Vakna patienters upplevelser av den intraoperativa fasen

Vakna patienters upplevelser av den intraoperativa fasen En litteraturstudie Awake patients' experiences of the intraoperative phase Anne-Mari Einarsson Maria Heimdahl Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnadsvetenskap/Specialistsjukssköterska operationssjukvård 60 hp Examensarbete 15 hp Handledare Ingrid Rystedt Examinerande lärare Gunilla Borglin VT 2015

SAMMANFATTNING Titel: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare Examinator: Vakna patienters upplevelser av den intraoperativa fasen Hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Anne-Mari Einarsson och Maria Heimdahl Ingrid Rystedt Gunilla Borglin Lillemor Lindwall Sidor: 33 Datum för examination: 2015-05-28 Svenska nyckelord: omvårdnad, operationssjukvård, regional anestesi Introduktion: Att opereras kan upplevas som en unik händelse i patientens liv. Operation i regional anestesi innebär att patienten är vid medvetande och upplever det som händer här och nu. Oavsätt vilken operation som ska genomföras eller vilket syftet är till operationen, så ska patienten mötas på ett värdigt och professionellt sätt. Den perioperativa sjuksköterskans omvårdnadshandlingar syftar till att patienten ska känna sig välkomnad, älskad, bekräftad och förstådd. Syftet med studien var att beskriva vakna patienters upplevelse och uppfattningar av den intraoperativa fasen. Metoden som användes var en litteraturstudie baserad på kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga studier. Litteratursökning gjordes i databaserna CINAHL och PubMed. Analysen av de vetenskapliga studierna genomfördes systematiskt och stegvis vilket gjorde att det var möjligt att urskilja likheter och skillnader, kategorier och teman. Resultatet presenterades i fem övergripande teman: operationsmiljön, operationsteamet, delaktighet, interaktion och förnimmelse. Litteraturstudiens resultat baserades på 19 artiklar. Slutsats: Patienter beskrev att de hade ett behov av stöd, information och god kommunikation. Patienterna uttryckte en önskan om att vara delaktiga under den intraoperativa fasen. Kliniska implikationer: Genom att den perioperativa sjuksköterskan tar del av patienters upplevelser, uppfattningar och beskrivningar av den perioperativa fasen, drar lärdom av dem och applicerar de nya kunskaperna i vårdarbetet kan förbättringar inom den kliniska omvårdnaden göras.

ABSTRACT Title: Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examiner: Examiner: Awake patients' experiences of the intraoperative phase Health, Science and Technology Degree project - nursing, 15 ECTS Anne-Mari Einarsson och Maria Heimdahl Ingrid Rystedt Gunilla Borglin Lillemor Lindwall Pages: 33 Date for the examination: 2015-05-28 Key words: nursing care, surgical care, regional anesthesia Introduction: Surgery can be experienced as a unique event in the patient's life. Surgery under regional anesthesia means that the patient is conscious and experiences what is happening, here and now. No matter which type of surgery or what the purpose of the surgery carried out is, the patient should be treated in a dignified and professional manner. The perioperative nurses caring actions are aimed making the patient to feel welcomed, loved, confirmed and understood. Aim: This study aimed to describe the awake patients experience s and perceptions of the intraoperative phase. Method: The method used was a literature review based on published qualitative and quantitative studies. Literature searches were conducted in the databases CINAHL and PubMed. The analyses of the published studies were carried out systematically and progressively, which contributed to the possibility to distinguish between similarities and differences, categories and themes in the included studies. The result was presented in five overall themes: the operating environment, operations team, participation, interaction and perception. The result of the literature review is based on 19 articles. Findings: Many patients described that they had a need for support, information and good communication. The patients expressed a desire to be involved during the intraoperative phase. Clinical implications: If the perioperative nurse takes part of the patient s experiences, perceptions and descriptions during the perioperative stage, learn from them and apply the new knowledge in health care work, improvements in clinical care could be made.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 5 Vårdprocessens olika faser... 5 Operationssjuksköterskans kompetens och omvårdnad... 6 Den vakna patienten... 7 Problemformulering... 7 Syfte... 8 Frågeställning... 8 METOD... 8 Litteratursökning och urval... 8 Inklusionskriterier... 8 Exklusionkriterier... 8 Värdering av artiklarnas kvalitet... 9 Analys... 10 Forskningsetiska överväganden... 10 RESULTAT... 11 Operationsmiljö... 11 Operationsteamet... 12 Delaktighet... 13 Interaktion... 14 Förnimmelser... 15 DISKUSSION... 16 Resultatdiskussion... 16 Operationsmiljö... 16 Operationsteamet... 17 Delaktighet... 18 Interaktion... 19 Förnimmelse... 20 Metoddiskussion... 20 Framtida forskning... 21 Kliniska implikationer... 22 SLUTSATS... 22 REFERENSER... 23

Bilaga 2... 32 Bilaga 3... 33

INTRODUKTION Det blir alltmer vanligt att patienter genomgår kirurgiska ingrepp i regional anestesi. Patienten är då vaken under ingreppet (Cobbold & Money, 2010). För att den perioperativa sjuksköterskan ska kunna tillgodose god omvårdnaden till patienten behövs kunskap om hur patienter upplever och uppfattar tiden på operationsavdelningen. Denna litteraturstudie kan bidra till en insyn av vakna patienters erfarenheter av den intraoperativa fasen. International Council of Nurses (ICN) etisks kod vägleder världens sjuksköterskor, vad gällande ett gemensamt synsätt oavsett nationella lagar. "Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Behovet av omvårdnad är universellt. I vårdens natur ligger respekt för mänskliga rättigheter, inklusive kulturella rättigheter, rätten till liv och egna val, till värdighet och att bli bemött med respekt. Omvårdnad ska ges respektfullt, oberoende av ålder, hudfärg, tro, kulturell eller etnisk bakgrund, funktionsnedsättning eller sjukdom, kön, sexuell läggning, nationalitet, politiska åsikter eller social ställning. Sjuksköterskan erbjuder vård till enskilda personer, familjer och allmänheten samt samordnar sitt arbete med andra yrkesgrupper" (ICN, 2012). Hälsa och lidande kan ses som en rörelse mellan tre olika nivåer, kropp, själ och ande (Lindwall & von Post, 2008). Patienten strävar efter en djupare grad av integration fysiskt och psykiskt (Bidstrup Jörgensen& Östergaard Steenfeldt, 2012). I vårdandet bör människan betraktas som en sammanhållen helhet med kropp, själ och ande. Detta har betydelse i den kliniska vården för att patienten ska kunna uppleva hälsa (Lindwall & von Post, 2008). Vårdandet bör baseras på en grundläggande förståelse och övertygelse om människokärlek och barmhärtighet. En människa har rätt att känna värdighet och delaktighet när kroppen utsätts för ett kirurgiskt ingrepp (Dåvøy, Eide & Hansen, 2012; Lindwall & von Post, 2008). Patientens värdighet upprätthålls genom att sjuksköterskan ser till att patienten känner sig välkommen, älskad, bekräftad och förstådd. Patienten ges utrymme att lida samt ta emot behövlig vård och behandling (Kirkevold, 2000). Sjuksköterskan måste befinna sig här och nu, då vårdandet är en ständigt pågående händelse (Bidstrup Jörgensen& Östergaard Steenfeldt, 2012). Etiskt sett är det sjuksköterskans uppgift att använda sin förmåga till patientens bästa, utan att tillgodose sina egna intressen (Christoffersen, 2011). För att omvårdnad ska kunna betraktas som vårdande, är det nödvändigt att den professionella sjuksköterskan inte enbart utför tekniska procedurer, utan baserar omvårdnadsarbetet på ett helhetsperspektiv som främjar patientens totala hälsa (Kirkevold, 2000). Vårdprocessens olika faser Den perioperativa omvårdnaden kan delas in i tre faser, pre-, intra- och postoperativ fas (Dåvøy et al., 2012). Syftet med faserna är att tillsammans skapa en kontinuitet i relationen mellan patienten och sjuksköterskan (Dåvøy et al., 2012; Lindwall & von Post, 2008). Den perioperativa sjuksköterskan ansvarar för patienten och ger en trygg och säker omvårdnad genom det perioperativa skeendet (Dåvøy et al., 2012; Lindwall & von Post, 2008; Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Både operationssjuksköterskan och anestesisjuksköterskan kan benämnas som den perioperativa sjuksköterskan (Lindwall & von Post, 2008). Tiden närmast innan operationen kallas preoperativa fasen. Den intraoperativa fasen är tiden på operationsavdelningen och postoperativa fasen är tiden efter operation (Dåvøy et al., 2012; Lindwall & von Post, 2008). Under den preoperativa fasen förbereder och planerar den perioperativa 5

sjuksköterskan patientens omvårdnad, genom att samla in data och utvärdera den. De preoperativa förberedelserna ligger till grund för den intraoperativa fasen (Dåvøy et al., 2012). När patienten anländer till operationsavdelningen och tas emot börjar den intraoperativa fasen (Blomberg & Teledahl, 2013; Lindwall & von Post, 2008). Det intraoperativa omvårdnadsarbetet utgår från patientens förutsättningar och det planerade ingreppet som finns angivet i operationsprogrammet (Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Under operationen skyddas och bevaras patientens kropp av den perioperativa sjuksköterskan (Lindwall & von Post, 2008). Den intraoperativafasen avslutas när patienten rapporteras över till ansvarig sjuksköterska på uppvakningsavdelningen och den postoperativa fasen tar då vid (Blomberg & Teledahl, 2013; Lindwall & von Post, 2008). En utvärdering av den perioperativa vården görs under den postoperativa fasen (Lindwall & von Post, 2008). Operationssjuksköterskan och anestesisjuksköterskan utför ofta utvärdering och överrapporteringen tillsammans på den postoperativa avdelningen (Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Operationssjuksköterskans kompetens och omvårdnad Omvårdnaden på operationsavdelningen sker i en komplex och högteknologisk miljö, vilket ställer höga krav på operationssjuksköterskan (Dåvøy et al., 2012; Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Vården ska också bedrivas så att en hög patientsäkerhet garanteras (Svensk författnings samling [SFS], 2010:659). Allt omvårdnadsarbetet bör ske utifrån grundsynen att alla människor har lika värde (ICN, 2012). Vården bör bygga på respekt för den enskilda patientens integritet, självbestämmande och behov av trygghet (Dåvøy et al., 2012; SFS, 2014:821). Så långt det är möjligt ska vården bedrivas i samråd med patienten (SFS, 2014:821). För att kunna ge en god omvårdnad krävs det att operationssjuksköterskan har god kunskap inom kroppens anatomi, kirurgiska instrument, medicinteknisk apparatur, hygien, aseptik, operationsmetodik, ledarskap, planering, kommunikation och dokumentation (Dåvøy et al., 2012; Klevered, Öhlén & Åkersdotter Gustavsson, 2011; Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Även god kunskap om ansvarsfördelning, kvalitetssystem, evidens och praxis är nödvändigt för att kunna ge en god, säker och trygg vård (Dåvøy et al., 2012). Det är den enskilde patienten som är i fokus för operationssjuksköterskans professionella omvårdnadsåtgärder i samband med operationen (Dåvøy et al., 2012; Sundqvist & Anderzen Carlsson, 2014). Operationssjuksköterskan måste vara uppmärksam och kunna tolka patientens signaler samt utvärdera huruvida tolkningarna stämmer (Dåvøy et al., 2012). Operationssjuksköterskans förmåga att kunna möta varje patient utifrån dennes förutsättningar i varje unik situation har inflytande på vårdkvaliteten och patientsäkerheten (Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Patienten bör uppmuntras till egenmakt genom att göra honom eller henne delaktig i vården under hela den perioperativa fasen (Cobbold & Money, 2010). En kontinuerlig information är viktig genom det perioperativa vårdförloppet (Blomberg & Teledahl, 2013). All information ska ges på ett begripligt språk, så att patienten förstår (Blomberg & Teledahl, 2013; Dåvøy et al., 2012; SFS, 2014:821). Under operationen utför operationssjuksköterskan och anestesisjuksköterskan olika omvårdnadshandlingar tillsammans (Dåvøy et al., 2012; Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Ofta startar operationssjuksköterskans och anestesisjuksköterskans med att en gemensam identitetskontroll görs i samband med att patienten hälsas välkommen till operationssalen (Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Operationssjuksköterskan har även till uppgift att säkerställa att sidomarkering vid operation på parigt organ finns samt verifiera ingreppets art med patienten (Blomberg & Teledahl, 2013). Genom att patienten hälsas välkommen och inbjuds att berätta vad han/hon vill framföra till den perioperativa sjuksköterskan innebär att omvårdnaden individualiseras (Dåvøy et al., 2012). 6

Patientens kropp är fylld av betydelsefulla uttryck och ber om uppmärksamhet, vilket är den perioperativa sjuksköterskans uppgift att tolka (Dåvøy et al., 2012). Operationssjuksköterskans möte med patienten kan beskrivas som att hålla en annan människas liv i sina händer (Christoffersen, 2011; Sundqvist & Anderzen Carlsson, 2014). Som operationssjuksköterska är det viktig att ta hänsyn till patientens sätt att se operationsmiljön och patientens upplevelse av denna (Dåvøy et al., 2012; Karlsson, Ekebergh, Larsson Mauléon & Almerud Österberg, 2013a). I och med att patient är vaken under operation i regional anestesi måste språket beaktas då det kan finnas ord som kan uppfattas skrämmande för patienten (Palese & Infanti, 2006). Vid operationen har den instrumenterande operationssjuksköterskan till uppgift att duka upp och iordningställa all utrustning till patientens operation (Dåvøy et al., 2012; Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Under operationen förser operationssjuksköterskan kirurgen bland annat med instrument, dukar och suturer (Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Den instrumenterande operationssjuksköterskan genomför också omvårdnadshandlingar med hjälp av den cirkulerande operationssjuksköterskan och andra medarbetare som servar det sterila teamet på operationssalen (Dåvøy et al., 2012; Nordgren & Almerud Österberg, 2014). De ser tillsammans till att kontroller av patientens positionering genomförs perioperativt (Blomberg & Teledahl, 2013; Dåvøy et al., 2012; Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Den cirkulerande operationssjuksköterskan servar den sterilklädda instrumenterande operationssjuksköterskan under operationen och sköter kommunikationen med andra utanför operationssalen om det behövs (Nordgren & Almerud Österberg, 2014). Den vakna patienten Regional anestesi har under senare år blivit populärt och ökat inom kirurgisk verksamhet (Cobbold & Money, 2010). Den blockerar eller hämmar nervimpulser i begränsade delar av kroppen (Blomberg & Teledahl, 2013; Dåvøy et al., 2012). Detta kan användas i olika former; ytanestesi, infiltration, perifer nervblockad, intravenös regional anestesi och regional central blockad (Dåvøy et al., 2012). Regional anestesi ger en god smärtlindring (Cobbold & Money, 2010). För många patienter är det en ny och unik upplevelse att genomgå en operation i regional anestesi där kroppen delvis blir bedövad (Cobbold & Money, 2010; Dåvøy et al., 2012). Den vakna patienten är observant, ser och hör mycket av det som pågår på operationssalen (Palese & Infanti, 2006). Vid operationen är patienten i fokus och ska mötas med respekt i en förtroendegivande atmosfär (Klevered et al., 2011). I operationsrummet utsätts patienten för andras blickar (Lindwall & von Post, 2008). En patient som ska genomgå en operation kan känna sig sårbar och utlämnad (Christoffersen, 2011; Dåvøy et al., 2012). Den perioperativa sjuksköterskans etiska ansvar är då att skydda och bevara värdigheten samt skapa ett välbefinnande hos patienten (Lindwall & von Post, 2008). Den perioperativa sjuksköterskan strävar efter att vara ett emotionellt och fysiskt stöd för patienten (Klevered et al., 2011). Patienten kan vara mer delaktig vid kirurgiska ingrepp som sker i regional anestesi än vid generell anestesi (Valeberg, 2013). Det finns då tid för patienten att reflektera under den intraoperativa fasen (Karlsson et al., 2013a). Det kan upplevas positivt, men också obehagligt och skrämmande att genomgå en operation (Dåvøy et al., 2012). Återhämningstiden för patienten förkortas och ger färre vårdrelaterade infektionerna vilket kan ses som en fördelar för patienten samt kostnadseffektivt för samhället (Cobbold & Money, 2010). Problemformulering Omvårdnadsforskning ska syfta till att förbättra metoder för att kunna skapa välbefinnande hos patienterna. För att förbättra kvalitén av vården behövs patientinriktad omvårdnadsforskning 7

(Karlsson et al., 2013a). Kirurgiska ingrepp med regional anestesi där patienten är vaken blir alltmer vanliga (Cobbold & Money, 2010). Det är då angeläget att den perioperativa sjuksköterskan beaktar att patienten är vid medvetande under hela ingreppet (Karlsson et al., 2013a). Den perioperativa sjuksköterskan har ett ansvar att patienten ska känna välbefinnande, återfå hälsan och minnas tiden på operationssalen som något positivt (Lindwall & von Post, 2008). Genom att ta del av tidigare forskning om hur patienterna upplever att vara vaken intraoperativt, kan den perioperativa sjuksköterskan på bästa sätt få förståelse för patientens omvårdnadsbehov. Benner (1993) har beskrivit att sjuksköterskan kan förbereda sig inför mötet med patienten genom att ta del av patienters upplevelser. Detta kan bidra till ett bättre omhändertagande av den vakna patienten och skapa ett positivt minne av den intraoperativa fasen. Syfte Syftet med studien var att beskriva vakna patienters upplevelser och uppfattningar av den intraoperativa fasen. Frågeställning Hur upplever och uppfattar vakna patienter den intraoperativa fasen? METOD Metoden var en systematisk litteraturstudie med grund i vetenskapliga artiklar som svarade mot syftet. Litteraturstudien innebar att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteratur inom valt ämnesområde (Polit & Beck, 2012). Arbetet innefattades av att intresseområde och sökord definierades. Inklusions- och exklusionskriterier bestämdes och sökningar genomfördes i lämpliga databaser. Artiklar med relevanta titlar valdes ut. Abstrakten lästes och artiklar med relevanta abstrakt valdes ut. Artiklarna lästes i sin helhet och relevanta artiklar som svarade på studiens syfte valdes ut. En artikelmatris skapades och artiklarnas kvalitet värderades. Därefter genomfördes en systematisk och stegvis analys av artiklarnas resultat. Materialet sammanställdes och litteraturstudiens resultat skapades. Litteraturstudiens diskussions skrevs och en konklusion skapades (Polit & Beck, 2012). Litteratursökning och urval Inklusionskriterier Artiklar som beskrev vakna patienters upplevelser av den intraoperativa fasen inkluderades i litteraturstudien. De skulle vara kostnadsfria, skrivna på svenska eller engelska, inkludera ett abstrakt och fulltext skulle finnas tillgängliga. Publicerade studier (artiklar) genomförda med kvalitativ och kvantitativ design inkluderades, då båda designen ansågs kunna vara av relevans för syftet. Artiklarna skulle ha godkänts av etiskt kommitté. Artiklarna skulle vara skrivna mellan 2004-2014. Tidsbegränsningen togs senare bort, då området visade sig vara begränsat. Endast artiklar som var vetenskapligt granskade, så kallat Peer Reviewed inkluderades. Exklusionkriterier Reviewartiklar, case-reports och artiklar som inte var tillgängliga på Karlstads universitet exkluderades manuellt. Orsak till att de sistnämna exkluderades var ekonomiska skäl. En avgift krävdes för att ha möjlighet att läsa dessa artiklar. Databaserna CINAHL och PubMed användes för att söka artiklar. För att precisera sökningen av relevanta artiklar inom området gjordes en pilotsökning i CINAHL, i form av fritextsökning utan några begränsningar (Axelsson, 2008; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2013). 8

Den gav även information om huruvida det fanns tillräckligt med vetenskapliga publikationer inom det aktuella området (Axelsson, 2008). Sökord från några artiklar som bedömdes besvara forskningsfrågan jämfördes med databasernas ämnesordsregister (Friberg, 2012). Därefter gjordes sökningar i de båda databaserna med valda MeSH-termer och ämnesord (Polit & Beck, 2012). Sökningarna baserades på: intraoperative care, attitudes, anxiety, experiences, patient, anesthesia, local, anesthesia, conduction, wakefulness, nurse-patient relations, anesthesia, local/psychology, intraoperative period, patient satisfaction och consciousness. Genom att kombinera sökorden med den booleska operatorn AND begränsades antalet träffar och sökningen blev mer specifik (Polit & Beck, 2012; SBU, 2013; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). De sökningar som resulterade i artiklar som inkluderades i litteraturstudien redovisas i tabell 1. Tabell 1 - sökning av vetenskapliga artiklar till studiens resultat. Sökord Cinhal PubMed Urval1 Lästa abstract Urval 2 Lästa Artiklar Intraoperative care [MeSH] 2863 18348 Intraoperative care [MeSH] AND attitudes 35 110 12 7 4 Intraoperative care [MeSH] AND anxiety [MeSH] 37 144 10 7 2 (3) Intraoperative care [MeSH] AND experiences 29 130 9 4 1 (3) Intraoperative care [MeSH] AND experiences AND patient [MeSH] 18 118 5 4 (4) Intraoperative care [MeSH] AND anesthesia, Local [MeSH] 44 538 7 2 (1) Intraoperative care [MeSH] AND anesthesia, conduction [MeSH] 36 694 5 3 (2) Intraoperative care [MeSH] AND wakefulness [MeSH] 3 54 (1) Intraoperative care [MeSH] AND Nurse-patient relations [MeSH] 12 13 1 (2) Intraoperative care [MeSH] AND Anesthesia, Local/psychology [MeSH] 60 8 (3) Anesthesia, Local/psycology [MeSH] 2854 97 2 (2) Intraoperative period [MeSH] AND wakefulness[mesh] 3 43 1 Anesthesia, conduction [MeSH] AND patient satisfaction [MeSH] 34 69 11 3 1 Anesthesia, conduction [MeSH] AND consciousness [MeSH] 3 205 2 (1) Siffror inom parantes är dubbletter som hittats vid tidigare sökningar. Valda Artiklar till studien Vid det första urvalet bedömdes artiklarnas titlar i förhållande till studiens syfte och frågeställning. Artiklar med adekvat titel inom det aktuella området valdes ut och abstrakten lästes av båda författarna. Vid sökningar som resulterade i många träffar beslöts att läsa de 150 första titlarna. Ett andra urval gjordes, irrelevanta sammanfattningar valdes bort och de sammanfattningar som tycktes besvara uppsatsens syfte och frågeställning valdes ut för vidare granskning. Det räckte med att en av författarna ansåg att artikeln skulle läsas i fulltext, för att den skulle läsas att båda författarna. Dessa artiklar skrevs ut, lästes av båda författarna. I samband med sökning av artiklar framkom samma artikel vid flera olika sökningar. Därefter genomfördes manuella sökningar. Genom att studera referenslistor till de artiklar som framkommit vid tidigare sökningar var det möjligt att finna andra artiklar inom området (Axelsson, 2008; Polit & Beck, 2012). De manuella sökningarna resulterade i att ytterligare 5 artiklar hittades. En artikelmatris användes för att organisera informationen i de utvalda artiklarna (Bilaga 1). Polit och Beck (2012) beskriver att en artikelmatris kan göra det lättare att organisera och analysera informationen i artiklarna mer systematiskt. Värdering av artiklarnas kvalitet De 19 artiklarna som inkluderades i föreliggande litteraturstudien lästes och genomgick kritisk kvalitetsgranskning av båda författarna individuellt. Kvalitetsgranskningen synliggjorde om artiklarna svarade på litteraturstudiens syfte och frågeställning samt de inkluderade artiklarnas kvalité (Forsberg & Wengström, 2013). Vid prövningen av de inkluderade studiernas kvalité var det viktigt att använda granskningsmallar (SBU, 2013). Granskningsmallarna tjänade som stöd vid systematisk granskningen av studiernas vetenskapliga kvalitet (Willman et al., 2011). Bedömningen av artiklarnas kvalitet skulle minst omfatta studiens syfte och frågeställning, design, urval 9

mätinstrument, analys och tolkning (Forsberg & Wengström, 2013). Innehållet granskningsmallarna utformades och anpassades till litteratursammanställningen (Willman et al., 2011). Granskningsmallarna av Willman och medarbetare (2011) låg till grund för utformning av de granskningsmallar som användes vid kvalitetsbedömning av artiklarna i denna litteraturstudie. Dessa granskningsmallar användes för att värdera kvalitén på de utvalda artiklarna. De tio artiklar som redogjorde för studier med kvalitativ metod bedömdes med hjälp av en granskningsmall för kvalitativa studier, (Bilaga 2). De åtta artiklarna som redogjorde för studier med kvantitativ metod bedömdes med hjälp av en granskningsmall för kvantitativa studier, (Bilaga 3). En artikel var en multimetodstudie och bedömdes därför enligt båda granskningsmallarna. Den granskningsmallen som användes för de kvalitativa artiklarna innehöll 10 frågor och granskningsmallen för de kvantitativa artiklarna innehöll 12 frågor. Frågorna besvarades med ja eller nej. Totalpoängen dividerades med maxpoäng och bildade ett procentvärde. Artiklar med värde mellan 80-100 % värderades som god kvalitet, 70-79 % som medelgod kvalitet och under 69 % låg kvalitet (Willman et al, 2011; SBU, 2013). Författarna granskade artiklarna oberoende av varandra. Diskussioner fördes därefter vilket utmynnade i samstämmighet mellan författarna. Alla valda artiklarna till resultatet bedömdes vara av hög eller medelhög kvalitet. Ingen artikel uteslöts på grund av låg kvalitet. I litteraturstudiens resultat inkluderade totalt 19 artiklar. Analys De 19 artiklarna redovisades i en artikelmatris, bilaga 1 (Forsberg & Wengström, 2013; Polit & Beck, 2012). De 19 inkluderade artiklarna lästes igenom flertalet gånger av båda författarna. Detta gjordes för att uppnå en ökad förståelse för innehållet (Forsberg & Wengström, 2013 ). Målet var att gå från helhet till delar och slutligen komma fram till en ny helhet (Axelsson, 2008). På ett systematisk och stegvis tillvägagångssätt indelades artiklarnas information för att kunna urskilja likheter, skillnader, kategorier och teman (Forsberg & Wengström, 2013; Friberg, 2012; Polit & Beck, 2012). Artiklarnas resultat delades i bitar för att finna bärande aspekter av betydelse för syftet (Friberg, 2012). Bit för bit av resultaten i de olika artiklarna analyserades för att finna de meningsbärande enheterna (Friberg, 2012; Malterud, 2009). De meningar i resultatet som svarade mot studiens syfte markerades. Alla markerade meningar fördes in i ett dokument, både på engelska och översatt till svenska. Meningarna märktes med den siffra som artikeln hade i matrisen, så att det skulle vara möjligt att spåra vilken artikel de olika delarna hörde till (Malterud, 2009). Meningarna klipptes isär och kodades med ett sammanfattande ord, beroende på meningens innehåll. Därefter sorterades de kodade meningarna i olika högar. De meningar som hade försetts med samma kod placerades i samma hög. Antalet högar växte fram efter hand som arbetet framskred. Sorteringen resulterade i 20 olika kategorier som ledde till fem teman. På så sätt kunde sedan nya stycken sammanställas (Forsberg & Wengström, 2013). Kvalitetsbedömningen och den systematiska granskningen sammanfördes till ett resultat (Willman et al, 2011). En ny helhet skapades av de sammanfogande bärande kategorierna (Friberg, 2012). Resultatet på studien presenterades i löpande text samt i en artikelmatris. Forskningsetiska överväganden Det var viktigt att göra etiska överväganden vid litteraturstudien. All forskning ska utföras med respekt för människovärdet (SFS, 2003:460). I studien användes enbart vetenskapliga artiklar där noggranna etiska övervägande gjorts. Forsberg & Wengström (2013) beskriver att urvalet av artiklar till litteraturstudien ska ske objektivt och att alla svar oberoende av vad som framkommit ska inkluderas i resultatet. Artiklarna översattes så korrekt som möjligt från engelska till svenska. Även om artiklarna motsade varandra inkluderades de i litteraturstudiens resultat. Allt resultat som framkom vid analysprocessen presenterades. Resultatet förvanskades inte avsiktligt så att det 10

gagnade författarnas åsikter (Polit & Beck, 2012). Författarna strävade efter att förhålla sig objektiva till resultatet i studierna (Forsberg & Wengström, 2013; Polit & Beck, 2012). RESULTAT Litteraturstudiens resultat baserades på 19 vetenskapliga artiklar varav tio representerade studier med en kvalitativ ansats, åtta med en kvantitativ ansats och en med en multi metod ansats. De kvalitativa studierna bestod av fem med fenomenologisk design, en med fenomenologisk hermeneutisk design, två med hermeneutisk design och två med deskriptiv design. De kvantitativa studierna bestod av tre studier med survey design, en studie med kvasi-experimentell design, en studie med kvasiexperimentell design och randomisering, en studie med prospektiv kohort design, en studie med retrospektiv longitudinell design och en studie med retrospektiv design. Multi metod studien var av fenomenologisk design samt retrospektiv kohort design. Artiklarna var från länderna Canada (n=1), Finland (n=2), Hong Kong (n=1), Italien (n=1), Norge (n=1), Sverige (n=6 ), Storbritannien (n=4), Sydkorea (n=2) och USA (n=1). Operationsområdena innefattade neuro-, ögon-, ortopedisk-, gynekologisk-, urologisk-, plastik-, kärl-, buk-, öron/näsa/hals-, handkirurgi. Ingreppen innefattade både elektiv och akut kirurgi. De kvantitativa studierna representerade data från 836 patienter och de kvalitativa studierna innefattade data från 120 patienter. Multi metod studien innefattade data från 29 patienter. Resultatets kategorier kunde föras samman till fem teman. Tabell 2 - Innehållande kategorier och teman. KATEGORIER TEMAN Operationssalen Operationsutrustning Ljud/dofter/vibrationer/kallt/varmt Engagemang Kunskap Agerande Förtroende Delaktig Utanförskap Att bli sedd Kontroll Information Bli hörd Kommunikation Relation Stöd Smärta Förväntningar Overklighet känsla Tidsupplevelse Operationsmiljö Operationsteamet Delaktighet Interaktion Förnimmelse Operationsmiljö Patienterna skattade miljön högt och beskrev operationssalen som en professionell miljö med en varm och god atmosfär (Bergman, Stendudd & Engström, 2012; Hankela & Kiikkala, 1996; Tinnfält & Nilsson, 2011). När atmosfären upplevdes lätt och behaglig kunde patienterna slappna av och tänka på annat än operationen (Bergman et al., 2012). En del patienter beskrev operationsmiljön som ljus och vacker (Hankela & Kiikkala, 1996). Andra patienter upplevde operationsmiljön som mörk och trång (Hankela & Kiikkala, 1996). Miljön på operation kunde skapa oro, rädsla, obehag och ängslan (Caddick, Jawad, Southern & Majumder, 2012; Hankela & Kiikkala, 1996; Haugen et al., 2009; Kiviniem & Suominen, 1999; Ying, Levy, Shan, Hung & Wah, 2001). Enligt Haugen och 11

medarbetare (2009) upplevde en större andel kvinnor än män oro när de kom in på operationssalen. Den skillnaden varade genom hela den intraoperativa fasen. Medicinteknisk utrustning uppfattades som främmande och obekant av patienter (Karlsson, Ekebergh, Larsson Mauléon & Almerud Österberg, 2012). Den skapade en oro hos vissa patienter medan andra blev lugnade (Haugen et al., 2009). Larmen från apparaterna gjorde en del patienter oroliga, medan andra inte noterade larmen överhuvudtaget (Haugen et al., 2009; Kiviniem & Suominen, 1999). Operationsdraperingen upplevdes som varm och mjuk (Bergman et al., 2012). Trots det beskrev flera patienter att det var kallt på operationssalen under operationen, vilket gjorde att patienterna hade svårt att slappna av (Ying et al., 2001). Patienter beskrev att de hade förväntat sig mer material i rostfritt stål inne på operationssalen än vad det var (Bergman et al., 2012). Operationsbelysningen kunde uppfattas stor och skrämmande (Palese, Skrap, Fachin, Visioli & Zannini, 2008; Ying et al., 2001). Doften av desinfektionsmedel ingav en känsla av att operationssalen var en steril och ren miljö (Bergman et al., 2012). Det smala operationsbordet skapade en oro hos en del patienter, att de skulle ramla ner (Ying et al., 2001). Patienterna kände sig dock säkra när personalen hjälpte till så kroppen skulle vila bekvämt och säkert på operationsbordet (Bergman et al., 2012; Lindwall, von Post & Bergbom, 2003) Ljud från borr, såg och hammare upplevdes med blandade känslor (Hankela & Kiikkala, 1996; Mauleon, Palo-Bengtsson & Ekman, 2007; Palese et al., 2008). Vibrationen och oljudet skapade oro hos en del patienter (Hankela & Kiikkala, 1996; Mauleon et al., 2007; Palese et al., 2008; Ying et al., 2001 ). Patienter som erbjöds att lyssna på valfri musik i samband med operationen beskrev att musiken lindrade ångesten och ingav en avslappnande känsla (Bae, Lim, Hur & Lee, 2014; Caddick et al., 2012; Ying et al., 2001;). När operationsteamet använde sig av operationstermer som kniv, skalpell, kärlpincett, såg och borr upplevde patienterna ångest (Caddick et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996). Även synen av kirurgiska instrument hade en inverkan hos patienter och kunde skapa oro (Haugen et al., 2009). Kvinnorna i en studie av Caddick och medarbetare (2012) beskrevs ha en högre benägenhet att drabbas av ångest relaterat till de kirurgiska instrumenten än männen. Rädslan att kirurgiska instrument skulle bli kvar i kroppen fanns hos vissa patienter (Ying et al., 2001). Studierna som bidrog med innehåll till denna kategori hade följande ansatser. Kvalitativ design: fenomenologisk och hermeneutisk (Hankela & Kiikkala, 1996), fenomenologisk (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2012; Kiviniem & Suominen, 1999; Mauleon et al., 2007; Palese et al., 2008) och deskriptiv (Ying et al., 2001). Kvantitativ design: survey (Caddick et al., 2012; Haugen et al., 2009), retrospektiv (Tinnfält & Nilsson, 2011) och kvasi-experimentell (Bae et al., 2014). Operationsteamet Patienterna beskrev att mötet med operationsteamet kändes familjärt (Lindwall et al, 2003). Patienterna upplevde att den perioperativa sjuksköterskan hade en förståelse för dem vilket speglades i de förberedelser som gjordes för patienten inför operationen (Lindwall et al., 2003; Tinnfält & Nilsson, 2011). Det sätt som de perioperativa sjuksköterskorna tog hand om dem upplevdes som professionellt av patienterna och bidrog till ett lugn (Bergman et al., 2012). Patienterna tyckte att sjuksköterskorna visade ett engagemang och stor kunnighet om den medicinsktekniska utrustningen (Tinnfält & Nilsson, 2011). Upplevelsen av sjuksköterskornas närvaro skapade en känsla av tillit och bekräftelse (Hankela & Kiikkala, 1996; Karlsson et al., 2012). Patienter beskrev personalen som lugn, trygg och flexibel samt att de inte verkar ta något för givet (Bergman et al., 2012). Patienterna 12

kände ett förtroende, att de kunde lita på sjuksköterskorna (Bergman et al., 2012; Mauleon et al., 2007; Tinnfält & Nilsson, 2011). Detta gav patienterna en känsla av trygghet (Mauleon et al., 2007). Den perioperativa sjuksköterskans skicklighet blev tydligt för patienten vid beröring av dennes kropp och fick dem att må bra (Hankela & Kiikkala, 1996; Lindwall et al., 2003). Patienterna kände att de perioperativa sjuksköterskorna var där för dem (Karlsson et al., 2012; Ying et al., 2001). God omvårdnad enligt patienterna var när den perioperativa sjuksköterskan hade ett artigt och lugnt arbetssätt (Hankela & Kiikkala, 1996). Patienterna beskrev det avkopplande att lyssna till personalens vardagliga samtal (Bergman et al., 2012; Caddick et al., 2012; Haugen et al., 2009; Palese et al., 2008). En del patienter upplevde att småpratet personalen sinsemellan gjorde dem mer oroliga (Haugen et al., 2009). Patienter beskrev att de kunde möta mellan fem till tolv olika personer under operationen, narkossjuksköterskor, operationssjuksköterskor, narkosläkare, kirurger och studenter (Haugen et al., 2009). När många personer var närvarande under operationen upplevdes det lugnande av en del patienter, andra patienter beskrev att det skapade oro (Haugen et al., 2009). Studierna som bidrog med innehåll till denna kategori hade följande ansatser. Kvalitativ design: fenomenologisk och hermeneutisk (Hankela & Kiikkala, 1996), fenomenologisk (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2012; Mauleon et al., 2007; Palese et al., 2008) och hermeneutisk (Lindwall et al., 2003). Kvantitativ design: survey (Caddick et al., 2012; Haugen et al., 2009) och retrospektiv (Tinnfält & Nilsson, 2011). Delaktighet Flera studier beskrev patienternas upplevelser av att vara delaktiga under operationstillfället (Karlsson, Ekebergh, Larsson Mauléon & Almerud Österberg,, 2013b; Palese et al., 2008; Ying et al., 2001). Under den intraoperativa fasen upplevde patienter att de pendlade mellan delaktighet och känslan att vara utlämnad (Karlsson et al., 2012; Karlsson et al., 2013b). Patienterna ville bli sedda som en helhet av operationsteamet och inte tolkas och betraktas på som ett objekt (Karlsson et al., 2012). Det var dock inte alltid patienterna gavs möjlighet att delta i diskussion, vid beslut rörande deras vård, (Hankela & Kiikkala, 1996; Ying et al., 2001). Detta beskrevs leda till en känsla av utanförskap (Ying et al., 2001). Vara vaken intraoperativt föredrogs av många patienter då det ingav en känsla av kontroll och delaktighet (Bergman et al., 2012; Palese et al., 2008; Ying et al., 2001). Patienter som inte var rädda deltog bättre i vården under den intraoperativa fasen (Hankela & Kiikkala, 1996). Patienter beskrev att de var nyfikna på att se och höra vad som hände när kirurgen hade börjat operera (Bergman et al., 2012). Patienterna hörde vad som försiggick men kunde inte alltid se, vilket resulterade i att de inte kände sig helt delaktiga (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2012;). Draperingen skymde synfältet och påverkade patientens vetskap om vilka som var närvarande i rummet (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2012; Karlsson et al., 2013b). Patienter uttryckte att speglar i taket hade varit bra för att kunna se vad som hände under operationen (Bergman et al., 2012). Möjligheten att följa operationsförloppet via en bildskärm beskrevs som positivt av patienter (Morgan, Dodds, Wolfe & Raju, 2004; Tinnfält & Nilsson, 2011). En del patienter uttryckte att de ville se, men vågade inte (Webster, Bremner & McCartney, 2011). Det visste inte hur de skulle reagera och det fanns en rädsla att reaktionen då skulle störa operatörens arbete (Webster et al., 2011; Karlsson et al., 2012). De patienter som kände rädsla intog en passiv och undergivande roll (Hankela & Kiikkala, 1996). Patienter beskrev att det fanns en önskan att synas och bekräftas samtidigt som det fanns ett behov att vara osynlig (Karlsson et al., 2012). 13

Studierna som bidrog med innehåll till denna kategori hade följande ansats. Kvalitativ design: fenomenologisk och hermeneutisk (Hankela & Kiikkala, 1996), fenomenologisk (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2012; Palese et al., 2008), hermeneutisk (Karlsson et al., 2013b) och deskriptiv (Webster et al., 2011; Ying et al., 2001). Kvantitativ design: retrospektiv (Tinnfält & Nilsson, 2011). Multi metod design: fenomenologisk samt retrospektiv kohort (Morgan, et al., 2004). Interaktion Kontinuerlig information och möjligheten att kunna ställa frågor under den intraoperativa fasen uppskattades av patienterna (Bergman et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996; Haugen et al., 2009; Morgan et al., 2004). Personalens svar på frågorna minskade oron hos patienter (Haugen et al., 2009). Enkla och begripliga svar var viktigt för patienterna så att de förstod det som förmedlades (Kiviniem & Suominen, 1999; Tinnfält & Nilsson, 2011). En del patienter uttryckte ett behov av mer information (Karlsson et al., 2013b; Kiviniem & Suominen, 1999; Ying et al., 2001). Operationsteamet glömde ibland att informera patienterna om vad som hände (Hankela & Kiikkala, 1996; Mauleon et al., 2007; Ying et al., 2001). Patienter upplevade det irriterande då flera personer ur operationsteamet upprepar frågor i tron om att ingen har frågat patienten om det tidigare (Ying et al., 2001). Oväntade ljud och händelser som patienten inte förstod fick dem att vara på sin vakt (Mauleon et al., 2007). Bristen på information kunde leda till en känsla av otrygghet, oro och saknad av kontroll (Bergman et al., 2012; Mauleon et al., 2007; Ying et al., 2001). Det var speciellt tydligt hos patienter som inte hade mycket förtroende från början (Mauleon et al., 2007). Patienter beskrev att de då försökte gissa sig till vad som pågick på operationssalen för att skapa en känsla av kontroll (Palese et al., 2008). Informationen hjälpte patienterna att förbereda sig mentalt (Bergman et al., 2012; Mitchell, 2008; Morgan et al., 2004; Ying et al., 2001). Denna mentala förberedelse gjorde att obehagskänslan minskade (Ying et al., 2001). Möjligheten till kommunikation var ett sätt för patienterna att känna sig inkluderade (Karlsson et al., 2012). När patienterna blev informerade om vad som hände och någon talade med dem kände de sig uppmuntrade och motiverade (Bergman et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996). Patienterna uppskattade när sjuksköterskorna tog initiativ i kommunikationen och informerade, eftersom de inte alltid visste vad de skulle fråga om (Bergman et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996). Direktkommunikation med operatören kändes viktigt och lugnande för patienterna (Palese et al., 2008). Tydliga instruktioner var viktiga för patienterna om de gavs ett uppdrag under den pågående operationen, då det fanns en rädsla hos dem att göra fel (Hankela & Kiikkala, 1996; Palese et al., 2008). Patienter beskrev att de väntade ivrigt på operatörens instruktioner (Palese et al., 2008). Patienterna beskrev att det var viktigt att den perioperativa sjuksköterskan lyssnade och förstod vad patienten ville förmedla (Karlsson et al., 2012). Bristen på respons eller om den perioperativa sjuksköterskan agerade okänsligt upplevdes som sårande (Hankela & Kiikkala, 1996; Mauleon et al., 2007). En del patienter beskrev att de upplevde att läkaren inte såg dem (Karlsson et al., 2013b; Morgan et al., 2004). Patienter beskrev att samtal med den perioperativa sjuksköterskan kunde vara en bra distraktion. Humor och informell kommunikation hjälpte dem att glömma sina rädslor (Bergman et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996; Morgan et al., 2004). Det kändes tryggt att ha den perioperativa sjuksköterskan nära sig (Bergman et al., 2012). Samtalen med sjuksköterskan fick patienterna att uppleva att de var sammanlänkade och tiden gick snabbt förbi (Bergman et al., 2012). Patienterna beskrev att de kände sig bekväma och upplevde vänskap vid dessa samtal (Bergman et al., 2012; Lindwall et al., 2003). Relationen dem emellan kunde hjälpa patienten att hantera smärta bättre 14

(Morgan et al., 2004). Ögonkontakt med den perioperativa sjuksköterskan gav patienterna bekräftelse och skapade trygghet i det exponerade läget (Karlsson et al., 2012). Ovisshet uppstod i de situationer när den perioperativa sjuksköterskan försvann ur patientens synfält (Karlsson et al., 2013b). Även om patienterna visste att de inte lämnades ensamma upplevdes det så (Kiviniem & Suominen, 1999). Stöd från operationsteamet kunde innefatta både verbal och ickeverbal stöd (Moon & Cho, 2001; Morgan et al., 2004; Teo et al., 2013). Patienterna uppskattade även när den perioperativa sjuksköterskan frågade hur de kände sig under ingreppet (Hankela & Kiikkala, 1996). Hålla handen vid smärtsamma moment skapade en lugnande effekt hos patienter och deras ångest minskade (Moon & Cho, 2001; Morgan et al., 2004). Sympati och förståelse för patienten gjorde att de kände sig viktiga (Morgan et al., 2004). Patienterna upplevde att de betraktades som en person, inte ett objekt (Karlsson et al., 2012). Jobbiga situationer beskrevs av patienter att det var något som de var tvungna att ta sig igenom (Hankela & Kiikkala, 1996; Mauleon et al., 2007). Genom att agera inåtvänt och likgiltigt kunde de hantera sig själva och sina känslor (Hankela & Kiikkala, 1996). Patienterna upplevde det nödvändigt att våga lita på personalen för att ta sig igenom operationen (Mauleon et al., 2007). Studierna som bidrog med innehåll till denna kategori hade följande ansats. Kvalitativ design: fenomenologisk och hermeneutisk (Hankela & Kiikkala, 1996), fenomenologisk (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2012; Kiviniem & Suominen, 1999; Mauleon et al., 2007; Palese et al., 2008), hermeneutisk (Lindwall et al., 2003; Karlsson et al., 2013b) och deskriptiv (Ying et al., 2001). Kvantitativ design: survey (Caddick et al., 2012; Haugen et al., 2009; Mitchell, 2008), retrospektiv longitudinell (Teo et al., 2013), retrospektiv (Tinnfält & Nilsson, 2011) och kvasi-experimentell med randomisering (Moon & Cho, 2001). Multi metod design: fenomenologisk samt retrospektiv kohort (Morgan, et al., 2004). Förnimmelser Flera studier beskrev patienters upplevelser av regional anestesi. Patienter upplevde att det ingav ett lugn att vara vaken i samband med operationen (Davison, Cobb & Lalonde, 2013; Karlsson et al., 2013b; Palese et al., 2008; Ying et al., 2001). En del patienter uttryckte ångest och rädsla att opereras i regional anestesi (Hankela & Kiikkala, 1996; Haugen et al., 2009; Mitchell, 2008). Efter erhållen regional anestesi sjönk oron (Haugen et al., 2009). Det fanns dock patienter som upplevde hela den intraoperativa fasen som smärtsam och obehaglig. Tiden upplevdes som om den stod stilla (Mauleon et al., 2007). Hoppet om en bättre livskvalitet efter operationen hjälpte patienterna att hantera svåra stunder intraoperativt (Hankela & Kiikkala, 1996). Smärta var något som patienterna förväntade sig i samband med operationen och beskrevs som ofrånkomligt (Mauleon et al., 2007). Tidigare positiva erfarenheter av kirurgiska ingrepp i regional anestesi gav patienter styrka att hantera sin oro (Bergman et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996). De visste vad som skulle hända och var trygga redan vid ankomsten på operationssalen (Bergman et al., 2012). Patienter som saknade erfarenhet av att vara vaken under den intraoperativa fasen kände oro (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2013b). Patienternas smärtupplevelse beskrevs i flera artiklar. Enligt Kiviniemi och Suominen (1999) och Teo och medarbetare (2013) upplevde patienterna det inte särskilt smärtsamt när regional anestesi administrerades. Deras förväntningar var att det skulle vara besvärligare och smärtsammare. Andra patienter upplevde en intensiv men övergående smärta, precis vid administreringen av den regionala anestesin (Bergman et al., 2012; Palese et al., 2008). I studien av Webster och medarbetare (2011) 15

skildrade patienterna att väntan på att ryggbedövningen skulle verka innan operationen i regional anestesi skulle genomföras upplevdes som lång. Patienter upplevde det besvärlig och smärtsamt att ligga stilla länge i samma obekväma position (Bergman et al., 2012; Palese et al., 2008). I studien av Palese och medarbetare (2008) beskrevs vakna patienters upplevelse i samband med kraniotomi. Patienter berättade om att deras fingrar började röra sig utan kontroll. Några patienter upplevde en låsning av talet. En patient svarade på frågor på ett annat språk än sitt eget. Patienterna reagerade olika på dessa fenomen, några ville fly undan medan andra inte lade så mycket vikt av fenomenet. En overklighetskänsla uppstod hos en del patienter under den intraoperativa fasen. De uppfattade sig själva som observatör (Mauleon et al., 2007). Upplevelsen att inte kunna röra benen gav en känsla att benen var avskilda från kroppen (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2012; Karlsson et al., 2013b; Kiviniem & Suominen, 1999). Patienter uttryckte att de var rädda att de inte skulle återfå känslan i benen igen efter den regionala anestesin (Kiviniem & Suominen, 1999). Bedövningen gav också en obehagskänsla då patienterna kunde känna beröring och tryck (Mitchell, 2008; Teo et al., 2013). I de fall då blodtom teknik användes upplevde patienter obehag när manschetten togs bort och blodtillförseln återkom till extremiteten (Bergman et al., 2012). Patienter som tidigare opererats i generell anestesi beskrev att de slapp illamåendet när de opererades i regional anestesi (Bergman et al., 2012). Patienter beskrev att de skulle välja regional anestesi igen vid liknande operation (Morgan et al., 2004; Teo et al., 2013). Ett fåtal tyckte annat, av bekvämlighetsskäl och då de hade upplevt smärta i samband med operationen (Morgan et al., 2004). Studierna som bidrog med innehåll till denna kategori hade följande ansats. Kvalitativ design: fenomenologisk och hermeneutisk (Hankela & Kiikkala, 1996), fenomenologisk (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2012; Kiviniemi & Suominen, 1999; Mauleon et al., 2007; Palese et al., 2008) hermeneutisk (Karlsson et al., 2013b) och deskriptiv Ying et al., 2001; Webster et al, 2011). Kvantitativ design: survey (Haugen et al., 2009; Mitchell, 2008), prospektiv kohort (Davison, et al., 2013) och retrospektiv longitudinell (Teo et al., 2013). Multi metod design: fenomenologisk samt retrospektiv kohort (Morgan, et al., 2004). DISKUSSION Syftet var att beskriva vakna patienter upplevelse och uppfattning av den intraoperativa fasen. Upplevelsen och uppfattningen av att vara vaken under den intraoperativa fasen kunde färgas av operationsmiljön, operationsteamet och patientens interaktion med dessa samt att patienten var inkluderad i det som ägde rum. Upplevelsen kunde också påverkas av annorlunda förnimmelse orsakade av ingreppet som genomfördes. Resultatdiskussion Operationsmiljö Hur patienter upplever operationsmiljön är aspekter för den perioperativa sjuksköterskan att beakta vid omvårdnadsarbetet (Dåvøy et al., 2012; Karlsson et al., 2013a). Resultatet visade att den främmande miljön skapade oro och rädsla hos patienter. Kirkevold (2000) betonar att för att omvårdnaden ska vara vårdande är det viktigt att de perioperativa sjuksköterskorna inte bara fokuserar på de tekniska procedurerna utan baserar sitt omvårdnadsarbete på ett helhetsperspektiv, vilket främjar patienternas hälsa. Såväl resultatet som Kirkevold (2000) belyser vikten av att det är förberett och klart på operationssalen när patienten anländer, så att operationsteamet kan fokusera helt och hållet på patienten. På så vis ges patienten en möjlighet att känna att den är i centrum och att 16