MÄNNISKAN BAKOM SÅRET

MÄNNISKAN BAKOM SÅRET PATIENTERS UPPLEVELSER AV TRYCKSÅR- EN LITTERATURSTUDIE MAHDI GHOLA MARTIN D ROSÉN Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2018 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

MÄNNISKAN BAKOM SÅRET PATIENTERS UPPLEVELSER AV TRYCKSÅR- EN LITTERATURSTUDIE MAHDI GHOLA MARTIN D ROSÉN Mahdi, G & Martin, R. Människan bakom såret: patienters upplevelser av trycksår- a litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018. Bakgrund: Trycksår är en vanlig komplikation som innebär lidande för den som drabbas samt dess omgivning som personal och anhöriga. Trycksår är ett smärtsamt och livshotande hälsoproblem som främst drabbar sängliggande och rullstolsburna patienter på vårdinrättningar eller i hemmet. Trycksår är ett sår som uppkommit efter upphävd blodförsörjning som ett resultat av tryck. Sjuksköterskor har en ledande roll i att åtgärda trycksår och ska arbeta förebyggande för att minska risken för trycksår. Sjuksköterskor förväntas att arbeta för att upprätthålla en säker vård och för att minska onödigt lidande hos patienter. Syfte: Att belysa patienters upplevelser av att ha trycksår. Metod: Studien utfo rdes som en litteraturstudie av tio kvalitativa vetenskapliga artiklar. Analysen utfo rdes som en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Sammanställningen av datamaterialet genererade tre teman och åtta kategorier. Dessa visar att trycksår är påfrestande då det gäller patienters liv såväl fysiskt och psykologiskt som socialt. Trycksårs fysiska påfrestning visar sig genom obehag, smärta och sömnstörning. Psykologisk belastning på patienter omfattar negativa känslor som ilska, sorg, ångest och oro. Sociala begränsningar på patienter innefattar begränsningar i det dagliga livet och den isolering som trycksårssmärta, lukt och läckage orsakar. Vidare har trycksår en förändring av patienters självbild och kroppsuppfattning. Konklusion: Sjuksköterskor har en betydelsefull roll i att upprätthålla en personcentrerad och säker vård av patienter med trycksår genom att samverka med patienter samt genom att utföra anpassade omvårdnadsåtgärder. Det finns bristfällig kontinuitet i vården och upplevda negativa attityder från vårdpersonal som påverkar personcentrerad vård negativt. En patient med trycksår kanske upplevs som en ledsen, irriterad, stressad eller upprörd person med mycket speciella krav och förväntningar. Men under ytan och bakom såret finns en människa som genomgår mycket lidande som är relaterat till den inverkan som trycksåret har på människan såväl fysiskt, psykologiskt som socialt. Det behövs fler studier om ämnet för att öka kunskapen hos sjuksköterskor och vidare behöver riktlinjer och rutiner kring vården av trycksår uppdateras. Nyckelord: Lidande, Litteraturstudie, Livskvalitet, Omvårdnad, Patient, Trycksår, Upplevelse. 2

THE HUMAN BEHIND THE ULCER PATIENTS EXPERIENCES OF PRESSURE ULCERS- A LITERATURE REVIEW MAHDI GHOLA MARTIN D ROSÉN Mahdi, G & Martin, R. The human behind the ulcer: patient's experiences of pressure ulcers - a literature review. Degree Project in Nursing 15 credits points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Sciences, 2018. Background: Pressure ulcers are a common complication that causes a suffering to the person who is affected and surrounding staff and relatives. Pressure ulcers are a painful and life-threatening health problem that mainly affects bedridden and wheelchair patients at healthcare facilities or at home. Pressure ulcers are ulcers that occurs after withdrawal of blood supply as a result of pressure. Nurses have a leading role in addressing pressure ulcers and should work to prevent and reduce the risk of pressure ulcers. Nurses are expected to work to maintain safe care and to alleviate unnecessary suffering in patients. The aim: To illuminate patients' experiences of pressure ulcers. Method: The study was conducted as a qualitative literature study of ten scientific articles. The analysis was performed as a qualitative content analysis. Results: The compilation of the data generated three themes and eight categories. They show that pressure ulcers exert stress on patients' lives, both physically and psychologically and socially. Pressure ulcer's physical stress shows itself through pain, discomfort and sleep disturbance. Psychological stress on patients includes negative feelings such as anger, worrying, anxiety and grieving. Social limitations on patients include limitations in daily life and isolation that is caused by pain, odor and exudate from the pressure ulcer. Furthermore, pressure ulcers have an influence on the patient's self-image and body perception. Conclusion: Nurses play an important role in maintaining a person-centered and safe care of patients with pressure ulcer by interacting with the patient and by performing adequate nursing measures such as position changes, pain assessment and pain relief. In contrast, insufficient continuity in care and perceived negative attitudes from healthcare professionals have a negative impact on person-centered care. A patient with pressure ulcers may be experienced as a sad, irritated, stressed or upset person with very special requirements and expectations. But under the surface and behind the ulcer there is a person who undergoes a lot of suffering that is related to the impact of the pressure ulcers on both physical, psychological and social life factors. More studies on this subject are needed to increase the knowledge of nurses and further guidelines and routines for the care of pressure ulcers need to be updated. Keywords: Experience, Nursing, Patient, Pressure ulcer, Quality of Life, Review, Suffering. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 6 BAKGRUND... 6 Orsak och uppkomst av trycksår... 6 Klassificering av trycksår... 7 Trycksårsprevention... 7 Sjuksköterskans kärnkompetenser... 8 Personcentrerad vård... 8 Säker vård... 8 Sjuksköterskors roll i åtgärder av trycksår... 9 Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med trycksår... 9 PROBLEMFORMULERING... 10 SYFTE... 10 METOD... 11 Steg 1. Problemformulering... 11 Steg 2. Frågeställning... 11 Steg 3. Plan för litteraturstudien... 12 Steg 4. Sökord och So kstrategi... 12 Manuell sökning... 13 Steg 5. Identifiera och välja litteratur... 13 Steg 6. Kritiskt värdera och kvalitetsbedöma... 14 Steg 7. Analysera och diskutera resultat... 15 Steg 8. Sammanställa och dra slutsatser... 15 Etiska övervägande... 15 RESULTAT... 16 Fysisk påfrestning... 17 Smärtans sensoriska karaktär... 17 Obehag och Smärta... 17 Tyst smärta... 18 Psykologisk belastning... 18 Ilska, ett uttryck för sorg och frustration... 18 Ångest och oro... 19 Social begränsning... 19 Begränsningar i dagliga aktiviteter och isolering... 19 Inverkan på självständighet... 20 Förändrad självbild och kroppsuppfattning... 20 DISKUSSION... 21 Metoddiskussion... 21 Databassökning och förberedande av litteraturstudie... 21 Urval och kvalitetsgranskning... 21 Analys och bearbetning av material... 23 Resultatdiskussion... 23 Lägesförändringar för att lindra obehag och smärta... 23 4

Begränsningar och isolering... 24 Säker vård och förebygga lidande... 24 Personcentrerad vård... 25 Svårigheter att utföra en adekvat trycksårs vård... 26 Överförbarhet till en annan eller liknande kontext... 26 KONKLUSION... 27 FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE.. 28 REFERENSLISTA... 29 BILAGOR... 32 Bilaga 1: Databassökningsmatris... 33 Bilaga 2: Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik- Patientupplevelser (SBU 2017)... 35 Bilaga 3: Kriterier fo r bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017 s.87).. 37 Bilaga 4: Artikelmatris... 38 5

INLEDNING Trycksår är en vävnadsskada som beror på förlorad blodtillförsel i en vävnad oftast relaterat till ett högt tryck (Ek & Lindgren 2002). Andra faktorer som kan orsaka trycksår är skjuvning, värme, friktion, fukt och bristande hygien (a.a.). Trycksår är ett fenomen som förekom redan på egyptiska mumier, såren täcktes med läderbitar inför balsamering (Ousey 2005). I det här kan ses att det fanns en vårdande aspekt av trycksåren, egyptierna precis som vårdpersonal i nutid verkar haft en ambition att vårda personer med trycksår. Att leva med trycksår kan påverka hela personen såväl fysiskt, psykiskt som socialt (Ek & Lindgren 2002). Trycksår är en vanlig komplikation som innebär ett lidande för den som drabbas såväl som för dess omgivning, personal och anhöriga (a.a.). Mer än var femte patient som vårdas på sjukhus har trycksår, mer exakt 17 27 procent enligt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL 2011). Under verksamhetsförlagd utbildning (VFU) har författarna av det aktuella examensarbetet stött på patienter som har varit inlagda på sjukhus på grund av andra sjukdomar, men patienten har utvecklat trycksår. Vi anser det därför vara viktigt att belysa hur patienter upplever att leva med trycksår samt hur det påverkar patienter såväl fysiskt, psykisk, socialt som emotionellt. Ämnet är angeläget eftersom sjuksköterskor behöver förstå upplevelser hos patienter med trycksår när de stöter på dessa i den kliniska verksamheten. Förståelsen för patienter med trycksår är relevant inom flera kliniska verksamheter och för flera yrkesgrupper som är i kontakt med patienter. BAKGRUND I den aktuella litteraturstudien definieras begreppet patient och upplevelse utifrån nationalencyklopedin (NE), de här begreppen är bärande i det aktuella arbetet. Patient är en Person som på grund av sjukdom eller jämförbart tillstånd har kontakt med hälso- och sjukvården i avsikt att få någon form av råd, behandling eller omvårdnad (NE 2017a). Upplevelse är substantiv till uppleva som är att vara med om (ngt) som direkt berörd part om person med avs. på skeende etc, gärna på något sätt anmärkningsvärt (NE 2017b). Orsak och uppkomst av trycksår Trycksår är ett smärtsamt och livshotande hälsoproblem som främst drabbar sängliggande och rullstolsburna patienter på vårdinrättningar eller i hemmet (Ek & Lindgren 2002; Ingebretsen & Storheim 2011; Ousey 2005). Med trycksår avses ett sår eller en lokal skada i vävnaden som uppkommit efter en period av otillräcklig eller upphävd blodförsörjning som ett resultat av tryck eller skjuvkrafter. Trycket på vävnaden uppstår av patientens kroppstyngd mot underlaget. Skjuvkrafter uppstår när vävnadslagren förskjuts i förhållande till varandra, exempelvis när en person i sittande ställning glider nedåt i sängen. Detta leder till att de små kapillärerna i huden sträcks eller brister. Den försämrade blodförsörjningen leder till ischemi och minskad nutrition till vävnaden, vilket kan ske redan efter 60 minuter utan tryckavlastning (a.a.). 6

Klassificering av trycksår Vanliga utsatta områden som trycksår utvecklas på är i närheten av benutskott t.ex. hälarna, anklarna, svanskotan och höfterna. Även armbågarna, bakhuvudet och den mediala delen av knäna är särskilt utsatta områden (Ingebretsen & Storheim 2011). För att bedöma svårighetsgraden av trycksår klassificeras de enligt följande: Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck. Intakt hud med rodnad på ett avgränsat område, vanligtvis över benutskott som inte bleknar vid tryck. Kategori 2: Delhudsskada. Detta visar sig som ett ytligt öppet sår med rosaröd hud. Kategori 3: Fullhudsskada. Subkutant fett är synligt men ben, sena eller muskler syns inte. Kategori 4: Djup fullhudsskada, som involvera ben, sena eller muskler (a.a.). Trycksårsprevention De viktigaste förebyggande omvårdnadsåtgärderna som sjuksköterskor bör arbeta för är att tryckavlasta genom att använda tryckavlastande eller tryckreducerande madrasser och att regelbundet ändra patientens position i sängen (Ingebretsen & Storheim 2011). Trycket som huden utsätts för är beroende av ett antal faktorer, dels individens låga Body Mass Index (BMI), kroppspositionen, kontaktytan och madrassens specifika egenskaper (a.a.). För att förebygga trycksår ska vårdpersonalen hålla huden torr, mjuk och smidig (Ek & Lindholm 2016; SKL 2011). Såret ska tvättas med oparfymerad tvål eller tvätt kräm. Undernärda patienter har större risk att utveckla trycksår. Det är viktigt att se till att patienten får tillräckligt med energi och näring från mat och dryck och/eller genom parenteral nutrition. Det finns evidens för att näringsdryck som innehåller arginin kan förkorta läkningstiden vid trycksår. Arginin är ett pro-albumin och betraktas som en essentiell aminosyra, den bidrar till mikrocirkulationen vilket förbättrar läkningen av trycksåret (Ek & Lindholm 2016). Cox och Rasmussen (2014) beskriver i sin litteraturstudie att nutrition särskilt i form av enterala matningar är en viktig förebyggande åtgärd av trycksår hos patienter som vårdas på intensiv vårdavdelning. Tidig remiss från en sjuksköterska till en dietist är ett viktigt första steg för att förbättra näringsstatus för patienter som visat sig vara i riskzonen för trycksår. Hos patienter med befintliga trycksår kan förståelse för förhållandet mellan näring och trycksårsläkning ge sjuksköterskor möjligheten att förespråka lämpliga näringstillskott. Näringshantering på avdelningar kräver ett nära samarbete mellan dietister, sjuksköterskor och alla inblandade aktörer i processen. Optimering av näring är en viktig åtgärd för att förebygga och behandla trycksår (a.a.). I en studie av Gunningberg m.fl. (2001) rapporterar sjuksköterskor att trycksår i kategori 1 huvudsakligen behandlades genom att lägesförändra patienter (82%), användning av lotion (52%) och förband (21%). För behandling av trycksår i kategorier 2, 3 och 4 var vändschema och förband de vanligaste beskrivna interventionerna. För vissa åtgärder var det första valet av förband hydrokolloider (63%). Tryckavlastande madrasser användes sällan. De vanligaste beskrivna omvårdnadsåtgärderna för förebyggande av trycksår var lägesförändringar, 7

användning av lotion, madrasser och vändschema. Mindre ofta nämndes kuddar, mobilisering, hygien och matintag. Interventioner som oftast dokumenterades i patientens journal var: lägesförändring, vändschema, kuddar, användning av lotion och förband. Det fanns ingen dokumentation i någon patients journal av näringsstöd, minskning av skjuvning eller friktion eller patientens utbildning (Gunningberg m.fl. 2001). I kontrast visar observationer att vid flera europeiska sjukhus utförs inte adekvata insatser som vändning av patienter eller tryckreducerande madrasser i full utsträckning (Hoviattalab m.fl. 2014; Vanderwee m.fl. 2007). Till exempel rapporterar Vanderwee m.fl. (2007) i sin studie av flera europeiska sjukhus att ett genomsnitt på 60% av patienter med risk för trycksår blir lägesändrade i sängen regelbundet. Resultatet på två svenska sjukhus i samma studie är 56% (a.a.). Sjuksköterskans kärnkompetenser Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att sjuksköterskor har ansvar för omvårdnadsarbetet. Det innebär att sjuksköterskor är självständiga och ska även samverka i team. Samtidigt ska sjuksköterskor samverka med patienter och deras närstående. Sjuksköterskor ansvarar för bedömning, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden. Omvårdnaden är riktad mot patientens grundläggande behov och upplevelser i det dagliga livet, vilket inkluderar en fysisk, psykosocial, andlig och kulturell dimension. Svensk sjuksköterskeförening (2017) har tagit fram sex kärnkompetenser som utgör stöd och tydliggör kompetensen hos sjuksköterskor. Kärnkompetenserna innefattar 1) personcentrerad vård, 2) samverkan i team, 3) evidensbaserad vård, 4) förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, 5) säker vård, 6) informatik, samt ledarskap och pedagogiska insatser i omvårdnadsarbetet. Två av de sex kärnkompetenserna, säker vård och personcentrerad vård berör sjuksköterskors roll av att vårda patienter med trycksår i särskild utsträckning (a.a.). Personcentrerad va rd Sjuksköterskan har ansvar för den omvårdnad som genomförs med patient och närstående så att värdighet och integritet bevaras. Det är betydelsefullt att patient och närstående blir sedda och förstådda som unika personer med individuella behov och resurser. Vårdmötet utgår från patientens berättelser och karaktäriseras av en ömsesidig öppenhet för varandras kunskap. Det förväntas att sjuksköterskor ska värna om patienters behov, rättigheter och möjligheter för att skapa förutsättningar för kontakt och kontinuitet i vårdkedjan (Svensk sjuksköterskeförening 2017). De etiska koder som är framtagna av International Council of Nurses (ICN) betonar att sjuksköterskan bör uppvisa professionella värden som respektfullhet, lyhördhet, medkänsla och integritet mot allmänheten. (ICN 2012). Sa ker va rd Sjuksköterskor ska arbeta på ett patientsäkert sätt för att förebygga att patienter drabbas eller riskerar att drabbas av vårdskada. Sjuksköterskor förväntas vara medvetna om de risker som kan förekomma och arbeta förebyggande genom att identifiera risker och rapportera avvikelser. Det är viktigt att patienters rättigheter, integritet och självbestämmande i säkerhetsarbetet beaktas. Det eftersträvas att sjuksköterskor ska göra riskbedömningar och delta i analysen i relation till det förebyggande arbetet mot vårdskador som till exempel trycksår. I det ingår att rapportera risk för vårdskada och händelse som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada (Svensk sjuksköterskeförening 2017). ICN (2012) redogör 8

även att vården bör ske i överensstämmelse med patientens säkerhet, värdighet och rättigheter samt att sjuksköterskor ansvarar för att patienter får en säker vård (ICN 2012). Sjuksköterskors roll i åtgärder av trycksår Sjuksköterskor har en ledande roll i att åtgärda och minska risken för trycksår. Enligt kärnkompetenserna förväntas att sjuksköterskor ska upprätthålla en säker vård och minska onödigt lidande hos patienter. När det gäller trycksår rekommenderas sjuksköterskor utföra en systematisk bedömning av samtliga personer över 70 år eller de som förväntas bli sängliggande, rullstolsburna eller sittande utifrån: a) riskbedömning, b) hudbedömning, c) planering, genomförande och uppföljning av omvårdnadsåtgärder samt d) information och rapportering (SKL 2011). Riskbedömningen innefattar en daglig inspektion av patientens hudkostym, vilket initieras direkt efter ankomst till vårdavdelningen. I de fall ett trycksår identifieras klassificeras såret enligt trycksårsskalan 1-4. Vidare ska förebyggande åtgärder inledas för att minska riskerna för att tryck och skjuvning skadar huden. Det är avgörande att huden hålls torr, mjuk och smidigt samt att närings- och vätsketillförseln observeras. Både patient och närstående ska informeras och tillåtas medverka i de förebyggande momenten. Slutligen ska sjuksköterskan se till så att information om trycksåret följer med patienten till nästa vårdenhet (a.a.). Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med trycksår Varga och Holloway (2014) belyser sjuksköterskors upplevelse av att behandla trycksår i olika vårdsammanhang. De identifierar i sin studie åtta centrala teman. Ett av dessa teman är Holistic Caring. Till exempel uppger en av sjuksköterskorna i studien att hen är väldigt mån om att höra det patienten säger och lägga det på minnet. I vissa fall beskrevs att sjuksköterskor hade svårigheter att se patienten bakom såret, sjuksköterskan försöker i exemplet motverka detta och betonar vikten av att lära känna eller minnas det som patienten säger (a.a.). Sjuksköterskor uppger brist på resurser för att motivera tillvägagångssättet för omvårdnadsåtgärder (Athlin m.fl. 2009; Varga & Holloway 2014; Waugh 2014). Till exempel uppger en sjuksköterska svårigheter att förklara varför ett trycksår läggs om med en amnionhinna trots att det är en åtgärd som är väl implementerad i det avsedda sammanhanget sedan tidigare (Varga och Holloway 2014). Sjuksköterskors kunskaper och lokala riktlinjer för hantering av trycksår har varit bristfälliga i förebyggande vård. Trycksårsprevention är en sådan grundläggande omvårdnadsåtgärd som vårdpersonal misslyckas med att känna igen. Det är väsentligt att vårdpersonal beaktar vikten av att behålla kompetens och hålla sig uppdaterad med den senaste utvecklingen (Waugh 2014; Gunningberg m.fl. 2001; Athlin m.fl. 2009). Sharp m.fl. (2000) och Waugh (2014) beskriver andra hinder som sjuksköterskor upplever i sitt arbete avseende trycksårsprevention. De vanligaste hindren är patienters tillstånd, brist på personal, brist på överenskommen rutin, kontinuitet i vården och brist på tryckfördelande material. För att förebygga trycksår behövs tillgång till utrustning till exempel madrasser, sittdynor, tillräcklig personal, tid, kunskap och etablerade rutiner. Däremot är sjuksköterskors positiva attityder och adekvat kunskap väsentligt för att utföra förebyggande åtgärder. Emellertid kan brist på personal leda till trycksår, till exempel kan det på en högbelastad avdelning vara så att en patient inte lägesförändras på flera timmar och för en patient i riskzonen kan immobilisering leda till utveckling av trycksår (a.a.). 9

Vidare beskriver Athlin m.fl. (2009) en brist på engagemang hos sjuksköterskor för att utföra omvårdnadsåtgärder och insatser som berör trycksårsprevention. Även när engagemanget fanns så kunde andra faktorer som brist på tid, kunskap, resurser hindra att åtgärder utfördes (Athlin m.fl. 2009). Searle och Mcinerney (2008) åskådliggör sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med trycksår under de 48 sista timmarna av livet på en akutvårdsavdelning. Närstående har enligt sjuksköterskor i studien en inverkan på omvårdnadsåtgärderna, till exempel kan vissa anhöriga uttrycka att patienten upplever onödigt lidande i samband med att bli vänd och vill därför minimera antalet lägesförändringar. Andra anhöriga ansåg tvärtom att det är upprörande att personalen inte vänder patienten oftare. Sjuksköterskorna i studien upplever det här som ett moraliskt dilemma vilket leder till det som Searle och Mcinerney (2008) beskriver som Moral Distress som kan tolkas som samvetsstress på svenska. Det som anhöriga ville stred mot den åsikt som sjuksköterskorna har om god trycksårsbehandling och i vissa fall kompromissar sjuksköterskorna med anhöriga. Även mellan sjuksköterskor kan åsikter skilja sig, de som deltog i studien uppger att äldre sjuksköterskor har en betydande inverkan på beslut som fattas och att äldre sjuksköterskor arbetar aktivt för att få yngre kollegor att följa dem i sin övertygelse att inte genomföra lägesförändringar med så täta intervaller. Trots det uppger yngre sjuksköterskor att de vid senare tillfälle vänder patienten på egen hand i hemlighet även om hen upplever det som svårt eftersom det är tungt att genomföra lägesförändringar ensam (a.a.). PROBLEMFORMULERING Brist på kunskap, rutiner (Waugh 2014), hantering av sår och förflyttningar av patienter är faktorer som identifierats kunna orsaka trycksår (Ousey 2005). Det råder dessutom oenighet kring hur sjuksköterskorna på bästa sätt ska vårda patienten med trycksår i relation till både patienten och anhörigas behov (Searle & Mcinerney 2008). För att verkligen förstå den problematik som finns runt vård av patienter med trycksår behöver sjuksköterskor förstå patienters upplevelser av den. En litteraturstudie av kvalitativa studier i det aktuella ämnet kan tjäna sjuksköterskor genom att sammanställa en del rådande forskning i ämnet vilket leder till att sjuksköterskor kan uppnå bättre förståelse av patienters upplevelser av trycksår. Genom bättre förståelse för ämnet kan sjuksköterskor arbeta mot bättre rutiner och adekvata handlingsplaner för att förebygga och behandla trycksår hos patienter på vårdinrättningar. SYFTE Syftet var att belysa patienters upplevelser av att ha trycksår. 10

METOD För att besvara den aktuella studiens syfte valdes en litteraturstudiedesign som innefattar vetenskapliga artiklar med kvalitativ studiedesign. Forsberg och Wengström (2016) definierar litteraturstudie som att den utgår från en tydligt formulerad fråga som besvaras genom att identifiera, välja, värdera och analysera relevant forskning. Den kvalitativa ansatsen fokuserar på att tolka, skapa mening och förståelse i människans subjektiva upplevelse av omvärlden. Inom kvalitativ forskning betonas förståelse av människans upplevelser av till exempel ett fenomen i sitt sammanhang (a.a.). I aktuell litteraturstudie används Forsberg och Wengströms (2016) metod som struktur för arbetet, följande steg utgjorde arbetsstrukturen och presentationen av metoden: 1) Problemformulering innebär att motivera varfo r studien görs. 2) Frågeställning innebär att formulera relevanta frågeställningar som går att besvara. 3) Formulera en plan för litteraturstudien. 4) Bestämma sökord och so kstrategi. 5) Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar. 6) Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja litteratur som ska ingå i arbetet. 7) Analysera och diskutera resultat. 8) Sammanställa och dra slutsatser (a.a.). Steg 1. Problemformulering Reflektioner kring olika problemområden gjordes i enlighet med Forsberg och Wengstro ms (2016) modell. Ett problemområde av intresse identifierades och avgränsades; Patienters upplevelser av trycksår. Problemområdet enligt Forsberg och Wengstro ms (2016) instruktion konkretiserades och förankrades teoretiskt med hjälp av PEO-metoden (Population, Exposure, Outcome). Denna metod används även som en hjälp att strukturera sökstrategier i databaser för att definiera huvudsakliga söktermer och block (a.a.). Aktuell litteraturstudies sökstrategi enligt PEO-metoden presenteras nedan (Tabell 1). Tabell 1. Struktur för sökstrategin (Forsberg & Wengström 2016) Population Exposure Outcome Patienter som har/haft Trycksår Upplevelser av trycksår trycksår Efter att problemområdet identifierats blev nästa steg enligt Forsberg och Wengstro m (2016) att formulera ett syfte. Ett syfte ska beskriva vad litteraturstudien ska handla om samt vilket mål litteraturstudien har. Syftet kan bland annat formuleras i begrepp av något som ska belysas eller beskrivas (a.a.). Syftet fo r den aktuella litteraturstudien blev följaktligen; Att belysa patienters upplevelser av att ha trycksår. Steg 2. Frågeställning I den aktuella litteraturstudien är det aktuella syftet så specifikt, kort och koncist att det inte fanns behov att specificera syftet till några frågeställningar. Syftet uppfyller redan de kriterier som Forsberg och Wengström (2016) beskriver för en bra forskningsfråga. En >bra <forskningsfråga (frågeställning) kännetecknas av 11

att vara kort, koncis, specifik och att den tydligt uttalar en relation mellan en eller flera variabler (Forsberg & Wengstro m 2016, s.37). Steg 3. Plan för litteraturstudien Nästa steg i metoden enligt Forsberg och Wengstro m (2016) är att utforma en plan fo r litteraturstudien. Detta skapades i form av en projektplan. I projektplanen redogjordes planeringen av hur databassökningar skulle genomföras, vilken granskningsmall för artiklar samt vilken analysmetod som skulle användas. Likaså en tidsplan för litteraturstudien introducerades i projektplanen. Steg 4. Sökord och So kstrategi Utifrån studiens syfte användes PEO-metoden för att identifiera och formulera relevanta sökord. För att översätta sökorden till engelska användes Svensk MeSH utifrån Karolinska institutet (2017). Två databaser PubMed och CINAHL valdes för att söka efter vetenskapliga artiklar. Dessa databaser innehåller vetenskapliga artiklar som berör omvårdnad och medicin. De bärande begreppen som identifierades är patient, upplevelse och trycksår. De identifierade ämnesorden användes för att söka artiklar som är relevanta för ämnet i PubMed och CINAHL (Bilaga 1). Utifrån Forsberg och Wengströms (2016) rekommendationer valdes sökbegrepp som utgick från ord i frågeställningen och enstaka ord eller ordkombinationer användes ihop med logiska sökoperatorer. Sökorden kombinerades i en fritextsökning med hjälp av de booleska operatorerna AND och OR. Booleska sökoperatorer hjälpte att ringa in så mycket som möjligt av den relevanta litteraturen, samtidigt som sökningen riktades till ett avgränsat område vilket är enhetligt med vad både Forsberg och Wengströms (2016) och Willmans m.fl. (2016) anser. För att generera så många träffar som möjligt i databaserna så användes andra synonymer till ämnesorden som fritext i varje block (Bilaga 1). Dessa so kblock var; patienter och synonymer fo r trycksår samt synonymer fo r upplevelser i båda databaserna. Resultatet av dessa so kningar bestod av en mängd rimliga relevanta och icke relevanta studier. Icke relevanta studier var en del studier med kvantitativ ansats och/eller mixed metod vilka inte var o nskvärda fo r den aktuella litteraturstudien. Trunkering användes på de so kord som bestod av endast ett ord, i syfte att fånga in olika utformning av ett begrepp enligt Forsberg och Wengstro ms (2016) rekommendation. Efter de slutliga sökresultaten adderades begränsningar utifrån so ktips från Forsberg och Wengstro m (2016); att studierna skulle vara skrivna på engelska samt att endast studier publicerade de senaste fem åren skulle inkluderas (a.a.). Senare beslutades att inkludera artiklar från 2000 och framåt eftersom det inte fanns tillräcklig med relevanta studier de senaste fem åren. Ämnesord, även kallat indexeringsord, hämtas ur en hierarkiskt och alfabetiskt uppställd ordlista som finns i alla stora databaser, en så kallad Thesaurus (SBU 2017). I CINAHL kallas Thesaurus fo r Cinahl Headings, i PubMed kallas det fo r MeSH (a.a.). De sökord som finns märkta som ämnesord i respektive databas ska inkluderades i so kblocken (Forsberg & Wengstro m 2016). Samma so kord/so kblock användes i de två databaserna, dock med viss modifiering eftersom ämnesorden var olika i de två databaserna. Vid databassökningen identifierades en bred sökstrategi av ämnesorden Pressure ulcer AND Patients AND Life Change Events och några fritexter i varje block med 388 träffar i CINAHL och 405 träffar i PubMed. För att förfina sökningen 12

gjordes sedan några begränsningar i databassökningarna (Bilaga 1). Efter begränsningarna fick författarna fram 170 träffar i PubMed och 146 träffar i CINAHL, vilket ansågs vara ett rimligt underlag för aktuell litteraturstudie. Databassökningarna genomfördes så systematiskt som möjligt med samma sökord/so kblock i de två databaser, endast med viss modifiering relaterat till varierande ämnesord i databaserna för att få fram relevanta studier. Manuell sökning En manuell sökning genomfördes som komplement till databassökningarna, genom att läsa referenslistor av studier som rörde problemområdet enligt Forsberg och Wengströms (2016) rekommendationer. Där återfanns andra artiklar som berörde ämnet. Referenslistan av samtliga artiklar som inkluderades efter kvalitetsgranskningen lästes igenom noggrant och artiklar med titlar som antydde att den passade inklusionskriterierna söktes upp och lästes avseende abstrakt, där återfanns artiklar som var publicerade före 2000, dessa exkluderades. I en tidigare kandidatuppsats av Andreasson och Johansson (2010) hittades en artikel i referenslistan som inte hittades via den ordinarie databassökningen. Snabba och enkla sökningar med fritext och ämnesord utfördes i PubMed, CINAHL och PsycINFO, inget nytt material som passade inklusionskriterierna genererades av sökningarna. Steg 5. Identifiera och välja litteratur Artiklar valdes, respektive valdes bort, utifrån gemensamt uppsatta inklusionsoch exklusionskriterier. Inklusionskriterierna var studier som innefattar studiedeltagare som har ett trycksår eller har haft ett trycksår som läkt vid intervjutillfället. Studiedeltagarna skulle vara över 18 år, artiklarna skulle ange att studien är etiskt godkänd av en etikkommitté, de skulle publicerats någon gång mellan 2000 2017, endast artiklar skrivna på engelska inkluderades och artiklarna som inkluderades skulle vara empiriska studier med en kvalitativ ansats samt artiklar som fanns tillgängliga i fulltext. Dessa inklusion- och exklusionskriterier presenteras i tabell 2. Tabell 2. Inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier Patienter över 18 år som har/haft trycksår Publicerings år mellan 2000 2017 Artiklar på engelska Empiriska studier med kvalitativ ansats som finns i fulltext Godkänd av en etikkommitté Exklusionskriterier Artiklar med låg kvalitet Pediatrik Artiklar utan abstrakt Artiklar som kostar pengar att läsa Studier vars syfte är att utvärdera en viss behandlingsmetod. Artiklar som framkom i de slutgiltiga databassökningarna lästes avseende titel. Därefter lästes abstrakt på de artiklar vars titel ansågs relevant. Av de lästa abstrakten valdes sedan 20 artiklar ut att läsas i sin helhet. Av dessa 20 artiklar var fyra gemensamma i både PubMed och CINAHL och fyra artiklar föll bort för att de inte fyllde in inklusionskriterierna. Sedan kvarstod 12 artiklar som erhållits via databassökningar; i PubMed erhölls sju artiklar och i CINAHL erhölls fem artiklar. Ytterligare erhölls en artikel via manuell sökning. 13 artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning. Siffror för urvalsprocessen presenteras i tabell 3. 13

Steg 6. Kritiskt va rdera och kvalitetsbedöma I det här steget ska artiklar kritiskt värderas, kvalitetsbedömas och väljas ut för att ingå i analysen (Forsberg & Wengstro m 2016). I enlighet med Forsberg och Wengstro ms metod kvalitetsgranskades de 13 utvalda artiklarna i syfte att säkra kvaliteten och trovärdigheten i dem. Kvalitetsgranskningen av de utvalda artiklarna gjordes med hjälp av en mall för kvalitetsgranskning från Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering (SBU) (Bilaga 2). Med stöd av denna mall betygsattes artiklarna med antingen hög, medelhög eller låg kvalitet. För hög kvalitet skulle bland annat syfte, sammanhang, urvalsprocess, datainsamlingsmetod och analysmetod vara väl beskrivna. För artiklar som erhöll medelhög kvalitet förekom vissa otydligheter i beskrivandet av ovan nämnda kriterier acceptabla och för låg kvalitet var dessa kriterier otydligt eller svävande beskrivna (Bilaga 3). Kvalitetsgranskningen utfördes enskilt fo r att sedan diskuteras av författarparet emellan tills konsensus rådde. Av 13 artiklarna valdes tio kvalitetsgranskade studier ut fo r vidare analys (Tabell 3). Tabell 3. Urvalstabell. Databas datum PubMed 17-10-25 Sökblock inklusive begränsningar "Pressure Ulcer"[Mesh] OR pressure ulcer OR pressure injury OR Pressure injuries OR "Decubitus ulcer" AND "Life Change Events"[Mesh] OR Experience* AND "Patients"[Mesh] OR Patients Antal lästa abstract Antal lästa artiklar i fulltext Antal Kvalitetsgranskade artiklar 39 11 9 (varav 7 unika) Antal Inkluderade artiklar efter kvalitetsgranskning 5 CINAHL 17-10-25 English, all adult, 2000-2017, abstract Experience* OR (MH life change events+ ) OR life change events AND patient* OR (MH "Patients+") AND (MH Pressure Ulcer+ ) OR Pressure Ulcer OR "decubitus ulcer" OR pressure injury OR pressure injuries" 45 9 7 (varav 5 unika) 4 English, all adult, 2000-2017, abstract available Manuell sökning 1 1 1 1 Total 85 21 13 10 14

De tio utvalda studierna i den aktuella studien presenteras i en artikelmatris (Bilaga 4). Övriga tre artiklar valdes bort efter kvalitetsgranskning på grund av att de vid närmare granskning inte svarade på den aktuella litteraturstudiens syfte eller att de erhöll låg kvalitetsbedömning. Steg 7. Analysera och diskutera resultat En innehållsanalys utfördes såsom den föreslås av Forsberg och Wengström (2016). Innehållsanalys utfördes genom att datamaterialet på ett systematiskt sätt analyserades och sorterades. Eftersom den här studien bara innefattar studier med kvalitativ ansats så görs en sammanfattning av studiernas resultat. Här beskrivs de olika stegen som utfördes för innehållsanalys med stöd av Forsberg och Wengström (2016): a) datamaterialet som skulle analyseras lästes igenom ett flertal gånger både i par och enskilt för att skapa en övergripande uppfattning om innehållet, b) när materialet lästs igenom ett flertal gånger identifierades utsagor från texten som kodades till begrepp som isolering, smärta och obehag m.fl. koderna identifierades utifrån det innehåll i studiernas resultat som svarade på denna litteraturstudiens syfte och frågeställningar, c) sedan kondenserades de identifierade koderna gemensamt till olika kategorier, d) genom att identifiera mönster och likheter i kategorierna sammanfattades dessa i övergripande teman, e) slutligen tolkades och diskuterades resultat till samstämmighet rådde. Steg 8. Sammanställa och dra slutsatser Sammanställa och dra slutsatser av artiklarna presenteras under rubrikerna diskussion, konklusion och fortsatt kunskaps-utveckling och förbättringsarbete. I enlighet med Forsberg och Wengström (2016) kopplades bakgrund samman med studiens resultat utifrån studiens syfte. Denna del av processen präglades av författarparets tidigare erfarenheter av att diskutera och sätt att skriva. Diskussionen består till stor del av de tankar som uppkommit hos författarparet under författandet, dessa tankar skrevs ner och lade sedan grund för vidare diskussion mellan författarparet. Sedermera söktes andra perspektiv i relevant litteratur för att skapa djupare diskussion och kritiskt utvärdera slutsatser. Ur ovanstående tankar formulerades behov av fortsatt kunskaps-utveckling och förbättringsarbete, dels eget behov av kunskap och betydelsen för praxis. Etiska övervägande I den aktuella studien har det tagits hänsyn till etiska överväganden som är relevant för de artiklar som studeras och utifrån forskningsetiska principer. Det är av vikt att studien har en väl utförd vetenskaplig metod i relation till ett välformulerat syfte för att vara etiskt utförd (Vetenskapsrådet 2017). Artiklarna som granskades i den aktuella litteraturstudien hade tydliga frågeställningar och hade använt sig av kvalitativa metoder vilket är en lämplig för att belysa människans upplevelse och uppfattning av sjukdomen för att kunna besvara frågeställningen. I enlighet med Forsberg och Wengströms (2016) rekommendationer etiska övervägande har även beaktats genom att valda artiklar hade fått tillstånd från en etisk kommitté eller att noggranna etiska överväganden hade gjorts. Detta redovisas i artikelmatris (Bilaga 4). Codex (2015) beskriver att det grundläggande individskyddskravet konkretiseras i fyra huvudkrav på forskningen. Dessa krav innefattar; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet, a) informationskravet innebär att forskaren ska informera de av forskningen berörda 15

om den aktuella forskningsuppgiftens syfte, b) deltagare i en studie har rätt att själva bestämma över sin medverkan, c) uppgifter om personer ska ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna ska förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem, d) uppgifter insamlade om personer får endast användas för forskningsändamål (Codex 2015). Att vara patient och ställa upp i ett försök representerar inte nödvändigtvis det som patienten önskar utan det som forskaren önskar och patienten får inte ut någonting av att delta (Arlebrink 1996). Det kan föreligga ett beroendeförhållande där det kan kännas svårt att säga nej till deltagande. Även om deltagandet är helt frivilligt och att det inte kommer ha inverkan på patienten om den säger nej, kan det ändå upplevas som ett måste att ställa upp; patienten vill inte göra den som frågar besviken och patienten kanske orealistiskt tror att hen annars kommer att få sämre vård (a.a.). Studiedeltagare som lider av trycksår har ofta andra sjukdomar och är i vissa fall i en palliativ fas, vilket sätter de i en särskilt utsatt situation. Den utsatta situationen gör att materialet bedöms vara känsligt och därför bör konfidentialitetskravet beaktas i enlighet med Codex (2015). Svårigheter att vara säker på om en patient deltar frivilligt betonar vikten av att Codex (2015) lyfter samtyckeskravet. RESULTAT Resultaten redovisas i tre teman samt åtta kategorier vilka på olika sätt beskriver patienters upplevelser av trycksår. Nedan redovisas dessa teman och kategorier (Tabell 4). Tabell 4. Översikt av resultatet. Tema Kategorier Fysisk påfrestning Smärtans sensoriska karaktär Obehag och smärta Tyst smärta Psykologisk belastning Ilska, ett uttryck för sorg och frustration Ångest och oro Social begränsning Begränsningar i dagliga aktiviteter och isolering Inverkan på självständighet Förändrad självbild och kroppsuppfattning Resultaten baserades på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativa studiedesign. Sex av dem kvalitetsbedömdes som medelhög och fyra som högkvalitet, dessa redovisas i artikelmatrisen (Bilaga 4). Två studier utfördes i USA (Langemo m.fl. 2000; Rastinehad 2006), tre i Australien (Kapp & Annells 2010; Latimer m.fl. 2013; Wellard & Rushton 2002), fem i UK (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2012; Gorecki m.fl. 2010; Hopkins m.fl. 2006; Spilsbury m.fl. 2006) varav en utfördes delvis i Belgien (Hopkins m.fl. 2006). I studierna genomfördes semistrukturerade (n=7) eller ostrukturerade (n=3) intervjuer av patienter som antingen berättade om sina upplevelser på sjukhus eller inom hemsjukvård (Bilaga 4). Samtliga inkluderade studier har intervjuat patienter med personliga erfarenheter och upplevelser av trycksår. Studierna använde sig av innehållsanalys (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2012) eller tematisk analys (Gorecki m.fl. 2010; Kapp & Annells 2010; Langemo m.fl. 2000; Latimer m.fl. 2013; Rastinehad 2006; Spilsbury m.fl. 2006; Wellard & Rushton 2002). De flesta studierna använde en fenomenologisk ansats (Fox 2002; Hopkins m.fl. 2006; Langemo m.fl. 2000; Latimer m.fl. 2013; Spilsbury m.fl. 2006) och två använde sig av hermeneutisk fenomenologi (Kapp & Annells 2010; Rastinehad 2006). En sammanfattning av varje studies resultat, 16

metod, land, population och kvalitetsbedömning presenteras i artikelmatris (Bilaga 4). Fysisk påfrestning Trycksår orsakade olika påfrestningar på patienters liv. Ett återkommande tema i alla artiklar var fysisk påfrestning på den drabbade. Kategorierna som innefattas under detta tema är smärtans sensoriska karaktär, obehag och smärta samt tyst smärta. Utöver var en påfrestning på patienters fysiska tillstånd att patienter upplevde minskad aptit på grund av utseende, lukt eller smärta av trycksår (Gorecki m.fl. 2010; Spilsbury m.fl. 2007). Smärtans sensoriska karaktär Smärta var ett gemensamt återkommande begrepp i sex artiklar och smärtan varierade i form av karaktär, styrka och varaktighet (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Hopkins m.fl. 2006; Latimer m.fl. 2014; Rastinehad 2006). I flertalet studier beskrivs smärtans sensoriska karaktär, som skärande, brännande, stickande (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Langemo m.fl. 2000; Rastinehad 2006) och pulserande (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Rastinehad 2006). Den sensoriska upplevelsen av smärta från trycksår kunde upplevas på olika sätt, men var en upplevelse som beskrivs konsekvent hos studiedeltagare med trycksår där upplevelse av smärtans sensoriska karaktär efterfrågades (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Hopkins m.fl. 2006; Latimer m.fl. 2014; Rastinehad 2006). Obehag och Smärta Obehaget och smärta upplevdes som ihållande men ändå varierande i intensitet och karaktär över tid (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Langemo m.fl. 2000; Rastinehad 2006), smärtan på grund av trycksår kunde vara konstant eller värre på natten och kunde variera från dag till dag (Fox 2002; Kapp & Annells 2010; Rastinehad 2006; Spilsbury m.fl. 2007). Patienter uppgav även att det var smärtsamt i samband med förbandsbyte av trycksåret på grund av tekniken som sjuksköterskor använde vid förbandsbyte, allergi mot förbandsmaterial, klädernas vidhäftning på sårytan och rengöring av såret orsakade ytterligare smärta hos patienter med trycksår (Gorecki m.fl. 2012; Gorecki m.fl. 2010; Kapp & Annells 2010; Rastinehad 2006; Spilsbury m.fl. 2007). Däremot uppgav patienter att smärtan lindrades vid förbandsbyte och de fick även en känsla av att infektionen hämmades av omläggningen (Gorecki m.fl. 2012; Gorecki m.fl. 2010; Kapp & Annells 2010; Spilsbury m.fl. 2007). Patienter uppgav även obehag i samband med förflyttningar på grund av sin smärta, vilket i sin tur resulterade i en ovilja att göra vissa rörelser (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Hopkins m.fl. 2006; Rastinehad 2006; Spilsbury m.fl. 2007), till exempel upplevde patienter obehag i samband med förflyttning till stol eller vid förflyttningar i sängen (Gorecki m.fl. 2010; Hopkins m.fl. 2006; Spilsbury m.fl. 2007). Däremot hade vissa patienter ett neurologiskt tillstånd som orsakade minskad sensibilitet och upplevde därför inte smärtan från såret (Rastinehad 2006; Spilsbury m.fl. 2007). En annan faktor som bidrog till obehag och smärta var infektioner, vilket ledde till fördröjd läkning och ytterligare hälsoproblem (Spilsbury m.fl. 2007). I de flesta artiklar uppgav patienterna sömnsvårighet relaterat till trycksår antingen på grund av smärta eller att sjuksköterskorna väckte dem för att utföra lägesförändring (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2012; Gorecki m.fl. 2010; Kapp & Annells 2010; Langemo m.fl. 2000; Rastinehad 2006; Spilsbury m.fl. 2007). 17

Smärta och obehag i sängen gav upphov till svårigheter att hitta en bekväm position i sängen och svårigheter att sova (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Langemo 2000; Rastinehad 2006). Patienter rapporterade positiva attityder till lägesförändringar i sängen för att tryckavlastning underlättade smärta eller obehag (Gorecki m.fl. 2012; Langemo m.fl. 2000; Spilsbury m.fl. 2006), men regelbundna lägesförändringar på natten orsakade patienter sömnstörning (Gorecki m.fl. 2012; Langemo m.fl. 2000). Å andra sidan uppgav en patient som fick hemvård en avsaknad av insatser från vårdpersonal som kunde lindra smärtan som upplevdes i sängen på natten (Kapp & Annells 2010). Tyst smärta I artiklar förekom att smärta inte var känt eller ej bedömt av sjuksköterskor. Smärtan ignorerades och det var sällan trycksårssmärta bedömdes formellt av vårdpersonal enligt patienter (Gorecki m.fl. 2012; Hopkins m.fl. 2006; Rastinehad 2006; Spilsbury m.fl. 2007). Smärtstillande ansågs ineffektiva eller endast delvis effektiva och patienter ansåg därför att smärtstillande var onödigt (Gorecki m.fl. 2012; Hopkins m.fl. 2006; Langemo m.fl. 2000). Dessutom var patienter rädda för att bli beroende av smärtstillande (Langemo m.fl. 2000). Att patienter upplevde smärta kunde därför vara okänt för vårdpersonalen. Gorecki m.fl. (2010) och Rastinehad (2006) beskrev att patienter ville undvika att vara en börda eller olägenhet för vårdpersonal och tänkte att ingenting kunde göras åt smärta eller uppfattade det som att det var normalt att ha smärta vid trycksår. Andra uppgav att smärtan inte togs på allvar av personal eller patienter hävdade att det var svårt att beskriva sin smärta (a.a.). På grund av ovanstående faktorer underlät patienter att förmedla sin smärta. Psykologisk belastning En annan upplevelse av trycksår var psykologisk belastning på patienters liv som var ett återkommande tema i alla artiklar. Negativa känslor som patienter upplevde under sitt liv med trycksår såsom ilska, sorg, frustration, ångest och oro var även återkommande känslor hos patienter. Dessa känslor uppstår i detta fall direkt eller indirekt i relation till patientens trycksår. Ilska, ett uttryck för sorg och frustration Patienter med trycksår beskrev att de upplevde sig antingen deprimerade, olyckliga eller kände sorg (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Langemo m.fl. 2000; Spilsbury m.fl. 2007). Dessa känslor upplevdes på grund av trycksåren var besvärliga, irriterande och störande (Gorecki m.fl. 2010; Spilsbury m.fl. 2007). Langemo (2000) lyfte fram sorgeprocessen hos den som har trycksår och en del av den processen är ilska (a.a.). Frustration, irritation och ilska är känslor som beskrevs av patienter med trycksår (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Langemo m.fl. 2000; Rastinehad 2006), till exempel kunde ilska vara relaterad till en upplevelse av att vårdpersonalen orsakade trycksåret, även att vårdpersonal orsakade smärta på patienter genom vissa omvårdnadsåtgärder och detta kunde leda till ilska som riktades mot vårdpersonalen (Gorecki m.fl. 2010; Rastinehad 2006). Ilska kunde också vara riktad mot den egna situationen, en patient beskrev till exempel frustration över att allt den är med om upplevs som en ond cirkel av händelser där trycksåret är en del av den onda cirkeln (Rastinehad 2006). Rastinehad (2006) lyfte fram i sin artikel att grunden till ilska och frustration var smärta av trycksår (a.a.). Patienter beskrev även att trycksårsläkning tog tid av deras liv, vilket orsakade känslomässiga inverkan på patienter som frustration (Gorecki m.fl. 2010; Langemo m.fl. 2000; Latimer m.fl. 2014; Spilsbury m.fl. 2007). Frustration 18

uppstod hos patienter som förhindrades att göra vad de ville, som till exempel att flytta sig som vanligt eller göra saker som de kunde göra tidigare. En annan orsak till frustration var att behandlingar och smärtlindringar kunde vara ineffektiva (Gorecki m.fl. 2010). Ångest och oro Trycksår bidrog även till att patienter upplevde dåligt psykiskt välbefinnande särskilt i form av ångest, rädsla och oro (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2012; Gorecki m.fl. 2010; Hopkins m.fl. 2006; Langemo m.fl. 2000; Rastinehad 2006). Rädsla, oro och ångest för komplikationer som beskrivs av patienter var infektioner (Gorecki m.fl. 2010; Wellard & Rushton 2002), att förbandet skulle ramla av (Gorecki m.fl. 2010), att det skulle utvecklas nya trycksår (Langemo m.fl. 2000) eller förlängd läkningstid (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Spilsbury m.fl. 2007). Patienterna rapporterade oro över att behandlingsmetoder för trycksår varierade mellan sjuksköterskor och mellan vårdinrättningar (Gorecki m.fl. 2012; Gorecki m.fl. 2010). Ytterligare upplevde patienter rädsla och oro när vissa sjuksköterskor använde olämpliga ord för att beskriva hur patientens sår såg ut vilket skrämde patienter (Gorecki m.fl. 2010; Spilsbury m.fl. 2007). Social begränsning Från studierna framkom att social begränsning av trycksår på patienters liv var ett gemensamt tema. Trycksår medförde social begränsning på den drabbade såsom begränsningar i dagliga aktiviteter och isolering, inverkan på självständighet samt förändrad självbild och kroppsuppfattning. Begränsningar i dagliga aktiviteter och isolering En återkommande begränsning på patienters dagliga liv var att trycksår orsakade begränsningar i dagliga aktiviteter både hemma och på sjukhus eftersom trycksåret bidrog till begränsad rörlighet vilket i sin tur orsakade oförmåga att delta i dagliga aktiviteter som att laga mat, handla, klä sig, hushållsarbete, hygien och njuta av fritidsintressen (Gorecki m.fl. 2010; Hopkins m.fl. 2006; Kapp & Annells 2010; Spilsbury m.fl. 2007). Därutöver orsakade trycksår svårighet att delta i sexuell aktivitet (Gorecki m.fl. 2010). Någon form av social isolering på grund av trycksår och dess sekundärverkan var återkommande i nästan alla artiklar. Lukt, läckage och smärta från såret var faktorer som bidrog till isolering, (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2012; Hopkins m.fl. 2006; Kapp & Annells 2010; Langemo m.fl. 2000; Spilsbury m.fl. 2007). Patienter uppgav att sårlukt var obehagligt för andra som närstående (Gorecki m.fl. 2010; Hopkins m.fl. 2006) och orsakade att patienter undvek sociala sammanhang (Gorecki m.fl. 2010). Dessutom var lång sjukhusvistelse för trycksårsbehandling en annan faktor som bidrog till att patienter upplevde isolering, ensamhet, klaustrofobi och avsaknad av mental stimulans (Gorecki m.fl. 2012; Gorecki m.fl. 2010; Hopkins m.fl. 2006; Langemo m.fl. 2000; Spilsbury m.fl. 2007). Patienter upplevde känslor av ensamhet, saknad av familj och vänner (Fox 2002; Gorecki m.fl. 2010; Langemo m.fl. 2000). Sängvila som behandling av trycksår var en ytterligare faktor som orsakade att patienter upplevde ökad isolering ofta genom en upplevelse av att vara fast i sängen mot sin vilja, sängvilan sågs som tvångsmässig (Gorecki m.fl. 2012; Gorecki m.fl. 2010; Langemo m.fl. 2000; Wellard & Rushton 2002). 19