Säkerhetskultur! Varför det? Jukka Salo Slou

Säkerhetskultur! Varför det? Jukka Salo Slou

En vårdag 1628 Skeppsholmen -Med Guds hjälp ska det nog gå vägen 2

Säkerhetskultur! Human factors är ingen ny företeelse; Begreppet fanns redan i början av 1800 talet - fysiska faktorer - mentala faktorer - moraliska faktorer Början av 1900 talet; Olyckor beror på att någon - gör bort sig - inte lyder - går emot naturlagar (Taylorism; Ledning kontrollant arbetare) Numera; - mänskligt beteende (behaviour)i ett sammanhang (grupp,organisation) 5

Säkerhetskultur! Vi söker efter svar. Epistomologisk sökande (hur vet vi vad vi vet) Praktisk sökande (för att förhindra upprepning) Existensiel sökande (vi måste veta vem som gjorde fel) Kravuppfyllelse (Compliance) 7

Säkerhetskultur! Stefan VI kontra Formosus 8

Säkerhetskultur! När ett fel som begås blir belagt med en straff åtgärd, så blir resultatet att individen/organisationen istället för att koncentrera sig på uppgiften, blir fokuserade på att täcka bakåt för att kunna bevisa att man gjort rätt! 9

Säkerhetskultur! Murphys lag; - Anything that can go wrong usually goes right and we draw the wrong conclusions Säkerhetens största fiende är framgång! 10

Säkerhetskultur! Aberfan, Wales 1966 116 barn 28 vuxna omkom 11

Säkerhetskultur! Risk kompensering (homeostasis) - att introducera barriärer kan öka risken - man tar högre risker på grund av barriären T.ex. hjälmexperimentet, GPS på sjön, CFT 12

Säkerhetskultur! Gränser Beteende, genomförande Ekonomi Arbetsbörda Målkonflikter! Vad belönas i min organisation? 13

Säkerhetskultur! Vad är kultur? Finns det en bra eller dålig kultur? Inga rätt eller fel, men vad vi vet är att- Säkerhetskultur har fått en större och större status vad gäller förebyggande och förklaring till olyckor. 14

Säkerhetskultur! Vad definierar en bra/dålig kultur? 15

Säkerhetskultur! Säkerhetskultur förutsätter en homogen överenskommelse i konsensus om värderingar och uppfattningar i favör för en tredje part i relation till att säkerhet ses som viktig/kritisk/prioriterad och hålls vid liv och har ledningens engagemang. 16

Säkerhetskultur! Sitter det i väggarna? Det sitter i människorna 17

Säkerhetskultur! Lite intressant fakta Studier visar att organisationer som har få incidenter har fler dödliga olyckor. Rapporterade incidenter är väldigt sällan de situationer där dödliga olyckor sker. De sker däremot i de dagliga normaliserade fallen. Att få information om de dagliga problemen och frustrationerna ger mer relevant information om de problem som kan resultera i olyckor. Hur? 18

Stegen för bra säkerhetskultur Levande säkerhetskultur Lärande kultur Rapporterande kultur Rättvis (just) kultur 19

Rättvis (just) kultur Vad är rättvis (Just) kultur? Line in the sand Icke bestraffande Bestraffande Begått fel Misstag Överträdelse Medveten/vårdslös överträdelse FAiR system (Baines Simmons) 20

Rapporterande kultur Hur främja rapportering? Ledning - lever som man lär Enkelt/tillgängligt system för rapportering FEEDBACK! Se till att något händer, även mot icke relevanta rapporter 21

Rapporterande kultur Tre faser 22

Lärande kultur Analysera rapporter Hitta root cause Åtgärda root cause Kommunicera - involvera 23

Lärande kultur 24

Metoder för arbete med säkerhetskultur Interpretivistisk Antropologisk/sociologisk Intervjuer Dokumentering Observationer Inifrån och ut, nerifrån och upp Kultur är något som organisationen kollektivt gör, var och en är säkerhet. Engagemang självklar Funktionalistisk Lednings vetenskap (organisations metodik, teknik) Mäta och kontrollera (incidenter, beteenden, attityder, åsikter) Kvantitativa data Utifrån och in, uppifrån och ned Kultur är nåt som organisationen har, äger (alltså kan den ändras, tas bort) Betende relaterat (belöna/bestraffa) Slogans, posters, noll vision 25

Några sanningar och faror! Men vi är ju en sån liten organisation så vi pratar ju med varann Vi känner ju varann så jag litar fullt på NN Har han sagt att han gjort det så Man måste ju ha lite töjmån Vår produkt är så speciell Vi har ju alltid gjort en bra produkt Vi har ju NN hon har koll på allt Kvalitet/säkerhet är vår första prioritet Vi gjorde avsteg förut och det gick hur bra som helst Man kan ju inte skriva ner allt! (skriva in sig i ett hörn) 28

Tack för mig! 29

AMC och GM vid internauditering Jukka Salo Slfu

REGULATION (EC) No 216/2008 Article 19 2. The Agency shall, in accordance with Article 52 and the implementing rules adopted by the Commission, develop: (a) certification specifications and acceptable means of compliance; and (b) guidance material; These documents shall reflect the state of the art and the best practices in the fields concerned and be updated taking into account worldwide aircraft experience in service, and scientific and technical progress. 31

REGULATION (EC) No 216/2008 SECTION III Working methods Article 52 2. When the Agency, pursuant to Article 19, develops opinions, certification specifications, acceptable means of compliance and guidance material to be applied by Member States, it shall establish a procedure for consulting the Member States. To this effect, it may create a working group in which each Member State is entitled to designate an expert. 32

COMMISSION REGULATION (EU) No 748/2012 (6). The Agency should develop certification specifications and guidance material to facilitate the necessary regulatory uniformity. 33

COMMISSION REGULATION (EU) No 748/2012 Article 10 Agency measures 1. The Agency shall develop acceptable means of compliance (hereinafter called AMC ) that competent authorities, organisations and personnel may use to demonstrate compliance with the provisions of the Annex I (Part 21) to this Regulation. 2. The AMC issued by the Agency shall neither introduce new requirements nor alleviate the requirements of the Annex I (Part 21) to this Regulation. 34

COMMISSION REGULATION (EU) No 748/2012 3. Without prejudice to Articles 54 and 55 of Regulation (EC) No 216/2008, when the acceptable means of compliance issued by the Agency are used, the related requirements of the Annex I (Part 21) to this Regulation shall be considered as met without further demonstration. 35

21.B.5 Scope (b) The Agency shall develop in accordance with Article 19 of Regulation (EC) No 216/2008 certification specifications and guidance material to assist Member States in the implementation of this Section. 36

21.B.25 Requirements for the organisation of the competent authority The Member State shall designate a competent authority with allocated responsibilities for the implementation of Section A, Subparts F, G, H, I and P with documented procedures, organisation structure and staff. TS skall alltså fastslå att AMC och GM tillämpas vid tillsyn för att bedöma om en regel uppfylls! 37

21.B.235 Continued surveillance (a) In order to justify the maintenance of the production organisation approval the competent authority shall perform continued surveillance: 1. to verify that the production organisation approval holder s quality system complies with Section A Subpart G; 2. to verify that the organisation of the production organisation approval holder operates in accordance with the production organisation exposition; 3. to verify the effectiveness of the production organisation exposition procedures; and 4. to monitor by sample the standards of the product, part or appliance. 38

21.A.139 Quality System (b) The quality system shall contain: An independent quality assurance function to monitor compliance with, and adequacy of, the documented procedures of the quality system. 39

VAD IR Implementing Regulation (Ikraftsättande regel) HUR AMC Acceptable Means of Compliance (acceptabla sätt för överensstämmelse) GM Guidance Material (Vägledning) 40

GM 21.A.143 Exposition Production Organisation Exposition (POE) The purpose of the POE is to set forth in a concise (giving a lot of information clearly and in a few words; brief but comprehensive.) document format the organisational relationships, responsibilities, terms of reference, and associated authority, procedures, means and methods of the organisation. Where this information is documented and integrated in manuals, procedures and instruction, the POE should provide a summary (a brief statement or account of the main points of something.) of the information and an appropriate cross-reference. 41

GM 21.A.143 Exposition Production Organisation Exposition (POE) The competent authority requires the POE to be an accurate definition and description of the production organisation. The document does not require approval in itself, but it will be considered as such by virtue of the approval of the organisation. = P21G Tillstånd 42

Alltså Vid internauditering av verksamheten skall man kontrollera; 1. Att procedurerna täcker regeln (IR) 2. Beskriver hur man täcker regeln (AMC och GM) Dokumenteras vid internaudit Auditrapporten skall verifiera procedurerna ända ner till AMC nivå! 43

Tack för mig! 44

QM:s oberoende Vad är det? Vem är det? Eller Jukka Salo Slou

KUND Oberoende granskning Xxx AB Part-21G Tillstånd Privilegiet EASA Form 1 Produktion

Vem och vad är denna person? självständig obunden fri oavhängig suverän neutral autonom 47

21.A.139 Quality System (b) 2 An independent quality assurance function to monitor compliance with, and adequacy of, the documented procedures of the quality system. (free from outside control, not depending on another's authority, freethinking, free, individualistic, unconventional, maverick, bold, unconstrained, unfettered, untrammeled) 48

Independent GM No. 1 to 21.A.139(b)(2) Quality System Independent quality assurance function The quality assurance function which is part of the organisation is required to be independent from the functions being monitored. This required independence relates to the lines of reporting, authority and access within the organisation and assumes an ability to work without technical reliance on the monitored functions. 49

Adequacy GM No. 2 to 21.A.139(b)(2) Quality System Adequacy of procedures and monitoring function Adequacy of procedures means that the quality system, through the use of the procedures as set forth, is capable of meeting the conformity objectives identified in 21.A.139(a). (ensure that each product, part or appliance produced by the organisation or by its partners, or supplied from or subcontracted to outside parties, conforms to the applicable design data and is in condition for safe operation) 50

planned continuing and systematic The quality assurance function to ensure the above should perform planned continuing and systematic evaluations or audits of factors that affect the conformity This evaluation should include all elements of the quality system in order to demonstrate compliance with Part 21 Subpart G. 51

Alltså Independent quality assurance - free from outside control, not depending on another's authority, freethinking, free, individualistic, unconventional, maverick, bold, unconstrained independent from the functions being monitored with respect to reporting, authority and access and without technical reliance on the subject Compliance and Adequacy of procedures Planned continuing and systematic evaluations or audits 52

Tack för mig! 53