Antikoagulantiabehandling av patienter med förmaksflimmer vid Sätra VC. Uppnår vi målen? En kvantitativ journalstudie

Projektrapport VESTA VT 2016 Antikoagulantiabehandling av patienter med förmaksflimmer vid Sätra VC. Uppnår vi målen? En kvantitativ journalstudie Lina Ludvigsson, ST-läkare i Allmänmedicin Sätra Vårdcentral VESTA programmet VT 2016 Vetenskaplig handledare: Solvig Ekblad, leg psykolog vid Akademiskt primärvårdscentrum, adjungerad professor i mångkulturell hälso- och sjukvårdsforskning vid Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik(LIME), Karolinska Institutet. Klinisk handledare: Berrin Yilbar, Specialistläkare i Allmänmedicin, Sätra Vårdcentral 1

Sammanfattning Bakgrund: Förmaksflimmer är en av de vanligaste förekommande hjärtarytmierna som obehandlat innebär en årlig 5 % risk att drabbas av stroke, men med stora individuella variationer. För att minska denna risk används läkemedel som påverkar koagulationen, så kallade orala antikoagulantia, OAK. Tidigare studier visar underförskrivning av dessa läkemedel i Sverige. Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om de nationella riktlinjerna för antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer följs vid Sätra Vårdcentral. Studien undersökte även om det fanns en motivering till att avstå behandling som var journalförd samt om förskrivningen skilde sig åt mellan män/kvinnor, yngre/äldre. Material och metod: Studien är en kvantitativ retroperspektiv journalstudie. Studiepopulationen bestod av de patienter som hade fått diagnosen förmaksflimmer registrerad i sin journal under åren 2014 och 2015 på Sätra Vårdcentral. Alla patienter skattades enligt CHA2DS2-VASc och eventuell behandling med antikoagulantia noterades. För de patienter som inte hade behandling trots indikation granskades även journalen. Resultat: De 113 inkluderande patienterna utgör 2 % av den listade vuxna befolkningen vid Sätra Vårdcentral. Av dessa hade 96 % (109 st) absolut behandlingsindikation med antitrombotiskbehandling enligt CHA2DS2-VASc, d.v.s. 2 poäng eller mer och 93 % (101st) av dessa hade sådan behandling. Åtta av tio patienter som saknade behandling hade en motivering journalförd och hälften av dessa hade tackat nej till warfarin. Det förelåg inte någon skillnad mellan kvinnor och män avseende behandling om de hade indikation men mellan yngre och äldre förelåg en skillnad i val av läkemedel. Slutsats: Följsamheten till Socialstyrelsen rekommendation för förskrivning av antitrombotiskbehandling vid förmaksflimmer är god vid Sätra vårdcentral. MESH-termer: Förmaksflimmer, antikoagulantia, CHA2DS2-VASc, primärvård, patientjournaler. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning sida 2 Bakgrund sida 4 Syfte sida 6 Frågeställningar sida 6 Material och metod sida 7 Analys sida 11 Etiska överväganden sida 11 Resultat sida 12 Diskussion sida 15 Styrkor och svagheter sida 17 Implikationer och framtida studier sida 17 Slutsats sida 18 Referenser sida 19 Bilaga 1 sida 20 Bilaga 2 sida 21 3

Bakgrund Förmaksflimmer (FF) innebär en snabb, oregelbunden aktivering av hjärtats förmak, som leder till oregelbunden hjärtrytm. Förmaksflimmer kan vara paroxysmalt, persisterande eller kroniskt/permanent. Ofta är FF en progressiv sjukdom där paroxysmalt FF övergår till permanent FF inom ett par år. År 2015 hade i Stockholms läns landsting 3,4 % av den vuxna befolkningen en förmaksflimmer- diagnos som registrerats under de senaste fem åren. Nationellt anges en prevalens på 3 % i den vuxna befolkningen och prevalensen ökar med stigande ålder till 10 15 % hos individer över 75 års ålder. FF är vanligare hos män men kvinnor har en högre risk för komplikationer. Vidare uppskattas antalet tysta förmaksflimmer (odiagnostiserade) i befolkningen till ca 1 % [1,2,3]. Förmaksflimmer är associerat med en ökad tromboembolirisk d.v.s. risk för ischemisk stroke, TIA och arteriell embolisering. Den osynkroniserade elektriska aktiviteten leder till stagnation av blodet och förutsättningar för proppbildning i hjärtat. FF har tidigare bedömts orsaka ca 5000 10000 fall av ischemisk stroke/ år i Sverige [2,3]. Utan förebyggande behandling uppges risksiffror för stroke orsakad av FF vara runt ca 5 % [3] årligen men med stora individuella variationer beroende på ålder, kön och tillkomst av riskfaktorer (bilaga 1, tabell a). Förstahandsvalet för profylaktisk behandling vid förmaksflimmer är oral antikoagulantia (OAK) som reducerar risken för att drabbas av stroke med 65 70% [2,3]. Kloka Listan rekommenderar i första hand vitamin K-antagonisten warfarin (Waran) och den direktverkande faktor Xa-hämmaren apixaban (Eliquis), i andra hand rekommenderas dabigatran (Pradaxa). Acetylsalicylsyra (Trombyl) saknar vetenskapligt stöd som skydd mot stroke men blödningsrisken är jämförbar [2], och bör nu mera endast användas när OAK inte kan ges [4]. Apixaban, dabigatran och rivaroxaban går under samlingsnamnet NOAK (Nonvitamin K Orala antikoagulantia) och har adderats till behandlingsarsenalen de senaste åren. Historiskt sett har det skett en underbehandling med antikoagulantia vid FF i Sverige, framför allt till patienter i högre ålder och kvinnligt kön [8]. Socialstyrelsens mål är att 80 % av patienterna skall ha profylaktisk behandling [5]. Under 2015 hämtade 71,7 % av patienterna, i Stockholm, med indikation FF ut behandling från apoteken. Detta kan jämföras med tidigare siffror på 47 %, i Stockholms läns landsting år 2010 [1]. 4

Beslutet om att påbörja behandling med OAK hos patienter med FF, skall enligt svenska och europeiska rekommendationer baseras på en skattning av risken att drabbas av tromboemboliska komplikationer, främst stroke, och vägas mot patientens risk för allvarlig blödning och egna önskemål [6,7]. För att skatta tromboemboliskrisk vid FF rekommenderas användning av CHA2DS2VAScskalan [7], se bilaga 1, tabell a. Denna skattar den relativa riskökningen jämfört med en patient som är under 65 år och inte har några ytterligare riskfaktorer. Indikation för OAK anses finnas vid CHA2DS2VASc 2poäng eller mer, och behandling kan övervägas vid 1 poäng, om inte poängen betingas av kvinnligt kön men i synnerhet om poängen betingas av stigande ålder över 65 [7]. Vid OAK-behandling överväger minskning av tromboembolirisken i de flesta fall ökningen av blödningsrisken. Som stöd för bedömning av blödningsrisk rekommenderas HAS-BLED skalan [7], se bilaga 1, tabell b. Dessa riskfaktorer skall identifieras och åtgärdas för att minska risk för allvarlig blödning under behandling med OAK. Om patienten har tre poäng eller mer, som inte kan åtgärdas, innebär det en hög blödningsrisk och särskild försiktighet vid behandling med OAK bör iakttas. Sammanfattningsvis så innebär FF en ökad tromboembolirisk, med efterföljande morbititet och mortalitet, risken för detta minskas genom profylaktisk behandling med OAK. På senare år har en ökning av förskrivningen skett, men ännu är Socialstyrelsens mål på 80 % behandlade patienter i Sverige inte uppnådd [2,4]. Många av patienterna med FF handläggs i primärvården, så även på Sätra vårdcentral och studier har visat en bättre persistens vid behandling förskriven via VC [1,3]. Det finns ännu ingen aktuell sammanställning gjord på senare år över antalet patienter med en FF-diagnos på Sätra VC, vilken eventuell OAK de behandlas med eller varför man har avstått behandling. Vidare har nya läkemedel kommit till i behandlingsarsenalen samt behandlingsriktlinjerna har förändrats de senaste åren. En sådan sammanställning skulle kunna vara en grund för eventuell justering av rutiner, uppdatering av kunskapsläget hos behandlare, öka antalet behandlade patienter eller andra mer specifika åtgärder. 5

Syfte Syftet med denna studie var att ta reda på om man vid Sätra vårdcentral följer de nationella riktlinjerna för antitrombotisk behandling vid FF. Studien syftade även till att ta reda på i vilken utsträckning en tydlig anledning att avstå behandling anges i journalen samt om det föreligger en statistisk skillnad avseende förskrivning av OAK för kvinnor och män respektive yngre/äldre vid FF. Frågeställningar Avseende patienter på Sätra VC med diagnosen FF under perioden 2014 2015: 1. Hur stor andel av patienterna uppfyller kriterierna för antitrombotisk behandling enligt CHA2DS2-VASc? 2. Hur stor andel som uppfyller kriterierna för antitrombotisk behandling har ordinerats sådan? 3. De patienter som har behandling, vilken OAK har man då valt? 4. I hur stor andel av journalerna kan man finna en motivering till varför patienten inte har behandling med OAK trots indikation och vilka orsaker angavs? 5. Skiljer sig svaren på fråga 1-4 åt mellan kvinnliga och manliga patienter? 6. Skiljer sig svaren på fråga 1-4 åt mellan patienter upp till och med 74 år åt från de som är 75 år eller äldre? 6

Material och metod Studien var en kvantitativ retroperspektiv journalstudie vid Sätra Vårdcentral, som är landstingsdriven, har ca 6500 listade patienter och där det arbetar motsvarande 3,5 heltidsspecialister i allmänmedicin. Det journalsystem som används på vårdcentralen är Take care. Studiepopulationen utgjordes av patienter som under åren 2014 och 2015 fått diagnosen Förmaksflimmer (I48 enligt ICD) registrerat i sin journal. För att få fram de aktuella patienterna för journalgenomgång användes sökmotorn Medrave (M4), dels togs de patienter fram som hade fått diagnosen FF, dels de patienter som fått recept på warfarin eller/och NOAK förskrivet under det aktuella tidsspannet. Då syftet var att kartlägga OAK-behandling hos patienter med FF, togs inte någon hänsyn till om patienterna hade ett så kallat icke-valvulärt FF och/eller FF samtidigt som en uttalad mitralisklaffstenos eller mekanisk klaffprotes (dessa patienter skall behandlas med warfarin och inte NOAK enligt nuvarande rekommendationer) utan båda typer av FF inkluderades i studien. Patienter som avlidit under den aktuella perioden exkluderades. Ytterligare fyra patienter exkluderades; en på grund av felaktig diagnos, en hade endast ett kortvarigt flimmer postoperativt och två patienter hade hemlig identitet, d.v.s. personuppgifter saknades. Journalgenomgången genomfördes för att kunna göra en skattning enligt CHA2DS2-VASc på varje patient, och för att registrera om de hade en pågående OAK-behandling och i så fall vilken. För de patienter som hade indikation men ingen aktuell behandling utfördes sedan en genomgång för skattning enligt HAS-BLED score och samtidigt genomlästes journalen i syfte att se om det fanns en motivering noterat till varför patienten inte hade behandling och i så fall vilken motivering som gavs. Som första steg i studien genomlästes alla journaler i studiepopulationen i följande ordning: 1. Diagnosmodul, 2.löpande journaltext, 3.remisser (till/från kardiolog, geriatrik annan VC), 4. inskannade dokument, 5. mätvärden/labblistor/svar på röntgenundersökningar och fysiologiska undersökningar, samt 6. läkemedelsmodul/recept. Informationen fördes in i två databaser i Excell, (tabell 1 och tabell 2), samt för en schematisk skiss (figur 1). 7

Tabell 1. Matris över den information som togs fram ur studiepopulationens journaler och registrerats i Excel databas för att utföra CHA2DS2-VASc skattning. Siffran i andra raden motsvarar hur detta registrerades i databasen. Detta utfördes på alla patienter med FF på Sätra vårdcentral under åren 2014 2015. Hjärt- Hypertoni Ålder Diabetes Tidigare Artero- Kön Total OAK svikt år Stroke/Tia sklerotisk Summa /emboli Sjukdom <65=0 Man=0 65 Ja=2 Kvinna=1 74=1 75=2 Tabell 2. Matris över OAK samt Trombyl, siffran i andra raden motsvarar hur detta registrerades i den databas som skapades i Excel. Detta registrerades för alla patienter i studiepopulationen på Sätra vårdcentral med FF under åren 2014 2015. Apixaban/ Dabigatran/ Rivaroxaban/ Warfarin/ ASA/ Eliquis Pradaxa Xarelto Waran Trombyl 8

FF 113 patienter Skattning enl CHA2DS2-VASc 0 poäng 1 poäng 2 poäng Behandling vilken? Behandling vilken? Behandling vilken? Obehandlad Obehandlad Obehandlad Figur 1. Schematisk skiss över steg 1 i journalgenomgång. Alla patienter med FF som inkluderades i studien skattades enligt CHA2DS2-VASc och eventuell OAK registrerades. I steg 2 upprepades ovan beskrivna systematiska journalgenomgång för de patienter som hade CHA2DS2-VASc 1 men inte någon aktuell behandling. I en separat databas i Excel (tabell 3) fördes den information in som behövdes för att utföra skattning enligt HAS-BLED score, samt motivering till varför man avstått behandling om sådan fanns. Se figur 2 för schematisk skiss. Tabell 3. Matris över den information som togs fram ur studiepopulationens (patienter med FF under åren 2014 2015 vid Sätra Vårdcentral) journaler om de saknade OAK trots indikation. Detta gjordes för att kunna utföra skattning enligt HAS-BLED score. Samt för att undersöka om det fanns en motivering noterat i journalen till varför sådan behandling inte pågick. Kön Hyper- Abnorm Stroke Blödning Labila Äldre Miss- Total Motive- toni lever el PK 65 år bruk HAS- ring i njur- INR el BLED journal funktion värden NSAID Man=0 Kvinna=1 160 Ja= 1/ st. /s syst- (max 2) (max2) oliskt=1 9

CHA2DS2-VASC Ingen motivering Doktor på VC har avstått Varför? 1 poäng Obehandlad Motivering i journal? Patientens beslut Has bled Doktor på annan klinik har avstått/avslutat Figur 2. Schematisk skiss över steg 2 i journalgenomgången, de patienter som hade behandlingsindikation men saknade behandling skattades enligt HAS-BLED score. Motivering till avstådd behandling eftersöktes i journal. Studiepopulationen utgjordes av patienter med FF registrerat som diagnos i journalen under åren 2014 2015 på Sätra Vårdcentral. De patienter som inkluderades i studien avidentifierades genom kodning innan registrering av variabler i Excel, där kodnyckeln förvaras inlåst under studiens gång tills projektrapporten är godkänd. All journalgenomgång genomfördes av studieutföraren men steg 1 utfördes även av kollega på vårdcentralen på 10 patienter för att se hur/om detta eventuellt skiljde sig avseende CHA2DS2-VASc skattning, detta redovisas i resultatdelen. Detta gjordes för att få en uppskattning av subjektiviteten i journalgenomgången/svårigheten att finna all information som behövs för skattningen. Vid denna journalstudie fick patienterna 1 poäng på CHA2DS- VASc för hjärtsvikt om de hade diagnosen I 50.1 alt I50.9 oavsett tillgång till ekokardiografisvar alternativt om diagnosen stod i löpande journaltext eller i remisser till/från ovan nämnda instanser eller i inskannade dokument. Samma kriterier gällde hypertoni, diabetes samt tidigare stroke/tia/emboli (där positivt utfall ger 2 poäng). Ålder räknades som uppnådd ålder vid utgången av 2015. Och som arterosklerotisk sjukdom inkluderades: angina, claudikatio, perifer ischemi/nedsatt cirkulation, småkärlssjukdom, tidigare hjärtinfarkt, genomgången PCI. 10

Analys Efter journalgenomgång utfördes beräkningar för att kunna besvara frågeställningarna. Detta utfördes dels med Excel samt i statistikprogrammet PAST. Initialt behandlades studiepopulationen som en grupp men delades sedan in i subgrupper beroende på ålder och kön, för att kunna ge svar på om förskrivningen av OAK varierade med dessa två variabler. Då detta är icke-parade data och variabler på nominalskala beräknades signifikans med Chi2- test alternativt Fischer exact test. Som signifikansnivå valdes p <0,05. Etiska överväganden Arbetet innebar genomläsning av journaler, vilket är ett integritetsintrång både för patienter, då studieledaren inte är behandlande läkare, samt läkare anställda vid Sätra vårdcentral. Studieledaren inhämtade godkännande från sin verksamhetschef och gav muntlig information till sina läkarkollegor om studien på ett personalmöte i maj 2016. Ett anslag sattes upp i väntrummen på vårdcentralen för information till patienterna (bilaga 2). Projektplanen granskades och godkändes av VESTAs granskningsgrupp innan studien startade. För att studiepopulationen skulle få vara anonym, kodades alla patienter med ett tal innan parametrarna fördes in i databaserna. Personuppgifter och kodnyckeln kommer att förvaras inlåst och förstöras efter avslutad och godkänd projektrapport. Syftet är att enskild patient eller läkare inte skall kunna identifieras i arbetet och resultaten analyserades på gruppnivå. Risken för integritetsintrång uppvägs av nyttan av att förbättra verksamhetens rutiner och omhändertagandet av patienterna, inga journaler som inte tillhör Sätra VC granskades och studien bedöms inte ha påverkat studiepopulationen fysiskt eller psykiskt. 11

Resultat Under tidsperioden 2014 samt 2015 hade totalt 117 patienter fått diagnosen FF registrerad i Take care på Sätra Vårdcentral. Ytterligare 12 patienter hade fått OAK utskrivet på grund av FF men då dessa inte hade diagnosen registrerad under det bestämda tidsintervallet exkluderades dessa patienter, då dessa inte mötte det grundläggande inklusionskriteriet. Av de 117 patienterna med diagnosen exkluderades fyra patienter på grund av att: diagnosen var felaktigt satt, en hade endast haft en mycket kort episod av FF post operativt samt två stycken som inte kunde inkluderas på grund av okänd identitet. Totalt inkluderades 113 patienter i studien, av dessa var 51 kvinnor (45 %) och 62 män (55 %). Åldersfördelningen var inte normalfördelad utan 11 st. (10 %) var under 65 år, sjutton patienter (15 %) var 65 74 år och 85 patienter (75 %) var 75 år eller äldre. De 113 patienterna utgör 2 % (113/ 5230) av den listade vuxna (18 år och uppåt) befolkningen på Sätra vårdcentral. Vid genomgång av journalerna hade en (1 %) patient 0 poäng på CHA2DS2-VASC, tre (3 %) patienter hade 1 poäng och resterande 109 (96 %) patienter hade 2 poäng eller mer. Medelvärdet var 4,1±0,15sd och spridningen normalfördelad, se figur 3 nedan. Figur 3. Visar fördelningen av antalet CHA2DS2-VASC poäng som studiepopulationen hade på Sätra vårdcentral under åren 2014 2015. Högsta möjliga poäng är åtta, lägsta noll. 12

I den skattning av CHA2DS-VASC på ett stickprov som annan ST-doktor på samma VC gjorde, enligt samma modell som studieledaren, var medelvärdet 5,0±0,76 och för studieutföraren på samma stickprov var medelvärdet 4,6±0,50. Ingen av patienterna i detta stickprov skilde sig för de två olika doktorerna huruvida de hade indikation för behandling eller inte, utan skillnaden låg i poäng för periferkärlsjukdom, tidigare genomgången TIA/emboli/stroke samt hjärtsvikt. Etthundratre patienter hade behandling med OAK, detta motsvarar 92 % av 112 patienter (113 1 (som hade 0 poäng)). Två av tre patienter med 1 poäng hade behandling. Om man bara räknar på de patienter som har 2 poäng eller mer (absolut indikation) så hade 101/109=0,926 dvs. 93 % behandling. Nittiotvå personer (89 % av patienterna) hade warfarin som behandling. Nedan i tabell 4 visas fördelningen av OAK. Tabell 4. Visar fördelningen av de olika OAK som patienterna behandlades med på Sätra vårdcentral under åren 2014 2015 vid diagnosen FF. N=103 patienter som hade behandling på denna indikation OAK Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Warfarin Antal / % 4/4 % 2/2 % 5/5 % 92/89 % Vid steg 2 i journalgenomgången, d.v.s. vid genomgång av de patienter som inte hade behandling trots minst 1 poäng på CHA2DS-VASc, hade två patienter 1 poäng på HAS- BLED score, sju patienter hade 2 poäng och en patient hade 3 poäng. Totalt hade de 10 patienterna 19 poäng tillsammans. Av dessa utgjordes nio poäng utav ålder, en icke korrigerbar faktor. Sju poäng delades ut på grund av missbruk eller NSAID användning. Fördelningen av orsaker/motivering till att behandling inte förskrivs visas nedan i tabell 5. För de två patienter där doktorn på Sätra vårdcentral avstått behandling motiverades detta i ena fallet pga. alkoholmissbruk och det andra fallet på grund av demensutveckling. I de två fallen där doktor på annan klinik avstått hade den ena patienten aktiv cancersjukdom och den andra endast 1 poäng på CHA2DS-VASc. 13

Tabell 5. Visar fördelningen av motivering som noteras i journal till varför patienten inte hade OAK trots indikation på Sätra vårdcentral under åren 2014 2015. Doktorn på VC har avstått Patienten har tackat nej Doktor på annan klinik Har satt ut/avstått Motivering saknas 2/10 4/10 2/10 2/10 Av de 113 patienter som inkluderades i studien var 51 patienter (45 %) kvinnor och 62 patienter var män (55 %). Det var inte någon statistisk signifikant skillnad mellan könen avseende om de hade eller saknade behandling (tabell 6). Tabell 6. Visar antalet kvinnor och män som hade behandling resp. inte hade behandling samt att det inte förelåg någon signifikant skillnad avseende behandlingen, för patienter på Sätra vårdcentral under 2014 2015. Kvinna Man Fischer Behandlad/obehandlad 49/2 53/8 P=0,11 Man hade även i lika stor utsträckning valt behandling med NOAK jämfört med warfarin hos de båda könen. De patienter med FF som var 75 år eller äldre utgjorde 75 % av den totala studiepopulationen, d.v.s. totalt 85 personer av 602 listade i denna ålderskategori, motsvarande en prevalens på 14 %. Av dessa 85 patienter hade 80 personer OAK, d.v.s. 94 % hade behandling och de förelåg inte heller någon statistisk skillnad mellan grupperna upp till 74 eller 75 och äldre. Däremot så hade den yngre gruppen i större utsträckning behandling med NOAK. Tabell 7. Visar antalet behandlade och obehandlade patienter med FF i de 2 olika åldersgruppen samt andelen som hade behandling med NOAK på Sätra vårdcentral under 2014 2015. 74 år 75år Chi2 Fischer Behandlad/obehandlad 23/5 80/5 0,053 0,126 NOAK/OAK 6/23 5/80 0,0197 14

Diskussion Syftet med studien var att göra en kartläggning av patienter med FF och OAK behandling vid Sätra VC. Studien gick att genomföra enligt plan och resultatet var bättre än förväntat när det kom till att patienter med indikation hade behandling, men antalet patienter som hade diagnosen FF var lägre än genomsnittet i landstinget. I studien kunde man inte finna någon skillnad avseende utfallet mellan kvinnor och män, men mellan yngre och äldre fanns en skillnad avseende val av läkemedel. Av de 113 patienterna med FF som inkluderats i studien uppfyllde 96 % CHA2DS-VASc 2 kriteriet för OAK behandling, av dessa hade 93 % behandling med OAK och 89 % hade behandling med warfarin. Åtta av tio (tabell 5) som inte hade behandling hade en motivering till detta beslut i journalen, men endast en av tio hade HAS-BLED score 3 eller mer, och valet att avstå var inte baserat på denna skattning. Under de två åren som journalgenomgången täcker har två procent av den listade vuxna befolkningen en FF-diagnos på Sätra VC, detta är att jämföra med snittet i Stockholms läns landsting på 3,4 % på 5 år [1]. Jämförelsen försvåras av tidsskillnaden, men man kan anta att de 12 patienter som fått warfarin utskrivet för FF som exkluderades på grund av att diagnosen var satt tidigare än 2014 utgör en del av den skillnaden. Men även med de 12 patienterna inräknade blir prevalens troligtvis lägre än förväntat, vilket skulle kunna tala för att FF är underdiagnostiserat vid VC [1,2]? Flera studier har tidigare visat att det finns ett mörkertal av både paroxysmala och persisterande FF och behov av eventuell riktad screening [9]? Om man istället väljer att titta på prevalensen nationellt, som stiger till 10 15% för personer med 75 års ålder eller äldre stämmer detta överens med resultaten för Sätra VC, där 14 % har diagnosen i denna ålderskategori. Nästan alla patienter (96 %) av studiepopulationen uppfyllde kriterierna för OAK behandling och av dessa hade 93 % behandling. Detta är siffror som överstiger Socialstyrelsens mål som anger att 80 % skall behandlas profylaktiskt [5]. Under 2015 hämtade 71.7% av patienterna med FF och CHA2DS2-VASc 2 i SLL ut OAK behandling från apoteken [1]. Vid Sätra VC hade 89 % behandling med Warfarin och följdes regelbundet med provtagning. Även om de patienter borträknas som behandlas med NOAK uppnås det av Socialstyrelsen uppsatta målet. 15

Men det finns en diskrepans mellan siffrorna som gäller Stockholms läns landsting och Sätra vårdcentral. Vad som delvis kan förklara detta är att år 2012 överflyttades 17 stycken patienter till vård inom SÄBO (särskilda boenden) som har diagnosen FF registrerad i Take care på Sätra vårdcentral men som inte har behandling som syns i journalen. Dessa har inte heller längre Sätra vårdcentral som aktuell vårdgivare. Om dessa inräknas blir andelen som behandlas emellertid lägre. Dessa individer finns inte inräknade i den föreliggande studien då FF diagnosen var satt innan januari 2014. Under 2015 hämtade i Stockholms läns landsting 37 000 patienter ut OAK, och av dessa hade 25 000 (68 %) warfarin och 12 000 (32 %) NOAK [1]. Vid Sätra VC var antalet NOAK behandlade patienter 11 st. (11 %,) dvs. lägre. Men med signifikant större andel som behandlades med NOAK i den yngre ålderskategorin upp till och med 74 år. Med tiden kommer eventuellt denna skillnad sannolikt att utjämnas. Detta påverkas även av att rekommendationen att inte skifta från fungerande warfarin-behandling till NOAK. Vidare skall behandling med warfarin ges till sköra äldre, som ofta har sämre njurfunktion, på grund av möjligheten att monitorera behandlingen. Sköra äldre är en vanligt förekommande patientkategori i primärvården [4]. I SLL sköts även monitorering av warfarin främst i primärvård och privata kardiologer samt öppenvårdsmottagningar vid sjukhusen har i snabbare takt börjat använda NOAK som behandling vid FF [3] Vid journalgenomgången hade åtta av tio patienter utan behandling en motivering i journalen, ingen av dessa hade en journalförd skattning enligt HAS-BLED score av ansvarig doktor och endast 1/10 uppnådde 3 poäng, dvs. en signifikant ökad blödningsrisk. Beslutet att avstå behandling var baserat på andra faktorer. En tydlig motivering till att avstå behandling är viktigt ur patientsäkerhetssynpunkt och underlättar kommunikation mellan behandlande instanser. Vid denna genomgång noteras att 4/10 patienter, som ej har behandling med antikoaguantia, har gjort ett aktivt val och tackat nej till warfarin efter information om risker/nytta med behandling. I en studie av Björk et al [10] var det en av tio patienter som tackade nej till behandling, jämfört med dessa siffror är andelen betydligt högre vid Sätra VC, dock med tanke på det låga antalet patienter skall jämförelsen göras med försiktighet. Det framgår inte heller i journalerna om patienten har fått information om NOAK. Det mest relevanta i denna studie är att patienter som har FF har behandling med OAK och att Socialstyrelsens [5] mål avseende detta är uppnått. 16

Styrkor och svagheter Studien omfattar alla patienter vid Sätra Vårdcentral som fått diagnosen FF under studieperioden, detta får anses ge en bra bild av hur situationen ser ut just nu på denna vårdcentral. Men några slutsatser om hur det ser ut generellt i primärvården kan inte göras. Ytterligare en styrka är att sökningar efter diagnoser som ger CHA2DS2-VASc poäng inte bara gjorts via RAVE utan manuellt enligt ett regelbundet tillvägagångssätt. Dock är det trots detta svårt att skatta patienter korrekt, då vissa diagnoser används sparsamt i diagnosmodulen, utan istället omnämns i löpande journaltext vilket alltid innebär en tolkning. För att få en bild av reproducerbarheten i journalgenomgången har även en annan ST-läkare vid vårdcentralen CHA2DS-VASc skattat ett stickprov av patienterna. Denna skattning skilde sig till viss del men inte i om patienterna skulle ha behandling eller inte. En svaghet vid denna studie är just diagnossättningen FF, vid genomgången av förskrivna recept hittades flertalet patienter som hade diagnos, gick regelbundet på kontroller men där diagnosen var satt innan 2014 och således inte inkluderades i studien. Detta då det krävdes att diagnosen var satt under åren 2014 2015 för att ingå i studiepopulationen. Ytterligare en svaghet var tidsintervallet i studien, ett längre tidsintervall hade gett siffror som mer korrekt hade kunnat jämföras med andra vårdenheter och Stockholms läns landstings resultat. Implikationer och framtida studier Denna studie kan användas som underlag för ett kvalitetsarbete vid Sätra vårdcentral då den beskriver den aktuella situationen, detta skulle kunna syfta till ett kunskapslyft kring skattning enligt CHA2DS2-VASc och HAS-BLED och en tydligare journalföring av dessa score, samt riktlinjer för hur diagnosmodulen uppdateras för att vara aktuell. En framtida studie skulle kunna syfta till att kartlägga diskrepansen mellan prevalensen av FF på vårdcentralen och den prevalens som uppges i landstinget. En sådan studie bör för att kunna få jämförbara uppgifter stäcka sig över längre tid. 17

Slutsats Följsamheten till de nationella riktlinjerna för antitrombotiskbehandling är god vid Sätra Vårdcentral, de patienter som bör ha behandling med OAK har detta. Dock finns det en diskrepans mellan prevalensen av FF vid vårdcentralen och den förväntade prevalensen. Här finns klara förbättringsmöjligheter och reflektion kring eventuell underdiagnostisering. Man kan även konstatera att det i stor utsträckning fanns en journalförd motivering i journalen till varför behandling avståtts, denna korrelerade dock inte till höga Hasbled score. 18

Referenslista 1. Stockholms läns läkemedelskommitté (2016). Jämförande värdering av Noak vid förmaksflimmer. www.janusinfo.se. Hämtad 2016-03-07. 2. Friberg L, Rosenqvist M. Antikoagulantia till fler kan förebygga många strokefall. Läkartidningen. 2015;112;DIMU. 3. Forslund T, Wettermark B, Hjemdahl P. Comparison of treatment persistence with different oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur. J Clin Pharmacol 2016: 72:329-338. 4. Stockholms läns läkemedelskommitté (2014). Rekommendationer om strokeprofylax med warfarin eller nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer. www.janusinfo.se. Hämtad 2016-03-07. 5. Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. www.socialstyrelsen.se Hämtad 2016-03-07. 6. Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur heart J. 2012:33:2719-2747. 7. Stockholms läns läkemedelskommitté(2015). Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. Lathund. www.janusinfo.se. Hämtad 2016-03-07 8. Forslund T, Wettermark B, Wändell, et al. Risks for stroke and bleeding with warfarin or aspirin treatment in patients with atrial fibrillation at different CHAD2DS2VASc scores: experience from the Stockholm region. Eur J Clin Pharmacol. 2014:70:1477-1485. 9. Lindberg T, Bohman D, Elmståhl S et al.. Prevalence of unknown and untreated arrythmias in an older outatient population screened by wireless long-term recording ECG. Clin Interv aging. 2016;11; 1083-1090 10. Björk F, Ek A, Johansson L, Själander A. Warfarin persistence among atrial fibrillation patients-why is treatment ended? Cardiovasc ther. 2016 aug 27. Accepted author manuscpript DOI 10.1111/1755-5922.12224 19

Bilaga 1 Tabell a. CHA2DS2VASc skala [7], förklaring till akronymen, poängfördelning samt den relativa riskökningen för stroke som varje diagnos innebär för patienter med FF, i förhållande till en patient under 65 år utan riskfaktorer. Bokstav Riskfaktor Poäng Riskökning C Hjärtsvikt 1 0,98 (0,93-1,03) ( EF 40% ) H Hypertoni 1 1,17 (1,11-1,22) A2 Ålder 75 år Ålder 65-74 år 2 1 5,28 (4,57-6,09) 2,97 (2,54-3,48) D Diabetes 1 1,19 (1,13-1,26) S2 Tidigare stroke/ 2 2,81 (2,68-2.95) TIA/emboli VA Arterosklerotisk sjukdom 1 1,14 (1,06-1,23) Tabell b. HAS- BLED score [7] Förklaring till akronymen. Skattningen används som stöd för bedömning av blödningsrisk. Bokstav Klinisk orsak Poäng H Hypertoni ( 160 mm Hg systoliskt) 1 A Abnorm leverfunktion 1 poäng vardera (max 2) Abnorm njurfunktion S Stroke 1 B Blödning 1 L Labila PK INR-värden under 1 warfarinbehandling E Äldre 65 1 D Missbruk (av läkemedel eller alkohol) Samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel 1 poäng vardera (max 2) 20

Bilaga 2. Information till patienter vid Sätra Vårdcentral Under perioden maj till och med oktober 2016 pågår vid Sätra Vårdcentral ett kvalitetsarbete som innebär en granskning av våra datajournaler, i syftet att förbättra och utveckla vården. Om ni har några frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta: Kenneth Strömberg Verksamhetschef Tel.: 08-578 36 712 21