Publicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 9 Innehållsansvarig: Per Petersen, Överläkare, Läkare AnOpIVA (perpe1) Giltig från: 2016-10-11 Godkänt av: Mikael Rådström, Verksamhetschef, Område II gemensamt (micra) Giltig till: 2018-10-10 Bakgrund CRRT (Continous Renal Replacement Therapy) har använts inom intensivvården under mer än 20 år. Det finns idag inga evidens att CRRT förbättrar överlevnaden vid sepsis men det är lättare att upprätthålla vätskebalans och patienterna kräver ofta mindre inotropt stöd när CRRT startas. Syfte Att skapa säkra och enhetliga rutiner för CRRT på IVA NU-sjukvården. Vilka berörs Läkare och sjuksköterskor på IVA i NU-sjukvården. Indikationer Patienter med akut njursvikt enligt nedanstående definitioner och Hypervolemi Hyperkalemi P-Kalium >6,5 mmol/l. Uremiska symtom/azotemi Acidos ph<7.1 Patienter med akut njursvikt enligt RIFLE Injury(för definitioner se bilaga), med nedsättning av urinproduktionen till mindre än 0,5 ml/kg/h i 12 timmar och en fördubbling av s-kreatinin och/eller en sänkning av GFR med mer än 50% trots adekvat vätskesubstitution och furosemidinfusion. För patienter med azotemi och s- urea> 40-50 mmol/l har det hittills varit praxis att starta dialys. Akut njursvikt på patienter med sepsis/septisk chock bör CVVHD startas så tidigt som möjligt (även nattetid). Man har hittills inte vetenskapligt kunnat visa någon ökad överlevnad hos dessa patienter, men man ser oftast ett minskat behov av vasopressorstöd. Andra indikationer för CRRT är t.ex. hypertermi, hypotermi, olika former av elektrolytrubbningar, intoxikationer, rhabdomyolys mm. 1 (11)
Kontraindikationer Patient vars grundsjukdom är så allvarlig att man skall avstå från CRRT. Diskutera med PAL och dokumentera anledning till beslutet att avstå. Barn under 15 år och 40 kg, då vi inte har någon erfarenhet av CRRT på barn och därmed inte har några barnset hemma. Inställningar Nx stage kopplas upp och primas för CVVHD Alla inställningar ordineras av läkare i Clinisoft. CVVHD Normalinställningar (vid start): Blodföde: Maskinen startas på 100 ml/min, när blodet kommit igenom filtret öka flödet så fort som möjligt till 250-300ml/min. Vätskeborttag totalt: Starta på 9999 ml detta gör att man inte uppnår vätskemålet under dygnet och därmed inte behöver nollställa balansen. Vätskeborttag: Starta på 10 ml/h, om patienten är övervätskad ökas detta. Sköterskan ansvarar att vätskeborttaget anpassas efter önskad vätskebalans för dygnet. Dialysatvätska Beräknas utifrån 35 ml/kg(beräknat på idealvikt) på patienter med akut njursvikt och till patienter med akut på kronisk njursvikt till 20 ml/ kg(idealvikt). Det finns indikationer på att totala dygnsdialysdosen har betydelse för överlevnad vid sepsis varför det är viktigt att ha högt flöde på dialysatvätskan i akutskedet Ersättningslösningar I första hand används Phoxillium. Om P-kalium > 6mmol/l starta med Accusol utan kalium, ta blodgaser varje timma för att kontrollera P-kalium då det kan sjunka hastigt och det kan leda till arytmier. 2 (11)
Antikoagulation Man kan välja olika vägar för antikoagulation Ingen antikoagulation (förkortar filteröverlevnaden något) Heparin Danaparoid (Orgaran ) Med ett blodflöde på 300ml/min behöver man sällan antikoagulera patienten. Viktigt att ha en välfungerande kärlaccess då den vanligaste orsaken till klotting är dåligt flöde i dialyskatetern. Starta CRRT utan Heparin och om det blir problem med klotting ge då Heparin enligt bifogad bilaga under förutsättning att inga kontraindikationer föreligger. APTT värdena bör ligga mellan 45-60. Bolusdos ges med Heparin 5000 E/ml, ge 0,5 ml intravenöst. Normal underhålldos är 10 E/kg/h (se bilaga). Får patienten sjunkande trombocytvärden skall alltid HIT misstänkas och tillförsel av Heparin eller lågmolekylärt heparin skall avbrytas. Alternativ antikoagulation vid HIT är med Orgaran. För handläggning och provtagning vid HIT kontakta koagulationsjouren på SU. Vid kronisk njursvikt och behandling med CVVHD bör man starta med Heparin från början, se särskild ordinationsmall (bilaga). Provtagning Vi antikoagualation med Heparin kontrolleras APTT enligt särskilt PM. APTT värdena skall hålla sig mellan 45-60 s, och kontrolleras var 12:e timma Vid långtidsbehandling och stabila värden i mer än två dygn kan intervallen ökas till 24 h. P-Na, P-K, P-Krea,, P-fosfat(patienterna kan snabbt utveckla hypophosfatemi), och P-urea kontrolleras en gång/dygn. S-Mg tre ggr/vecka (Observera att CRRT kan leda till hypomagnesemi). B-Trombocyter kontrolleras 1-2 gånger/dygn. Vikt Kontrolleras dagligen. Intermittent hemodialys (IHD) Vid övergång till IHD är det viktigt att få ner vätskestatus med hjälp av CRRT innan man startar IHD, då det ofta är svårt att dra patienterna på vätska i tillräckligt stor utsträckning med hjälp av intermittent hemodialys. 3 (11)
Dialysavdelningen har svårt att avvara folk till att sitta hos oss varför vi i första hand skall försöka köra CVVHD intermittent mellan klockan 16 och 08 för att däremellan mobilisera patienten dagtid. Peritonealdialys Vid enstaka tillfällen får vi ta emot patienter med pågående peritonealdialys. Vi får då hjälpa till att byta påsarna efter att ansvarig sköterska på IVA har fått instruktion hur det skall gå till. Personal skall inte behöva komma från dialysen bara för att byta peritonealdialyspåsar. Dokumentation Ansvarig läkare skall under Aktuell vård Dialysordination Nx stage i Clinisoft ordinera och signera Dialystyp vanligen CVVHD Blodflödeshastighet Vätskebortag ml/h Vätskemål skriv 9999 ml(man skall inte kunna uppnå målet på dygnet) Val av Hemodialysvätska Dialysvätska antal ml/h Ordinera antal påsar Accusol med och utan kalium. Val av antikoagulantia och infusionshastighet. Antikoagulantia skall även ordineras i läkemedelsfönstret. Signera 4 (11)
Omvårdnadsåtgärder Cirkulation: Undvik onödiga blodförluster, ge tillbaka blodet vid avslut av CRRT. Fäst blodslangarna så att drag undviks i CDK. Nutrition: Risk för hypoglykemi när vi startar dialysen för att vi dialyserar ut glukos, följ blodsocker med lite tätare intervall initialt. Om man använder kaliumfri ersättningslösning skall sjuksköterska vara med medveten om risk för snabb sänkning av P-kalium med hypokalemi och arytmi som följd. Elimination: Vätskeborttaget avläses varje timma och förs in i Clinisoft, stäm av detta mot ordinerad vätskebalans för dygnet. Daglig vikt ligger till grund för ordination av vätskeborttagning. Vid anuri diskutera behovet av KAD med ansvarig läkare. Referenser: Ronco et al; Lancet (2000) vol 356, 26-30 ATN-studien: NEJM (2008) Saudan-studien 2006 RENAL-studien N Engl J Med 2009; 361:1627-1638 October 22, 2009 Bilagor 1. Uppstart av Nx stage 2. Avslut av Nx stage 3. Dosering ersättningslösning 4. Heparin doseringsschema 5. RIFLE-kriterier 5 (11)
Bilaga 1 Uppstart av Nx stage Material: Filterset för Nx stage Ersättningslösning, Accusol 1-4 påsar. Priminglösning Ringeracetat 1 liter Ringeracetat liter för anslutning vid avslutning Protokoll för CRRT behandling ifyllt I Clinisoft Rena handskar Klorhexidinsprit Sterila kompresser 2 st Sterilt underlägg 2 ml sprutor 2 st 20ml sprutor 2 st för att kontrollera flödet i katetern 10 ml sprutor 2 st fyllda med NaCl Späd Heparinet i 50 ml sprutan till vanligen 250E/ml(D.v.s. 38 ml NaCl+2 ml Heparin à 5000E/ml = 10 000E/40 ml = 250E/ml) märk sprutan För att nå Nx stage fönstret i Clinisoft, gör så här: Ögat - högerklick i vita fältet - observationer - CRRT - stäng fönstret med x i höger hörn. Öppna sedan aktuell vård CRRT I detta fönster ordinerar läkare och ssk registrerar. För att klä maskinen följ anvisningarna på displayen, hoppa inte över något moment. Programmering: Programmera enligt de ordinationer som läkare har gjort i ordinationsfönstret Dialysordination Nx stage Anslutning: Informera ansvarig läkare när du skall starta. Obs! Risk för luftemboli använd teknik som omöjliggör luftkontakt. Tvätta kateter och kopplingar med klorhexidinsprit Lägg steril duk under katetern Aspirera DuraLock-C ur varje skänkel med 5ml spruta. Spola varje skänkel med 20 ml NaCl Ge vid behov ordinerad startdos, antikoagulantia antingen i CVK eller perifer ven, Tips! kontrollera flödet i katetern innan patienten ansluts. Aspirera med en 20 ml spruta. Det ska gå att aspirera utan att det hugger (dvs suger fast) 20 ml på 4 sek = blodflöde 300 ml/min Vid problem med katetern upptäcks det före start av CRRT. 6 (11)
Utflödeskoppling (röd) och återflödeskoppling (blå) kopplas till patientens dialyskateter. Öka blodflödeshastigheten stegvis till ordinerat värde. Efter att ha valt starta blodpump fylls slangsetet med blod. Startar alltid med 100 ml/min. Tips! När patienten ansluts häng upp en ny Ringer Acetat-påse. Vid larm: Gå till Hjälpmenyn här får du beskrivning av problemet samt förslag på lösningar. Registrering Registrering i Dialysinmatningsfönstret en gång per pass av Utflödestryck Återflödestryck TMP 7 (11)
Bilaga 2 Avslut av Nx stage Material: Rena handskar Klorhexidinsprit Sterila kompresser 2 st Sterilt underlägg 10 ml sprutor fyllda med NaCl 2 st Två sprutor med den mängd DuraLock-C som anges på kateterskänklarna. Luerlockproppar 2 st Rena kompresser Ringer Acetat 1 liter Obs! Risk för luftemboli använd säker teknik. Tippa helst inte patienten med tanke på VAP. Följ anvisningarna på Nx stage Utförande: stäng klämman på kärlkatetern och klämman på utflödesslangen! Koppla ifrån utflödesslangen från utflödeskoppling (röd) på pat. kateter och anslut till Ringer Acetatpåsen. Tryck på blodpumpsknappen och ge blodet åter till patienten. Tvätta katetern och kopplingar med Klorhexidinsprit lägg steril duk under katetern. Spola artärskänkeln med 10 ml NaCl och installera därefter DuraLock-C, den mängd som anges på artärskänkeln. Spola venskänkeln med 10 ml NaCl och installera därefter DuraLock-C, den mängd som anges på venskänkeln Spritavtorka katetern och förslut skänklarna med luerlockproppar. Linda rena kompresser runt skänklarna och fixera. 8 (11)
Bilaga 3 Doserings- ersättningsschema (CRRT på IVA) Mängd dialysvätska för CVVHD-behandling Dos: 35 ml/kg/h (beräkna på ideal kroppsvikt), kan reduceras ner till 20-25ml/kg/tim i den mer kroniska fasen och på patienter med IHD. Vikt kg idealvikt Total mängd dialysatvätska ml/h 50 1800 55 1900 60 2100 65 2300 70 2500 75 2700 80 2800 85 3000 90 3200 95 3500 100 3700 105 3900 110 4100 9 (11)
Bilaga 4 Heparin doseringsschema () Heparin 250 E/ml (beräkna dosen efter idealvikt) Pat vikt Enheter 10 E/Kg Start Inf ml/h APTT <45 S APTT 4 45 60 S APTT >70 S APTT >100 S 40 400 1,6 45 450 1,8 50 500 2,0 55 550 2,2 Öka inf med 0,2 ml/h Ingen förändring 0,2 ml/h 0,4 ml/h Avbryt inf 1 h. Start med 0,4 ml/h lägre inf hastighet, kontrollera P-APTT 8 H efter inf start 60 600 2,4 65 650 2,6 70 700 2,8 75 750 3,0 80 800 3,2 Öka inf med 0,3 ml/h Ingen förändring 0,3 ml/h 0,6 ml/h Avbryt inf 1 h. Start med 0,6 ml/h lägre inf hastighet, kontrollera P-APTT 8 H efter inf start 85 850 3,4 90 900 3,6 95 950 3,8 100 1000 4,0 105 1050 4,2 Öka inf med 0,4 ml/h Ingen förändring 0,4 ml/h 0,8 ml/h Avbryt inf 1 h. Start med 0,8 ml/h lägre inf hastighet, kontrollera P-APTT 8 H efter inf start 110 1100 4,4 115 1150 4,6 120 1200 4,8 125 1250 5,0 130 1300 5,2 Öka inf med 0,5 ml/h Ingen förändring 0,5 ml/h 1,0 ml/h Avbryt inf 1 h. Start med 1,0 ml/h lägre inf hastighet, kontrollera P-APTT 8 H efter inf start 135 1350 5,4 140 1400 5,6 145 1450 5,8 150 1500 6,0 Öka inf med 0,6 ml/h Ingen förändring 0,6 ml/h 1,2 ml/h Avbryt inf 1 h. Start med 1,2 ml/h lägre inf hastighet, kontrollera P-APTT 8 H efter inf start 10 (11)
Bilaga 5 RIFLE-kriterier () 11 (11)