Hemlösa män i Stockholm. En femårig uppföljning av 82 hemlösa män i Stockholm de flesta med psykiska funktionshinder

Hemlösa män i Stockholm En femårig uppföljning av 82 hemlösa män i Stockholm de flesta med psykiska funktionshinder

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Lägesbeskrivning. Det innebär att den innehåller redovisning och analys av kartläggningar och andra former av uppföljning av lagstiftning, verksamheter, resurser mm som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den kan utgöra underlag för myndighetens ställningstaganden och ingå som en del i större uppföljningar och utvärderingar av t.ex. reformer och fördelning av stimulansmedel. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. Artikelnr 2004-131-14 Publiceringwww.socialstyrelsen.se, maj 2004 2

Förord Socialstyrelsen genomförde 1993 och 1999 nationella inventeringar av hemlöshetens omfattning i Sverige. I den senare inventeringen kunde konstateras att antalet hemlösa personer var ungefär lika många jämfört med den första, men att gruppens sammansättning hade förändrats. Förutom att hemlösheten var mer utbredd i storstäderna fann man fler yngre personer, kvinnor, personer som bedömdes behöva psykiatrisk behandling och personer med missbruk och samtidigt psykiska funktionshinder 1999 jämfört med tidigare. De genomförda inventeringarna, liksom de flesta kartläggningar av hemlösheten är tvärsnittsstudier. Genom sådana kan man inte följa hemlöshetsförloppet hos olika personer. Vad händer en person som är hemlös över tiden? Kommer man ur hemlösheten med stöd av samhällets insatser, eller blir man kvar i sin hemlöshet? Denna rapport redovisar en unik femårsuppföljning av 82 hemlösa män i Stockholm med svår och långvarig problematik. Gruppen är, när det gäller problembildens sammansättning, representativ för svårt utsatta hemlösa i Stockholm. Hälften av personerna har ett allvarligt alkoholmissbruk. En fjärdedel har en primär psykisk sjukdom med schizofreni som vanligaste diagnos. De övriga har i de flesta fall ett tungt narkotikamissbruk. De flesta har även en betydande sekundär psykisk problematik. Rapporten redovisar samhällets olika insatser för gruppen. De som ansvarar för insatserna, de flesta socialsekreterare, intervjuas om hur man bedömer männens behov och vilket stöd som kan ges. Genom intervjuer med männen får man en bild av hur det är att leva i hemlöshet och hur insatserna når fram. Resultaten visar att lite har hänt med gruppen under femårsperioden när det gäller den grundläggande hemlöshetsproblematiken. Andelen personer i olika former av institutionsvård har ökat, men de relativt stötvis återkommande vårdinsatserna som gjorts har gett ganska små resultat. Var femte person har avlidit. Särskilt bland de yngre och medelålders hemlösa i totalgruppen är överdödligheten i förhållande till befolkningen i övrigt anmärkningsvärt hög. Det otillfredsställande resultatet kan i allt väsentligt förklaras av att insatserna varit just episodiska och inte anpassade till klienternas behov. Istället har man försökt anpassa de hemlösa till insatser med kravnivåer som de inte haft möjlighet att leva upp till. Trots att en omfattande erfarenhet av att arbeta med svårt utslagna hemlösa existerar också inom socialtjänsten i Stockholm har man av olika skäl inte använt sig av denna kunskap. Det råder en bred samstämmighet om att kunskaperna om hemlöshetsproblemet måste fördjupas och att socialtjänsten, framförallt i samarbete med vården, måste förbättra sina insatser för att möta de hemlösas behov. Socialstyrelsen finansierar och följer för närvarande 20 samverkansprojekt i Sverige där man utvecklar insatser mot olika typer av hemlöshet. Uppföljningen av dessa projekt kommer att rapporteras 2006. 3

Denna rapport har skrivits av Ulla Beijer, socionom, forskningsassistent vid FoU-enheten inom Stockholms socialtjänstförvaltning och doktorand vid Avdelningen för socialmedicin, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Insamlingen av rapportens material har gjorts av Ulla Beijer, Anna Fugelstad, psykolog och medicine doktor, samt Sophia Gabrielsson, socionom. Ulla Beijer har genomfört intervjuer med socialsekreterare och hemlösa. Sophia Gabrielsson har intervjuat hemlösa. Bearbetning och analys av dödlighet och dödsorsaker har gjorts av Anna Fugelstad. Ulla Beijer har beräknat männens dödsrisk samt bearbetat och analyserat övrigt rapportmaterial. Jan Blomqvist, docent i socialt arbete, har varit behjälplig med läsning av delar av rapporten samt rådgivning. Gunnar Ågren, doktor i medicinsk vetenskap, har varit vetenskaplig handledare. Studien har delfinansierats av Socialstyrelsen, där Claes-Göran Stefansson har medverkat. Studien är godkänd av en forskningsetisk kommitté. Peter Brusén Enhetschef Handikappenheten 4

Innehåll Förord...3 Sammanfattning...7 Bakgrund...9 Studiens syfte...11 Metod...12 Rapportens uppläggning...13 De hemlösas sociala positioner...15 Samhällets hjälpsystem till för den som är sjuk och behövande...18 Hemlösa i Stockholm under 1990-talet...21 De hemlösas position i förhållande till bostadsmarknaden?...23 Resultat...26 De flesta var fortfarande hemlösa...26 Dödlighet och dödsorsaker...27 Dödlighet och dödsorsaker i olika diagnosgrupper...28 Slutenvård i olika diagnosgrupper...31 De 61 män som levde och bodde i Sverige år 2001...33 Missbruk och psykiska problem...33 Kombinationen missbruk och psykiska problem hade ökat...33 Missbruksproblem...35 Psykiska problem och sjukdomar...36 Slutenvård för missbruk jämfört med slutenvård för psykiska problem/sjukdomar...38 Skador och kroppliga sjukdomar...39 Färre vårddagar totalt på sjukhus fler vårdtillfällen...40 De 46 hemlösa männens tid i hemlöshet och deras boendesituation...42 Mindre vård på sjukhus vid boende på institution...44 Utifrån socialsekreterarens perspektiv...48 Socialsekreterarnas kontakter med männen...49 Kontaktens kvalitet...49 Arbetets resultat och orsaker till icke uppnådda resultat...51 Männens problematik...51 Socialsekreterarnas arbetssituation...56 Samhällets resurser diskrepans mellan behov och utbud...57 Sammanfattning av intervjuerna med socialsekreterarna...61 Intervjuer med männen...62 Vilka är männen?...62 5

Ensamhet eller kamratskap isolering eller missbruk...63 Kompisskap påverkar chanserna till permanent boende...65 Staden Stockholms betydelse...66 Hjälpsystemet...67 En förundran över hjälpsystemets ineffektivitet...68 Hjälparna...70 Ohälsan och den egna förmågan...73 Sammanfattning av intervjuerna med männen...74 Sammanfattning, analys och diskussion...76 De hemlösa männens liv då och nu...76 Prövat allt...78 Kamratvärlden och hjälpvärlden...79 Hemlöshet genererar problem...79 Socialsekreterarnas och de hemlösas kunskap...81 Slutsatser...82 Referenser...84 Bilaga...87 Bilaga...90 6

Sammanfattning Denna femåriga uppföljning utgår från en av socialtjänstens uppsökargruppers arbete i Stockholm under, i huvudsak, år 1996. Man kom då i kontakt med 82 män, de flesta med allvarliga psykiska problem i kombination med missbruksproblem. Uppföljningen visar att livet för majoriteten av männen inte hade förbättrats: en femtedel hade avlidit och bland de överlevande var tre fjärdedelar fortfarande hemlösa. Överdödligheten i gruppen var närmare fem gånger högre än bland män i normalbefolkningen. Inga av de män som hade en primär psykos (vanligtvis schizofreni) hade avlidit under denna femårsperiod. Den minskade dödsrisken kan sannolikt bero på att gruppen varit föremål för ett större vårdomhändertagande, varit hemlösa kortare tid, samt att färre i gruppen använde alkohol och droger jämfört med de övriga. Omvänt kan därför sägas att det här finns ett samband mellan lång hemlöshet, mindre vård, missbruk och hög dödlighet. År 2001 levde och vistades 61 av de 82 männen i Sverige. För dessa hade de senaste fem åren varit en vandring mellan olika tillfälliga drogfria boendeinstitutioner, behandlingshem (frivillig vård eller tvångsvård), härbärgesboende, avgiftningskliniker och annan sjukvård. Trots denna hjälp från samhället hade de hemlösa männens problematik förvärrats. Den dubbla problematiken (psykisk sjukdom i kombination med missbruksproblem) hade ökat. Tre fjärdedelar av gruppen hade kända psykiska problem och fyra femtedelar hade missbruksproblem. Över hälften av gruppen hade varit hemlösa längre än tio år. Rapporten visar att socialsekreterarna har en relativt gedigen kunskap om männens svåra problematik samt vård-, boende- och stödbehov. Trots denna kunskap har de, eftersom de befinner sig längst ner i en hierarkisk politikerstyrd organisation, begränsade möjligheter att utveckla och påverka det traditionella utbudet av resurser. Resultatet blir att socialsekreterarna i många fall vet att hjälpen (placering på drogfria boendeinstitutioner eller behandlingshem) inte kommer att bidra till en varaktig förbättring av männens situation utan i vissa fall endast upprätthålla livet på dem, men några andra alternativ finns inte att tillgå. Vård-, boende- och stödutbudet har under dessa fem år varit relativt enhetligt och traditionellt. Många av männen vill endast ha ett eget boende, en fast adress. Vägen dit är lång, alltför lång för dessa män. För att få tillgång till ett mer permanent boende måste männen uppfylla kraven på nykterhet och drogfrihet, uppvisa en viss psykisk stabilitet och det som brukar kallas gott uppförande, vilket de flesta i denna grupp inte klarar av. Intervjuerna med männen visar att de lever i två världar: kamratvärlden och hjälpvärlden. Båda världarna ställer krav och förväntningar på männen. I kamratvärlden erbjuds en gemenskap, ett slags försäkringssystem som kretsar kring missbruket. Den som har bjuder de andra. Den som ta emot en sup bjuder senare tillbaka. Detta gäller också när någon fått tillgång till 7

exempelvis en försökslägenhet: den som har någonstans att bo släpper in kamraterna ( bor hos kompisar ). För den som vill sluta missbruka, eller minska sitt missbruk, innebär detta oftast en isolering. För den hemlöse är därför valet mellan en sorts gemenskap och isolering relativt enkelt. Konflikten mellan kamratvärldens krav på att solidariskt delta i missbruket och hjälpvärldens krav på nykterhet och drogfrihet är därmed uppenbar. Inte ens den hemlöse missbrukaren är därmed utan ett nätverk. Kamratvärlden kan inte erbjuda nykterhet och hjälpvärlden har inte, så här långt, kunnat hjälpa dessa hemlösa män till en bättre livssituation, som inkluderar ett permanent boende och delvis ett nytt nätverk. 8

Bakgrund Personalen vid socialtjänstens härbärge för män, Kammakargatans Planeringshem 1, observerade i början av 1990-talet att de allt oftare fick logera hemlösa med psykiska problem och/eller sjukdomar. Detta påverkade deras arbete då de uppfattade dessa män vara svårare att arbeta med och svårare att hjälpa än män med enbart missbruksproblem. I vissa fall kunde männens psykiska ohälsa ta sig uttryck i avvikande beteende vilket ibland kunde bidra till att de över huvud taget inte kunde logeras på grund av att de störde övriga hemlösa på härbärget. Förutom att vissa av dem kunde vara aggressiva eller tysta, skygga och tillbakadragna fanns hos flera av männen en oföretagsamhet som personalen tyckte skilde dem påtagligt från övriga hemlösa. Många av männen verkade ha stora svårigheter att fullfölja enkla åtgärder som att ringa till socialsekreterare, gå till posten och ta ut pengar, ta ordinerade mediciner, besöka psykiatrin, vänta i väntrum, etc. Deras oförmåga, kopplad till den psykiska ohälsan, gjorde att flera av dem blev isolerade, vilket i sin tur bidrog till att de (till synes med enbart psykisk ohälsa) vistades i miljöer där de träffade hemlösa med missbruksproblem. I dessa miljöer for de ibland mycket illa; de blev avlurade sina pensionspengar, började använda droger, ofta utan att kunna redogöra för vilken drog de tagit [1]. Härbärgets personal bedömde att det fanns ett stort behov av socialarbetare som sökte upp och mer handgripligt och praktiskt hjälpte männen i deras kontakter med det ordinarie hjälpsystemet, så att de fick den hjälp de behövde och hade rätt till. Visserligen fanns det, sedan 1950-talet, uppsökande verksamheter som riktade sig till vuxna i Stockholms stad, men dessa var i stort sett, vid denna tidpunkt, inriktade på att hjälpa missbrukare och prostituerade. Det saknades alltså, år 1995, uppsökande verksamhet specifikt riktad till hemlösa med psykiska funktionshinder. Hösten 1995 introducerade socialtjänsten i Stockholm ett uppsökande arbete riktat till hemlösa män med allvarliga psykiska problem och/eller sjukdomar. Det uppsökande arbetet blev knutet till ett av Stockholms stads dåvarande härbärgen, Kammakargatans Planeringshem. Uppsökararbetet startade som ett tremånaders projekt finansierat av Socialstyrelsen. 1 Kammakargatans planeringshem var ett härbärge för män som erbjöd akut logi (ej heldygnsboende), akut rådgivning/stöd och praktisk hjälp, inkl. förmedlandet av kontakter med socialsekreterare, sjukhus, etc.. Männen serverades ett mål mat på kvällen och frukost på morgonen. På härbärget fanns det möjligheter för de hemlösa att främst under förmiddagarna ringa socialsekreterare/handläggare eller andra viktiga kontaktpersoner. Planeringshemmet hade åren 1988-1998 plats för 16 män. 1998 stängdes härbärget av yrkesinspektionen. Under 1999 fick härbärget tillfälliga lokaler på Lindhagensgatan. I februari 2000 flyttade härbärget till Hammarbybacken och fick därmed möjligheter att ta emot 20 män och 6 kvinnor. (Sedan april 2002 drivs härbärget på entreprenad av Planeringshemmen AB.) 9

Socialtjänstens Forsknings- och utvecklingsenhet (FoU-enhet) utvärderade verksamheten [1,2]. Den huvudsakliga metoden i arbetet var att länka de hemlösa till ordinarie hjälpsystem. Det rådande förhållningssättet i uppsökargruppen, vilken bestod av två uppsökare, var att närma sig de psykiskt sjuka med försiktighet och respekt, i vissa fall lyssna mer än att göra, presentera realistiska alternativ, praktiskt hjälpa de hemlösa till socialsekreterare, sjukvård, härbärge/ boende och vid behov företräda de hemlösa i hjälpsystemet. Resultatet visade att det fanns ett stort behov av en sådan verksamhet; att hemlösa med allvarliga psykiska funktionshinder och missbruksproblem for mycket illa, hade svårt att klara sig i samhället, saknade förmåga att upprätthålla kontakter med hjälpsystemet och fullfölja olika moment i en handlingsplan samt att de behövde tillfällig och ibland akut praktisk hjälp. Uppsökarna kunde erbjuda denna hjälp och verksamheten permanentades därför år 1996. Under hösten 2001 gjorde Stockholms socialtjänstförvaltning en omorganisation, vilket innebar att denna mindre uppsökarverksamhet knöts till den större Uppsökarenheten inom socialtjänstförvaltningen. 10

Studiens syfte Denna rapport är en uppföljning av de 82 hemlösa män som en av socialtjänstens uppsökargrupper kom i kontakt med under perioden oktober 1995 t.o.m. september 1996 [2]. Syftet är att beskriva männens livssituation fem år senare och få svar på följande frågor: Hur ser männens liv ut fem år senare? Hur hög är dödligheten? Har de fått någon hjälp av samhället (socialtjänst och sjukvård) under perioden 1996 2001? Hur har den hjälpen i så fall sett ut? Har deras levnadssituation förbättrats? Har hemlösheten kunnat brytas? 11

Metod För att få svar på dessa frågeställningar har: männen sökts via socialtjänsten och via skattemyndigheten och kontaktats via brev uppgifter om dödlighet och dödsorsaker inhämtats från Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum uppgifter om utvandring inhämtats från Statistiska Centralbyråns emigrantregister uppgifter om vård på sjukhus, slutenvårdskonsumtionen, inhämtats från Socialstyrelsens patientregister socialsekreterare till 49 av männen intervjuats per telefon (frågeställningar se bilaga 1) uppgifter om drygt 40 av männens institutionsboende under 1996 2001 inhämtats från internt register inom socialtjänsten 15 av männen intervjuats, de flesta med bandupptagning (frågeställningar se bilaga 2) en fallbeskrivning för en av männen inhämtats från socialtjänstens socialläkare/psykiatriker Anders Annell och med kompletteringar av före detta uppsökare Lisa Cadenius. De data som ligger till grund för de olika avsnitten är uppgifter från Statistiska Centralbyråns emigrantregister, skattemyndigheten, Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum, socialtjänsten (socialsekreterare och uppsökare), ett par hemlösas gode män 2, samt hemlösa själva. Datamaterialet av kvantitativ typ har bearbetas med hjälp av Microsoft Excel och statistikprogrammet SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). 2 Som svarade i männens ställe. 12

Rapportens uppläggning Denna rapport är en uppföljning av den ovanstående uppsökande verksamhetens första arbetsår, oktober 1995 september 1996 (figur 1), då man på gator och på härbärgen kom i kontakt med de 82 hemlösa männen. Det första verksamhetsåret samt männens situation vid en första uppföljning dokumenterades och publicerades i en FoU-rapport [2]. Ett års uppsök. arbete 1995/96 Uppfölj. av männens situation ca fem år senare 2001 FoUrapport 1997 Denna rapport 2004 Figur 1. En uppföljning fem år senare av 82 hemlösa män som uppsökargruppen kom i kontakt med under 1995/96. Studien är uppdelad i sju delar (figur 2). Den första delen innehåller en mer teoretiskt anlagd beskrivning av hur man kan se på de hemlösas position i samhället ur ett förankringsperspektiv och visavi hjälpsystemen. I del två beskrivs hur hjälpsystemet ser ut i Stockholm och hur det har förändrats över tiden. I del tre beskrivs utvecklingen av hemlösheten i Stockholm för olika grupper och graden av förankring för hela hemlöshetsgruppen 2001. Uppföljning av de 82 männens dödlighet och dödsorsaker samt de 61 överlevandes problem- och vårdsituation beskrivs huvudsakligen genom kvantitativa data i del fyra. Den femte delen omfattar resultat av intervjuer med socialsekreterare till 49 av männen och innehåller både kvalitativa och kvantitativa data. Den sjätte delen består av kvalitativt material och är resultatet av intervjuerna med 15 av männen. Detta material har analyserats efter en narrativ metod där männens egna berättelser styr resultatet av intervjuerna i högre grad än frågeställningarna från intervjuare. Den sjunde delen 13

är en sammanfattande analys och diskussion om studiens olika delar och dess resultat. Del 1 De hemlösas sociala positioner Del 2 Hjäpsystemen för de hemlösa i Stockholm Del 3 Utvecklingen av hemlösheten i Stockholm Del 4 Dödlighet och vård för de 82 resp. 61 levande Del 5 Socialsekreterarnas perspektiv Del 6 Intervju med 15 män Del 7 Sammanfattande analys och diskussion Figur 2. Rapportens olika delar, där delarna 4 6 beskriver olika grupper av männen. Mer om tillvägagångssätt och de data som ingår i de olika delarna redovisas i varje avsnitt. 14

De hemlösas sociala positioner Utan att ta hänsyn till de hemlösas eventuella problematik, såsom missbruk och psykisk ohälsa, kan hemlöshetssituationen ses utifrån ett strikt bostadsperspektiv. Begreppet hemlös är ett begrepp som är relaterat till ordet hem. En hemlös är alltså någon som saknar ett hem. Ett hem kan betyda olika saker för olika människor och kan också representera någon form av normalitet ( Alla har väl ett hem? ). Den officiella beskrivningen av ett hem brukar oftast vara bostad. Bostaden är en plats som tillhör den som bor där, en plats som någon kan äga eller hyra. Om man hyr sin bostad innehar man första- eller andrahandskontrakt. Personer med permanent boende kan också vara inneboende med inneboendekontrakt (hyra ett rum) eller bo kvar i föräldrahemmet (betala hemma), det senare är vanligtvis en ung vuxen, och ändå vara på väg till någon form av bostadsmarknad. De personer som inte själva uppfattar sig vara hemlösa, utan som exempelvis året runt bor i tält, barack eller husvagn räknas officiellt oftast som hemlösa (se definition sid. 21). Utan att vidare fördjupa resonemanget kring olika definitioner av hemlöshet skulle man ändå kunna säga att den hemlöse, i förhållande till bostadsmarknaden ( ett hem ), kan betraktas som marginaliserad eller utslagen. Att vara marginaliserad innebär, enligt Lars Svedberg [8, 9], att befinna sig mellan de två ytterpositionerna förankrad och utslagen (figur 3). Marginalitet, eller att befinna sig i en marginell situation, bör ses som ett mer relativt begrepp än ett absolut. Förankrad Marginell Utslagen [----------------------< --- >--------------------------------------------< --- >--------------------------] Figur 3. Positionen marginell befinner sig mellan positionerna förankrad och utslagen. Den marginella positionen antas uppstå i en marginaliseringsprocess som avser en rörelse bort från förankring och mot en mer osäker ställning. Den marginella positionen kan också innehas från början. Denna ställning eller position bör, enligt Svedberg (a.a.), ha en viss varaktighet och inte vara uttryck för ett kortsiktigt övergångsskede. Det som styr förloppen mot marginell eller utslagen är två faktorer: 1. En strukturell faktor, det vill säga: bostadsmarknad, arbetsmarknad, socialförsäkringssystem, socialtjänsten och möjligheter till sjukvård. 2. En individuell faktor, det vill säga: utbildningsnivå, intentioner, värderingar, erfarenheter, hälsa, handlingar respektive icke-handlingar. 15

Det förekommer ibland viss kritik mot begreppet marginalisering, ett begrepp som kan vara problematiskt eftersom det använts för att beskriva både tillstånd och processer [10]. I detta sammanhang, som handlar om hemlöshet, kan det dock vara en poäng att begreppet marginalisering både kan beskrivas som tillstånd och process i förhållande till bostadsmarknaden ( förankrad ). Människor som tillhör hemlöshetsgruppen kan vara hemlösa under kortare eller längre tid, men för några kan hemlösheten vara ett mer konstant tillstånd i positionen utslagen [2, 6, 11]. En förutsättning för att socialt arbete bland hemlösa ska vara framgångsrikt är att samarbetet mellan de olika aktörerna inom hjälpsystemet fungerar. Detta samarbete kan ofta vara upp till var enskild person som arbetar inom de olika enheterna vilket gör att samarbetet ibland fungerar bra och ibland mindre bra eller inte alls [2, 20]. För att ytterligare komplicera bilden kan sägas att det för de hemlösa verkar finnas två hjälpsystem (figur 4): 1. Ett hemlöshetssystem, som består av aktörer från socialtjänsten, sjukvården och frivilliga och privata organisationer, det vill säga: socialsekreterare, uppsökande verksamheter, härbärgen, olika boendeinstitutioner (inackorderingshem, stöd-/omsorgsboende), behandlingshem etc. 2. Ett huvudhjälpsystem, som består av det mer traditionella utbudet, för icke utslagna i samhället, såsom arbetsmarknaden (erbjudande om sysselsättning), bostadsmarknaden, möjligheter att få hjälp enligt LSS (Lagen om särskilt stöd och service för funktionshindrade) etc. Huvudhjälpsystem och det traditionella generella utbudet De hemlösa Hemlöshetssystemet Figur 4. Hjälpsystemen runt de hemlösa. 16

Att under lång tid befinna sig i ett hemlöshetssystem kan påverka den enskildes demokratiska delaktighet. Michael Rowe [21] menar att det finns tre nivåer av medborgarskap: (1) ett fullt medborgarskap där personer har starka och psykologiska band till hjälpsystemet, (2) ett andraklassens medborgarskap med ett marginellt förhållande till de rättigheter, ansvar och resurser som samhället erbjuder människor genom till exempel offentliga och sociala institutioner och (3) ett icke-medborgarskap där individer blivit utestängda eller har brutit sig ut ur samhället. Vad som är viktigt för de hemlösa, menar Rowe, är att de inte stannar i ett avgränsat hemlöshetssystem utan har möjligheter att få del av och kunna utnyttja också det ordinarie hjälpsystemet; att de hemlösa som befinner sig på en icke-medborgarnivå har möjlighet att bli före detta hemlösa och nå fullt medborgarskap [21]. 17

Samhällets hjälpsystem till för den som är sjuk och behövande I Sverige finns ett väl utbyggt hjälpsystem som kan definieras på olika sätt utifrån olika utgångspunkter. En myndighet som på ett särskilt sätt ska hindra och avhjälpa utslagning är socialtjänsten som enligt socialtjänstlagen (SoL) ska ge bistånd av olika slag såsom boende och behandling. Det finns även andra lagar som ska garantera behövande hjälp såsom till exempel lagen om särskilt stöd och service för funktionshindrade (LSS). Även missbrukare med psykiska funktonshinder som uppfyller kriterierna i punkt 3 i första paragrafen 3 har rätt till stöd enligt denna lag [17, 18, 19]. I Stockholm har socialtjänsten en mängd verksamheter för hemlösa, t.ex. en särskild enhet för hemlösa, boendeinstitutioner och uppsökarverksamhet. Även sjukvården har, förutom den sedvanliga medicinska och psykiatriska vården, inklusive beroendevård, också särskilda verksamheter för hemlösa, bl.a. mobila uppsökarteam och en speciell vårdcentral. Frivilliga och privata organisationer ger också hemlösa hjälp på olika sätt i form av härbärgen, institutionsboenden, dagcentraler, genom fältarbete, nattbussar etc. När det till exempel gäller antalet härbärgesplatser hade dessa från 1996 fram till 2001 totalt ökat något (från 157 platser till 171) (figur 5). Av de drygt 40 platserna vid härbärgena som år 2001 drevs i socialtjänstens regi, drevs 18 av platserna (Kvinnohärbärget Hvilan) genom så kallad intraprenad 4. Antal 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Socialtj. Frivilligorg. Privat/AB 1996 2001 Figur 5. Antal härbärgesplatser i Stockholm år 1996 och 2001 [12, 13, 14] 3 Punkt 3 i första paragrafen (särskilt stöd åt personer): med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service [17]. 4 Det vill säga personalstyrd verksamhet inom Socialtjänstförvaltningen. Från och med april 2002 drivs resterande härbärgesplatser på entreprenad av Planeringshemmen AB. 18

Under samma period har det funnits ett antal institutionsplatser, det vill säga tillfälliga boendeplatser för hemlösa i form av inackorderingshem/stöd- eller omsorgsboende. Dessa har i huvudsak varit boenden som kräver drogfrihet. Institutionerna har drivits av Stockholms socialtjänstförvaltning (Hem för vård av Vuxna, HVB Vuxna, och Enheten för hemlösa) 5. De privata och frivilliga organisationerna har också boendeinstitutioner, vilka inte redovisas här. Under uppföljningsperioden hade antalet tillfälliga boendeplatser (inackorderingshem: stöd- eller omsorgsboende) inom socialtjänstförvaltningen ökat med cirka hundra platser. Även socialtjänstförvaltningens tränings- och försökslägenheter hade ökat under samma period (figur 6). Därutöver har Stockholms stadsdelar också ett antal tränings- och försökslägenheter. 600 500 Antal platser 400 300 200 100 1996 2001 0 Inack/stöd/omsgsbo Tränings/försökslgh Figur 6. Stockholms socialtjänstförvaltnings antal tillfälliga boendeplatser för hemlösa 1996 och 2001 [12,13,15,16]. De ekonomiska besparingskrav som offentlig sektor (hjälpsystemen) varit ålagda under denna rapports uppföljningsperiod har på olika sätt drabbat de hemlösa i Stockholm. Då cirka tre fjärdedelar av de hemlösa har missbruksproblem och en stor andel har psykiska problem är sjukvårdens slutenvårdsplatser inom allmänpsykiatrin en viktig del av hjälpen till denna grupp. Under perioden har antalet slutenvårdplatser inom Stockholms län minskat kraftigt [22, 29]. Inom allmänpsykiatri, där även beroendevård ingår, har antalet platser minskat med cirka 35 procent (figur 7). 5 Efter 2001 har ett mindre antal boendeenheter/institutioner tillkommit inom socialtjänstförvaltningen som inte har samma drogfrihetskrav. 19

Antal slutenvårdsplatser 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1996 1998 2001 Figur 7. Antal slutenvårdsplatser inom allmänpsykiatrin i Stockholms läns landsting under åren 1996 2001 [22]. 20

Hemlösa i Stockholm under 1990-talet Sedan 1993 har socialtjänstens Forsknings- och utvecklingsenhet (FoUenheten) genomfört kartläggningar av hemlösa 6. Den definition av hemlösa som använts vid FoU-enhetens kartläggningar och vid Socialstyrelsens första nationella kartläggning av hemlösa i Sverige år 1993 är densamma som också används i denna rapport och i andra FoU-rapporter sedan 1993: En person är hemlös som saknar egen eller förhyrd bostad och som inte bor i något stadigvarande inneboendeförhållande samt är hänvisad till tillfälliga boendealternativ eller är uteliggare. Till hemlösa räknas också de som bor på institution eller härbärge och som inte har någon ordnad bostad vid utskrivning [3]. Det totala antalet hemlösa i Stockholm har under hela 1990-talet varit cirka 3 000 personer [4, 5]. År 2001 hade dock antalet hemlösa minskat något och bestod av närmare 2 600 hemlösa [5]. Andelen hemlösa med missbruksproblem har i stort sett varit densamma under hela perioden (1993 2001), det vill säga cirka tre fjärdedelar. Inom hemlöshetsgruppen skedde det dock under perioden 1993 1998 en ökning, närmast en tredubbling, av personer vilka bedömts ha så allvarliga psykiska problem att de ansågs ha behov av behandling eller omvårdnad (figur 8). Av de hemlösa som år 1996, 1999 och 2001 hade allvariga psykiska problem hade drygt 60 procent av dem också missbruksproblem. Totalt hade en fjärdedel av hela gruppen hemlösa psykiska problem eller sjukdomar och missbruksproblem. 6 Detta har skett genom att stadsdelsförvaltningar, frivilligorganisationer, landstingets beroendevård m.fl. inrapporterat till FoU-enheten hur många hemlösa de under en särskild period kommit i kontakt med [5]. 21

Antal personer 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 psyk missbr alla heml 0 1993 1996 1997 1998 1999 2001 Figur 8. Antalet hemlösa i Stockholm och hemlösa med missbruk och psykiska problem under perioden 1993 2001 [4, 5]. Att en hög andel hemlösa (en fjärdedel) i kartläggningarna bedömdes ha behov av psykiatrisk vård och samtidigt har missbruksproblem behöver inte betyda att alla har en genuin psykisk störning, särskilt med tanke på att alkohol- och droganvändning kan påverka den psykiska hälsan negativt. Att bedöma de bakomliggande orsakerna till allvarligt uppvisade symtom är därför svårt, även för kunnig sjukvårdspersonal, i de fall där hemlösa med missbruksproblem inte är drogfria [6]. En studie som visar dessa bedömningssvårigheter har nyligen gjorts i Stockholm [7] som visar att av 76 personer, vilka av socialtjänsten bedömdes vara så kallade dubbeldiagnoser, det vill säga missbrukare med någon psykisk störning, hade mindre än hälften en psykiatrisk diagnos efter tre veckors avgiftning och drogfrihet. Även om antalet hemlösa med allvarliga missbruksproblem minskat med cirka 300 personer mellan FoU-enhetens kartläggningar åren 1996 och 2001, hade andelen hemlösa med missbruksproblem inte minskat nämnvärt; 79 procent år 1996 och 77 procent år 2001. Av hemlöshetspopulationen hade dock färre hemlösa fått behandling för sina missbruksproblem år 2001 jämfört med år 1996 (figur 9) 22

25 20 Procent 15 10 5 1996 2001 0 Frivilligvård Tvångsvård Figur 9. Andelen hemlösa med missbruksproblem som fått vård på behandlingshem (frivillig vård eller tvångsvård) år 1996 och 2001 [5, 23]. Av de hemlösa som hade allvarliga missbruksproblem hade sammantaget drygt en fjärdedel (29 procent) fått behandling (frivillig eller tvång) år 1996 och endast drygt en femtedel (22 procent) under år 2001. Därmed kan sägas att de ekonomiska besparingskraven inom socialtjänsten drabbat de hemlösa missbrukarna avsevärt under denna period. De hemlösas position i förhållande till bostadsmarknaden? För att återgå till resonemanget om hemlösas position i förhållande till bostadsmarknaden (sid. 15) där en egen bostad står för positionen förankrad finns det möjligheter att analysera 2001 års kartläggning av hemlösa utifrån detta perspektiv. Utan att veta var i processen de hemlösa befinner sig och om ingen hänsyn tas till positionens varaktighet, utan analysen utgår endast från det tillfälliga boendets karaktär, t.ex. institutionstyp eller frånvaro av institutionsboende (dvs. att vara uteliggare, bo hos kompisar etc.), kan ändå det aktuella tillståndet för hemlösa i Stockholm år 2001 beskrivas utifrån denna modell (Figur 10). 23

Förankrad Marginaliserad Utslagen 14 % 7 % [--------------------------------------------------------------------------------------------------------------] 44 % 35 % lägenhet sjukhem institution vandrare Figur 10. En analys av den aktuella bostadspositionen för närmare 2 600 hemlösa i Stockholm år 2001 7. I figur 10, som beskriver de hemlösas aktuella position och inte process, får beteckningen lägenhet representera alla som bor i en försöks- eller träningslägenhet. Innehavaren av en sådan kan antingen vara på väg mot förankring (dvs. han/hon får så småningom överta kontraktet till försökslägenhet) eller på väg mot utslagning (dvs. han/hon har inte klarat av att vara drogfri, betala hyra etc. och får senare lämna lägenheten). De som därför bor under sådana omständigheter bedöms i figur 10 befinna sig mellan positionerna förankrad och marginaliserad. Sjukhem står för de äldre som vistas/vårdas på sjukhem. Dessa kommer sannolikt aldrig att uppnå förankring på bostadsmarknaden (egen lägenhet, serviceboende) utan är för kroppsligt sjuka för detta. Denna grupp människor har inte hamnat på sjukhem från positionen förankrad (eget boende) utan tillhört hemlöshetsgruppen där de tidigare ha bott på institution, härbärge eller varit uteliggare. Denna grupp kan därför bedömas vara marginaliserad och befinna sig emellan positionerna förankrad och utslagen. Nästa grupp i figur 10 är de som bor på någon institution, vilket alltså omfattar alla dem som vid kartläggningen bodde på någon boendeinstitution (omsorgs- eller stödboende), eller vistades på behandlingshem: frivilligt eller under tvång (enligt lagen om vård av missbrukare/lvm eller lagen om psykiatrisk tvångsvård/lpt). Denna grupp bedöms befinna sig mellan marginaliserad och utslagen. Några i gruppen kommer troligen att få tillgång till försöks- eller träningslägenhet, andra kommer att fortsätta bo på institution och ytterligare andra kommer att slås ut därifrån och senare bo på härbärge, hos kompisar eller vara uteliggare. Slutligen finns en grupp som är svåra att definiera. Det närmaste begreppet för denna grupp som är rimligt är vandrare 8. Personerna i denna grupp är förnärvarande härbärgesboende, uteliggare, bor tillfälligt hos kompisar, i husvagnar etc. De är till synes mycket långt ifrån positionen förankrad efter- 7 Analysen är gjord av Ulla Beijer tillsammans med Erik Finne, den senare har ansvarat för 2001 års kartläggning av hemlösa [5]. 8 Beteckningen vandrare är inspirerat av en av de hemlösa männen i denna uppföljning som själv kallade sig för just vandrare. 24

som vägen dit oftast går genom drogfrihet, institutionsboende och träningsoch försökslägenheter. Sammanfattningsvis kan sägas att den hemlöse naturligtvis alltid i viss mån är marginaliserad i förhållande till bostadsmarknaden, detta ligger ju i själva benämningen (hemlös), men att drygt en tredjedel av hela hemlöshetspopulationen befann sig i positionen utslagen bör sannolikt betraktas som mer bekymmersamt. 25

Resultat Var befann sig de 82 männen år 2001? Uppsökarna kom i oktober år 1995 till och med september år 1996 i kontakt med 82 män 9. Under perioden 1996 2001 hade 16 av de 82 männen avlidit (dvs. 19,5 procent). Antalet män som levde i december 2001 och var möjliga att finna var därmed 66. Av dessa hade fem personer under åren 1996 2001 utvandrat ur landet, och det återstod därmed 61 personer (74 procent av 82 män) som levde, och som sannolikt vistades i Sverige vid uppföljningstillfället. De flesta var fortfarande hemlösa Av de 61 personerna (figur 11) var tre fjärdedelar fortfarande hemlösa (75 procent: 46 av 61 män). Antal 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hemlösa Ej hemlösa Okänt Utvandrat Avlidna Figur 11. De 82 männens situation år 2001. Av de nio personer (11 procent) vars livssituation var okänd hade en av dem ingen adress. Åtta hade sökts via brev (gatuadress, c/o eller poste restante). Tre av dessa brev kom tillbaka med adressat okänd. En person som svara- 9 Uppsökarna kom under sitt första verksamhetsår i kontakt med 83 män [2]. För en av dessa saknas personuppgifter, varför endast 82 av männen har gått att följa upp. 26

de på brev, bokade tid för intervju, men uteblev vid intervjutillfället. Resterande fyra brev fick vi inga svar på. Av de sex (7 procent) personer som betraktades som ej hemlösa bodde två i egna lägenheter, en hade andrahandskontrakt, en person var inneboende hos en kamrats före detta fru (med, av socialtjänsten, godkänt inneboendekontrakt), den femte personen bodde permanent i en gruppbostad för psykiskt sjuka och den sjätte bodde på ett servicehus. Dödlighet och dödsorsaker Dödligheten bland utsatta grupper, jämfört med den allmänna befolkningen i motsvarande åldersintervall, har ofta använts som en indikator på hälsotillståndet och den sociala situationen i de aktuella grupperna. Dels har storleken av överdödligheten setts som en viktig indikator på graden av utsatthet, dels har specifika dödsorsaker och dödssätt gett viktig information om levnadsförhållanden och sjukdomspanorama. Dödlighet och dödsorsaker för hela gruppen av 82 män har kunnat fastställas. Männen hade en ökad risk att avlida i förtid. Under perioden 1996 2001 hade 16 dödsfall inträffat, det vill säga en femtedel av den totala gruppen (under år 2002 avled ytterligare två män, vilka finns medräknade bland dödsorsaker i det kommande avsnittet). De 82 männen hade 4,7 gånger högre risk att avlida än män i befolkningen i övrigt 10 ( Relativ risk i tabell 1). I åldersgruppen 30 39 år var risken att avlida 37 gånger högre än den förväntade. Tabell 1. De 82 männens relativa risk att avlida, indelat i olika åldersgrupper under åren 1996 2001 i förhållande till män i befolkningen i övrigt. Åldersgrupper Genomlevda år Obs. dödlighet Förv. dödlighet Relativ risk 11 Konf. intervall 95% 20 29 15 0 0 0 30 39 101 3 0,0808 37,1 10,3 99,0 40 49 122 4 0,244 16,4 5,5 39,0 50 59 99 3 0,594 5,05 1,4 13,5 60 69 59 3 0,885 3,4 0,9 9,0 70 79 37 3 1,6 1,9 0,5 5,0 Hela gruppen 433 16 3,4 4,7 12 2,8 7,5 Under 1980-talet genomfördes en studie om dödligheten bland 1 548 hemlösa alkoholmissbrukande män [24]. Utan att ta närmare hänsyn till studiens undersökningslängd eller populationens storlek kan ändå konstateras att 10 Överdödligheten har jämförts med män ur dödlighetstabellen för Stockholms län år 2000 (Stockholms läns landsting 2002). 11 Relativ risk att avlida (Kvot Obs./Förv.) räknas ut på följande sätt: genomlevda år (dvs. de antal år som personerna sammanlagt befunnit sig i en viss åldersklass under observationstiden) multipliceras med risken att avlida för hela befolkningen (uppgifter om detta finns bl.a. hos Stockholms läns landsting). Resultatet av detta blir den förväntade dödligheten. Den observerade dödligheten delas därefter med den förväntade dödligheten. 12 SMR (Standard Mortality Rate) var alltså 470. 27

även i den studien fanns, jämfört med den allmänna befolkningen, en kraftig överdödlighet och därmed en ökad dödsrisk (3,1) bland de hemlösa. De 16 av de 82 männen som avled under perioden 1996 2001 avled i en genomsnittlig ålder av 52 år. Dödlighet och dödsorsaker i olika diagnosgrupper Av de 82 personerna återfanns 78 i slutenvårdsregistret 13. Under perioden 1996 2002 (det vill säga ett år efter den primära uppföljningsperioden ovan) hade 18 av de 82 männen avlidit. Alla 18 som avlidit återfanns bland de 78 personerna. Utifrån uppgifter från slutenvårdsregistret, och i viss mån även genom uppsökarnas tidigare [1, 2] och socialsekreterarnas senare bedömningar, delades de 78 männen in i fyra olika riskgrupper (huvudgrupper): primärpsykos, alkohol, narkotika och annan. Primärpsykosgruppen delades in enligt följande: Fanns det en diagnos om en primär psykisk sjukdom, främst då någon form av schizofreni, ansågs detta dominera över alla andra diagnoser. Övriga personer klassificerades enligt det missbruk som bedömdes dominera. Bland dessa kunde det även finnas andra psykiatriska diagnoser, exempelvis personlighetsstörningar samt drogutlösta psykoser, vilka båda antogs vara underordnade missbruket [25, 26]. Till sist återstod en grupp på sex personer utan uppgift om varken primär psykos eller missbruk (tre av dessa hade dock andra psykiatriska diagnoser), vilka kom att tillhöra gruppen annan. Fördelningen av antalet personer i de fyra grupperna blev följande: 19 personer hade en primär psykos (varav fyra med dominerande missbruk av amfetamin, två med alkohol, två med cannabismissbruk och en person med kombination av olika droger) 40 personer (ej primär psykos) hade dominerande alkoholmissbruk 13 personer (ej primär psykos) hade dominerande narkotikamissbruk varav sex missbrukade amfetamin, fem opiater samt två cannabis. 6 personer (ej primär psykos) hade inga uppgifter om missbruk, men däremot fanns uppgifter för tre av dem om andra psykiska besvär. Indelning i huvudgrupper och genomsnittlig ålder vid uppföljningens början, år 1996, visade att männen i gruppen primära psykoser hade den yngsta medelåldern (tabell 2). Tio av de män som avled var födda tidigare än 1950 och åtta var födda senare. 13 Det vill säga: de hade alla, en eller flera gånger, under perioden 1985-2000 vårdats på sjukhus. 28

Tabell 2. Medelåldern i genomsnitt för de 78 männen år 1996 indelat i huvudgrupper. Huvudgrupp Medelålder Antal Primär psykos 36 19 Alkohol 54 40 Narkotika 40 13 Annan 53 6 Totalt i gruppen 47 78 Indelningen i huvudgrupper och hemlöshetslängd år 1996 visade också att gruppen primära psykoser innehöll fler män som varit hemlösa kortare tid (1 5 år) än männen i de övriga grupperna. De övriga grupperna dominerades av män som varit hemlösa fem år eller längre (tabell 3). Närmare tre fjärdedelar i gruppen alkohol hade varit hemlösa fem år eller längre och närmare två tredjedelar i gruppen narkotika. Tabell 3. Hemlöshetens längd år 1996 indelat i huvudgrupper. Hemlöshetens Huvudgrupper Antal längd år 1996 Primär psykos Alkohol Narkotika Annan kortare än 1 år 1 1 1 5 år 9 8 4 1 22 Längre än 5 år 5 29 8 3 45 Okänt 5 2 1 2 10 Antal 19 40 13 6 78 Utifrån huvudgrupperna granskades därefter mortalitet och dödsorsaker 14. Under perioden 1996 2002 hade 18 av de 82 männen avlidit. Ingen av dem i gruppen Primär psykos hade avlidit under denna period. Av de fyrtio män i gruppen Alkohol hade nio avlidit, vilket närmast är en fjärdedel i den gruppen. De 18 männen avled i genomsnitt i en ålder av 59 år. Av männen i gruppen Narkotika hade över hälften avlidit, det vill säga 7 av 13. Männen i denna grupp avled i genomsnitt i en ålder av 38 år. Den relativa risken att avlida i de olika grupperna var extremt hög i gruppen narkotikamissbrukare (tabell 4). 14 Uppgift om dödfall i gruppen kommer från dödsorsaksregistret medan uppgifter om dödsorsaker kommer från dödsorsaksintyg samt rättsmedicinska dödsorsaksundersökningar och sjukhusjournaler. 29

Tabell 4. Dödlighet och relativ risk att avlida, räknat under perioden 1996 2002, för männen i de olika huvudgrupperna, i förhållande till män i befolkningen i övrigt 15. Huvudgrupper Obs dödlighet Relativ risk Primär psykos 0 0 Alkohol 9 2,9 Narkotika 7 53,4 Annan 2 6,5 Högst dödlighet bland narkotikamissbrukarna fanns bland dem som hade ett dominerande opiatmissbruk där fyra av totalt fem avled; det vill säga 80 procent. För amfetaminmissbrukare utan primär psykos avled två av sex. Den ende missbrukaren med ett blandmissbruk, där det inte går att urskilja något enskilt preparat, hade också avlidit. Av de tio män som avlidit i den äldre gruppen (födda före 1950) var alla dödsfallen, utom två, naturliga, det vill säga de hade avlidit till följd av sjukdomar eller organskador. Majoriteten av dessa dödsfall verkade vara relaterade till alkohol. Sex av dessa hade vårdats med klara alkoholdiagnoser i slutenvård. Det två våldsamma dödsfallen var ett självmord genom hopp från en viadukt, där det saknas uppgift om droger, och ett där mannen blev misshandlad till döds (tabell 5). Tabell 5. De 18 männens dödsorsaker under perioden 1996 2002. Antal Huvudgrupp Dödsorsaker Antal Alkohol Cancer 2 Förkalkning i hjärtats kranskärl 1 Bråck/säckbildn. på stora kroppspulsådern 1 Åderbråck i matstrupen 1 Heroinintox (förgiftningsdödsfall) 1 Lunginflammation 1 Blodförgiftning 1 Misshandlad till döds 1 Narkotika Aids 1 Heroinintox (förgiftningsdödsfall 16 ) 5 Läkemedelsförgiftning 1 Annan Cancer 1 Hopp suicid 1 Totalt 18 Av de som avlidit i den yngre gruppen (åtta personer födda 1950 eller senare) avled sju av våldsamma dödsorsaker som i samtliga fall var intoxer (dvs. förgiftningsdödsfall, i de flesta fall dödsfall i samband med injektion, däribland en hiv-positiv) varav sex med heroin och en med läkemedel, den senare hade också missbrukat narkotika. Den åttonde personen avled i aids. 15 Överdödligheten har jämförts med män ur dödlighetstabellen för Stockholms län år 2000 (Stockholms läns landsting 2002). 16 Ofta i samband med injektion. 30

Sju av åtta hade slutenvård med narkomanidiagnos. Endast en hade vårdats under alkoholdiagnos. Slutenvård i olika diagnosgrupper Likaså visade indelningen i huvudgrupper och antal slutenvårdsdagar per person och år under två femårsperioder (före och efter männens kontakt med uppsökargruppen) att männen i gruppen primär psykos i genomsnitt vårdats fler dagar på sjukhus än männen i de övriga grupperna 17 (tabell 6). Tabell 6. Antal vårddagar på sjukhus totalt per person och år för männen i de olika huvud grupperna under två femårsperioder, 1991 1995 och 1996 2000. Antal vårddagar på sjukhus per person och år Huvudgrupp 1991 1995 1996 2000 Primär psykos 57 44 Alkohol 14 11 Narkotika 24 24 Annan 32 1 Vid en närmare granskning av huvudgruppen Primär psykos visade det sig att 90 procent av vårddagarna, under båda perioderna (dvs. 1991 1995 och 1996 2000), bestod av inläggningar för psykiska sjukdomar (exklusive alkohol- och drogpsykoser). Däremot hade andelen vårddagar för missbruk (inklusive alkohol- och drogpsykoser) i gruppen ökat något under den senare perioden: från fem till nio procent. För huvudgruppen Alkohol 18 hade andelen vårddagar för missbruksproblem (inklusive alkohol- och drogpsykoser) minskat under de senare åren: under perioden 1991 1995 bestod närmare 80 procent av inläggningar för missbruk, men drygt 60 procent under perioden 1996 2000. Andelen vårddagar för psykiska sjukdomar (exklusive alkohol- och drogpsykoser) var för gruppen sju procent under perioden 1991 1995 och noll procent under den senare perioden. Å andra sidan hade vårddagar för kroppsliga sjukdomar och skador ökat från 7 till 27 procent i gruppen under den senare perioden, vilket här kan höra ihop med gruppens höga medelålder. För huvudgruppen Narkotika hade andelen vårddagar för missbruksproblem (inklusive alkohol- och drogpsykoser) ökat från att under den tidigare perioden ha bestått av hälften av vårddagarna till att under den senare perioden bestå av drygt 60 procent. Andelen vårddagar för kroppsliga sjukdomar och skador hade också ökat under den senare perioden 1996 2000. Ökningen var här närmare 30 procent; från 8 till 37 procent. Andelen vårddagar för psykiska sjukdomar (exklusive alkohol- och drogpsykoser) hade minskat och var drygt 40 procent under perioden 1991 1995, men noll procent under den senare perioden. 17 Med hänsyn taget till antalet dödsfall i grupperna. 18 Då personer under perioden 1996 2000 avlidit i grupperna Alkohol, Narkotika och Annan är andelen vårddagar uträknad på det exakta antalet personer som levde under dessa år. 31

För gruppen Annan var hundra procent av vårddagarna inläggning för psykisk sjukdom (exklusive alkohol- och drogpsykos). Sammanfattningsvis kan sägas att de 82 männen hade närmare fem gånger högre risk att avlida jämfört med samtliga män i befolkningen. Dödligheten varierade mycket i olika riskgrupper. Att över hälften av narkotikamissbrukarna avlidit kanske inte är så oväntat då de utgör en utsatt grupp med ett riskabelt missbruksbeteende [27, 28]. Den högsta dödligheten i gruppen narkotikamissbrukare hade de som använt heroin. Alkohol- och narkotikamissbrukare skilde sig åt både när det gällde ålder, slutenvårdsdiagnoser, dödsorsaker och dödsätt. Hos de som huvudsakligen missbrukade alkohol dominerade olika alkoholrelaterade somatiska sjukdomar medan alla, avled akut i olika narkotikarelaterade förgiftningar. Ingen i gruppen med primära psykoser hade avlidit, vilket måste betraktas som oväntat, då också närmare hälften av dem hade missbruksproblem. Andelen män i gruppen med primära psykoser hade dock, till skillnad från andelen män i de övriga grupperna, befunnit sig kortare tid i hemlöshet och varit föremål för ett större vårdomhändertagande på sjukhus än övriga. Omvänt finns därför här ett samband mellan lång hemlöshet, mindre vård, missbruk och hög dödlighet. 32

De 61 män som levde och bodde i Sverige år 2001 Utan att ta hänsyn till indelningen i föregående avsnitts huvudgrupper beskriver detta avsnitt de 61 män som levde och bodde i Sverige vid uppföljningstillfället år 2001. De 61 männen hade en medelålder på 50 år (från 30 till 74 år). Tabell 7. Födelseår för de 61 Födda år Antal 1920 39 11 1940 59 34 1960 79 16 Antal 61 Missbruk och psykiska problem Kombinationen missbruk och psykiska problem hade ökat Vid en sammanställning av tillgängliga data 19 visade det sig att av de 61 män, som levde och vistades i landet vid uppföljningstillfället, hade drygt tre fjärdedelar (77 procent) psykiska problem och fyra femtedelar (80 procent) missbruksproblem. Totalt hade närmare två tredjedelar (62 procent: 38 av 61 män) både missbruksproblem och psykiska problem ( m+p i figur 12). 19 Tillgängliga data var i första hand uppgifter från slutenvårdsregistret för 57 av de 61 männen, uppgifter från 49 av männens socialsekreterare, uppgifter från 15 av de män som intervjuats, samt uppgifter från två av männens förvaltare/gode män. 33