YTTRANDE. Datum Dnr Remiss. Effektiv vård (SOU 2016:2) (dnr S2016/00212/FS)

Transkript

1 Regionstyrelsen Gustaf Hallqvist Utredare YTTRANDE Datum Dnr (6) Remiss. Effektiv vård (SOU 2016:2) (dnr S2016/00212/FS) har beretts möjligheter att lämna synpunkter på betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). Av denna anledning vill framföra följande. Inledande synpunkter Utredaren har lämnat över en mycket gedigen analys av tillståndet inom svensk hälso- och sjukvård. Betänkandet utgör en omfattande inventering och nulägesbeskrivning på empirisk grund tack vare alla de direktkontakter som utredningen har haft med en stor mängd olika aktörer inom hälso- och sjukvården. Utredaren har dessutom själv mångårig erfarenhet av svensk hälso- och sjukvård på olika nivåer och inom olika organisationer. Allt detta innebär, enligt, att de analyser och utsagor som finns i betänkandet är vederhäftiga. Detta har i sin tur stor betydelse för relevansen och realismen i de förslag som utredningen lägger. De problem som utredaren beskriver är inte på något sätt okända. Aldrig tidigare har dock en så samlad och heltäckande ögonblicksbild över tillståndet i svensk hälso- och sjukvård presenterats. Detta gör det lättare att dra slutsatser och att se orsakssamband. Det innebär också att förslagen spänner över hälso- och sjukvårdens alla områden. Det är uppenbart att utredaren inte tror på enstaka åtgärder på spridda områden för att lösa effektivitetsproblemet inom svensk hälso- och sjukvård. Här lämnas i stället en hel palett av förslag, från ganska genomgripande lagförslag till mera uttalade rekommendationer. Utredarens budskap är emellertid tydligt samtliga förslag och rekommendationer måste mer eller mindre genomföras parallellt för att åstadkomma förändring. Förlagen tar sikte på olika problem, men problemen har samband och förstärker många gånger varandra. Enstaka punktinsatser kan inte längre lösa problemen. C:\pactdok\Regionstyrelsen\ \Remiss. Effektiv vård (SOU 20162)\ RS_Yttrande.docx Postadress: Kristianstad Organisationsnummer: Besöksadress: Rådhus Skåne, Västra Storgatan 12 Telefon (växel): Fax: Internet:

2 Datum (6) Förlagen till lagändringar ställer sig bakom utredningens utgångspunkt att vården ska ges nära befolkningen om det inte är klart motiverat att koncentrera vården eller att utföra den på sjukhus. Att sjukhusen ska avlasta primärvården i stället för tvärtom är en välkommen perspektivförändring. Det innebär också att den nära vården, utanför sjukhusen, måste få mera resurser och få ta större plats i hälso- och sjukvården. Det innebär samtidigt att den sjukhusbundna vården kan och ska minska i omfattning. Även om det föreslås förändringar på bred front, så kommer det att krävas planering och genomförande i något slags rätt ordning för att kunna hantera puckeleffekter och ganska snabbt ökade volymer på vissa håll. Den underliggande frågan om vad som måste utföras på sjukhus har i utredningen fått ett uppenbart svar; inte så mycket som idag i alla fall. instämmer i detta, och anser att mycket av sjukhusvården i stället skulle kunna bedrivas som öppenvård närmare befolkningen. Dock måste det vara ett regionalt och lokalt ansvar att bestämma hur en sådan förändring ska genomföras. Detta kan inte regleras. På många håll kan det fungera utmärkt och erbjuda god tillgänglighet med fortsatt öppen verksamhet förlagd till ett sjukhus. På andra håll kanske det skulle vara en vinst att rent fysiskt flytta ut verksamhet från sjukhuset till andra lämpliga lokaler. Förutsättningarna skiljer sig åt, inte bara mellan olika delar av landet utan också inom enskilda landsting. Utredningen föreslår att sluten vård ska kunna ges i andra lokaler än på sjukhus. Här kan man tänka sig särskilda boenden, vårdcentraler och även i hemmet. ser inga hinder för detta, men vill ändå understryka kravet på lokalernas beskaffenhet och lämplighet inför sådana förändringar. I detta avseende bör den föreslagna lydelsen sluten vård kan ges på vårdinrättningar eller på annan plats i lagtexten förtydligas. Vård i hemmet kommer att behöva utföras i en omfattning och på ett sätt som också tar hänsyn till enskilda vårdtagare och deras behov. tillstyrker annars de föreslagna styrande principerna för hälso- och sjukvården och att dessa förs in i hälso- och sjukvårdslagen. Det enskilt viktigaste och det mest genomgripande förslaget i utredningen i syfte att föra hälso- och sjukvården närmare medborgarna är förslaget om ett nytt uppdrag och ny organisation för primärvården. ställer sig bakom förslaget om primärvårdens nya uppdrag och ansvar. Dock anser vi att man bör överge begreppet primärvård till förmån för till exempel närsjukvård. Ordets makt över tanken är stark, och primärvård är fortfarande och har i de flesta medborgares ögon alltid varit detsamma som närmaste vårdcentral. Det utredaren föreslår går emellertid långt utöver en allmän förstärkning av vårdcentralerna. Att tala om närsjukvård tror vi bättre fångar vad som är det centrala i den förändring som avses.

3 Datum (6) Utredningen lämnar i stort sett öppet för hur sjukvårdshuvudmännen ska organisera åtminstone den allmänna primärvården, då förutsättningarna mellan olika delar i landet skiftar. Detta är, enligt, en riktig slutsats från utredningens sida. Det går inte att i lag slå fast hur primärvårdsuppdraget ska organiseras. Däremot är det viktigt att lagen ställer krav på vad denna organisation ska uppnå och vad medborgarna kan förvänta sig av den allmänna primärvården. tycker också att den föreslagna lagtexten i denna del uppfyller detta. avvisar förslaget om remisstvång för besök på sjukhus om inte särskilda skäl föreligger. Även om begreppet remiss ska kunna innefatta hänvisningar från sjukvårdsupplysning eller från medicinsk personal i största allmänhet, så är det fel att införa remisskrav redan idag. Först när primärvården uppnår en sådan grad av tillgänglighet att människor känner trygghet och att man kommer till när man behöver, kan man överväga om någon form av remisskrav då verkligen behövs och därför ska införas. Ett särskilt viktigt område i utredningen är vården och omsorgen som gäller äldre personer med många kroniska sjukdomstillstånd. Det är inte minst kring denna vård som effektivitetsproblemen idag är som tydligast. Eftersom det handlar om en stor och vårdtung grupp, så får avsaknaden av helhetssyn, den dåliga koordinationen och bristande kontinuiteten i den här vården negativa effekter på stora delar av hälso- och sjukvården. delar uppfattningen i utredningen att det är helt avgörande att åstadkomma förändringar när det gäller organisation, ledning, koordination och samarbete kring vården av denna patientgrupp. För detta föreslås en speciell riktad primärvård. Den ska arbeta teambaserat och i samarbete mellan regioner/landsting och kommuner. Utredaren har valt att föreslå en avgränsning till gruppen äldre med omfattande behov. Detta är en självklar grupp för den riktade primärvården, men anser att även andra grupper ska kunna omfattas. Det kan till exempel gälla kroniskt sjuka yngre personer och personer med psykiska eller kroppsliga funktionshinder. anser att det är bättre att definiera den riktade primärvården som den vård som ska riktas mot patienter med omfattande behov, oavsett ålder. Utredaren ser behov av många olika kompetenser inom den riktade primärvården, även inom gruppen läkare. Det är sannolikt att specialister i allmänmedicin, geriatrik och internmedicin kommer att behövas. Utredaren menar dock att det måste avgöras lokalt vilka kompetenser som ska ingå i teamen. delar den uppfattningen. Mobilitet och fokus på vård i hemmet betonas när det gäller den riktade primärvården. Såväl elektiv som subakuta och akuta insatser ska utföras 24

4 Datum (6) timmar om dygnet. Ett uttryckligt syfte med organisation och arbetssätt är att inläggningar på sjukhus ska undvikas, eftersom det många gånger handlar om undvikbar sjukhusvård. instämmer i att en organisation med detta uppdrag och med förmåga att lösa uppgiften är vad som behövs för att öka vårdkvaliteten för en väldigt stor grupp patienter och för en bättre effektivitet inom stora delar hela av hälso- och sjukvården. Även om primärvården enligt förslaget ska delas upp i två olika delar, så får det inte betyda att det skapas onödiga gränssnitt mellan de båda. På många håll kommer medarbetare att behöva arbeta i både den allmänna och i den riktade primärvården. Lokaler kommer att behöva samutnyttjas och dialog i rena vårdfrågor också att behövas. Även om det ska vara två tydligt skilda uppdrag så måste det, enligt, överlämnas till huvudmännen att själva utforma de olika delarna. Det viktiga är, återigen, att det är tydligt vad primärvården ska erbjuda och att medborgarna faktiskt också kommer att märka av en förändring mot idag. I Skåne träder inom kort ett nytt hälso- och sjukvårdsavtal mellan Region Skåne och länets 33 kommuner i kraft. Det avtalet går i samma riktning som utredningens förslag om den riktade primärvården. I Skåne ligger fokus på samverkan mellan region och kommunerna kring de svårast sjuka oavsett ålder. Olika områden ska utvecklas gemensamt under avtalstiden, med tydliga mål. tillstyrker förslaget att det för den grupp som omfattas av den ritade primärvården ska finnas möjlighet att välja utförare under förutsättning att landsting och kommuner är överens och att valet gäller någon som tar hand om hela mig. Respekten för den enskildes synpunkter är viktig oavsett ålder och sjukdomstillstånd. tror dock inte att detta kommer att vara något större problem den dag som vårdtagarna känner att de får ett tryggt och kontinuerligt omhändertagande. Det är inte brist på valfrihet för den här gruppen som är problemet idag, utan bristen på helhetssyn, samordning och kontinuitet i det totala omhändertagandet. tillstyrker förslaget att landsting och kommuner ska utföra den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänsten för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt. Dock är s uppfattning som nämnts ovan, att målgruppen även ska kunna omfatta andra patienter med omfattande behov, inte bara äldre. Vi tror också att man bör överväga om inte också verksamhet enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska innefattas i detta. tillstyrker förslaget att om landsting och kommun är överens så får kommunen överta skyldigheten att erbjuda läkarvård i samband med hälso- och sjukvård som ges till personer i särskilt boende eller som har hemsjukvård.

5 Datum (6) Rekommendationer Utredningen lämnar en lång rad rekommendationer som gäller styrning, arbetssätt, verksamhetsstöd, minskad administration, kompetensförsörjning och forskning. Rekommendationerna bottnar i en problembeskrivning som är allmänt känd, och där problemen har funnits i varierande grad under lång tid tillbaka. Somliga saker är djupt problematiska och orsakar definitivt stora effektivitetsförluster och kvalitetsbrister i hälso- och sjukvården. Andra saker har mindre inverkan. På vissa områden har återkommande försök gjorts att förbättra, men utan några egentliga bestående resultat. På andra områden har det skett och sker kontinuerligt förbättringar, ibland över hela landet men kanske tyvärr oftare i lokala projekt och mera avgränsat. På det sättet är det kanske onödigt många hjul som uppfinns på olika håll, när alla i stället hade kunnat dra nytta av olika förbättringar om bara ansvars-, styrnings- och kommunikationsfrågor hade varit tydligare. Det är svårt att ha några generella invändningar emot de rekommendationer som lämnas. Få torde vara emot en tydligare och mindre detaljerad styrning, mindre av icke värdeskapande administration och dokumentation, enklare regler kring delegation och uppgiftshantering, mindre av krav på sådan uppföljning som är svår att använda för styrning och faktiska förbättringar men som stjäl mycket tid från patientarbetet, bättre IT-stöd som verkligen förenklar arbetet och tillåter informationsöverföring mellan huvudmän, bättre kunskaps- och beslutsstöd och mycket annat som skulle kunna förbättra arbetsmiljön och hälso- och sjukvårdens sätt att fungera. tillstyrker rekommendationerna, men vill lämna några synpunkter. instämmer i behovet av samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen på en del områden, till exempel i de fall inte alla landsting behöver uppfinna hjulet. Sådan samverkan sker dock redan idag i olika fora. Det är viktigt att detta fortsätter, och det kan inte åvila någon annan än landsting och regioner att själva utforma och driva detta. säger därför nej till förslaget att lagstifta om krav på samverkan om samarbetet inte har gett resultat inom två år. För det första så känns lagstiftning kontraproduktivt i detta sammanhang, och för det andra kan man fråga sig vem som ska avgöra om man har uppnått resultat. ställer sig tveksam till förslaget om en nationell konsultationsordning med fasta möten på politisk toppnivå mellan regeringen och samtliga landsting och regioner. Det är oklart vilket beslutsmandat som ett sådant samrådsorgan ska ha. I förslaget sägs att inte ens någon form av mötesdokumentation behöver upprättas. Ett så löst sammansatt partsorgan med ett så relativt otydligt uppdrag tror vi inte kommer att tillföra särskilt mycket. Dessutom kan inte alla kommuner beredas plats, utan måste i många fall företrädas av ombud. Staten har SKL som viktig samtalspart, och det är i första hand inom ramen för detta samråd som förbättringar kan och

6 Datum (6) ska göras. Det här förslaget känns inte speciellt angeläget, enligt Region Skåne. instämmer i att huvudmännen kan se över och förenkla sin egen styrning av verksamheterna. Det kan mycket väl finnas en potential att förenkla och minska detaljstyrningen på många områden utan att den för skattebetalare och beslutsfattare, men även för medarbetarna, så viktiga ekonomiska och verksamhetsinriktade uppföljningen försämras. tillstyrker förslaget om en förändring av vårdgarantin mot ett mera professionsneutralt innehåll. tillstyrker också föreslagna förändringar vad gäller läkemedelshantering, intygsskrivning och signeringskrav. IT-stöd är en viktig fråga. Samtidigt måste det varnas för en övertro på att IT-system är lösningen på det mesta. Staten måste ta sitt ansvar, och till att börja med så borde de båda utredningen Rätt genomförd information och förslagen från e-hälsokommittén genomföras skyndsamt för bättre interoperabilitet. Det viktigaste att uppnå nu är en fungerande informationsöverföring mellan huvudmän och mellan olika vårdnivåer. Kommunerna måste ses som en självklar medspelare i detta. Avslutningsvis tillstyrker förslagen om att utreda och reformera sjuksköterskeutbildningen och tjänstgöringen inom primärvården för ST-läkare. Staten måste också förbättra sin dialog med sjukvårdshuvudmännen i utbildningsfrågor generellt. Inte minst är frågorna om dimensionering och behovet av olika specialister inom hälso- och sjukvården viktiga för sjukvårdshuvudmännen. Under överskådlig framtid kommer till exempel behovet av fler specialister i allmänmedicin att vara stort. Henrik Fritzon (S) Ordförande Alf Jönsson Regiondirektör