Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2017-06-13 Diarienummer: 2017-0865 Fördjupad uppföljning Aleris Specialistvård Nacka Gynekologimottagning
Revisorer: Mathias Pålsson Överläkare Extern revisor Eva Uustal Överläkare Extern revisor Samordning: Isabel Modigh Controller Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Sammanfattning Efter att ha fått in externa tips med signaler om att det inom vårdvalet för specialiserad gynekologisk vård förekommer att vårdgivare i syfte att öka sina intäkter genomför ingrepp på patienter i onödan, genomförde Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ( HSF ) under våren 2017 fördjupade uppföljningar hos ett antal aktörer inom gynvårdvalet i syfte att utreda huruvida det föreligger en verklig grund för dessa signaler. Vid genomgång av produktionsdata för Aleris Specialistvård Nacka Gynmottagning ( Vårdgivaren ) observerade HSF att en jämförelsevis hög andel av produktionen under 2015-2016 bestod av åtgärdskoden LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring. Denna åtgärd granskades även hos de övriga granskade vårdgivarna. 1 Två erfarna gynekologer granskade innehållet i 100 slumpmässigt utvalda patientjournaler med vårdkontakter då LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring inrapporterats och debiterats under 2015-2016. Det som utreddes var dels om själva rapporteringen (debiteringen) av vårdkontakterna skett enligt gällande regler, och dels huruvida ingreppen varit medicinskt motiverade och om patienterna drabbats av några komplikationer till följd av ingreppen. Aleris Specialistvård hade under den granskade perioden även ett avtal inom gynvårdvalet på Sabbatsbergs sjukhus, och 35% av de granskade ingreppen hade genomförts på patienter som tagits emot i detta avtal. Ingreppen hade även utförts av läkare som var verksamma inom detta avtal, men i Vårdgivarens lokaler i Nacka. Att registreringen och debiteringen av ingreppen skett via Vårdgivarens avtal (i Nacka) förklarar delvis den höga förekomsten i Vårdgivarens produktion. Eftersom samtliga ingrepp debiterats via Vårdgivarens avtal görs ingen särredovisning i denna rapport. Den fördjupade uppföljningen visade att LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring registrerats felaktigt i sju fall (7%). Detta skulle dock endast ha haft någon påverkan på utbetald ersättning i ett av fallen. I 13 fall (13%) saknades strikt medicinsk indikation för det genomförda ingreppet, och i ytterligare tre fall (3%) gick det ej att bedöma utifrån journalanteckningarna huruvida medicinsk indikation förelegat eller ej Komplikationer fanns rapporterade i journalanteckningarna i fyra fall (4%). I det ena fallet rörde det sig om en uterusperforation, och i de övriga tre fallen om infektioner som behandlades med antibiotika. 1 Hysteroskopi är en titthålsundersökning av livmoderhålan, och används både för att ställa diagnos och för att behandla.
Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 1 2 Syfte... 2 3 Metod... 2 4 Resultat och slutsatser... 3 4.1 Har ingreppet rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering?...3 4.2 Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra?...3 4.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet?... 4 5 Avslutande kommentarer... 5
1 Bakgrund Aleris Specialistvård Nacka Gynekologimottagning ( Vårdgivaren) har sedan januari 2012 avtal med Stockholms läns landsting ( SLL ) inom Vårdval för specialiserad gynekologisk vård ( gynvårdvalet ), vilket fram till 2017-01-01 bland annat reglerades i Regelbok för specialiserad gynekologisk vård 2013. ( Regelboken ). Till gynvårdvalet hör förutom ett basuppdrag också tilläggsuppdrag för dagkirurgi och för större kirurgiska ingrepp, och Vårdgivaren är verksam inom samtliga områden. Uppdraget ska utgöra en del av det utbud som SLL bedömer ska finnas inom gynekologisk vård, och vara ett komplement till primärvården som utgör första linjens vård, och till den högspecialiserade vården som framförallt ges vid akutsjukhusen. Enligt Allmänna utgångspunkter (kap 3) i Regelboken ska vården som ges inom vårdvalet vara relevant i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, samt ges på lägsta effektiva omhändertagandenivå enligt den så kallade LEON-principen. Vårdgivaren ska också bedriva ett aktivt riskförebyggande arbete för att förhindra vårdskador. Ersättningen som utbetalas till vårdgivarna inom vårdvalet är prestationsbaserad och grupperad i produkter för olika kategorier av åtgärder och på olika resursnivåer. Vårdgivarna ansvarar för att rapportera in adekvata åtgärdskoder (KVÅ) för de genomförda vårdkontakterna till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ( HSF ) för debitering. 2 Under våren 2017 genomförde HSF fördjupade uppföljningar hos ett antal vårdgivare inom gynvårdvalet efter att ha fått in externa tips med indikationer om att det förekommer att vårdgivare i syfte att öka sina intäkter från HSF genomför onödiga ingrepp på patienter. Det som föranledde den fördjupade uppföljningen hos Vårdgivaren var att HSF observerade vid analys av produktionsdata att Vårdgivaren i jämförelsevis stor utsträckning rapporterat in åtgärdskoden LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av 2 För mer information om KVÅ, se www.socialstyrelsen.se För information om hur de olika vårdvalsprodukterna var grupperade under den granskade perioden se Urval av diagnos och KVÅ-koder för specialiserad gynekologisk vård, vårdval i Stockholms läns landsting. För prislista som var aktuell t o m maj 2015 se Regelbok för specialiserad gynekologisk vård 2013. För prislista from första juni 2015 se Ändringsmeddelande till Regelbok för specialiserad gynekologisk vård 2015-03-30 1
förändring (hädanefter kallad hysteroskopi med exstirpation). Denna åtgärdskod har även varit föremål för granskning hos de övriga granskade vårdgivarna. 2 Syfte Med anledning av att Vårdgivaren uppvisat ett registreringsmönster där hysteroskopi med exstirpation rapporterats för debitering i stor utsträckning jämfört med de flesta andra motsvarande mottagningar inom gynvårdvalet, så har syftet med den fördjupade uppföljningen varit att undersöka vårdgivarens följsamhet till gällande Regelboken och rapporteringsanvisningar. HSF har haft för avsikt att få svar på nedanstående frågeställningar för åtgärdskoden LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring: Har ingreppet rapporterats med korrekt åtgärdskod för debitering? Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra? Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? 3 Metod Den fördjupade uppföljningen genomfördes genom granskning av 100 slumpmässigt utvalda patientjournalanteckningar då hysteroskopi med exstirpation av förändring rapporterats för debitering under 2015-2016. Journalgranskningen ägde rum i maj 2017 HSF:s lokaler på Hantverkargatan 11B efter att tjänstemän från HSF varit hos Vårdgivaren och inhämtat kopior av patientjournaler. Materialet som granskades anonymiserades på plats hos Vårdgivaren i samband med inhämtningen genom att patienternas personuppgifter avlägsnades från utskrifterna. Granskningen utfördes av två gynekologer med lång erfarenhet inom specialiteten, och med god kännedom kring gällande regelverk. I de få fall då de granskande läkarna hade olika åsikter vid bedömningen har det alternativ som varit mest fördelaktigt för Vårdgivaren valts. Vid granskningen har ingen hänsyn tagits till att 35% av de granskade ingreppen genomförts på patienter som tagits emot för övriga vårdkontakter via Aleris avtal på Sabbatsberg, eftersom de rapporterats och debiterats via det granskade avtalet. 2
4 Resultat och slutsatser Patientjournaler granskades för 100 slumpmässigt utvalda vårdkontakter då Vårdgivaren inrapporterat och debiterat HSF för hysteroskopi med exstirpation. 4.1 Har ingreppet rapporterats med korrekt åtgärdskod för debitering Enligt vad som kunde utläsas ur patientjournalerna hade korrekt åtgärdskod registrerats för debitering i 93 (93%) av de granskade fallen. Registrerad och debiterad vårdåtgärd Antal Andel Korrekt registrerade och debiterade enligt patientjournal som LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring 93 93% Nedanstående skulle enligt vad som framkom av patientjournal istället ha registrerats och debiterats som: -ULC05 Hysteroskopi med biopsi 6 6% -ULC02 Hysteroskopi 1 1% Koden för hysteroskopi med exstirpation ska registreras när en fokal förändring, t ex polyp eller myom, tas bort inne i livmoderhålan. Vårdgivaren hade dock i sex fall (6%) genomfört diagnostisk hysteroskopi, och under hysteroskopets uppsikt tagit riktade provexcisioner. För denna åtgärd hade det varit adekvat att rapportera åtgärdskoden ULC05 Hysteroskopi med biopsi. Denna kod genererar samma ersättning från SLL som hysteroskopi med exstirpation. I ytterligare ett fall (1%) hade Vårdgivaren genomfört en diagnostisk hysteroskopi och tagit bort en förändring på livmodertappen eller i livmoderhalskanalen, och då hade det istället varit korrekt att rapportera ULC02 Hysteroskopi och LDB00 Exstirpation av förändring i portio eller cervix uteri. Adekvat kodning skulle ha genererat en lägre ersättning från SLL. 4.2 Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra? Revisorerna bedömde att medicinsk indikation saknades för de genomförda ingreppen i 13 fall (13%). Indikation för hysteroskopiska ingrepp på kvinnor före klimakteriet föreligger vid rikliga menstruationer, blödningsstörningar eller vid infertilitetsproblematik. Särskilt om fokala förändringar som polyper eller myom finns i livmoderhålan. 3
När det gäller kvinnor som kommit in i menopaus finns indikation till hysteroskopisk diagnostik/behandling om det förekommit en postmenopausal blödning och en samtidig förtjockning av livmoderslemhinnan (>4 mm), eller vid förekomst av en polyp eller annan fokal förändring i livmoderhålan med samtidig postmenopausal blödning. Indikation föreligger dock utan förekomst av postmenopausal blödning om det av andra skäl finns misstanke om risk för malignitet. Exempel på det är då det föreligger en förträngning av livmoderhalskanalen och det vid ultraljudsundersökning syns vätska i livmoderhålan. Vätskan kan då utgöras av blod som inte kunnat läcka ut ur livmoderhålan, och som då ger symtomet postmenopausal blödning. Likaledes kan en förtjockning av livmoderslemhinnan utan samtidig blödning föranleda vidare utredning om kvinnan behandlas med tamoxifen (antihormonell behandling efter bröstcancer). I annat fall utgör en polyp som inte blöder inte någon indikation för att tas bort. I de 13 fall då revisorerna ansåg att det saknades absolut medicinsk indikation för ingreppet berodde det på att patienterna enligt journaldokumentationen inte hade några rapporterade blödningar eller andra omständigheter enlig ovan. Det kan dock anses vara motiverat i vissa fall att betrakta patientens oro och önskemål om operation som operationsindikationer eftersom den låga risken med ingreppet får vägas mot fördelen för patienten. Detta förfarande är inte att betrakta som något allvarligt fel. I ytterligare tre fall (3%) gick det inte att utläsa ur journaldokumentationen huruvida det funnits medicinsk indikation eller ej för ingreppet. I dessa fall fanns varken journalanteckning från förbesök eller remiss. 4.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? I fyra fall (4%) fanns komplikationer rapporterade i patientjournalerna. I tre av dessa fall rörde det sig om infektioner som behandlades med antibiotika, och i det fjärde fallet var det fråga om en uterusperforation som läkte ut av sig självt. Inte in något fall fanns information i patientjournalerna om att patienterna skulle ha fått några bestående men. Komplikationsfrekvensen för de granskade ingreppen hos Vårdgivaren skiljer sig inte mot riket i övrigt. I samtliga fall då komplikationer rapporterats hade ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra, och samtliga ingrepp var rapporterade med adekvat åtgärdskod. 4
5 Avslutande kommentarer Revisorerna fick generellt sett ett positivt intryck av verksamheten på mottagningen. Diatermi används i stor utsträckning, vilket teoretiskt kan gagna patienterna eftersom hela polypen fås bort. Många patienter kommer på remiss, och journalanteckningarna är generellt sett utförliga. En klar majoritet av de granska fallen är korrekt kodade, men precis som vid de övriga granskade klinikerna förekommer det att hysteroskopier ibland utförs utan strikt medicinsk indikation. Detta kan emellertid behöva ses i ljuset av en behandlingstradition i Stockholm som antagligen inte är begränsad till privata kliniker. I Socialstyrelsens databas kan utläsas att andelen kvinnor som genomgått hysteroskopi med exstirpation under 2015 är 83% högre i Stockholm än för övriga riket. Sannolikt spelar tillgången till gynekologer och mottagningar/kliniker som utför dagkirurgiska ingrepp roll för den höga prevalensen av hysteroskopiska ingrepp. 5