Bättre liv för sjuka äldre på Gotland

Gerd Silk Handlingstyp Rapport 1 (9) Datum 25 maj 2015 Bättre liv för sjuka äldre på Gotland Slutrapport från utvecklingsområdet 2010-2014 Målbild Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg var det mål som sattes upp nationellt. Vi lovar dig som är äldre och sjuk att du: Får den vård du behöver, när du behöver den, på ett sådant sätt du önskar få den. Att det ska vara lätt för dig att få kontakt med vården. Att vi som finns runt dina behov ska samverka så du inte märker våra organisatoriska gränser. Får hembesök om du har svårt att förflytta dig. Att du kan lite på att din läkemedelsbehandling är optimal och följs upp regelbundet. Att i mötet med oss runt dina vårdbehov blir du bemött med kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Att informera och tillsammans med dig bygga kunskap om dina behov och hälsa av olika insatser där du själv väljer. Ska känna att vi gör vårt bästa för att du ska få en värdig sista tid i livet. Nationell nivå Februari 2010 beslutade regeringen att ge äldre- och folkhälsoministern i uppdrag att skapa en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om resultatbaserat statsbidrag till insatser för äldre 2010. Problembilden som beskrivs är att bristerna på vård och omsorg är tydliga ur ett individperspektiv. Ett stort antal aktörer som inte samverkar och ibland inte ens känner till varandra agerar utifrån det som är bäst för den enskilde ur den verksamhetens perspektiv. I den första överenskommelsen var fokus kvalitetsregister som kunde användas för de mest sjuka äldre (Svenska palliativregistret och Senior alert). Intentionerna i överenskommelsen är fortfarande aktuella även om mycket förbättringsarbete gjorts och inom några områden är arbetssättet förändrat i grunden. Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-son@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

2 (9) Överenskommelsen 2012 förde in de fem områden som i huvudsak gällt sedan dess: Sammanhållen vård och omsorg Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre God vård i livets slutskede Regional nivå Det var 2012 som strukturen för gemensam ledning och styrning i Region Gotland togs fram. Utvecklingsledare med speciellt fokus på sammanhållen vård och omsorg anställdes. Ledningskraft som är ett omfattande nationellt chefsprogram för chefer från kommun och landsting bildas för att gå från ord till handling. Region Gotland hade ett chefsteam med nio deltagare. Utvecklingsledarna får jämsides kompetensutveckling i förbättringskunskap och implementering. Det startar också en nationell analysgrupp i syfte att analysera sammanhållen vård och omsorg avseende undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar. På Gotland har vi även en regional analysgrupp. Målgrupp Målgruppen består av de mest sjuka äldre som utgör 18 % av befolkningen över 65 år. Det är hos dessa personer som en stor del av undvikbar slutenvård, återinskrivningar, olämplig läkemedelsbehandling, multisjuklighet, kognitiv svikt och död förekommer. Av de knappt 2500 personerna på Gotland så bor 500 i särskilt boende. Gotland antal personer 2465 43560 11230 Mest sjuka äldre >= 65 år Vuxna o barn 2010-2011 Två utvecklingsledare har varit anställda med uppgift att införa kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret i hela regionen men med början inom äldreomsorgen, särskilda boenden. Styrgrupp för området växlade under dessa år. 2012-2014 Utvecklingsområdet utökades med fler områden och samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård framfördes nationellt som en viktig framgångsfaktor.

3 (9) Styrgrupp En styrgrupp bildades april 2012 bestående av avdelningschefer från berörda områden, samt kvalitetschef från HSF och beställarchef från SOF som växlade ordförandeskapet vilket innebar otydligt mandat. SOF Mariann Godin Luthman Beställarchef (ordförande delad) Karina Hedengrahn Särskilda boenden (ersattes av Lena Andréasson 2013) Gunilla Rylander Handläggarenheten Therese Thomsson Hemtjänst (ersattes senare av Agneta Nyström produktionschef) Ingrid Hildebrand Ekonomichef (ersattes av Anna-Lena Gutedahl slutet 2014) HSF Leif Olsson Kvalitetschef (ordförande delad) Lotta Loréhn Sluten vård Maria Ahlmark Primärvården Renée Adlertz Habilitering/Rehabilitering (ersattes av Gunilla Bryntesson 2013/14 o Kerstin Lindgren slutet 2014) Yvonne Skovshoved Thomas Karte Ekonomichef Verksamhetsområdeschef (2012-2013 ersattes av Thomas Angert under 2013) Christian Halle Verksamhetsområdeschef (ersattes av Eva Borin 2013) Anders Sylvan Sjukvårdschef (2012) Arne Lundberg Läkarchef (2013-2014) Ekonomicheferna deltog endast då större ekonomiska beslut fanns på dagordningen. Det fanns en kärna av ledamöter som var med hela tiden men några kom ibland bara en gång och sedan skulle de ersättas av någon annan. Många frågor fick bäras av utvecklingsledarna då ordförande växlade och inte var klargjort vem som skulle vara det på de olika mötena. Skillnaden mellan styrgrupp och ledningskraft var otydligt Utvecklingsledare Cecilia Persson 2010-2014 (34 månader) 0,5-1,0 Marie Wesström 2010-2011 (12 månader) 1,0 Elin Olsson 2011-2014 (38 månader) 1,0 Eva-Britt Hallquist 2012 (5 månader) 0,8 Cecilia Krook 2013-2014 (21 månader) 0,8 Gerd Silk 2012-2014 (36 månader) 0,2-0,5 Victoria Storm 2013-2014 (12 månader) 1,0

4 (9) Ledningskraft Genom Ledningskraft har chefsteam från kommuner, landsting och regioner träffats vid nationella mötesplatser för att gå från ord till handling. Gotland hade ett chefsteam med nio deltagare. Utvecklingsledarna och kvalitetsregistren har varit nära kopplade till Ledningskraft och utgjort viktiga kanaler i genomförandet. Ledningskraft syftade till att Bidra till att kommuner och landsting skulle nå uppsatta mål i äldreöverenskommelsen Hålla tempo och fokus på frågan om de mest sjuka äldre Erbjuda en gränsöverskridande mötesplats för dialog och erfarenhetsutbyte Öka kunskapen om att leda storskaligt förändringsarbete i komplexa system. Mötesplatserna präglades av hårt arbete, gav deltagarna en gemensam syn på vad som måste göras och även muskler att faktiskt göra jobbet. Utgångspunkten var de politiskt beslutade handlingsplaner som varje län formulerat. Vad som präglat arbetet 2010 En stark önskan om att förbättra och samverka 2011 Kvalitetsregister blev bra inom äldreomsorgen 2012 Sammanhållen vård och omsorg heter den nya överenskommelsen och nu sätts samverkan på prov 2013 Otydlighet i ledning och styrning blir uppenbar. 2014 Osäkerhet över att ekonomiska medel är slut. Hur ska vi kunna fortsätta? För att ta del av fördjupade resultat hänvisas till hemsidan på www.gotland.se Bättre liv för sjuka äldre på Gotland

5 (9) Sammanhållen vård och omsorg Utskrivningsklara patienter kvar på sjukhuset. Hur många varierar beroende på vem som räknar. Oklara definitioner. Det fanns ingen mätning på hur många inskrivningar som kunde undvikas eller hur många som kom åter. Gotland har fortfarande förhållandevis hög andel i samtliga parametrar men nu kan förbättringar mätas. Gemensam definition på utskrivningsklar, hemgångsklar och betalningsansvar. Det finns en tendens till att undvikbar slutenvård minskar successivt medan antalet återinskrivningar fortfarande ligger på en alldeles för hög nivå. Var femte patient blir återinskriven inom 30 dagar. Preventivt arbetssätt Förebyggande av fall, undernäring och trycksår ingår i sjuksköterskans omvårdnad och riskbedömdes enligt evidensbaserade instrument på särskilda boenden med viss regelbundenhet. Inom hemsjukvården, på LSS-boenden och på Visby lasarett förekom det mer sporadiskt. Personal i vård och omsorg har förutsättningar att arbeta med nya standardiserade, gemensamma och evidensbaserade arbetssätt. Kvalitetsregistret Senior alert används i stort sett jämt på särskilda boenden Systematiska skattningar och riskbedömningar gör att förebyggande åtgärder sätts in och det är möjligt att följa viktiga resultat. Bättre koll på trycksår, undernäring och fall har lett till färre allvarliga trycksår. Undernäring minskar och fallen förebyggs i allt högre grad. Sedan 2012 har 90 % av de som bor på särskilda boende riskbedömts minst varje halvår och vid risk har förebyggande åtgärder satts in. Kvalitetsregistret har kompletterats med riskbedömning för munohälsa samt kvalitetssäkring vid förskrivning av hjälpmedel vid urininkontinens. God vård vid demenssjukdom Kvalitetsregistret SveDem som används används vid diagnossättning och uppföljning av demenssjukdom användes enbart på Minnesmottagningen (Diagnos 21 patienter och uppföljning 11 patienter 2011). Kvalitetsregistret BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom) är inte infört. BPSD drabbar någon gång ca 90% av alla som lever med en demenssjukdom. Symtomen kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdomen, men även för närstående och vårdpersonal. Primärvården har börjat använda SveDem vid diagnos av demenssjukdom (37 patienter 2014) och Minnesmottagningen (21 patienter 2014). För uppföljning är antalet registreringar (80 PV och 45 MM) Kvalitetsregistret BPSD är infört på nästan alla särskilda boenden. Användningen varierar kraftigt men där man aktivt arbetar med det finns goda förutsättningar att ökad livskvalité för personen med demenssjukdom genom personcentrerad omvårdnad och ett gemensamt språk för personalen. Teamarbete med tydliga mål främjas. Under 2015 gjordes 206 kompletta bedömningar.

Andel personer Region Gotland 6 (9) God läkemedelsbehandling för äldre Olämplig läkemedelsbehandling för äldre har varit aktuell under lång tid. Läkemedelskommitten på Gotland har arbetat strukturerat för att minska olämpliga läkemedel för äldre sedan tidigare och regionen har i flera indikatorer legat under riksgenomsnittet. Andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre minskar för varje år. Gotland ligger under snitt för riket. Gotland erhöll 2014 SPF:s utmärkelse Bästa läkemedelskommun som ett yttre bevis på att även övriga Sverige noterat Gotlands framgångsrika arbete. Under fyra månader var en klinisk farmaceut anställd för att med sin specifika kompetens ytterligare fokusera på optimal läkemedelsbehandling. På grund av omständigheter som inte kunde påverkas blev det ingen planerad anställning i ytterligare nio månader Olämpliga läkemedel 14 12 10 8 6 4 2 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 2012 11,1 11,4 11,8 11,1 11,1 10,2 9,4 9,8 9,7 9,9 9,6 9,4 2013 8,8 9,2 9,1 9,1 9 8,7 8,6 8,7 8,9 8,8 8,4 8,3 2014 8 7,8 7,3 7,9 7,5 7,6 7,4 7 7,1 7,3 7,8 7,8

7 (9) God vård i livets slutskede Registrering i Svenska palliativregistret 25 % av dödsfallen på Gotland. Den låga täckningsgraden innebär att det inte går att dra några slutsatser på regional nivå. Registreringen har ökat till 82 % vilket innebär att resultaten är tillförlitliga och rätt förbättringsåtgärder förväntas få rätt effekt. Det finns mycket kvar innan regionen uppfyller samtliga målområden (en helt grön cirkel). Antalet dödsfall är relativt jämt fördelad mellan sluten och öppen vård.

8 (9) Ekonomisk redogörelse INTÄKTER 2010 2011 2012 2013 2014 TOTALT Utvecklingsledare & analysarbete 1 388 197 2 687 832 3 428 000 4 000 000 3 000 000 14 504 029 Prestationsmedel 707 900 1 225 731 2 747 242 10 063 420 3 824 378 18 598 671 INTÄKTER TOTALT 2 096 097 3 913 563 6 175 242 14 063 420 6 824 378 33 072 700 KOSTNADER 2010 2011 2012 2013 2014 TOTALT 46320 Projektledning* 487 700 1 338 436 919 000 2 367 434 3 092 828 8 205 398 Sammanhållen vård och 47287 omsorg 260 000 546 786 1 751 052 2 557 838 47284 Förebyggande arbete 505 000 1 353 045 1 209 518 3 067 563 God vård vid 47285 demenssjukdomar 419 000 436 065 502 362 1 357 427 47286 God läkemedelsbehandling för äldre 42 000 254 276 524 027 820 303 47283 God vård i livets slutskede 246 000 125 874 46 283 418 157 47297 Psykisk ohälsa 73 360 51 400 124 760 47298 Trygg hemgång 551 392 514 687 1 066 079 47301 Bättre flöde i vården 283 288 283 288 Prestationsmedel 2010 till verksamheterna 707 900 Prestationsmedel 2011 till verksamheterna 1 225 731 Fördelat i Prestationsmedel 2012 olika projekt Prestationsmedel 2013 till HSF 3 181 610 3 181 610 Prestationsmedel 2013 till SOF 4 953 607 4 953 607 Prestationsmedel 2014 till HSF 1 386 081 1 386 081 Prestationsmedel 2014 till SOF 1 525 305 1 525 305 KOSTNADER TOTALT 1 195 600 2 564 167 2 391 000 13 843 449 10 886 831 30 881 047 RESULTAT 2014-12-31 +2 191 653 * I projektledning ingår allt som inte kunnat specificeras inom ett avgränsat område. Kvarvarande medel har på 2,2 miljoner har använts första halvåret 2015 enligt intentionerna i Bättre liv för sjuka äldre t. ex stöd till vårdplaneringsprocessen, klinisk farmaceut, tidig rehabilitering i hemmet, utvecklingsledare, SIP äldre.

9 (9) Bättre liv för sjuka äldre 2015 och framöver. Sammanhållen vård och omsorg Det mest komplexa området. En försiktig optimism i undvikbar slutenvård de första månaderna. Förhoppning att genom strukturerat omhändertagande i hemmet med äldreteam kommer färre gotlänningar att behöva skrivas in i sluten vård som kan undvikas. När det gäller andel återinskrivningar inom 30 dagar ökar det för varje år. Utskrivningsprocessen och planering för hemgång redan vid inskrivning är en viktig faktor. Lagförslaget om Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård skapar förutsättningar för alla viktiga aktörer i den öppna vården och socialtjänsten att samverka för den enskildes bästa. Förebyggande arbetssätt Strukturerat förebyggande arbetssätt där kvalitetsregistret Senior alert är ett viktigt instrument är väl etablerat inom särskilt boende för äldre. Hög täckningsgrad (94 %) i särskilda boenden för äldre och det håller i sig. När det gäller hemsjukvården, LSS-boenden och sluten vård är inte Senior alert konsekvent infört. Det görs riskbedömningar men att mäta för att veta och förbättra finns det då inte möjlighet till. God vård vid demenssjukdom I SveDem fortsätter registreringar i primärvården men följsamheten och därmed kvalitet i basala demensutredningar kan förbättras. De enheter som inkluderat BPSD-registret i sitt arbetssätt fortsätter och därmed ökar möjligheterna till god vård vid demenssjukdom. För de andra enheterna behövs utbildningsinsatser och uppföljning sättas in. God läkemedelsbehandling för äldre Gotland har redan låg förbrukning av olämpliga, antipsykotiska och antiinflammatoriska läkemedel i åldersgruppen 75 år och äldre. Siffrorna håller i sig och en svag nedgång kan skönjas. Läkemedelskommittén har fortsatt ansvar. God vård i livets slutskede Antal rapporterade dödsfall i Svenska palliativregistret, täckningsgraden, sjunker och är nu 70%. Under 70 % täckningsgrad är det tveksamt att dra alltför långtgående slutsatser av resultaten på regionnivå. Resultatet av ett antal kvalitetsindikatorer har förbättrats. Fortsatt uppföljning behövs. Slutsatser Region Gotland har erhållit 33 miljoner för att utveckla samverkan mellan huvudmännen för vård och omsorg. Det har varit en lång resa med mycket förbättringsarbete men också ett antal lärdomar inför framtiden. Satsningen har varit ett regionalt uppdrag men hanterats som ett lokalt. Ordförande för styrgrupp har växlat mellan varje möte. Mandat att fatta beslut i styrgrupp har saknats i de fall ledamöterna haft olika åsikter Styrgrupp för ett så här omfattande projekt bör utgå från koncernledningen för att hela tiden ta hänsyn till den samlade nyttan för den äldre personen på Gotland som tillhör målgruppen. I samverkansuppdrag bör det utses en ordförande t ex för varje år som håller samman och kan avgöra frågan vid olika meningar. Till en styrgrupp kan det kopplas referensgrupp bestående av avdelningschefsnivå med operativt uppdrag.