BESLUTSUNDERLAG 1/4 Ledningsstaben Martin Magnusson 2016-10-06 RS 2016-200 Regionstyrelsen Utredningen Framtidens nära vård - delbetänkande Bakgrund Under april 2016 presenterades slutrapporten av Framtidens bästa primärvård. Slutrapporten var resultatet av ett omfattande analysarbete med fokus på primärvården i Östergötland. Arbetet leddes av ledningsstaben och har följts av Beredningen för primärvård och annan nära vård. Delar av analysarbetet påbörjades redan 2014, strax efter att hemsjukvårdsreformen genomfördes. Hemsjukvårdsreformen innebar att kommunerna övertog ett omfattande ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Under januari 2016 presenterades den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) som identifierade stor utvecklingspotential i svensk hälso- och sjukvård, inte minst gällande insatser för multisjuka i behov av samordnade insatser. En förskjutning mot ökad kompetenstillgång i öppna vårdformer rekommenderas också, liksom en riktad primärvård för de mest sjuka äldre. Utredningens uppdrag Med utgångspunkt från dessa omfattande utredningar gav Regionstyrelsen, den 8 mars 2016, Regiondirektören i uppdrag att initiera en utredning som ska ge förslag kring framtidens nära vård, ur både organisatoriskt perspektiv och processperspektiv. Patientnytta ska vara fokus och utgångspunkt för utredningen. Utredningens direktiv är vida och anger att frågan bör belysas ur flera aspekter för att få en samlad bild av den nära vården i Östergötland. Utredningen skall ha ett brett och utåtriktat arbetssätt för att stimulera bred dialog med flera olika aktörer. I utredningsdirektivet framgår att utredningen ska: Utgå från hur patientnytta skapas i vårdkedjan Få till stånd hög patientinvolvering i framtida arbetssätt och organisering Stimulera till medicinteknisk utveckling och digitalisering i den nära vården
BESLUTSUNDERLAG 2/4 Ledningsstaben Martin Magnusson 2016-10-06 RS 2016-200 Belysa nära vård utifrån olika behovsgrupper, t.ex. sköra äldre, mitt i livet, barn och unga, kroniska sjukdomar, akuta tillstånd m.fl. Hantera samverkan med externa parter, framför allt kommuner, oavsett driftform Hantera övergripande primärvårdsfrågor, styrning och ledning, oavsett driftform Säkra samverkan och välfungerande vårdflöden mellan primärvården och sjukhusvården. Analysera risker och konsekvenser för närsjukvård samt konsekvenser för övrig sjukvård Analysera och bedöma förslagen från projektet Framtidens bästa primärvård samt SOU 2016:2 Effektiv vård. Enligt uppdraget från Regionstyrelsen skall eventuella förslag på organisatoriska förändringar läggas fram till Regionstyrelsen så att genomförandet av förändringarna kan effektueras kring årsskiftet 2016/2017. Ett helhetsförslag ska läggas fram senare under hösten 2016. Således lägger härmed utredaren fram sitt delbetänkande med fokus på organisationsförändringar. Slutbetänkande kommer till Regionstyrelsen i december 2016. Utredningens förslag - sammanfattningsvis Utredningen har, i enlighet med utredningsdirektivet arbetat brett och utåtriktat, och lämnar härmed sitt delbetänkande. Utredningen föreslår samordnat utvecklingsarbete utifrån tre perspektiv: 1. Förstärkt hemsjukvård. Utökat och tydligt samlat uppdrag för LAH föreslås, ökad mobilitet krävs. Psykiatri och habiliteringskompetens behöver utredas vidare. 2. Mer sammanhållen vård och omsorg krävs. Samverkan mellan sjukhus, primärvård och kommun behöver effektiviseras. a. Ökad tillgänglighet till konsultationer och kompetensstöd i öppenvård från specialistkliniker på sjukhus b. Clinical decision units (processenheter) c. Primärvårdsföreträdare knyts till sjukhusens befintliga utredningsenheter d. Säkerställd rehabiliteringskompetens e. Läkarbedömningar i hemsjukvård f. Samordnad vård- och omsorgsplanering, SIP och fast vårdkontakt
BESLUTSUNDERLAG 3/4 Ledningsstaben Martin Magnusson 2016-10-06 RS 2016-200 3. Primärvården behöver stärkas. Samlad primärvådsorganisation föreslås som del av lösningen. Ställningstagande utifrån utredningen I allt väsentligt föreslås Regionstyrelsen ställa sig bakom utredningens förslag. Detta innebär att utifrån slutrapporten av Framtidens bästa primärvård, vilket var resultatet av ett omfattande arbete utgående från primärvården i Östergötland och den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) visar nu Regionstyrelsen inriktningen kring framtidens nära vård med fokus på patientnytta. Med detta beslut som grund ska ett fördjupat utvecklingsarbete genomföras för att samordna insatser mellan huvudmännen för en effektiv organisering av vården för personer med bl.a. multisjuklighet. Vidare skapar beslutet goda förutsättningar för att utveckla och implementera nya digitala lösningar och e-hälsotjänster. Utifrån detta ställningstagande stärks primärvården i regionen och ett effektiviseringsarbete kring samverkan mellan sjukhus-, primär- och kommunal vård och omsorg fördjupas. Avgörande för att kunna erbjuda en effektiv nära vård är att den regionala och kommunala sjukvården och omsorgen fungerar väl tillsammans, över huvudmannagränserna och utifrån respektive uppdrag utan att organisationsgränser utgör hinder för samordnad, sömlös vård och omsorg. En samordnad vård som utgår från den enskildes behov ger högre kvalitet och sannolikt lägre kostnader. För att ytterligare betona verksamhetsutveckling, införande av nya arbetssätt, forskning och utveckling och preventiva insatser skapas en samlad produktionsenhet för primärvården. Detta ger förutsättningar för en likvärdig styrning av regionens primärvård. De skillnader som finns mellan länsdelarna kan åtgärdas effektivare. En samlad produktionsenhet ger således större förutsättningar för en mer likvärdig vård över länet. Det övergripande målet för den nya produktionsenheten blir att tänka nytt och satsa på verksamhetsutveckling, folkhälsa, prevention, digitala e-hälsolösningar och attraktiv arbetsgivare. Regionstyrelsen föreslås i sitt ställningstagande ställa sig bakom utredarens förslag att Allmänmedicinskt centrum (AMC) och Barnhälsovårdsenheten organiseras i den nya produktionsenheten och att 1177/Vårdguiden samt rehabiliteringsorganisationen även fortsättningsvis är organiserade inom närsjukvården. Utredaren föreslår att organiseringen av Närsjukvården i Finspång (NiF) ska utredas vidare. Regionstyrelsens ställningstagande innebär dock att man tillsvidare avstyrker förslaget och istället föreslås fastslå att NiF även fortsättningsvis är en egen produktionsenhet och att någon omedelbar utredning om dess organisering ej initieras.
BESLUTSUNDERLAG 4/4 Ledningsstaben Martin Magnusson 2016-10-06 RS 2016-200 Med ovanstående förtydligen föreslås Regionstyrelsen utifrån nedanstående a t t satser besluta i ärendet. Regionstyrelsen föreslås BESLUTA a t t ge regiondirektören i uppdrag att senast 1 mars 2017 samla primärvården i en egen produktionsenhet enligt ovan a t t uppdra till HSN att utifrån nära vård uppdraget se över uppdrag och ersättningar till primärvård och närsjukvård a t t ge beredningen för primärvård och annan nära vård i uppdrag att följa arbetet kring kompetensförsörjning i primärvården utifrån arbetet med framtidens bästa primärvård a t t ge regiondirektören i uppdrag att projektet Plats för välfärd arbetas in i utvecklingen kring den Nära vården, samt a t t i övrigt ge regiondirektören i uppdrag att påbörja ett arbete för att stärka samverkan mellan sjukhusvård och primärvård Mats Uddin Regiondirektör Åsa Hedin Karlsson Ekonomidirektör
1 Framtidens nära vård i Region Östergötland delbetänkande 2016-09-26
2 INNEHÅLL SAMMANFATTNING... 3 1 UTREDNINGEN NÄRA VÅRD... 6 1.1 UTREDNINGSUPPDRAGET... 6 1.2 UTREDNINGSORGANISATION... 6 1.3 ANVÄNDA METODER... 7 NULÄGESBESKRIVNING OCH BAKGRUND... 7 1.4 NÄRA VÅRD OCH NÄRSJUKVÅRD... 7 1.5 FRAMTIDENS BÄSTA PRIMÄRVÅRD... 8 1.6 DEN STATLIGA UTREDNINGEN EFFEKTIV VÅRD (SOU 2016:2)... 10 1.7 DE MEST SJUKA ÄLDRE... 12 2 DISKUSSION... 14 3 UTREDNINGENS FÖRSLAG... 17 3.1 FÖRSTÄRKT HEMSJUKVÅRD, UTÖKAT OCH TYDLIGT UPPDRAG FÖR LAH... 17 3.2 MER SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG KRÄVS. SAMVERKAN MELLAN SJUKHUS, PV OCH KOMMUN BEHÖVER EFFEKTIVISERAS... 19 3.3 PRIMÄRVÅRDEN BEHÖVER STÄRKAS. SAMLAD PV-ORGANISATION FÖRESLÅS SOM DEL AV LÖSNINGEN.... 20 3.4 OFÖRÄNDRAD REHABILITERINGSORGANISATION... 21 3.5 1177/VÅRDGUIDEN KVAR INOM NÄRSJUKVÅRDEN... 21 3.6 NÄRSJUKVÅRDEN I FINSPÅNG... 21 3.7 ÖKAD DELAKTIGHET I UPPDATERING AV REGELBOKEN FÖR VÅRDVAL I PRIMÄRVÅRD... 22 3.8 ERSÄTTNINGSSYSTEM BEHÖVER SES ÖVER... 22 3.9 FORTSATT ARBETE MED GEMENSAMT KUNSKAPSSTÖD ÖSTGÖTA-FAKTA... 22 3.10 FORTSATT ARBETE MED NY TEKNIK... 22 4 RISK- OCH KONSEKVENSANALYS... 22 5 FORSKNING, UTVECKLING OCH UTBILDNING... 24 6 FORTSATT ARBETE... 24 7 REFERENSER OCH LITTERATUR... 26
3 Sammanfattning Delbetänkandet lämnas enligt utredningsuppdraget Nära vård och fokuserar främst på framgångsfaktorer för samverkan vid vård av multisjuka patienter och på primärvårdens organisering. Utredningen drar tre huvudslutsatser i delbetänkandet: 1. Förstärkt hemsjukvård. Utökat och tydligt samlat uppdrag för LAH föreslås, ökad mobilitet krävs. Psykiatri och habiliteringskompetens behöver utredas vidare. 2. Mer sammanhållen vård och omsorg krävs. Samverkan mellan sjukhus, PV och kommun behöver effektiviseras. a. Ökad tillgänglighet till konsultationer och kompetensstöd i öppenvård från specialistkliniker på sjukhus b. Clinical decision units (processenheter) c. Primärvårdsföreträdare knyts till sjukhusens befintliga utredningsenheter d. Säkerställd rehabiliteringskompetens e. Läkarbedömningar i hemsjukvård f. Samordnad vård- och omsorgsplanering, SIP och fast vårdkontakt 3. Primärvården behöver stärkas. Samlad PV-organisation föreslås som del av lösningen. Utöver ovanstående huvudslutsatser lyfter utredningen fram ett antal åtgärdsförslag som presenteras i kapitel 3. Samordnade insatser mellan huvudmännen och en effektiv organisering av vården för personer med multisjuklighet är nödvändigt för en effektiv framtida nära vård. En mera sammanhållen vård ger också goda förutsättningar för att utveckla och implementera nya digitala lösningar och e- hälsotjänster. Utredningen bedömer att det finns ett stort behov av att stärka primärvården i regionen och att effektivisera samverkan mellan sjukhus-, primär- och kommunal vård och omsorg. Avgörande för att kunna erbjuda en effektiv nära vård är att den regionala och kommunala sjukvården och omsorgen fungerar väl tillsammans, över huvudmannagränserna och utifrån respektive uppdrag utan att organisationsgränser utgör hinder för samordnad, sömlös vård och omsorg. En samordnad vård som utgår från den enskildes behov ger högre kvalitet och sannolikt lägre kostnader. För att uppnå en välfungerande gemensam vård (region/kommuner) behövs gemensamma mål och uppföljning samt tydliga uppdrag från alla ledningsnivåer inom region- och kommunledningarna. Från kommunernas sida lyfts tydligt fram att det som främst behövs för en effektivare vård är att läkarmedverkan säkerställs i den kommunala hemsjukvården oavsett boendeform samt aktuella vårdoch rehabiliteringsplaner. Utredningen har identifierat ett behov av bättre planering och samordning från både kommun och region för att vården skall bli mera effektiv. Utredningen föreslår dock ingen organisatorisk förändring avseende rehabiliteringsverksamheten. Utredningen bedömer att en viktig framgångsfaktor för att utveckla en effektiv nära vård är att stärka de mobila arbetssätten i hela länet och att tillgängliggöra fler specialistkompetenser i öppenvård, kompetenser som i dagläget verkar inom sjukhusklinikernas slutenvård. Förskjutning mot öppenvård
4 skulle innebära ett paradigmskifte som behöver få ske över flera års tid. Utredningen bedömer att det kräver en målmedveten förändringsledning med grundmurat politiskt stöd. Samverkan med Linköpings universitet ger möjlighet till vetenskaplig uppföljning och potential för en mer långsiktig gemensam forskning och regional utveckling med Framtidens nära vård som bas. Utredningen konstaterar att frågan om primärvårdens organisering står mycket högt upp på dagordningen inom primärvården. Skäl som framförs för samlad organisation är bland annat att det skulle ge förutsättningar för en likvärdig styrning av regionens primärvård och att skillnader som finns mellan länsdelarna kan åtgärdas effektivare. Varumärket primärvård Östergötland skulle förstärkas och primärvården som arbetsgivare förväntas bli mer attraktiv. Utredningens tidplan är att slutredovisning skall ske till Regionstyrelsen under hösten 2016. Eventuella förslag på organisatoriska förändringar skall läggas fram till Regionstyrelsen så att genomförandet av förändringarna kan effektueras kring årsskiftet 2016/2017. Utredningen föreslår Utökat uppdrag för LAH Grundansvaret för läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård kvarligger på respektive vårdcentral. LAH klinikerna (LAH) i länet får ett ökat och samlat ansvar och uppdrag för regional hemsjukvård och mobila insatser (oavsett om det är LAH, ASIH, Mobila ALMA etc) i varje länsdel. Syftet med en samlad verksamhet är att tydliggöra ansvaret samt att stärka mobiliteten. LAH har ansvar för specialiserad hemsjukvård och skall även stötta vårdcentralerna avseende läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård, inklusive enstaka medicinska insatser, efter överenskommelse med vårdcentralen och i samråd med kommunen. LAH ansvarar för konsultativt stöd åt vårdcentralerna och sjukhusvården. LAH skall efter överenskommelse kunna ta ansvar för dygnet runt jour vid kommunernas korttidsboenden. LAH tillhör organisatoriskt oförändrat respektive närsjukvårdscentrum. De ekonomiska ersättningssystemen ses över för att säkerställa en incitamentstruktur som understödjer önskad utveckling. LAH skall ha ett tydligt uppdrag att samordna sin verksamhet med kommunernas hemsjukvård och omsorg. Enheterna skall ha samma ansvar gentemot privata vårdcentraler som gentemot de regiondrivna. LAH får i uppdrag att i samverkan med sjukhusklinikerna utföra medicinska insatser i hemmet där det medicinska ansvaret kvarligger inom sjukhusvården. Det finns stora utmaningar att säkerställa en likvärdig hemsjukvård utanför de större städerna när exempelvis restiden påverkar vårdens effektivitet. Utredningen anser att frågan hur en effektiv hemsjukvård skall säkerställas i dessa fall behöver utredas ytterligare och ser att digitaliseringen ger nya möjligheter som behöver tas tillvara. Idag finns till del specialiserad hemsjukvård knuten till ett antal vårdcentraler vilket visar på goda möjligheter att uppnå en heltäckande hemsjukvård men ställer också särskilda kompentenskrav och krav på tät samverkan för att åstadkomma en god sammanhållen vård. Stärkt samverkan med akutmottagningarna Utredningen förslår att det skapas s.k. Clinical decision units (vårdplatser knutna till akutmottagningen för strukturerat omhändertagande, triagering, utredning och initial akut
5 behandling). Det finns evidens att en sådan enhet minskar behovet av slutenvård och kan, i vissa fall, förkorta vårdtiden. LAH skall vara en del i den akuta vårdprocessen för speciellt äldre multisjuka patienter som kommer till akutmottagningarna för att kunna erbjuda ett alternativ till inskrivning i sluten vård. Stärkt samverkan mellan sjukhusvård och primärvård Företrädare för primärvården knyts till vid de tre sjukhusens befintliga utredningsenheter för att förstärka ett primärvårdsperspektiv. Sjukhusens specialistkliniker får i uppdrag att öka tillgängligheten för konsultationer och kompetensstöd i utredningar och behandling, gentemot primärvården. Ett gott exempel är Kvinnoklinikerna som erbjuder både snabb tillgång till specialist per telefon och som också kan ge snabba planerade besök på sina mottagningar. Stärkt samverkan mellan regionen och länets kommuner Tillgång till läkarbedömningar i hemmet måste säkerställas. Samordnade vård- och omsorgsplaneringar måste säkerställas, liksom samordnade individuella planer (SIP) och fast vårdkontakt för alla som behöver. Utredningen emotser ställningstagande till överenskommelse om trygg och effektiv utskrivning, ett beslut väntas i ledningsgrupp vårdoch omsorg (LGVO) innan årsskiftet 2016/2017. Ny lagstiftning väntas träda i kraft tidigast vid årsskiftet 2017/2018. Ytterligare ett viktigt utvecklingsområde är att stärka samverkan med omsorgsinsatser enligt socialtjänstlagen (SOL) och lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Primärvårdens framtida organisering Utredningen ställer sig bakom projektet Framtidens bästa primärvårds åtgärdsförslag och rekommenderar att regionens vårdcentraler organiseras i samlad produktionsenhet. Förutom vårdcentralerna föreslås att Allmänmedicinskt centrum (AMC) och Barnhälsovårdsenheten ingår i den nya produktionsenheten. Den nya produktionsenheten har i uppdrag att och ansvar för att arbeta för en effektiv samverkan med privata vårdcentraler. De nuvarande rehabiliteringsorganisationerna föreslås förbli oförändrat organiserade, men en stark rekommendation är att arenor för dialog på högsta ledningsnivå säkerställs, mellan produktionsenhetschef för primärvård och verksamhetschefer för rehabilitering, som del av den ledning och styrning som utvecklas. Utreda hur kompetensen att möta psykisk ohälsa kan förstärkas exempelvis genom fler psykologer och samtalsterapeuter med andra grundprofessioner. Samverkan med Linköpings universitet: Utredningen föreslår en nära samverkan med Linköpings universitets ledning och de forskare som varit involverade i att ta fram visionsdokumenten Plats för Välfärd och Välfärdens utmaningar för att skapa förutsättningar för vetenskaplig uppföljning av projektet och för att ge potential för framtida regional utveckling inom medicin, vård och medicinsk teknik med FNV som bas.
6 1 Utredningen Nära vård 1.1 Utredningsuppdraget Under april 2016 presenterades slutrapporten av Framtidens bästa primärvård. Slutrapporten var resultatet av ett omfattande arbete utgående från primärvården i Östergötland och lett från ledningsstaben. Delar av detta arbete påbörjades redan 2014, strax efter att hemsjukvårdsreformen genomfördes, vilken innebar att kommunerna övertog ett omfattande ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Under januari 2016 presenterades den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) som identifierade stor utvecklingspotential i svensk hälso- och sjukvård, inte minst gällande insatser för multisjuka i behov av samordnade insatser. En förskjutning mot ökad kompetenstillgång i öppna vårdformer rekommenderas också, liksom en riktad primärvård för de mest sjuka äldre. Regionstyrelsen gav den 8 mars 2016, med utgångspunkt för dessa omfattande arbeten, regiondirektören i uppdrag att initiera en utredning med syftet att med fokus på bästa patientnytta ge förslag kring framtidens nära vård, ur både organisatoriskt perspektiv och ur processperspektiv. Utredningens direktiv är vida och anger att frågan bör belysas ur flera aspekter för att få en samlad bild av den nära vården i Östergötland. Utredningen skall ha ett brett och utåtriktat arbetssätt för att stimulera bred dialog med flera olika aktörer. Utgå från hur patientnytta skapas i vårdkedjan Få till stånd hög patientinvolvering i framtida arbetssätt och organisering Stimulera till medicinteknisk utveckling och digitalisering i den nära vården Belysa nära vård utifrån olika behovsgrupper, t.ex. sköra äldre, mitt i livet, barn och unga, kroniska sjukdomar, akuta tillstånd m.fl. Hantera samverkan med externa parter, framför allt kommuner, oavsett driftform Hantera övergripande primärvårdsfrågor, styrning och ledning, oavsett driftform Säkra samverkan och välfungerande vårdflöden mellan primärvården och sjukhusvården. Analysera risker och konsekvenser för närsjukvård samt konsekvenser för övrig sjukvård Analysera och bedöma förslagen från projektet Framtidens bästa primärvård samt SOU 2016:2 Effektiv vård. I övrigt har utredningen fria händer att förutsättningslöst identifiera och inkorporera de delar som utredaren finner lämpligt för att lämna förslag kring framtidens nära vård i Region Östergötland. Avrapportering skall ske kontinuerligt till Beredningen för primärvård och annan nära vård. Slutredovisning skall ske till Regionstyrelsen under hösten 2016. Eventuella förslag på organisatoriska förändringar skall läggas fram till Regionstyrelsen så att genomförandet av förändringarna kan effektueras kring årsskiftet 2016/2017. Regiondirektören utsåg vårddirektör Martin Magnusson som ansvarig för utredningen. 1.2 Utredningsorganisation Utredningsgruppen består av Martin Magnusson, vårddirektör i Region Östergötland, Camilla Salomonsson, utvecklingsledare, Jenni Fock och Anna Moberg, enhetschefer och utvecklingsledare, 1 Punktlistan är hämtad i utredningsdirektivet och återges i sin helhet.
7 alla tre från Centrum för hälso- och vårdutveckling, Anita Göth, medicinskt ansvarig sjuksköterska Linköpings kommun, Boel Eklund, medicinskt ansvarig för rehabilitering i länets fem västra kommuner (dessa båda utsedda att företräda länets kommuner), Eva Törnvall, hälso- och sjukvårdsstrateg vid Ledningsstaben, Mara Kosovic, distriktsläkare och medlem i gruppen för gränsfrågor och Östgötafakta vid ledningsstaben (sedan 1/9 2016 primärvårdschef inom NSÖ) samt Ann Westöö verksamhetschef vid Geriatriska kliniken på Vrinnevisjukhuset. De tre sistnämnda har knutits till utredningsgruppen i ett senare skede. Utredningen har tillgång till administrativt stöd från Agneta Nordenberg vid ledningsstaben. Utöver dessa har utredningsgruppen haft återkommande kontakter med andra specialistkompetenser inom BI (utdata) och ekonomi. 1.3 Använda metoder Utredningen har tagit del av omfattande material om utveckling av nära vård/primärvård, utredningarna Effektiv vård och Framtidens bästa primärvård och aktuella forskningsrapporter (Kringos 2013, Lifvergren 2014, Anell 2015,Hoogendijk 2016). Utredningen har utifrån ovan nämnda utredningar och olika kunskapsunderlag kunskapsunderlag (Landstinget i Uppsala 2013, SKL 2013, Region Skåne 2016) tagit fram scenarier och utifrån dessa haft möten/hearings med företrädare för regionen och kommunernas verksamheter. Tre länsdelsvisa hearings har hållits med sammansatta grupper (primärvård, hemsjukvård, medicinkliniker, geriatriska klinker, akutmottagningar, rehabilitering och kommunala företrädare) från tre olika länsdelarna. Vidare har separata hearings/ möten med företrädare för de fackliga organisationerna, akutmottagningarna, primärvården, LAH, rehabilitering, primärvårdscheferna, närsjukvårdsdirektörerna och länets nätverk för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och rehabiliteringsansvariga hållits. Utredningen har träffat företrädare för vuxenpsykiatri, beroendesjukvård, habilitering och barn- och ungdomspsykiatri. Träffarna med dessa företrädare för har dock varit få och därför kommer fortsatta träffar ske under hösten 2016. Vidare har möten, presentationer och diskussioner ägt rum med länet socialchefsnätverk, Ledningsgruppen för vård och omsorg (LGVO), regionens två råd för samverkan med pensionärs- och handikapporganisationer och med Beredningen för primärvård och annan nära vård inom Region Östergötland. Det har genomförts två riskanalyser med fokus på utredningens förslag. Utredningen har lyssnat och beaktat en stor del av de synpunkter och förslag som framkommit under utredningsprocessen vilket innebär att utredningens förslag successivt har mejslats fram. Nulägesbeskrivning och bakgrund 1.4 Nära vård och närsjukvård Det finns olika definitioner av nära vård (Rom 2005). Den nära vården har definierats som den vård nära patienten som inte kräver den fullt utrustade sjukhusvårdens resurser. En annan definition beskriver att den nära vården består av tre delar: primärvård, specialiserad närvård och vård i samverkan med kommunerna. Den innefattar vanligt förekommande sjukdomar, ofta förekommande insatser och nytta av att den erbjuds och utförs lokalt. Utredningen har definierat att nära vård är som vård som behöver ske nära och ofta. Nära vård kräver en välfungerande samverkan mellan region/landsting och kommuner. Nära vård innefattar vanligt förekommande sjukdomar, ofta förekommande insatser och att det finns nytta av att den erbjuds och utförs nära.
8 Konceptet nära vård är primärt inte ett organisations- utan främst ett processperspektiv (Rom 2005). I samband med systemförändringar som skedde på flera ställen i landet 2003-2004 använde sjukvårdshuvudmännen termen närsjukvård för att beskriva strukturer där primärvård, delar av sjukhusbaserad vård och psykiatri samverkade (Rom 2005). Termen närsjukvård definierades olika mellan olika huvudmän och gavs även olika strukturer inom ett och samma landsting beroende på olika lokala förutsättningar. Gemensamt var ett fokus på bättre samverkan mellan landstings- och kommunalt ansvar för hälso- och sjukvården, samt att basal hälso- och sjukvård erbjöds patienterna med geografisk närhet och att det fanns god tillgänglighet till kompetens och vårdresurser för de vanligaste sjukdomstillstånden. År 2003 beslutade dåvarande landstinget i Östergötland om en förändrad sjukvårdsstruktur. Sjukvården i Östergötland delades upp organisatoriskt i två huvudområden, närsjukvård och specialistsjukvård. Närsjukvård innefattande primärvården delades in i tre länsdelar (närsjukvårdscentrum) och specialistsjukvård i länsövergripande produktionsenheter (länscentrum). År 2009 blev Närsjukvården i Finspång egen produktionsenhet. Figur 1: Närsjukvårdskoncept, 2004 De landsting som under år 2004 införde närsjukvård hade som mål ett ökat samarbete och samordning mellan primärvård och specialiserad vård. Tanken var att primärvården skulle utgöra kärnan i närsjukvården, men att den inte ensam kunde lösa det framtida uppdraget. Det skulle således inte bara bli en utbyggd primärvård utan också en vidareutveckling av verksamheten som gynnade speciella behovsgrupper, vilka mer regelbundet har stora sjukvårdsbehov. Det gäller framförallt personer med psykisk ohälsa, kroniska sjukdomar och äldre med komplexa vårdbehov. Dessa patientgrupper behöver sammansatta kompetenser och vård både i öppen och sluten sjukhusvård, på vårdcentraler och i hemmet. 1.5 Framtidens bästa primärvård Projektet Framtidens bästa primärvård startade i september 2014. Arbetet pågick till december 2015 och slutrapport lämnades april 2016. Huvudsyftet med projektet var att skapa en välfungerande primärvård som är attraktiv både för medborgare/patienter och för medarbetare. Rapporten om projektet finns på Primärvårdsportalen (Region Östergötland 2016). Projektet Framtidens bästa primärvård föregicks under våren 2014 av en omfattande förstudie. Över 100 nyckelpersoner intervjuades och en enkät skickades till alla medarbetare inom primärvård. Pågående projekt som berörde primärvård kartlades och en omfattande omvärldsbevakning utifrån
9 befintliga rapporter, studier och artiklar genomfördes. Primärvårdsuppdraget rehabilitering ingick inte i projektets analysarbete. Några av utmaningarna för Östergötlands primärvård, som sammanfattades i förstudien, var att det föreligger olikheter mellan regionens vårdcentraler i fråga om kvalitet på vård och trygghet för patienter och att det är en relativt låg patientnöjdhet inom primärvården. Vidare konstaterades att det då saknades cirka 60 tillsvidareanställda specialister i allmänmedicin och att medarbetare upplevde att de inte hann utföra sitt arbete på ett bra sätt, samtidigt som antalet 80-åringar och därmed antalet kroniskt sjuka kommer att öka kraftigt vilket kommer att ställa alltmer ökade krav på primärvården. En annan utgångspunkt var att medarbetarna i framtiden, utöver god arbetsmiljö och rimliga arbetsvillkor med bl.a. regelbunden kompetensutveckling vill ha ett bra samarbete inom primärvården och med vårdgrannar samt att kunna få stöd av modern teknik. En ytterligare utgångsfaktor för Framtidens bästa primärvård var resultatet från den nationella patientenkäten. Där framkom att patienterna i framtiden ska vilja vända sig till vårdcentralen och där vara säker på att få en evidensbaserad vård antingen via fysiska besök eller genom användande av ny teknik och att samarbetet med sjukhuskliniker och kommunens vård och omsorg fungerar smidigt. Andra utgångspunkter var möjligheten att få ha fast vårdkontakt både vad gällde läkare eller annan vårdpersonal och att få vara delaktig i sin egen hälso- och sjukvård. Åtgärdsförslag från Framtidens bästa primärvård Åtgärdsförslag Utarbeta en vision för framtidens primärvård Öka ersättningen till primärvård Skapa en gemensam förvaltning offentligt driven primärvård i Östergötland med en produktionsenhetschef i regions högsta tjänstemannaledning. Stärka samverkan mellan vårdcentraler, mellan primärvård och sjukhuskliniker. Anta en kompetensförsörjningsplan och genomför åtgärdsförslag inom områdena: bemanningsnivåer, rekrytering av läkare, rekrytering av sjuksköterskor, chefs- och ledarförsörjning, kompetensutveckling och fortbildning. Anta en handlingsplan för forskning och utveckling samt genomföra föreslagna åtgärder Utnyttja möjligheter med rätt använd kompetens och team-arbete för verksamhetens utveckling Genomföra digitaliseringens möjligheter: Implementeringsläge En särskild politisk beredning har skapats med fokus på primärvård och annan nära vård och en vision för primärvården är beslutad i Hälso- och sjukvårdsnämnden, Med dig, för din hälsa, genom hela livet(se nedan) Ekonomiska medel avsattes 2015 för att tillsätta 25 nya STläkare i allmänmedicin och en ramhöjning har gjorts med ytterligare 10 ST-tjänster från 2016. Inför 2017 planeras ytterligare ökning av ST-tjänster. En särskild utredning (föreliggande) har tillsatts för att se över framtidens Nära vård i Östergötland. Det handlar om att få en mer sömlös vård utifrån patientens perspektiv och att stärka primärvården i regionen. Detta sker bl.a. genom Östgöta-fakta och genom föreliggande utredning (Nära vård) Detta sker bl.a. genom Östgöta-fakta och genom föreliggande utredning(nära vård), se även rad 2. Utbildningstjänster för sjuksköterskor har inrättats. Ekonomiska medel har tillförts för att disputerade medarbetare i primärvård, under tre år, ska kunna forska på 20 %. Handlingsplan för forskning och utveckling har tagits fram eller tas fram inom respektive centrum utifrån Strategier för forskning och utveckling inom närsjukvårdens Under 2016 har metodstöd tillsats i varje länsdel för att stödja implementeringen av projektförslagen på vårdcentralsnivå. En lista vad gäller önskade och möjliga förändringar i
10 ökad användarvänlighet i patientjournalen och andra IT-system, vård på distans och andra E-tjänster Säkra fortsatt förvaltning av Östgöta-fakta kopplat till nationellt kunskapsstöd Säkra förvaltning av primärvårdssida på nätet Implementera Östgötakommissionens rekommendationer vad gäller hälso- och sjukvård/omsorg som är relevant i primärvård för att uppnå en jämlik hälsa Utveckla styrning och uppföljning som stödjer personcentrerad vård, kontinuitet, koordination och goda medicinska resultat patientjournalen, för att underlätta användningen; har överlämnats till förvaltningen av patientjournalen. Vidare har implementeringen av befintliga tjänster i Mina vårdkontakter fortsatt. Östgötafakta har tagits fram under projekttiden för sju stora sjukdomsområden. En förvaltningsorganisation har skapats. SKL:s nya nationella kunskapsstöd för primärvård, kommer att koordineras regionalt via Östgötafakta. En primärvårdsportal med viktig information för medarbetare i primärvård har skapats Uppmärksammas i Regelboken för vårdval Primärvård och i nationella uppföljningar vilket skapar en bild av nuläge och behov av framtida åtgärder. Det nationella arbetet med kvalitetsindikatorer beaktas i uppföljningen av primärvård. Vision för primärvården Region Östergötland Med dig Primärvården är nära dig på flera olika sätt, exempelvis via telefon, texttelefon, sms, internet och genom direkta besök. Som medborgare har du tillgång till en primärvård som tillsammans med dig utformar vården utifrån en helhetssyn på dina hälso- och sjukvårdsbehov. Du blir sedd, lyssnad på, möts med respekt och blir stärkt i att du har en egen förmåga att hantera din sjukdom och hälsa. För din hälsa Som medborgare möts du av en primärvård som tillsammans med dig stärker det friska och ger dig stöd i att förbättra din hälsa och livskvalitet. Många av livets påfrestningar är inte ett medicinskt problem men primärvården kan stötta dig vid behov. Genom hela livet Du har tillgång till en primärvård som kännetecknas av kontinuitet och kvalitet som har god kännedom om dig som patient med möjlighet till en fast vårdkontakt. Fastställd av Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-08-30 1.6 Den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) Utgångspunkt i den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2), som presenterades i januari 2016, var att värdet av hälso- och sjukvård uppstår i mötet mellan patient och vård och att vårdens effektivitet avgörs i det mötet. Utredningen Effektiv vård bedömde att svensk sjukvård fungerar relativt väl idag och detta gäller speciellt de medicinska resultaten relativt de resurser som läggs på hälso- och sjukvården. Däremot ansåg utredningen att vi inte är tillräckligt rustade för framtiden. Ett konstaterande var att det finns en stor samlad effektiviseringspotential och att ökade resurser inte är lösningen på varken dagens eller morgondagens problem.
11 Den medicintekniska utvecklingen och digitaliseringen skapar nya förutsättningar och utmaningar. Befolkningens behov av vård förändras utifrån demografi, olika samhällstrender och förändringar i hälsan. Hälso- och sjukvården har stora utmaningar avseende den framtida kompetensförsörjningen och kraven på en ökad effektivitet. Sverige har en sjukhustung sjukvård och primärvården utgör en mindre del av den samlade hälso- och sjukvården jämfört med i andra utvecklade länder. Utredningen Effektiv vård menade att de huvudsakliga utmaningarna för hälso- och sjukvården är en ineffektiv styrning, hälso- och sjukvårdens struktur, organisation och arbetssätt, detaljstyrning och kulturfrågor, ineffektiv kompetensförsörjning samt en hög administrativ börda. Utredningen konstaterade vidare att det inte finns en enkel lösning på hälso- och sjukvårdens utmaningar och att effektiviseringspotentialen är störst där också komplexiteten är störst. Inom tre huvudområden sågs störst effektiviseringspotential: 1. En förändrad organisering av vården för kroniskt sjuka med omfattande behov som kräver insatser från många aktörer. 2. Skapandet av mera ändamålsenliga stödsystem som utgår från de professionellas behov. 3. Förändrade arbetssätt och förändrad arbetsorganisation innefattande en ökad delaktighet från patienter och en mera personcentrerad vård. Reell patientmedverkan, proaktivt förhållningssätt, multiprofessionellt teamarbete med kontinuitet är avgörande framgångsfaktorer. Följande förslag gavs: Att huvudprincipen ska vara öppenvård och om detta inte är möjligt av olika skäl ska vården ges som sjukhusvård. Slutenvård ska kunna ske i patientens hem eller på annan plats där kraven på god vård kan upprätthållas. En lagstiftning som tydliggör ett nationellt uppdrag för primärvården som ska vara befolkningens första kontakt med vården, ansvara för förebyggande arbete och ansvara för akutvård som inte kräver vård på sjukhus. Ett tydligt akutuppdrag för primärvården innebärande att den ska vara lättillgänglig dygnet runt. Att primärvården delas i två organisatoriska delar, den allmänna primärvården och den riktade primärvården där den allmänna motsvarar dagens primärvård och den riktade, som undantas från det obligatoriska vårdvalet och fullgör primärvårdens uppdrag för äldre med omfattande behov. En ny lagstiftning syftande till att den riktade primärvården och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst ska utföras gemensamt för äldre med omfattande behov. Att landstingen omfördelar resurser från sjukhusvården till den öppna vården. Att detaljstyrning på statlig och landstingsnivå minskas, att arbetssätten utvecklas, att olika verksamhetsstöd utvecklas och samordnas och att olika åtgärder genomförs för att minska den administrativa bördan. Att en stående kommitté för nationell samverkan om kompetensförsörjning i vården införs samt att den framtida sjuksköterskeutbildningen och ST-utbildningen för organspecialister utreds och att det tas fram nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadministratörer.
12 Att det tydliggörs i lagstiftningen att det finns en tydlig koppling mellan medverkan i forskning och att utveckla verksamheten samt att staten bör satsa på akademisk forskning av den kommunala hälso- och sjukvården. En nationell konsultationsordning med fasta möten på politisk toppnivå för en mera koordinerad styrning och för att uppnå större enighet avseende gemensamma utmaningar. Att landstingen åläggs en principiell skyldighet att gemensamt utföra uppgifter där det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. 1.7 De mest sjuka äldre Vården och omsorgen om äldre personen beskrivs ofta som fragmenterad. För en äldre person med många olika symtom och diagnoser kan kontakterna med olika vårdgivare vara svåra att överskåda, och insatserna är inte alltid koordinerade (Bowin m fl., 2012). Socialstyrelsen (2011) har definierat gruppen mest sjuka äldre som personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Multisjuklighet definieras enligt Socialstyrelsen (2011) som personer som under en tolvmånaders period varit inskrivna inom slutenvård tre gånger eller flera med diagnoser ur olika diagnosgrupper enligt ICD 10. Omfattande sjukvård definieras som fler än 19 dagar i slutenvård per år eller fler än tre inskrivningar i slutenvård per år eller fler än sju besök till specialistläkare i öppenvård per år (produktionsperspektiv). SKL (2012) beräknar att om gruppen Mest sjuka äldre beskrivs utifrån ett produktionsorienterat mått utgör målgruppen ca 2 % av befolkningen 65 år och äldre. Detta motsvarar ungefär 29 000 personer i hela landet. Samtliga insatser inom slutenvård och öppen specialist, primärvård, hemsjukvård, kommunal omsorg, biståndsbedömning kartlades och kostnadsberäknades. Resultaten visade små skillnader mellan geografiska områden i Sverige och också att det fanns en förhållandevis liten skillnad beroende på om vård och omsorg drevs i privat eller offentlig regi. (SKL 2012).
13 Figur 3: De mest sjuka äldre (SKL sid 21, 2012) Data från Region Östergötland Omsatt till Östergötland innebär SKL:s beräkningar om 2 % att andelen personer som hör till de mest sjuka äldre/multisjuka (över 65 år och äldre) är c:a 1800. Detta är kongruent med den analys som Landstinget i Östergötland genomförde 2012 tillsammans med Health Navigator i projektet Aktiv hälsostyrning. Den utredningen visade att 1 % av länets invånare stod för 30 % av alla sjukvårdskostnader och 50 % av alla vårddagar. Medianåldern i gruppen var 67 år vilket innebär att c:a 2000 personer i befolkningen då hade ett omfattande behov. Under perioden januari 2015 till april 2016 vårdades c:a 42 000 individer födda 1940 eller tidigare vid något av regionens sjukhus. Av dessa hade 926 individer fler än tre slutenvårdstillfällen på sammanlagt 26 295 vårddagar. Medelåldern för denna patientgrupp var 83,8 år. I gruppen finns patienter med upp till 17 vårdtillfällen. Den allmänna bedömningen, både från många medarbetare i vården, från utredningen och från ett antal vetenskapliga studier är att en stor del av dessa vårdtillfällen och vårddagar är undvikbara med effektivare vårdprocesser och organisering av vården. Detta gäller inte bara de som har fler än tre vårdtillfällen utan också med stor sannolikhet för många personer med tre eller färre vårdtillfällen. En reduktion av undvikbar slutenvård för dessa patienter ger både högre kvalitet och frigör vårdplatser för andra patienter och minskar belastningen på slutenvården. Utredningen vill understryka att vård i samverkan mellan regionen och kommunerna för personer med omfattande multisjuklighet eller mera omfattande behov av samordning och koordinering inte bara rör gruppen äldre. Motsvarande behov finns i alla åldersgrupper och för grupper med andra typer av funktionsnedsättning/funktionsvariation och behov. Gruppen äldre är dock till antalet en stor grupp och en grupp som i hög grad berör många vårdinstanser; primärvård, hemsjukvård, kommunerna och sjukhusvård.
14 2 Diskussion Riktad primärvård mobil vård Framtiden innebära stora utmaningar bland annat den demografiska utvecklingen, den medicintekniska utvecklingen, globalisering och patienters eget ökade engagemang. För att möta detta krävs en stark och välfungerande basal hälso- och sjukvård. Primärvården, med en helhetssyn och förutsättningar för en långtgående kontinuitet, är den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att leva upp till befolkningens behov av basal hälso- och sjukvårdsbehov. Det är därför viktigt med en effektiv primärvård och att det finns så goda förutsättningar för detta som möjligt. En viktig del av förutsättningarna är att det finns strukturer och processer för effektiv samverkan med vårdgrannar och andra huvudmän på både övergripande nivå och i det direkta patientarbetet. Många av utmaningarna för framtidens hälso- och sjukvården berörs både i projektet Framtidens bästa primärvård och i utredningen Effektiv vård. I Effektiv vård föreslås att primärvården delas upp i en allmän primärvård och en riktad primärvård (vård som ges i samverkan med kommunerna). Den riktade primärvården skall fokusera på äldre patienter som har mer omfattande vårdbehov och skall möjliggöra ett mera omfattande omhändertagande i hemmet (d.v.s. i öppen vård) samt vara undantagen från vårdvalet. Resurser och kompetens behöver flyttas ut från sjukhusen och andra kompetenser utöver de som traditionellt finns inom primärvården behövs för att klara dagens och framtidens utmaningar. Det finns småskaliga och framgångsrika lösningar runt om i Sverige för att säkerställa en effektiv hemsjukvård, även för de personer som har omfattande multisjuklighet och som kan kräva täta och avancerade sjukvårdsinsatser. Genom att skapa mobila team med läkare och sjuksköterskor i samverkan med kommunens hemsjukvård och omsorgsverksamhet kan avancerad hemsjukvård med kontinuitet, läkarinsatser dygnet runt, ett proaktivt personcentrerat arbetssätt och därmed ökad trygghet för patienter och närstående skapas. Arbetssättet kan i många fall avlasta akutsjukvården då många patienter med omfattande multisjuklighet, annars måste söka akutmottagning och läggs in på sjukhus. I Östergötland finns det en lång erfarenhet av specialiserad hemsjukvård både för patienter med omfattande multisjuklighet och av specialiserad palliativ vård. Vidare har det under de senaste åren prövats nya arbetssätt med mobila läkar- och sjukskötersketeam (mobila ALMA team). Dessa bemannas med läkare från sjukhuskliniker (geriatriker m flera). Det finns också goda erfarenheter av specialiserade hemsjukvårdsteam kopplade till vårdcentraler som ligger utanför länets större städer (PAH). Utredningens bedömer att dessa verksamheter är viktiga att bygga vidare på men att en bättre samverkan och helhetsuppdrag krävs för att möta befolkningens behov på jämlika villkor. Otydligt ansvar För drygt två år sedan genomfördes en kommunalisering av hemsjukvården vilket gett kommunerna ett ökat ansvar för somatisk och psykiatrisk hemsjukvård, viss rehabilitering och kostnadsansvar för hjälpmedel i hemmet. Samtidigt har det uppstått en del nya gränsdragningsproblem, vilket i vissa fall inneburit att patienter hamnat mellan stolarna och till ineffektivt resursutnyttjande. Inte minst gäller det att tillhandahålla adekvat läkaransvar till den kommunala hemsjukvården. Bristen på samordnad vård- och omsorgsplanering och samordnade individuella planer blev också tydligare efter hemsjukvårdsreformen.
15 Vidareutveckling av fungerande arbetsformer För att klara dagens och framtidens utmaningar är det viktigt att utveckla strukturer och arbetsätt som fungerar i hela regionen. Det är viktigt att bygga vidare på den kompetens och de erfarenheter som under lång tid har upparbetats. En nödvändig förutsättning för att lyckas är en effektivare samverkan mellan regionen och länets kommuner. Det gäller inte bara för personer med somatisk multisjuklighet, utan även andra behovsgrupper. En förstärkt mobil verksamhet kan möta många av de behov som finns. Idag finns en rad områden med olika grad av utvecklad samverkan och samordning mellan region och kommuner för andra behovsgrupper; personer med funktionshinder på grund av psykiska sjukdomar, beroendesjukdomar, funktionshinder till följd av andra orsaker, barn- och ungdomar och personer med behov av mera omfattande rehabiliteringsinsatser. Det finns även erfarenhet av mobila sjukvårdsinsatser i delar av länet för personer med psykiska sjukdomar. Det är utredningens uppfattning att det finns behov och stora möjligheter att utveckla samverkan och samordning ytterligare. Stärkt primärvård och vård i samverkan Utredningen bedömer att det är väsentligt att både stärka både primärvården och vården som sker i samverkan mellan primärvården, kommunerna och sjukhusen. Utredningen konstaterar att frågan om primärvårdens organisering står mycket högt upp på dagordningen. Men oavsett vad som beslutas avseende organisationen så föreligger ett antal andra viktiga frågor att hantera. Det finns, inte minst i Framtidens bästa primärvård flera utvecklingsstrategier identifierade. Flertalet av dessa är i grunden inte beroende av hur primärvården organiseras. Det gäller även frågan om hur primärvårdens samverkan med sjukhusen ska utvecklas. Landsting/regioner har valt olika organisationsformer för primärvården. Primärvården i Jönköping och Kalmar är goda exempel i vår sjukvårdsregion. Enligt 2014 års nationella patientenkät är patienterna i Jönköping och Kalmar län mest nöjda i landet med sin primärvård. Det finns rimligen flera förklarande faktorer. En viktig faktor som lyfts fram i Jönköpings län har varit ett genomgripande värdegrundsarbete inom all regiondriven primärvård och med stor delaktighet från medarbetare. Dessa gemensamma värderingar har därefter realiserats i konkreta förbättringar för patienter och medarbetare. I grunden måste primärvården ha samma mål för sin verksamhet som sjukvården i övrigt. Vården skall vara personcentrerad, kunskapsbaserad, jämlik, säker, effektiv och tillgänglig. Primärvården har dock till del andra utmaningar än sjukhusvården för att nå målen men också möjligheter som till stor del saknas inom den specialiserade sjukhusvården. En grundläggande styrka är helhetsperspektiv och kontinuitet. Om förutsättningar för detta saknas exempelvis genom bristande bemanning, behov av tillfälliga personallösningar så minskar drastiskt primärvårdens effektivitet och möjlighet att fungera som en solid bas i hälso- och sjukvården vilket även påverkar kommunens hälso- och sjukvård. Utvecklingsbehov Utredningen konstaterar att det uppstår diskussioner mellan sjukhuskliniker och primärvård om vem som skall göra vad, till exempel vem som ansvarar förolika utredningar och uppföljningar, vilket resulterar i att patienter bollas mellan olika enheter vilket innebär onödiga besök och ökad risk för
16 patienterna att drabbas av vårdskada, samt ökad undvikbar slutenvård. Det leder även till en otydlighet för kommunal hälso- och sjukvård och omsorg. Ett konkret exempel på otydlighet i delar av länet när det gäller uppföljning av demensutredningar. Som tidigare nämnts finns uppföljningar som tyder på kvalitetsbrister inom vissa områden och delar av primärvården. I de nationella patientenkäterna som mäter befolkningens och patienternas upplevelser av primärvården som bland annat helhetsintryck och koordinering hamnar Region Östergötland vanligen under rikssnittet och bland de fem till sju regioner med sämst resultat. Det är samtidigt viktigt att notera att spridningen av samma mått är betydligt större inom länet än mellan länen vilket också indikerar att det finns stora regioninterna utmaningar. Också när det gäller patienternas upplevelse av kontinuitet och koordinering finns stora skillnader inom regionen. Resultaten från 2015 följer tidigare års resultat. Det har varit svårigheter att bemanna lediga läkartjänster i primärvården. Även om tillgängligheten såsom den mäts (andel patienter som får läkarbesök inom sju dagar av de som erbjuds besök) är god jämfört med andra landsting, så vittnar patienter om svårigheter att komma fram till sin vårdcentral. Ett annat tecken på primärvårdens utmaning är att kommunernas hemsjukvård i hög grad upplever det svårt att få tillräcklig läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården. Det leder ofta till att äldre multisjuka patienter skickas till akutmottagningarna vilket kan innebära fel vårdnivå. Nuvarande organisering av primärvården har funnits sedan 2004 och regionen har ännu inte i tillräcklig omfattning lyckats vända de negativa resultaten varför det kan finnas skäl och fundera över om en annan organisering kan ge nya och förändrade förutsättningar. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att många av de resultat som avspeglas (exempelvisför diabetesvården, i Öppna Jämförelser) är mycket goda i regionen, vilket är viktigt att bygga vidare på. Framgångsfaktorer Utredningen har identifierat en rad framgångsfaktorer som är viktiga för att skapa en förbättrad och mer effektiv nära vård: En gemensam värdegrund Gemensamma mål för de olika huvudmännen Samordning mellan regionens HSL och kommunernas HSL, SoL och LSS Ömsesidig kunskap om varandras uppdrag och arbetssätt Samordnad vård- och omsorgsplanering, SIP Säkerställd läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården Ett personcentrerat arbetssätt som genomsyrar organisationen Ett förebyggande och proaktivt arbetssätt Gemensamma kunskapsstöd för de olika huvudmännen Forum och arenor för dialog och gemensamma utvecklingsdiskussioner Effektivt stöd för primärvården vid mera komplicerade utredningar Fast vårdkontakt för alla som behöver Rehabilitering i hemmet, när hemmet är bästa plats Adekvat hjälpmedelsförskrivning Läkarkontinuitet för de med komplexa vård- och omsorgsbehov Akutvård dygnet runt i ordinärt boende, SÄBO och korttidsboende för personer med hemsjukvård Tillgänglig dokumentation för kommuner och regionens verksamheter
17 De kanske viktigaste framgångsfaktorerna är stor delaktighet och engagemang bland alla medarbetare och en gemensam värdegrund. 3 Utredningens förslag Utredningen drar tre huvudslutsatser i delbetänkandet 1. Förstärkt hemsjukvård. Utökat och tydligt samlat uppdrag för LAH föreslås, ökad mobilitet krävs, psykiatri och habiliteringskompetens behöver utredas vidare. 2. Mer sammanhållen vård och omsorg krävs. Samverkan mellan sjukhus, PV och kommun behöver effektiviseras. a. Ökad tillgänglighet till konsultationer och kompetensstöd i öppenvård från specialistkliniker på sjukhus b. Clinical decision units c. Primärvårdsföreträdare knyts till sjukhusens befintliga utredningsenheter d. Säkerställd rehabiliteringskompetens e. Läkarbedömningar i hemsjukvård f. Samordnad vård- och omsorgsplanering, SIP och fast vårdkontakt 3. Primärvården behöver stärkas. Samlad PV-organisation föreslås som del av lösningen. 3.1 Förstärkt hemsjukvård, utökat och tydligt uppdrag för LAH Utredningen Effektiv vård förordar en hög grad av samverkan mellan huvudmännen med målet att skapa en gemensamt utförd vård. Det är också utredningen uppfattning att för att kunna skapa en effektiv, flexibel och personcentrerad vård för personer med multisjuklighet och omfattande behov av samordning och olika insatser så behöver samverkan mellan regionen och kommunerna utvecklas till en vård som funktionellt blir gemensam. Utredningen anser att grundansvaret för huvuddelen av läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård skall kvarligga på respektive vårdcentral. LAH klinikerna (LAH) i länet får ett ökat (och samlat) ansvar och uppdrag för regionens hemsjukvård och mobila insatser (LAH, ASIH, Mobila ALMA med mera) i varje länsdel. Syftet med en samlad verksamhet är att tydliggöra ansvaret samt att stärka mobiliteten och minimera antalet verksamhetsgränser inom den regiondrivna hemsjukvården. LAH skall ha fortsatt ansvar för specialiserad hemsjukvård vilken skall omfatta alla patienter med behov oavsett diagnos. Behovet, inte diagnosen, skall vara styrande. LAH skall även stötta vårdcentralerna avseende läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård, inklusive för enstaka medicinska insatser, efter överenskommelse med vårdcentralen och i samråd med kommunen. Detta för att säkerställa en likvärdig vård över länet även om en enskild vårdcentral saknar resurser att själva säkerställa läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården. LAH ansvarar för konsultativt stöd åt vårdcentralerna och sjukhusvården. LAH skall efter överenskommelse kunna ta ansvar för dygnet runt jour vid kommunernas korttidsboenden. Utredningen anser att LAH klinikerna oförändrat skall tillhöra respektive närsjukvårdscentrum.
18 Utredningen bedömer att de ekonomiska ersättningssystemen behöver ses över för att säkerställa en incitamentstruktur som understödjer önskad utveckling. LAH skall ha ett tydligt uppdrag att samordna sin verksamhet med kommunernas hemsjukvård och omsorg. Enheterna skall ha samma ansvar gentemot privata vårdcentraler som gentemot de regiondrivna. LAH får även i uppdrag att i samverkan med sjukhusklinikerna utföra medicinska insatser i hemmet där det medicinska ansvaret kvarligger inom sjukhusvården. En effektiv vård kräver god samverkan mellan regionens och kommunernas sjukvård och omsorg Bilden ovan är ett försök att illustrera förslaget. LAH ligger organisatoriskt inom respektive närsjukvårdscentrum. Den har samma ansvar gentemot privata som regiondrivna vårdcentraler. Läkarbemanningen förväntas utgöras av läkare från specialiserad hemsjukvård och palliativ vård samt andra sjukhusläkare men även av intresserade allmänläkare. Rehabiliteringskompetens från regionen skall vara knuten till LAH, vilket underlättar effektiv vårdplanering och utskrivning från slutenvård. Ett konkret exempel är de svårigheter som ofta uppstår när patienter som kräver mer avancerad andningsvård skall vårdas i hemmet, insatser som förekommer relativt sällan och ofta kräver utbildning av vårdpersonal. LAH, om det föreligger ett behov, skall ta det hela medicinska ansvaret för instabila multisjuka patienter som vårdas i hemmet. Omhändertagandet av patienten sker i samförstånd med berörd vårdcentral. Läkaren på vårdcentralen avgör, vanligen i samråd med kommunens hemsjukvård, när en person skall remitteras för ett mera omfattande omhändertagande.