och sutureras ner mot mitten av sårhålan med fortlöpande resorberbar monofil sutur (2-0 PDS, Maxon eller Biosyn) i två subkutana lager. Det djupare suturlagret fixerar djupaste fickan i fettet under lambån ner mot medellinjen mot fascian över sacrum och då kommer lambån två cm över på andra sidan. I originalbeskrivningen används enskilda suturer för fixeringen av den mediala lambån och det kan vara tekniskt något enklare än den fortlöpande suturen som vi använder. Sutureringen underlättas betydligt om en assistent kränger upp kanten av lambån och trycker den samtidigt mot sin nya position. Observera att huden inte mobiliseras på lateralsidan av excisionen. Hudkanterna kommer ändå att gå ihop efter att lambån har fixerats i sin nya position och den icke mobiliserade laterala hudkanten bildar ett nödvändigt motdrag så att hudsåret kommer att ligga två cm lateralt om medellinjen. Om hudexcisionen lateralt har gjorts mindre (i den friska huden) eller om den laterala hudkanten mobiliseras så kommer det nödvändiga motdraget att saknas och såret hamnar i medellinjen vilket inte är önskvärt i denna teknik. Hudkanterna sutureras med Ethilon 4-0 med ½ madrassuturer med instick från laterala hudkanten så att mediala kanten i lambån inte får suturhål upp till hudytan. Det förslutna såret bör ligga 15 20 mm lateralt om medellinjen som nu täcks av lambån och frisk hud (bild 15). Man bör behandla huden i lambån varsamt under operationen och man vill undvika att penetrera huden i lambån med varken suturer eller nålstick. Sår, skador och hål i lambån kan underlätta för lösa hår att penetrera genom huden och därigenom öka risken för recidiv. Tunt sårförband läggs underst och ett tjockt tryckförband av polstervadd (8x8x12 cm) fixeras med Mefix tejp över hela operationssåret. Vi använder inte sårdrän utan tror att tryckförbandet och noggrann hemostas under operationen förhindrar både bildning av hematom och serom. Ett specialfall är när en fistelöppning ligger anusnära, då måste centrumlinjen i den ovalära excisionen vika av mot medellinjen. Ett annat specialfall, ännu ovanligare är när man har sekundäröppningar på båda sidor om crena ani. Då lägger man centrumlinjen av ovalära excisionen på den mest angripna sidan och gör en kilexcision av den andra fistelöppningen med basen mot medellinjen. Färdig hudsutur. Inre bandage. Polstervadd för kompression. Färdigt kompressionsbandage. Postoperativ vård Patienten förses med lämpligt peroralt analgetikum postoperativt. Återbesök sker efter tre fem dagar på

Sida 6 av 7 mottagningen då det stora tryckförbandet avlägsnas och det inre tunna sårförbandet ersätts efter inspektion av såret. Suturtagning sker efter tio tolv dagar och eventuellt ytterligare kontroll om några tveksamheter i sårläkningen uppstår. Vi rekommenderar att patenten avstår från full sportaktivitet i ytterligare cirka två veckor. Om läkningsproblem uppstår är vi aktiva med skrapning med slev av sårhåla i gelanestesi och spolning med väteperoxid och täta kontroller på kirurgmottagningen, vanligtvis cirka en gång per vecka. Referenser 1. Sondenaa K, Nesvik I, Andersen E, Soreide JA. Recurrent pilonidal sinus after excision with closed or open treatment: final result of a randomised trial. Eur J Surg 1996;162(3):237-40. 2. Kronborg O, Christensen K, Zimmermann- Nielsen C. Chronic pilonidal disease: a randomized trial with a complete 3-year follow-up. Br J Surg 1985;72(4):303-4. 3. al-hassan HK, Francis IM, Neglen P. Primary closure or secondary granulation after excision of pilonidal sinus? Acta Chir Scand 1990;156(10):695-9. 4. Petersen S, Koch R, Stelzner S, Wendlandt TP, Ludwig K. Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus: a survey of the results of different surgical approaches. Dis Colon Rectum 2002;45(11):1458-67. 5. Dalenback J, Magnusson O, Wedel N, Rimback G. Prospective follow-up after ambulatory plain midline excision of pilonidal sinus and primary suture under local anaesthesia--efficient, sufficient, and persistent. Colorectal Dis 2004;6(6):488-93. 6. Karydakis GE. New approach to the problem of pilonidal sinus. Lancet 1973;2(7843):1414-5. 7. Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg 1992;62(5):385-9. 8. Kitchen PR. Pilonidal sinus: experience with the Karydakis flap. Br J Surg 1996;83(10):1452-5. Markku Haapamäki Umeå markku.haapamaki@surgery.umu.se Birger Sandzén

Sida 7 av 7 Umeå birger.sandzen@vll.se Svensk kirurgisk förening www.svenskkirurgi.se