Årsredovisning Inkontinensregistret år 2013 Återrapport från Gynop-registret och GKR Sammanställning av nationella data inrapporterade till Gynop-registret Maud Ankardal Ansvarig för inkontinenskirurgiregistret, MD, PhD, överläkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka E-post: maud.ankardal@regionhalland.se REGISTRET UNDERSTÄLLT SFOG RAPPORTEN DISTRIBUERAD JULI 2014
Denna årsrapport baseras på de i Gynop-registret och GKR registrerade 3267 inkontinensoperationer som utförts år 2013 samt 1-årsdata från 3499 av de patienter som opererades under år 2012. Under året har två nya sjukhus tillkommit i Gynop och tillsammans med kliniker inom GKR är det nu totalt 56 sjukhus som rapporterar till inkontinensregistret. Datakonvertering från GKR-användande kliniker i Stockholmsregionen, Karlstad och Gotland under förra året innebar efter ett mödosamt och tidskrävande arbete också denna gyllene möjlighet till samredovisning. Inkontinensoperationer utförda år 2013 Det har under år 2013 registrerats 3267 inkontinensoperationer i de båda registren tillsammans. Ingrepp som är kombinerade med annan kirurgi såsom samtidig prolapskirurgi är inte inkluderade. Detta är en minskning med cirka 200 operationer jämfört med den förra årsrapporten. 93,5% av operationerna utfördes på kvinnor som tidigare inte har genomgått inkontinenskirurgi, dvs endast i drygt 6% är det operation av recidiverande inkontinens och i 0,5% är det tredje inkontinensingreppet för patienten. Ingreppen är fördelade mellan de deltagande klinikerna enligt figur 1, där antalet och de ljusare staplarna avser operationer 2013 och är jämförda med de mörkare staplarna som är antal operationer 2012. 1
Bild 1 Antal utförda inkontinensoperationer år 2012 och 203, per klinik. Olikheter i riket Det finns stora och små kliniker, som utför många eller lite färre ingrepp/år: Diskussionen om hur få ingrepp per klinik eller operatör som är rimligt, utifrån effekt och säkerhetsaspekt, har varit mer eller mindre levande genom åren, men att det råder så stora skillnader mellan antalet operationer/10 000 kvinnor i olika geografiska områden har det hittills varit ganska tyst om. Nedanstående figur är baserad på inkontinensingrepp redovisade i GynOp och GKR och jag hoppas den skall starta en rättvisedebatt. 2
Bild 2 Antal inkontinensoperationer/10 000 kvinnor, hämtat från Gynop-registret och GKR år 2012. Standardpatient Detta år har vi infört redovisning utifrån begreppet standardpatient för att kunna göra en rättvisare jämförelse mellan klinikerna. Standardpatienten är en patient som är så frisk, ASA 1 eller 2 och BMI < 35, och med en så okomplicerad diagnos att hon inte förväntas bli remitterad bort från någon opererande klinik. De patienter som inte är standardpatienter bör sannolikt vara överrepresenterade på större och mer specialiserade kliniker. För inkontinenskirurgin har även patienter som opereras med minislynga eller injektionsbehandling och de som opererats för recidiverande inkontinens eller är > 70 år exkluderats från att vara standardpatient. Vi har funderat över hur patienter med blandinkontinens skall betraktas. Då dessa kvinnor knappast remitteras för operation på specialkliniker och utgör en relativt stor andel av inkontinensingreppen så finns de kvar bland standardpatienterna. Om blandinkontinenspatienter skall specialredovisas och vilken selektion för detta som skall väljas är en fråga som jag gärna tar upp för enskild diskussion eller i samband med gemensamma möten. Standardpatienterna utgör 80 % av inkontinensoperationerna 2013. I den följande tabellen redovisas andelen standardpatienter/klinik där mörkgrön uppfyller alla krav för standardpatient, ljusgrön innebär att uppgift saknas för att kunna göra indelningen och rosa exkluderas pga någon riskfaktor. 3
Bild 3 Fördelning av standardpatienter per klinik för inkontinensopererade år 2013. Vilka operationsmetoder används? Som tidigare år är det slyngplastikerna som dominerar helt och bland dem är den klassiska, retropubiska TVT fortfarande vanligast förekommande med 55 % av alla inkontinensoperationer. Av obturatormetoderna står TVT-O för 19 % och TOT för 24 % av alla. Minislyngorna utgör mindre än 2 % av ingreppen. Utöver inkontinensslyngorna registrerades under 2013 32 periuretrala injektioner, 1 % av inkontinensingreppen, jämfört med 66 st år 2012. De är utförda på följande sjukhus, där siffran för 2012 står först och den för 2013 sist i parentesen: Uppsala(14/6), Värnamo(0/1), Västervik(5/3), Kalmar(1/3), Varberg(1/1), Göteborg Sahlgrenska(0/1), Göteborg Östra(14/5), Skövde(16/2) och Sunderbyn(5/10). Samtliga utfördes med Bulkamid. Uppgift om vilken metod som använts saknas för 1,7 %. 4
Nyhet En i registret under året tillkommen kirurgisk metod att registrera är intravesikal injektionsbehandling med Botox på grund av svår idiopatisk trängningsinkontinens. Det finns 3 registrerade ingrepp som är utförda på SU Östra i november 2013. Om det finns önskemål om att införa ytterligare variabler som är speciellt intressanta för denna patientkategori är det också något jag gärna tar emot. Fördelningen av de olika operationsmetoderna redovisat per sjukhus under 2013 framgår av följande figur: Bild 4 Operationstyper vid inkontinensoperation år 2013. 5
Vilka patienter opereras? Ansträngningsinkontinens eller blandinkontinens med dominerande ansträngningsläckage är indikation för kirurgi, men hur stor andel utgör patienterna med blandinkontinens. När man redovisar läkarbedömningen av inkontinenstyp preoperativt utgör blandinkontinens lite drygt 20 % av patienterna. Om man däremot utvärderar vad patienterna angett i enkäten inför operation och då tar hänsyn till att dessa frågor delvis saknas i GKR formulär, (n= 1716) så finner man att 40 % av patienterna svarar att de har läckage vid trängning varje vecka eller oftare. Om vi ser hur läkarbedömningen av läckagetyp fördelar sig på sjukhusen får vi följande figur: Bild 5 Inkontinenstyp, läkarbedömd inför operation 6
Att andelen patienter med blandinkontinens varierar mellan 0 % och dryga 50 % är värt att diskutera. Är indikationsglidningen så stor eller är man okunnig/oärlig vid diagnostiken eller råder det ett så skilt synsätt på när patienter med trängningsinkontinens skall opereras eller inte? Siffrorna från patientenkäten med angivet trängningsläckage preoperativt fördelar sig på följande vis. Bild 6 Patientens uppgift om trängningsläckage från enkät preoperativt. Till höger visas alla patienter, till vänster endast standardpatienter. Det är helt uppenbart en miss-match mellan patienternas uppgift om de inför operationen har läckage både vid ansträngning och trängningar och läkarnas bedömning av inkontinenstyp, vilket är tänkvärt och väsentligt vid analyser av resultat utifrån inkontinenstyp, men också när man diskuterar vilka patienter som skall erbjudas inkontinenskirurgi. 7
I nedanstående figur är patienterna fördelade på ansträngningsinkontinens respektive blandinkontinens enligt läkarnas bedömning och i respektive stapel anges hur många av patienterna som uppger att de haft läckage kopplat till trängning preoperativt. Bild 7 Patientens uppgift om trängningsläckage preoperativt relaterat till läkarens bedömning preoperativt. 8
Vilka ålderskategorier opereras? I hela riket är det 3 % som är < 35 år vid inkontinensoperationen och gruppen 35 54 år utgör huvudparten med nära 57 % av de opererade. Kvinnor mellan 55 74 år utgör 34 % och de som är > 74 år har minskat lite till 6,5 % av alla opererade. Det skiljer sig en del mellan olika sjukhus, vilket leder till fortsatt eftertanke. Är det rimligt att andelen patienter < 35 år liksom andelen > 74 år varierar mellan 0 och 23 % av de utförda operationerna? Särskilt som tilltagande ålder i sig är en riskfaktor för sämre resultat. Kan det finnas skillnader i ålderfördelningen mellan upptagningsområdena som förklarar detta eller är det indikationsglidningar? Bild 8 Åldersfördelning inkontinensopererade år 2013. 9
Preoperativa data Lokalanestesi, oftast i kombination med sedering användes vid 83 % av operationerna, men i cirka 17 % gavs någon form av narkos, intubation, larynxsmask eller masknarkos. Även enstaka fall av spinalbedövning (6st) finns rapporterat. Det är en stor spridning mellan sjukhusen när det gäller andelen inkontinensoperationer i narkos, men totala andelen har ökat jämfört med föregående år, sannolikt då alla typer av narkos nu ingår. Bild 9 Andel operationer i lokalanestesi. Till vänster visas alla opererade, till höger enbart standardpatienter. 10
Strax över 10 kliniker skiljer sig från riksvärdet genom att utföra en större andel operationer i narkos och metoden utgör snarast en rutin för ett fåtal enheter. Detta bör leda till en fortsatt diskussion beträffande risker och vad som talar för och emot anestesivalet. Bild 10 Anestesiform alla inkontinensopererade år 2013. 11
Operationstid Spridningen i operationstid (medel) är förvånande stor mellan klinikerna. Är det skillnaden i operationsmetoder som avspeglar sig? eller mäter man olika när det gäller att inkludera tid för anläggande av lokalanestesi eller andra förberedelser och avvecklingsdelar. Vilka andra förklaringar kan man tänka sig? Denna variabel har tidigare inte redovisats på detta vis i årsrapporten. Bild 11 Operationstid medel) inkontinensoperationer år 2013. Den ljusare färgen visar de 25 % med längre operationstid (medel) resp 25 % med kortare operationstid (medel). 12
Vårdtid Vårdtiderna 2013 är i flertalet fall mindre än 24 tim och 88 % av patienterna skrivs ut på operationsdagen. Tabell 1 Vårdtid efter operation, klassindelat Vårdtid efter operation, klassindelat Antal (%) Utskriven operationsdagen 2877 88,1 Utskriven dagen efter 233 7,1 Två eller tre vårddygn 17,5 Patienternas uppfattning om vårdtidens längd efter 8 veckor, för 1654 patienter som fick frågan och opererats 2013, var att över 80 % ansåg att vårdtiden var lagom lång, 5 % ansåg att den var för kort, 2 % att den var för lång och uppgift saknades från 12 %. Svarsfördelning per sjukhus redovisas nedan. Vårdtid längre än tre dygn 16,5 Uppgift saknas 122 3,7 Total 3265 99,9 Bild 12 Patientens uppfattning om vårdtidens längd. 13
Antibiotikaprofylax Av de 2502 standardpatienter som opererats 2013 fick 68 % antibiotikaprofylax och 32 % fick det inte. Bild 13 Peroperativ antibiotikaprofylax vid inkontinensoperation år 2013. I stora drag tycks GKR-klinikerna och några till, avstå från antibiotikaprofylax medan övriga till största delen ger profylaxen. Någon analys av förekomsten postoperativa infektioner relaterat till profylax eller ej har inte gjorts. 14
Totalt sett registreras relativt få postoperativa infektioner i samband med 8-veckorsenkäten och fördelningen över de tre slyngmetoderna ses nedan. Bild 14 Postoperativ infektion efter inkontinensoperation. Cystoskopi Tabell 2 Om cystoskopi utförs är relaterat till operationsmetoden. Peroperativ cystoskopi beroende på typ av inkontinensoperation Operationstyp inkontinensoperation TVT TVT-O TOT Total Peroperativ cystoskopi Ja 1338 25 18 1381 Nej 38 465 618 1121 Total 1376 490 636 2502 För de 43 minislyngorna är cystoskopi utfört i 12 % av fallen och vid periuretral injektion har man i 63 % utfört cystoskopi. Fördelat på klinik utförs cystoskopi enligt nedan: 15
Bild 15 Cystoskopi i samband med inkontinensoperation. 16
Komplikationer I samband med 8-veckorsenkäten ställs frågor om oförväntade besvär och komplikationer som sedan bedöms av operatören eller ibland en annan läkare. Värderingen om en komplikation som beskrivs av patienten är allvarlig, lindrig eller ingen komplikation alls görs vid denna bedömning. Om det förekommit en per- eller postoperativ komplikation inom 8 veckor summeras enligt nedanstående. Komplikationer fördelade på operationsmetod har redovisats även i tidigare årsrapporter. För operationer under 2013 gäller: Bild 16 Per- och postoperativ komplikation vid inkontinensoperation 2013. Under 2013 rapporterades 41 allvarliga komplikationer, jämfört med 36 st föregående år. De har granskats lite noggrannare. Endast sju av dessa komplikationer noterades redan vid utskrivningen. Av fallen med allvarlig komplikation kan 22 relateras till kirurgin (varav 4 st bedömdes som peroperativa), 4 till anestesin, 10 till annat och 5 till oklar orsak. 32 av de allvarliga komplikationerna uppstod efter retropubisk TVT operation och 8 efter obturatorisk operation. I ett fall finns operationsmetod inte angiven, och indikationen för operation har beskrivits som prolaps och analinkontinens. Det var 1 peroperativ blödningskomplikation, 500 ml, inte transfusionskrävande. En patient fick allvarlig infektion, sepsis. Reoperation krävdes i 2 andra fall på grund av urinretention. Det är inrapporterat 12 allvarliga blåsperforationer och 3 uretraskador. För 17 av patienterna rapporteras allvarliga smärtor och 3 beskriver känselbortfall vid vattenkastning eller sexuell stimulering. För 8 resulterade kirurgin i urinretention som behandlats med KAD eller RIK. Sju har rapporterats ha inkontinensproblematik. I 8-veckorsenkäten har 8 patienter uppgivit att de fått återinläggas (och 7 att de har reopererats.) 17
Öppna Jämförelser En variabel som redovisas i Öppna Jämförelser är andelen komplikationsfria utifrån de som ej haft besvär och ej sökt sjukvård. Det motsvarar de gröna fälten i nedanstående figurer med fördelning på operationsmetod. Bild 17 Andel komplikationsfria baserat på frågan om patienten varit komplikationsfri och ej behövt söka sjukvård efter utskrivning. 18
Och fördelning på sjukhus med nedanstående siffror för såväl totalantal patienter som standardpatienter. Bild 18 Andel komplikationsfria baserat på frågan om patienten behövt söka sjukvård efter utskrivning. I denna bild uppdelat på alla patienter (till vänster) och standardpatienter (till höger). 19
8-veckorsenkäten Det är oftast allt för tidigt att utvärdera det slutliga resultatet efter inkontinenskirurgi efter 8 veckor, men på frågan om tillståndet efter operationen svarade standardpatienterna enligt nedan. Bild 19 Patientrapporterat tillstånd åtta veckor efter operation. 20
Sjukskrivning Av de som opereras för inkontinens är 25 % 65 år eller äldre och en stor andel sjukskrivs knappast efteråt. 754 patienter hade svarat på frågan om sjukskrivningens längd. Av dessa svarade 15 % att den var för kort, 80 % att den var lagom och 5 % att den var för lång. ADL Vid denna tidpunkt tillfrågas patienterna också om när det återfick sin normala ADL. Medelvärdet för återkommande av normalt ADL var 3 dagar, med klinikvariation på 2-6 dagar. 51 % hade redan första postoperativa dagen återgått till det normala, 92 % inom en vecka och 98 % inom två veckor. Fördelningen gällande standardpatienter på respektive sjukhus utföll enligt figur: Bild 20 Dagar till normal ADL, standardpatienter inkontinens. 21
Patientönskemål om kontakt Av de 1577 (1644) patienter som registretats med svar på frågan om de önskar kontakt och eller återbesök, när detta inte är planerat eller om det för patienten är okänt, svarade 13 % att de ville ha kontakt och 16 % att de ville ha ett återbesök. Motsvarande siffror för 1141 standarpatienter var 12 % för önskad kontakt och 17 % för önskat återbesök. Svaren fördelade på kliniker redovisas i nedanstående figur. Bild 21 Patientens önskemål om kontakt efter 8 veckor, för de som ej har planerat återbesök efter operationen. 22
Klinikens agerande på patientönskemål om kontakt Klinikerna har markerat att 33 % av dessa patienter, som önskar kontakt, då erbjuds återbesök, 23 % telefonsamtal och 4 % får brev. I 39 % anges ingen åtgärd. För standardpatienter är motsvarande siffror att 33 % av dem som önskar kontakt, då erbjuds återbesök, 23 % telefonsamtal och 2 % får brev. I 42 % anges ingen åtgärd. Fördelat på kliniker blir redovisade åtgärder enligt figur Bild 22 Kontaktas de patienter som önskar kontakt i enkät 8 veckor efter operation? 23
Inkontinensoperationer utförda år 2012-1-årsresultat Hur går det då för patienterna i 1-årsperspektivet? För de som opererats 2012 är andelen missing mycket större än tidigare år. Det saknas svar från ca 33 % i 1-årsuppföljningen. Av dem som svarat så gäller för alla patienter att 82 % är nöjda/mycket nöjda med resultatet och motsvarande siffra för standardpatienterna är 87 %. Beträffande läckage efter 1 år svarar 68 % av alla och 75 % av standardpatienterna att de inte läcker, 9 % av alla och 9 % av standardpatienterna läcker 1 gång/månad 3 ggr/vecka medan 22 % av alla respektive 16 % av standardpatienterna har dagligt läckage. Resultatet fördelat på operationsmetoder redovisas i följande figurer: Bild 23 Resultat 1 år efter operation, patienter opererade år 2012. 24
Bild 24 Patientens nöjdhet med resultat ett år efter inkontinensoperation. Patienter opererade år 2012. Bild 25 Patientens resultat ett år efter inkontinensoperation. Patienter opererade år 2012. 25
Här redovisas på motsvarande vis andelen kontinenta efter 1 år fördelat på deltagande sjukhus. Bild 26 Urinläckage ett år efter operation, patienter opererade år 2012.. I denna bild uppdelat på alla patienter (till vänster) och standardpatienter (till höger). 26
När det gäller hur nöjda patienterna är efter sin operation är siffrorna, som i de flesta undersökningar, högre än antalet kontinenta. Detta kan hänga samman med vilken information de fått inför operationen om bland annat chansen att bli helt kontinent eller bättre. Även här presenteras en fördelning mellan sjukhusen. Bild 27 Patientens nöjdhet med resultatet ett år efter operation, patienter opererade år 2012.I denna bild uppdelat på alla patienter (till vänster) och standardpatienter (till höger). 27
En annan fråga som inte beskriver kontinens men uppgift om tillståndet är bättre eller sämre får avsluta resultatredovisningen Bild 28 Patientens nöjdhet med resultatet ett år efter operation, patienter opererade år 2012.I denna bild uppdelat på alla patienter (till vänster) och standardpatienter (till höger). 28
Datakvalitet Validitet utifrån andel ifyllda formulär redovisas i en separat återrapport. Kommentarer Denna årsrapport har den väsentliga nyheten att begreppet standardpatient har införts och redovisas. Detta innebär förhoppningsvis en rättvisare jämförelse mellan klinikerna, men ställer också större krav på att data är fullständiga beträffande de variabler som används för att ta fram standardpatienten (ASA-klass, BMI, ålder, uppgift om tidigare inkontinenskirurgi och aktuell operationsmetod). I de fall där data är ofullständiga så riskerar kliniken att inte komma med i den jämförande redovisningen. Tack vare en nyanställd statistiker har antalet figurer med klinikjämförelser utökats i denna årsrapport, vilket jag är mycket glad och tacksam över. Fokus på åldersfördelningen av de opererade patienterna och lokala skillnader bör väcka fortsatt eftertanke liksom hur vi bedömer att en patient har blandinkontinens och när hon i dessa fall skall opereras. Det är inte självklart vem eller var man gör rätt eller bäst, men det är angeläget med en diskussion för att lära av varandra och sträva mot en samsyn för en rättvisare och bättre patientvård och resursfördelning. Analys kring anestesimetoder vid inkontinenskirurgi finns kvar. Valet av anestesi liksom valet av operationsmetod tycks vara påtagligt relaterat till vid vilken klinik operationen utförs. Någon analys av vårdtid, komplikationsutfall eller resultat relaterat till anestesimetod finns inte ännu, men det kan bli aktuellt i en kommande rapport. De förändringar som sker inom inkontinenskirurgin är relativt små, men utvärdering av nya slyngor liksom den periuretrala injektionsbehandlingen är viktig. Skillnaderna i medeloperationstid mellan klinikerna bör analyseras och en rättvisedebatt kring skillnaderna i antalet ingrepp relaterat till geografin hoppas jag mycket på. En uppdatering i operationsdelen, med införandet av en snabbvariant okomplicerad slyngplastik har underlättat datainsamlingen för operatören. Och en fortsatt uppdatering så att alla på marknaden tillgängliga produkter, med sina korrekta namn och inga gamla utgångna produkter är valbara fortsätter. På detta vis kan vi lättare spåra enskilda produkter och inte bara selektera utifrån den grundläggande tekniken. Möjligheten att registrera Botox-injektioner i urinblåsan vid trängningsinkontinens, med eller utan neurogen komponent har kommit och skall efter önskemål och behov uppdateras med nya variabler före och efter behandling. 29
Ordlista Uppslagsord Anestesi Blåsperforation Cystoskopi KAD Laparotomi Parauretral Periuretral injektionsbehandling Pre- per- & post- Recidiv Retropubisk RIK Sepsis SFOG SKL TOT Transfusion Transluminal Transobturatorisk Transuretral TVT TVT-O Uretra Urinretention Förklaring Bedövning En oavsiktlig stickskada genom urinblåsans vägg i samband med att TVT-bandet appliceras Undersökning av urinblåsans inre med hjälp av ett kateterformat instrument Kvarliggande kateter till urinblåsan via urinröret Operation där man öppnar buken med ett större snitt Bredvid urinröret Under slemhinnan runt urinröret injiceras ett ämne som förtränger urinröret och på så sätt kan förbättra dess slutningsförmåga. Latinska termer för innan, under & efter (t.ex. operation) Att samma besvär återkommer igen. Bakom blygdbenet Ren Intermittent Katetrisering - återkommande tömningar av urinblåsan med hjälp av kateter under icke sterila men rena förhållanden Blodförgiftning, generell infektion, ibland livshotande Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi. Sveriges Kommuner och Landsting TransObturatorius vaginal Tape. Från hudsnitt i lårets insida placeras det nätliknande bandet under mitturetra via en kanal genom en bäckenöppning (foramen obturatorius) enligt outside-in teknik. Blodöverföring Via ett rörformigt organ Genom foramen obturatorius, en 2 x 4 cm stor öppning i sidan på lilla bäckenet Genom urinröret Tensionfree Vaginal Tape. Ett nätliknande plastband placeras med stadigt införningsinstrument i en slynga runt mitten av urinröret i en kanal som på båda sidor går bakom symfysen ut genom bukväggen (inside-out teknik) Transobturatorisk metod där bäckenbensöppningen penetreras från slidan (inside-out-teknik). Bandet får samma placering som vid TOT. Urinröret Ofullständig eller bristande förmåga att kunna tömma blåsan 30