QALY ur ett etiskt perspektiv Lars Sandman Prioriteringscentrum, Linköpings universitet Högskolan i Borås Västra Götalandsregionen NT-rådet
Upplägg Kort om etik (inom hälso- och sjukvården) Etiska problem (och förslag på lösningar) med QALY Etiska problem med alternativen Slutsatser
Kort om etik (inom hälso- och sjukvård) Normalt sett pluralism med avseende på etiska värden och normer Ej endast på ett enkelt sätt resultat av sociala preferenser böra /vara-klyftan utgå från intuitioner men testa dessa i olika situationer för att hitta konsistenta mönster Koherent system reflektivt ekvilibrium balansera olika etiska värden och normer mot varandra på ett konsistent sätt
Kort om etik (inom hälso- och sjukvård) Om något är ett etiskt problem enligt ett etiskt värde /en etisk norm vara påbjudet enligt en annan Om något är ett etiskt problem försöka hitta sätt att hantera detta genom att agera annorlunda Om något är ett etiskt problem måste vi analysera om alternativa handlingssätt klarar sig bättre / sämre enligt våra etiska värden/normer - tillämpat konsistent
Etiska plattformen för prioriteringar Människovärdesprincip - likabehandling Behovs-solidaritetsprincip svårare tillstånd = större andel av resurser Kostnadseffektivitetsprincip rimlig relation mellan kostnad och effekt Rangordnade
Kan ett mått vara etiskt/oetiskt? Är det oetiskt att mäta personers längd i centimeter? Diskriminerande mot korta personer? Diskriminerande mot långa personer? Innebär kvantifiering alltid att mer är bättre?
Kan ett mått vara etiskt/oetiskt? NEJ ett mått kan inte i sig vara etiskt eller oetiskt utan det beror på hur det används MEN: ett mått kan fånga vissa värden (och kanske därmed utesluta vissa) om det fångar värden som vi inte uppfattar som värden = problem att använda det ett (sammansatt) mått kan balansera mellan olika värden på ett sätt som inte är i linje med hur våra etiska ställningstaganden ser ut = problem att använda det
Fångar QALY rätt värdedimensioner? JA alla rimliga uppfattningar om målet för vården väger in livskvalitets och livslängdsdimensionerna: Livskvalitet det värde ett visst liv har vid varje given tidpunkt bred förståelse Livslängd värdet av att leva ett liv med en viss längd i tid Dominerande uppfattningar kombinerar dessa så att om livet är värt att leva vidare vid en viss tidpunkt beror på livskvaliteten i det läget och framöver
Fångar QALY dessa dimensioner på rätt sätt? Mäter vi rätt aspekter av livskvalitet med de instrument vi använder som grund för QALY? Lösning: Instrumentutveckling Lösning: Explicit hänsyn till bakomliggande faktiska effekter (som också mäts på något sätt)
Fångar QALY dessa dimensioner på rätt sätt? QALY tar inte hänsyn till att en livskvalitetsvinst för ett svårare tillstånd är viktigare än för ett lindrigare tillstånd även om lika stora Lösning: viktade QALYs? Lösning: balansera användningen av QALY med hjälp av hänsyn till svårighetsgrad
Fångar QALY dessa dimensioner på rätt sätt? Rätt avvägning mellan livskvalitets- och livslängdsdimensionen? Jfr. lindring av svåra symtom i livets slutskede under 6 mån vs. förlänga livet under flera år etiska plattformen likställer värdet av dessa. Lösning: vikta om? Lösning: explicit ta hänsyn till bakomliggande effekter och därigenom identifiera undantagsfall
Fångar QALY dessa dimensioner på rätt sätt? Rätt avvägning mellan livskvalitets- och livslängdsdimensionen? Två år av samma tillstånd har dubbla QALY värdet av ett år i samma tillstånd? Lösning: inte betrakta det som exakta mått utan som indikationer Lösning: explicit beakta den bakomliggande situationen
Fångar QALY dessa dimensioner på rätt sätt? Rätt sätt att förhålla sig till livslängdsdimensionen? Åldersdiskriminerande? Delar denna egenskap med alla livslängdsmätningar i tid Är det diskriminerande? Jfr idéer om lika utfall av tid? Lösning: tittar på tillstånd och sedan behandlar alla oavsett ålder lika inom det tillståndet Lösning: begränsad tidshorisont (5-års, 10- årsperspektiv)
Fångar QALY dessa dimensioner på rätt sätt? Rätt sätt att förhålla sig till livslängdsdimensionen? Mer alltid bättre? Olika tankar om optimala livslängdsmönster och när det är bra att dö Mer alltid bra om livskvaliteten är tillräcklig Bra med mer upp till en viss åldersgräns (oavsett livskvalitet) Bra med mer från en viss ålder (= mer problematiskt att dö när man är några år än som nyfödd) Lösning: avgränsningar för hur vi räknar livslängdsvinster - vikter? DALYs?
Etiska problem med alternativen till QALY? Etisk fördel med QALY ger en indikation som möjliggör viss jämförelse mellan olika tillstånd och situationer Tillstånds/behandlingsspecifika mått? Vissa mått kvarstår problemen med livslängd i tid, kardinala mått för livskvalitet delvis beroende på kvantifiering Kvalitativa mått större osäkerhet vid jämförelser större utrymmen för intuitiva tyckanden visat sig problematiskt i beslutssituationer
Etiska problem med alternativen till QALY? Generellt ju mindre möjlighet till jämförelser över olika tillstånd/ behandlingar desto större utrymme för irrelevanta aspekter att påverka bedömningen Starka intressen Känslomässig påverkan Högre kostnader för att tillståndet/behandlingen är speciell Etc. Problematiskt ur ett likabehandlingsperspektiv
Slutsatser Hur QALY står sig etiskt beror på användningen och viktigt att vara medveten om begränsningar Bör kombineras med explicita bedömningar av: Svårighetsgrad Effekten bakom QALY Vissa specifika situation kan kräva försiktighet vid bedömningar av QALY (i relation till kostnader) MEN det finns ett stort värde ur ett likabehandlingsperspektiv att ha mått som kan ge en indikation på hur tillstånd/behandlingar står sig i relation till varandra
www.liu.se