DJUP VENTROMBOS (DVT) LUCÍA FRANZINI
DVT Diagnostiseras hos 15.000-20.000 patienter årligen i Sverige (lungemboli ca 4.000 patienter). Båda tillstånden underdiagnostiseras. Fördelningen mellan könen är total set lika men fler kvinnor drabbas upp till 50 års ålder än män beroende på hormonella faktorer. Risken ökar med åldern.
ETIOLOGI Virchows triad: försämrat blodflöde, förändringar i blodets sammansättning, förändringar i kärlväggen. Det finns ofta en predisponerande, genetisk eller förvärvad, faktor och ett utlösande moment, t ex inmobilisering.
RISKFAKTORER Förvärvade: Kirurgiska ingrepp Trauma (höftfraktur, ryggmargsskada) Stroke (60-70 % i det paretiska benet) Hjärtinfarkt med hjärtsvikt Cancer Myeloproliferativa sjukdomar Nefrotiskt syndrom SLE Fosfolipidsantikroppssyndrom Inflamatorisk tarmsjukdom Hjärtsvikt Inmobilisering Tidigare venös tromboembolism Graviditet Förhöjd nivå av koagulationsfaktorer Läkemedel (östrogener, cytostatika, steroider)
RISKFAKTORER Medfödda: Kärlanomalier Brist på antitrombin, protein C eller protein S Mutation i protrombingenen eller i faktor V med APC-resistens (vanligaste orsaken, innebär at aktiverat protein C inte kan hämma koagulationen på normal sätt och följden blir en ökad risk för ventrombos)
PATOGENES Trombosen startar ofta med en inflammatorisk reaktion i kärlväggen eller spontant i en av venernas klaffar. Trombosen börjar vanligen som en lös röd tromb som senare blir fastare i konsistensen när fibrininnehållet ökar.
PATOGENES Naturalförloppet för trombosen: a) Spontan lysering, b) avstannad tillväxt med fibrotisering, inkorporering i venväggen och eventuellt rakanalisering, c) fortsätt tillväxt och/eller d) embolisering.
DIAGNOS Symtom: Smärta (90%), smärta vid gång, ömhet, svullnad av underbenet. Status: svullnad och palpationsömhet, Homans tecken kan vara positiv, ensidigt ödem, cyanos, temperaturökning, ökad konsistens och palpationsömhet i muskulaturen. Den kliniska diagnostiken är mycket osäker vid trombos. Misstanken om trombos bör alltid föranleda fortsatt utredning med objektiva mätmetoder.
POÄNGSYSTEM ENLIGT WELLS FÖR KLINISK SANNOLIKHETSBEDÖMNING AV DVT: Aktiv cancer 1 poäng Paralys, pares, nyligen gipsat ben---1 poäng Nyligen sängbunden > 3 dagar eller omfattande kirurgi de senaste 12 veckorna---1 poäng Lokaliserad ömhet långs det djupa vensystemet---1 poäng Svullnad i hela benet---1 poäng Vadomfång > 3 cm större än på asymtomatiska sidan (mätt 10 cm nedom tuberositas)-- 1 poäng Pittingödem (mer på den symtomgivande sidan)--- 1 poäng Ytliga venkollateraler synliga (inte åderbråck)--- 1 poäng Tidigare dokumenterad DVT---1 poäng Alternativ diagnos lika eller mer sannolikt än DVT--- -2 poäng >2 poäng= hög sannolikhet, 1-2 poäng= måttlig sannolikhet, < 1 poäng= låg sannolikhet
DIAGNOS D-dimer: D-dimerer utgörs av nedbrytningsprodukter av korsbundet fibrin. Ses vid venös tromboembolism men också postoperativt, hos svårt sjuka, gravida, hög ålder, cancer, infektion, trauma. Används endast vid låg klinisk sannolikhet då ett negativt d-dimer kan användas som stöd för att utesluta akut venös tromboembolism. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. INR, APTT. CRP, kreatinin. D-dimer vid låg klinisk sannolikhet. Undersökningar: Ultraljud-doppler (Duplex) eller flebografi (kontrastrontgen) beroende på tillgänglighet. Duplex är försthandsdiagnostik, mycket hög sensitivitet (95-100%).
DIFFERENTIALDIAGNOSER Erysipelas mer rodnad och värmeökat, mindre svullet. Tromboflebit rodnad, svullnad och värmeökning mer lokalt längs vena saphena magna. Muskelinflammation / muskelruptur / muskelhematom / senruptur mer lokalt svullnad och värmeökning, mindre rodnat, ofta föregående muskelaktivitet. Postrombotisk syndrom tidigare DVT, lång anamnes.
PRIMÄRPROFYLAX. KOMPRESSIONSTRUMPOR + LMH 1) Patient som immobiliseras och har cancer, tidigare trombos eller känd koagulationsrubbning. 2) Postoperativt särskild vid: Ortopedisk kirurgi för större fraktur i bäcken/nedre extremitet Artroplastisk på nedre extremitet Laparotomi eller motsvarande och patient > 40 år Reoperation Tidigare tromboembolism, utbredda symtomatiska varicer eller känd koagulationsrubbning Maglinitet Övervikt (BMI >30) Operationstid > 90 min P-piller eller östrogensubstitution som inte hunnit sättas ut 1 månad föra operationen Graviditet
TERAPIREKOMMENDATIONER BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM Allmänt omhändertagande (rekommendationsgrad: 1A): Stödstrumpa och mobilisering Antiflogistika med kort halveringstid vid smärtor När bensvullnad normaliserats pröva in strumpa med kompressionsgrad 2 (25-32 mm Hg) 2 års behandling
TERAPIREKOMMENDATIONER BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM Initial behandling (rekommendationsgrad 1A): LMH subkutant 1 gång dag tills INR >/= 2,0 i 1 dygn Warfarinbehandling påbörjas samtidigt, doseras enligt INR
TERAPIREKOMMENDATIONER BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM Trombolytisk behandling (rekommendationsgrad 2C): Indikation är massiv trombotisering med hotad cirkulation, patient < 30-34 år, utbredd trombos och symtomduration < 1 vecka Steptokinas 250.000 IE som bolusdos intravenöst. Därefter 100.000 IE/timme i 2-3 dygn
TERAPIREKOMMENDATIONER BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM Sekundärprofylax (rekommendationsgrad 1A): Warfarin enligt individualiserad behandlings tid.
HANDLÄGGNING Indikationer för sluten vård: Uttalade symtom, trombos som kan komma att kräva trombolys, hög blödningsrisk, graviditet, dålig följsamhet. I de flesta fall läggs patienten in, men om symtomen är måttliga och patienten är ung kan hela behandlingen skötas i öppenvården. Vid verifierad DVT ges lågmolekylärt heparin (LMH) subkutant i fulldos eller inj Heparin 5000 E iv till dess terapeutisk INR värde uppnås, dock i minst fem dagar. Samtidigt påbörjas antikoagulationsbehandling med t.ex. T.Waran, vars dosering styrs efter INR. Patienten bör använda en kompressionsstrumpa eller binda. I de flesta fall kan patienten skrivas ut efter några dagar. Regelbunden provtagning krävs för att kontrollera INR och därmed styra antikoagulationsbehandling. Koagulationsutredning görs på patienter < 50 år samt vis anmärkningsvärd hereditet för venös trombossjukdom. Malignitetsutredning endast om anamnes, fynd i status eller prover talar för maglinitet.
Litteratur: Akut Kirurgi. Johannes Järhult, Miden Melle-Hannah. Liber Akut Internmedicin. Behandlingsprogram 2010. Stockholm läns landsting Kirurgi. 7:e upplagan. Bertil Hamberger, Ulf Haglund. Liber Läkemedelsboken 2011-2012. Läkemedelsverket