Antitrombotisk behandling hos den komplexa patienten Joakim Alfredsson Ischemisektionsansvarig Universitetssjukhuset, Linköping
Komplex patient?
Äldre patienter med komplexa behov Socialstyrelsens definition av multisjuklighet: >75 år Under senaste 12 mån minst 3 vårdtillfällen Från minst 3 skilda diagnosgrupper Ca 7% av befolkningen Annan definition av multisjuklighet/multipel komorbiditet: Minst 2 kroniska sjukdomar > 50% av de som är över 75 år
Demografi
Statistik och prognos från SCB
Krutgubbar och Krutgummor är väl inget problem?
Hur friska är våra äldre?
Självskattad hälsa 80 God-utmärkt hälsa 70 60 50 40 30 20 10 0 65 70 75 80 God-utmärkt hälsa B Westerholm J of Nursing Research 2015
Multipel Komorbiditet
Komorb kond in HF
Multipel Komorbiditet betyder något för prognosen Alfredsson, MCC review Clin Ger Med 2015, Adapted from Chen, Clin epidem, 2013
Kliniskt betydelsefull komorbiditet Betydelsen av komorbiditet varierar med vilket tillståndet är!! Diabetes, HT, PAD Njurinsuff Anemi, Malignitet, Psykiatrisk sjukdom, Demens Ansamling av komorbida tillstånd i sig betydelsefullt
Konsekvenser av Komorbiditet Påverkar akuta vården / diagnossättning Över-, Underbehandling Påverkar hur patienten tål terapier (lm och invasiva) Njursjdukdom, anemi, autonom dysfunktion Påverkar följsamhet till vård Kognitiv nedsättning, affektiva sjukdomar, social utsatthet Påverkar prognos Konkurrerande sjukdomar, Över-, Underbehandling
Bortom komorbiditet-skörhet/frailty
Frailty Det finns en mängd olika instrument för att identifiera skörhet En del tar fast på minskande fysisk förmåga/muskelsvaghet Gait speed, up-and-go, handkraft Andra tar fasta på allmän nedgång i fysisk prestation och förmåga att klara ADL.
Frailty / Skörhet Biologiskt syndrom med sviktande fysiologiska reserver och ökad vulnerabilitet (Fried 2001) Markör för biologisk ålder prognostisk innebörd (Rockwood 2005) Vanligaste syfte: instrument för riskvärdering (Buta 2016) Ökar med komorbiditet men är inte synonymt
Survival probability (%) Skörhet - återstående livslängd 100 Mortality 80 60 40 Group Frail Nonfrail 20 0 0 100 200 300 400 Time (days) Ekerstad et al. European Journal of Preventive Cardiology 2013. Survival analysis, unadjusted.
Skörhet-inte bara för prognosbedömning 8000 pat som behandlats med TAVI.
Hur ska vi behandla patienter med multipel komorbiditet och / eller skörhet?
Blödning och prognos Eikelboom Circ 2006
Ålder som del i RiskScore CHA 2 DS 2 -VASC HAS-BLED ACUITY bleeding score GRACE ACS risk score Blödning och trombos delar flera riskfaktorer
Problem med Kliniska Riktlinjer CPG Clinical Practice Guidelines
Konflikt EBM och Individualiserad vård?
Hur gör vi--olika
Finns underlag för olika effekt av trombocythämning baserat på ålder? ASA Clopidogrel Ticagrelor Nej Nej Nej
Finns underlag för olika effekt av trombocythämning baserat på ålder? ASA Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel Nej Nej Nej Ja
Dosjustering DOAC Dabigatran 75-79 år överväg 110 mg, 80 år, 110 mg CrCl 30-50 ml/min, 110 mg Rivaroxaban CrCl 15-49 ml/min, 15 mg Apixaban Om 2 av (ålder 80år,vikt<60,Krea>133umol/L) dosreduktion till 2,5 x2
Blödningslokalisation A Holm, Submitted Thr Res
Protonpumpshämmare PPI
Individualisera / Skräddarsy / Personalise Lätt att säga-svårare att göra
RiskScore
RiskScore DAPT score
DAPT score
Validering i SWEDEHEART Dueda 2018 Submitted EHJ
Ta in patientens preferenser.. Hur kommunicerar vi risk och nytta? Förstår patienter? halverad risk Förstår doktorn? Effekt kontra biverkningar Riskminskning med att förlänga trombocythämning hos 40-årig pat med uttalad kranskärlssjukdom Riskminskning med att förlänga trombocythämning 85-årig pat med en tidigare stroke och ulcus Betablockad post-mi vid normal VKF. Effekt? Biverkningar? Informerade gemensamma beslut?
Sammanfattning Andelen äldre ökar Andelen med komorbiditet och multipel komorbiditet ökar Enskild och multipel komorbiditet liksom frailty är betydelsefullt för prognosen Enskild och multipel komorbiditet liksom frailty är betydelsefullt för behandlingsstrategi Stor brist på vetenskapligt grundade guidelines Vi gör väldigt olika Individualisering nödvändigt - men svårt Försök skatta risk / nytta
För framtiden. Det finns mycket kvar att göra! Ökad kunskap om betydelsen av komorbiditet (enskilda och kluster) liksom betydelsen av skörhet. Vilket är bästa sättet att mäta? Kan vi förhindra MCC / svår frailty genom tidig identifiering? Stora datamängder nödvändigt för att utveckla individualiserad medicin hos patienter med komorbiditet och skörhet Vi börjar nu registrera skörhet i SWEDEHEART Inkludera äldre patienter med komorbiditet i RCT RRCT en bra bit på vägen. DETO2X, VALIDATE eller REDUCE Utveckla möjlighet att ta in Patientens preferenser Att kommunicera risk och nytta på ett begripligt sätt Öppenhet för andra mål hos patienten. Vilka outcome är viktigast?
Tack!
5 meters gångsträcka Gait speed alone did as well as 30+ factor risk score Both together were better than either alone
Studenski JAMA Jan 5, 2011