Sjuksköterskors attityder till patienter med missbruks- och beroendeproblematik

Självständigt arbete Sjuksköterskors attityder till patienter med missbruks- och beroendeproblematik - en litteraturstudie Författare: Hanna Jörnborn Tjäder & Rebecca Berg Handledare: Sally Hultsjö Examinator: Susanne Syrén Termin: VT 13 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad Kurskod: 4VÅ34E

Sammanfattning Bakgrund: Missbruk och beroende är komplexa tillstånd som behöver förstås ur ett helhetsperspektiv. Litteraturen visar dock att missbruks- och beroendeproblematik är förknippat med stigma och negativa attityder. Vi menar att det är väsentligt att få kännedom om vilka attityder som finns bland sjuksköterskor. Vi anser också att ett tydliggörande av attityder är en förutsättning för att kunna erbjuda personer med missbruks- och beroendeproblematik lika vård på lika villkor, vilket de har rätt till. Syfte: Att undersöka sjuksköterskors attityder till personer med missbruks- och beroendeproblematik. Metod: Litteraturstudie. Litteratursökning via CINAHL och PsycINFO. Elva studier, både kvalitativa och kvantitativa, inkluderades. Kvalitativ innehållsanalys har använts. Resultat: Det finns sjuksköterskor med skuldbeläggande attityder som anser att personer med missbruks- och beroendeproblematik inte förtjänar högkvalitativ vård på lika villkor som alla andra. För lite kunskap skapar osäkra attityder och det anses att det vore bättre om dessa patienter vårdades av specialutbildad personal. Det finns attityder förknippade med jämlikhet, framförallt hos de sjuksköterskor med erfarenhet av missbruks- och beroendevård. Paternalistiska attityder är vanligt förekommande och förknippade med bristande tillit till patienten såväl som för intention att företräda och tillvarata patientens intressen. Missbruk och beroende ses inte alltid som en reell sjukdom. Slutsats: Reflektion och helhetssyn är avgörande för attitydförändring och gagnar därigenom patienten. Patienter med missbruk och beroende har rätt till och är värda vård på samma villkor som alla andra. Det är dags att vi sjuksköterskor tar vårt ansvar och erbjuder detta. Nyckelord Attityder, Personer med missbruks- och beroendeproblematik, Sjuksköterskor. i

Innehåll Inledning. 1 Bakgrund 1 Missbruk och beroende 1 Helhetssyn 2 Attityder...2 Problemformulering.2 Syfte.3 Metod.. 3 Datainsamling...3 Analys...4 Etiska överväganden.4 Resultat 4 Jämlika attityder..4 Skuldbeläggande attityder...5 Osäkra attityder...5 Paternalistiska attityder...6 Diskussion...7 Metoddiskussion.7 Resultatdiskussion...8 Kliniska implikationer...9 Slutsats....10 Referenser..11 Bilagor..I Bilaga 1 Artikelmatris.I Bilaga 2 Redovisning av litteratursökning III ii

Inledning Patienten har varit inlagd för avgiftning två gånger denna månad, nu söker han igen. Är det verkligen lönt med återinläggning? Knappast. Han börjar ju ändå dricka direkt efter utskrivning! Denna ordväxling oss författare emellan under ett arbetspass på psykakuten blev början på ett samtal och reflektion kring vår syn på patienter med missbruks- och beroendesjukdomar. Vi ställde oss själva frågan om vi hade raljerat på samma sätt vid till exempel hjärtsjukdom. Hade vi som sjuksköterskor ifrågasatt att en patient med två hjärtinfarkter på en månad kommit in på akuten på grund av en tredje hjärtinfarkt? Hade vi ansett det orimligt att den svårt hjärtsjuke också hade ett omfattande vårdbehov? Detta fick oss att vilja veta mer om sjuksköterskors attityder gentemot personer med missbruks- och beroendeproblem. Bakgrund Missbruk och beroende Enligt Crisp, Gelder, Rix, Meltzer och Rowlands (2000) är psykisk sjukdom och ohälsa förknippat med stigma och personer med psykiatriska diagnoser möts ofta av fördomar. Att leva med psykisk sjukdom kan innebära funktionsnedsättning. Funktionsnedsättningar kan förvärras genom negativa attityder från omgivningen och försvåra livssituationen ytterligare för de drabbade personerna. Alkoholberoende, drogberoende och schizofreni är de psykiatriska tillstånden förknippade med mest stigma och negativa åsikter. Undersökningar genomförda i Sverige visar att personer med missbruks- och beroendeproblem dubbelt så ofta som befolkningen i övrigt någon gång i livet haft en psykiatrisk diagnos utöver missbruket eller beroendet. Detta gäller för såväl personlighetsstörning som psykisk sjukdom. Samsjukligheten avseende somatisk sjukdom är också högre jämfört med övriga befolkningen, vilket resulterar i att många personer med missbruks- och beroendeproblematik söker sig till vård i olika former (Socialstyrelsen, 2006). Flera aktörer i samhället såsom landstingen, kommunernas socialtjänst, kriminalvården, stiftelser och privata företag bedriver vård och behandling riktade mot personer med missbruks- och beroendeproblem. Sjuksköterskor är verksamma hos de flesta av dessa aktörer (Socialstyrelsen, 2007). Enligt DSM-IV (2000) skiljs diagnoserna missbruk och beroende åt. Missbruk definieras som ett felaktigt bruksmönster av droger som leder till återkommande negativa konsekvenser, till exempel oförmåga att sköta sina åtaganden på arbetet, i skolan eller i hemmet. För att få en beroendediagnos måste ytterligare kriterier vara uppfyllda. Exempel på kriterier är toleransutveckling, abstinensbesvär, misslyckade försök att sluta med drogen, att mycket tid går åt till drogbruket och att det fortsätter trots vetskapen om skadeeffekterna (American Psychiatric Association, 2000). Socialstyrelsen rekommenderar att såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård använder benämningen personer med missbruks- och beroendeproblematik om personer med missbruksproblem, personer med beroendeproblem eller en kombination av dessa. 1

Benämningar såsom narkoman, alkoholist, missbrukare och blandmissbrukare var tidigare vanligt förekommande, och används i viss utsträckning fortfarande. Socialstyrelsen menar att de uttrycken är stigmatiserande och reduktionistiska och att personen inte uppmärksammas som ett subjekt utan istället objektifieras och förminskas till sin sjukdom (Socialstyrelsen, 2007). Detta förhållningssätt ligger i linje med vårdvetenskapens holistiska syn på människan (Dahlberg & Segesten, 2010). Helhetssyn Vårdvetenskapen ser människan som en unik helhet bestående av många delar och helheten och delarna är beroende av varandra. Helheten är relativ, den varierar i förhållande till individens yttre och inre gränser samt till tid och rum (Dahlberg & Segesten, 2010). Inom vården värderas helheten utifrån den enskilda människan och relateras till gränsdragningarna mellan de olika vetenskapernas perspektiv. Verksamma inom vården måste erkänna sitt specifika kompetensområde, sjuksköterskan bidrar med sitt perspektiv, psykologen med sitt osv. Annars finns risken att det egna perspektivet ses som den totala sanningen, vilket kan leda till stark vårdkultur med övertagna vanor, traditioner och attityder som stoppar utvecklingen. Helheten ger möjlighet till självreflektion och hjälper vårdaren att se det egna valet som en lösning bland många tänkbara lösningar på det aktuella problemet. Vårdarna blir medvetna om att allting samverkar och att det finns ett samband mellan delarna Eriksson, 1997). För att sjuksköterskan ska kunna erbjuda patienten god vård måste hon se till helheten och ha en förståelse för komplexiteten i missbruket eller beroendet. Missbruks- och beroendeproblem är inte isolerade företeelser utan påverkar psykisk och fysisk hälsa, familjerelationer, sociala relationer, ekonomi, arbete eller annan sysselsättning och social status (Socialstyrelsen, 2007). Attityder Attityder innefattar känslor, intellekt och beteende. Det kommer från franskans attitude, hållning, och likställs med begreppet förhållningssätt (Nationalencyklopedin, 1990). Attityder svarar på stimuli som kan vara en händelse, en person eller ett objekt. Det kan ske medvetet eller omedvetet. Detta gör det därför komplicerat att försöka relatera innebörden av attityder till några enkla vetenskapliga mätningar, men samtidigt ökar det förståelsen för hur attityden påverkas av omgivningen (Altman, 2008). Sjuksköterskors attityder kan påverka mötet med patienterna och vården som ges. I en studie av Linden och Redpath (2011) jämfördes sjuksköterskors attityder till två patientfall. Patienterna hade i båda fallen hjärnskada. I det ena fallet hade skadan orsakats av aneurysm och i det andra av droger. Det visade sig att sjuksköterskorna hade mer fördömande attityder till patienten vars hjärnskada orsakats av droger såtillvida att de ansåg att patienten hade sig själv att skylla. Patienten med hjärnskada orsakad av aneurysm ansågs inte ha sig själv att skylla. Det framkom också att sjuksköterskorna hellre skulle ha tillbringat tid tillsammans med patienten med aneurysm-orsakad hjärnskada än med patienten med drog-orsakad hjärnskada. Sjuksköterskorna var också i högre utsträckning villiga att erbjuda den förstnämnde hjälp. Linden och Redpath (2011) drar slutsatsen att patienter som träffar sjuksköterskor med fördömande attityder riskerar att få ett sämre bemötande och mindre hjälp än de som träffar sjuksköterskor med icke-dömande attityder. 2

Problemformulering Missbruk och beroende är komplexa tillstånd som behöver förstås ur ett helhetsperspektiv. Litteraturen visar dock att missbruks- och beroendeproblematik är förknippat med stigma och negativa attityder. Det framkommer att sjuksköterskor kan ha speciellt fördömande attityder gentemot patienter med denna problematik. Vi menar att ett väsentligt steg för att kunna bedriva en icke-fördömande vård på vårdvetenskaplig grund är att få ytterligare kännedom om vilka attityder som finns bland sjuksköterskor, vilka dessa personer möter i vården. Vi anser också att ett tydliggörande av attityder är en förutsättning för att kunna erbjuda personer med missbruks- och beroendeproblematik lika vård på lika villkor, vilket de har rätt till. Syfte Syftet är att undersöka sjuksköterskors attityder till personer med missbruks- och beroendeproblematik. Metod En litteraturstudie har genomförts för att få en överblick över fordkningen kring sjuksköterskors attityder till personer med missbruks- och beroendeproblematik. Elva artiklar har valts ut, då de svarar mot syftet. Både kvantitativa och kvalitativa studier har tagits med för att få en bredd på materialet och för att inte förbise något (Friberg, 2006). Artiklarna beskrivs i Bilaga 1. Datainsamling För litteratursökningen valdes databasen CINAHL i första hand, då den är specialiserad på omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2008). Där valdes sökorden Substance Abuse och Nurse Attitudes utifrån databasens ämnesord. Sedan gjordes också en kompletterande sökning i PsycINFO. Där användes Drug Abuse och Nurses och Health Personnel Attitudes utifrån denna databas ämnesord. Följande inklusionkristerier valdes till sökningarna: årtal 1997-2012, peer reviewed och engelskt språk. Till en början gjordes sökningar från 2002 till 2012 men då ytterligare studier hittades i artiklarnas referenslistor, vilka tydde på att det forskats en hel del kring attityder runt millennieskiftet, utökades sökningarna med fem år (Polit & Beck, 2012). Dock användes inte artiklar från dessa fem år i den slutgiltiga analysen på grund av att de inte svarade tillräckligt mot syftet. Litteraturstudier, studier med fokus på sjuksköterskors attityder gentemot barn och ungdomar samt studier inriktade på tobaksberoende exkluderades. Sökningarna redovisas i Bilaga 2. Artiklarna genomgick kvalitetsgranskning enligt en mall av Forsberg och Wengström (2008). Denna innehöll frågor om syftet stämde överens med bakgrund, metod och resultat, om undersökningsgruppen var representativ, om metoden var relevant, om hur analysförandet gått till, om hur resultatet redovisades med mera. Kvalitetsgranskningen avslutades med att besvara frågan huruvida artikeln skulle inkluderas eller inte. Se Bilaga 1. 3

Analys Vår analys började med att vi läste igenom resultaten flertalet gånger för att skapa oss en känsla av helheten. Samtliga artiklar lästes igenom av oss båda. Artiklarna analyserades därefter utifrån en metod för innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) vilken består av fem steg. Första steget var att finna meningsbärande enheter i artikeltexterna relaterade till sjuksköterskans attityder till personer med missbruks- och beroendeproblematik. Dessa markerades med överstrykningspenna. Samtliga artiklar gicks igenom av oss båda i syfte att minska risken för att relevant data skulle missas. I andra steget kondenserades manifesta meningsbärande enheter i korta meningar vilka nedtecknades. Konsensus rådde kring vilka meningsbärande enheter som skulle tas med. I det tredje steget kondenserades latenta meningsbärande enheter ur de manifesta. Dessa nedtecknades i korta meningar. Samtliga delar i steget genomfördes gemensamt och tolkningen skedde i dialog oss emellan. I fjärde steget abstraherades sub-teman ur de latenta meningsbärande enheterna som nedtecknades i stödord. I det femte och avslutande steget skapades teman genom att vi försökte finna minsta gemensamma nämnare bland sub-temana. Detta utmynnade i fyra teman som ligger till grund för resultatet. Under hela processen fördes samtal av reflekterande karaktär. Detta dels för att behovet av att få dela tankar och reflektioner spontant uppstod, och dels för att Graneheim och Lundman (2004) menar att detta är en viktig del av processen. Etiska överväganden Vi har strävat efter att fånga upp de fynd som artikelförfattarna presenterat. Ambitionen har varit att det som framkommit i resultaten som svarat mot syftet, har inkluderats i vår studie för att inte förvränga litteraturstudiens resultat. Alla utvalda artiklar har haft etiska resonemang (Forsberg & Wengström, 2008). Resultat Resultatet redovisas i fyra teman som benämns jämlika attityder, skuldbeläggande attityder, osäkra attityder och paternalistiska attityder. Jämlika attityder Det tema som vi har valt att benämna jämlika attityder är knutet till sjuksköterskans människosyn. Analysen av artiklarna visar att en övervägande del av sjuksköterskorna utgick från principen om alla människors lika värde och menade till exempel att patientgruppen hade rätt till högkvalitativ vård på samma villkor som andra människor (Skinner, Feather, Freeman & Roche, 2007), att denna grupp patienter var värda respekt (McLaughlin, McKenna, Leslie, Robinson & Moore, 2006; Wadell & Skärsäter, 2007) och att de skulle behandlas jämlikt (Lovi & Barr, 2009). Det fanns sjuksköterskor med attityder som visade på att patienterna inte ansågs skyldiga till sitt hälsotillstånd och att beroende var en sjukdom jämförbar med andra sjukdomar (Ben Natan, Beyil & Neta, 2009). 4

I ett par av de kvalitativa studierna (Lovi & Barr, 2009; Peckover & Chidlaw, 2007) uttryckte en del av de intervjuade sjuksköterskorna att de själva hade jämlika attityder till patienter med missbruks- och beroendeproblem, men att de kände oro och frustration över att det fanns kollegor vars attityder de uppfattade som diskriminerande och orättfärdiga. De menade att dessa kollegors attityder kom till uttryck i såväl ord som handling. Det kunde till exempel röra sig om nedvärderande benämningar såsom druggie eller vägran att tjänstgöra på beroendeavdelning tillfälligt vid akut personalbrist (Lovi & Barr, 2009). Skuldbeläggande attityder En majoritet av sjuksköterskorna i studierna gav uttryck för jämlika attityder till patienter med missbruks- och beroendeproblematik samtidigt som resultatet pekar på att en övervägande del av sjuksköterskorna hade någon form av skuldbeläggande attityd till denna patientgrupp (Björkman, Angelman & Jönsson, 2008; Chan, Stoové & Reidpath, 2008; Ford, 2011; Foster & Onyeukwu, 2003; Lovi & Barr, 2009; Peckover & Chidlaw, 2007; Skinner et al, 2007; Wadell & Skärsäter, 2007). De skuldbeläggande attityderna föreföll bottna i att många sjuksköterskor inte såg missbruk och beroende som en reell sjukdom och att dessa patienter inte var sjuka på riktigt, vilket beskrevs av Skinner et al (2007), Wadell och Skärsäter (2007) samt Lovi och Barr (2009). Vidare hade en del sjuksköterskor attityden att patienterna fick skylla sig själva avseende missbruket och beroendet, och att de hade ett eget val att sluta (Peckover & Chidlaw, 2007; Chan et al, 2008). Björkman et al (2008) undersökte sjuksköterskors attityder till bland annat alkoholberoende och drogberoende personer. Det visade sig att cirka 25 procent av sjuksköterskorna ansåg att de alkoholberoende hade sig själva att skylla gällande sin beroendesjukdom. Motsvarande siffra för drogberoende var drygt 30 procent. Som jämförelse kan nämnas att mindre än en procent av sjuksköterskorna ansåg att personer med schizofreni hade sig själva att skylla. De starkast skuldbeläggande attityderna framkom i Chan et als studie (2008). En övervägande del av de intervjuade sjuksköterskor menade att patientgruppen inte förtjänade eller var värda hjälp, stöd eller vård eftersom de var en börda för samhället. De menade vidare att personer med missbruk och beroende själva valt att använda droger och själva valt att ställa sig utanför samhället. Ford (2011) beskrev i sin kvalitativa studie de attityder som framträdde hos sjuksköterskor vilka arbetade med gravida och nyförlösta kvinnor med missbruks- och beroendeproblem. Kvinnorna ansågs skada inte bara sig själva utan också fostren eller de ofödda eller nyfödda barnen vilket väckte särskilt starka och komplexa känslor hos sjuksköterskorna och starkt skuldbeläggande attityder. De intervjuade sjuksköterskorna talade bland annat om kvinnornas avsaknad av ansvarskänsla och dåliga val, och att dessa kvinnor var tidskrävande för sjuksköterskorna på bekostnad av de allvarligt sjuka patienterna. De missbrukande och beroende kvinnorna föreföll inte att räknas till de allvarligt sjuka patienterna. Osäkra attityder Attityder knutna till rädsla, otrygghet, bristande tillit till den egna förmågan att vårda och manipulation har författarna valt att sammanföra under temat osäkra attityder. De 5

analyserade artiklarna visar samtliga på förekomst av osäkra attityder och sammantaget visar resultatet att en majoritet av sjuksköterskorna har någon form av osäker attityd till patienter med missbruks- och beroendeproblematik. I flera av artiklarna framkom rädda attityder och många sjuksköterskor hade hållningen att patienter med missbruks- och beroendeproblem är farliga och våldsamma. I Fords (2011) studie beskriver en del av sjuksköterskorna denna patientgrupp med orden (författarnas översättning) våldsamma, aggressiva, hotfulla, agiterade, farliga, arga, attackerande, kan få utbrott, kan flippa ur när som helst och plötsligt slå över [och bli våldsamma]. I samma studie framkom attityderna att också patientgruppens anhöriga var farliga och att patientgruppen förknippades med relationsvåld, vanvård av barn och sociala problem. Ben Natan et al (2009) kom fram till att majoriteten av sjuksköterskorna i deras studie var rädda för att vårda dessa patienter eftersom de uppfattade en risk att utsättas för våld. Björkman et al (2008) fann att cirka hälften av sjuksköterskorna som ingick i studien hade attityden att alkoholmissbrukare är en fara för andra människor och tre fjärdedelar attityden att drogmissbrukare är en fara för andra människor. Sjuksköterskor i Chan et als (2008) studie talade inte bara om att drogmissbrukare är en fara för andra människor, utan också om att de är en fara för samhället. De mest extrema attityderna framkom i Ben Natan et als (2009) och Chan et als (2008) studier där en del av sjuksköterskorna uttryckte att personer med missbruksoch beroendeproblem är smutsiga, orena och smittspridande att jämställa med paria. En återkommande attityd i de genomgångna artiklarna var att patientgruppen var manipulativ, vilket ledde till osäkerhet hos sjuksköterskorna (Ben Natan et al, 2009; Chan et al, 2008; Ford, 2011; Lovi & Barr 2009; McLaughlin et al, 2006). En av de intervjuade sjuksköterskorna menade att it doesn t matter how they are going to achieve, they will achieve it they are very clever and manipulative (McLaughlin et al, 2006, sidan 684). Fords (2011) studie belyser den osäkra attityden som bottnar i hållningen att sjuksköterskan måste vara på sin vakt mot missbrukspatienter eftersom de upplevs vara drug-seekers vilkas utsagor inte är tillförlitliga. Gemensamt för flera av studierna var en osäker attityd kopplad till upplevd oförmåga att vårda personer med missbruk och beroende. Flera sjuksköterskor menade att patientgruppen behövde vårdpersonal med specialkunskaper eftersom de upplevdes vara svåra och komplexa att vårda (Ford, 2011; Lovi & Barr, 2009; McLaughlin, 2006; Peckover & Chidlaw, 2007; Willaing & Ladelund, 2005). Samtidigt framkom ingen direkt ambition att skaffa sig specialistkunskap, då det ansågs att patientgruppen istället skulle vårdas någon annanstans än på den egna enheten. Det förekom också att sjuksköterskor aktivt avstod från att skaffa sig relevant utbildning eftersom de befarade att det kunde innebära att de i större utsträckning skulle behöva vårda missbrukande patienter (McLaughlin, 2006). Samtidigt visade Lovi och Barrs studie (2009) att sjuksköterskorna med minst osäkra attityder till patienter med missbruks- och beroendeproblem ansåg att teoretisk utbildning varit av mindre betydelse för dem i deras arbete. De menade att det som främst bidragit till specialkunskaper var det patientnära arbetet med patientgruppen. Paternalistiska attityder Ur de flesta av artiklarna utkristalliserades ett mönster av paternalistiska attityder vilka återfanns såväl hos de sjuksköterskor som överlag hade en positiv inställning till 6

patientgruppen som hos de som överlag hade en negativ inställning (Chan et al, 2008; Ford, 2011; Lovi & Barr, 2009; McLaughlin et al, 2006; Peckover & Chidlaw, 2007; Wadell & Skärsäter, 2007; Willaing & Ladelund, 2005). En del sjuksköterskor hade hållningen att det var försvarbart att, ibland i välmening, frångå lagar, regler och rutiner för att till exempel medverka i undersökningar och provtagningar vilka skedde över huvudet på patienten och utan att denne informerats (Wadell & Skärsäter, 2007). Det förekom också att sjuksköterskorna hade en tycka-synd-om -attityd (McLaughlin et al, 2006) vilken hade likheter med attityden att personer med missbruks- och beroendeproblematik var offer vilka inte kunde ges eller utkrävas ansvar (Wadell & Skärsäter, 2007). Det fanns de sjuksköterskor som hade attityden att patienterna inte förstod sitt eget bästa (Ford, 2011). Även betydelsen av gränssättning uppmärksammades (Peckover & Chidlaw, 2007). En del sjuksköterskor såg sig som patientens företrädare och hade hållningen att patienter med missbruks- och beroendeproblematik var oförmögna att föra sin talan och behövde hjälp att tillvarata sina intressen såväl inom vården som i samhället i stort (Lovi & Barr, 2009). Diskussion Metoddiskussion Avsikten med litteraturstudien är att skapa en bild av kunskapsläget avseende sjusköterskors attityder till personer med missbruks- och beroendeproblematik. I efterhand, då vi sett att det forskats mycket inom det berörda området torde inte en empirisk studie tillföra något nytt till det specifika syftet. Det fanns heller inte tillräckligt med tid för att göra en empiriskt studie. För datainsamlingen användes databaserna CINAHL och PsycINFO i första hand. Sökorden valdes ut tillsammans med bibliotekarie utifrån databasernas ämnesord för att inte missa något av relevans. När vi provsökte på egen hand såg vi betydande skillnader i materialet, beroende på vilka sökord som användes. Det visade sig att de olika databaserna hade delvis olika terminologi och att flera olika begrepp relevanta för vår studie förekom. För att inte gå miste om relevanta artiklar kändes det viktigt att ta hjälp av bibliotekarie för att kunna förfina söktekniken. När vi enats om sökorden gjordes själva sökningarna och flera av de artiklar som återfinns i resultatet dök upp i båda databaserna vilket vi tolkar som att optimala sökord valts. Inga studier som svarat mot syftet har exkluderats då det kan påverka studiens trovärdighet. Alla artiklar som var intressanta för studien vid läsning av abstract togs fram. Alla fanns inte i fulltext i databaserna men dessa beställdes. Författarna utökade tidsspannet från 10 år till 15 år, då det i flera referenslistor sågs att det forskats en del om attityder runt millennieskiftet. Detta gjordes också för att inte gå miste om relevant data. Artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats har inkluderats i litteraturstudien. Detta ses som positivt, för att kunna fånga fenomenet från olika perspektiv (Polit & 7

Beck, 2012). Nio av studierna är gjorda i västerländsk kontext (Sverige, Storbritannien, Australien, Danmark och USA), endast två studier är gjorda i annan kontext (Israel och Thailand). Dock är urvalet till resultatet representativt för hur det ser ut i databaserna, då den mesta forskningen är gjord i Australien och Storbritannien. Däremot utmärker sig studierna gjorda i Israel och Thailand på så sätt att de skuldbeläggande attityderna framkommer tydligt vilket kan ha gett resultatet en något snedvriden bild. Vi har dock strävat efter att ge alla studier lika mycket plats. Alla inkluderade studier genomgick en kvalitetsgranskning enligt Forsberg och Wengström (2008). Mallen var inte var helt tydlig i vilka studier som skulle inkluderas eller exkluderas. Artiklarna granskades grundligt och avslutades med en värdering om respektive artikel uppfyllde de vetenskapliga kraven. Vi inkluderade alla utvalda studier då de var tydligt beskrivna i utförandet. Vi kan se en viss risk med mallen, då det inte är helt säkert att någon annan skulle göra samma bedömning. Vi valde en kvalitativ analysmetod till studien för att få ut så mycket som möjligt av data. En strävan efter att beskriva analysen och övrig metodik har funnits för att öka trovärdigheten, för att någon annan ska kunna göra om studien och få samma resultat. Under processens gång har vi sinsemellan reflekterat den egna förförståelsen i syfte att minimera dennas inflytande i möjligaste mån. Resultatdiskussion Det vi ser som huvudfynd i genomförd litteraturstudie är att det finns sjuksköterskor med skuldbeläggande attityder som anser att personer med missbruks- och beroendeproblematik inte förtjänar högkvalitativ vård på lika villkor som andra. Ett annat fynd är att för lite kunskap skapar osäkra attityder och att det anses att det vore bättre om dessa patienter vårdades av specialutbildad personal. Det finns attityder förknippade med jämlikhet, framförallt hos de sjuksköterskor med erfarenhet av missbruks- och beroendevård. Paternalistiska attityder är vanligt förekommande. Dessa attityder kan vara ett uttryck för såväl bristande tillit till patienten såväl som för intentioner att företräda och tillvarata patientens intressen. Missbruk och beroende ses inte alltid som en reell sjukdom. Resultatet av litteraturstudien uppvisar en diskrepans mellan International Council of Nurses etiska kod (ICN, 2007) och sjuksköterskors attityder. Den etiska koden är tydlig avseende mänskliga rättigheter, människors lika värde och patientens rätt att behandlas med värdighet och respekt. Anmärkningsvärt är då att det finns sjuksköterskor, om än i minoritet, vars attityder ger uttryck för att personer med missbruks- och beroendeproblem inte förtjänar vård och som fäster vikt vid social status. Sjuksköterskan har enligt den etiska koden också ett ansvar för att stödja åtgärder som tillgodoser i synnerhet svaga befolkningsgruppers hälsa, dit personer med missbruksoch beroendeproblematik torde kunna räknas. Det kan ses som en paradox att en del av sjuksköterskorna med osäkra attityder upplever sig sakna specialkunskap kring patientgruppen men undviker relevant utbildning, samtidigt som sjuksköterskorna med minst osäkra attityder menar att teoretisk utbildning inte haft någon direkt påverkan på deras hållning. En möjlig förklaring eller en viss förståelse skulle Ford, Bammer och Beckers (2008) studie kunna ge då de i denna visade att arbetsplatsförlagd utbildning kring droger och missbruk inte påverkar sjuksköterskors terapeutiska attityder till patienter med drogmissbruk men att arbetsplatsförlagd utbildning i kombination med handledning påverkar de terapeutiska 8

attityderna i positiv riktning. Handledning innebär möjlighet till reflektion, och enligt det vårdvetenskapliga synsättet är det genom reflektion som förförståelse synliggörs och helhetssyn främjas (Dahlberg & Segesten, 2010; Eriksson, 1997). Vi drar slutsatsen att det är av avgörande betydelse att sjuksöterskan har en reflekterande hållning och ges möjlighet till reflektion, för att påverka attityder, och därmed även vårdmötet, i positiv riktning. De sjuksköterskor som hade den största erfarenheten av patientnära arbete med patientgruppen var också de som gav uttryck för jämlika attityder och minst osäkra attityder. En av förklaringarna till detta kan vara att dessa sjuksköterskor redan från början hade en positiv attityd till patientgruppen och därför valt att arbeta med patienter med missbruks- och beroendesjukdom. Vi tror också att en förklaring kan vara att återkommande och frekventa vårdmöten med en person med missbruks- och beroendeproblem kan forma och omforma sjuksköterskans attityd. En vårdrelation som pågår under längre tid kan vara en möjlighet till det Buber (1995) kallar det mellanmänskliga [mötet]. I det mellanmänskliga mötet och samtalet ses den andre inte som ett objekt utan som en medmänniska i ett livsskeende. Det mellanmänskliga kännetecknas av äkthet och otvungenhet. I det mellanmänskliga mötet och samtalet har,enligt vår syn, grogrunden för förutfattade meningar och osäkra attityder försvunnit. Då vi arbetade med att indela de meningsbärande enheterna i teman uppstod i några fall diskussion kring huruvida en attityd gav uttryck för tillvaratagande av patientens intressen eller paternalism. Frågan om när sjuksköterskans ambition att företräda patienten övergår till beslutsfattande över huvudet på densamme visade sig inte vara helt lätt att besvara. Zomorodi och Foley (2009) menar att gränsen mellan paternalism och företrädande är hårfin. Vidare menar de att det inte går att definiera de två olika begreppen utan att de delvis går in i varandra, och att sjuksköterskor därför måste vara medvetna om detta, jämföra och kontrastera begreppen, och hålla liv i diskussionen för att värna patienten. Något som gör oss konfunderade är att det i resultatet framkommer attityder kring att missbruk och beroende inte är reella sjukdomar. Under arbetets gång har vår medvetenhet kring attityder och föreställningar kring detta fenomen ökat. I och med denna ökade medvetenhet tycker vi oss se att detta är ett mönster som går att skönja såväl i sjukvården som i samhället i stort. Som exempel kan nämnas att Socialstyrelsen (2007) använder benämningen patient med psykisk sjukdom och (vår kursivering) beroende. Hur ska det tolkas? Som att beroende inte hör till de psykiska sjukdomarna? Det skulle vara intressant med vidare studier om vad dessa attityder och föreställningar grundar sig i och vad de har för betydelse för personer med missbruks- och beroendeproblem och deras möten med vården. Kliniska implikationer Det förekommer att sjuksköterskor har skuldbeläggande, paternalistiska och osäkra attityder till personer med missbruks- och beroendeproblem vilket kan leda till att patientgruppen ges sämre vård. Ett fokus på att medvetandegöra attityder hos sjuksköterskor kan gynna patientgruppen i mötet med vården. Litteraturstudien kan tjäna som ett underlag för och inspirera till reflektion och diskussion kring attityder och attitydernas betydelse för vårdmötet mellan sjuksköterskan och personer med missbruks- och beroendeproblematik. 9

Slutsatser Sjuksköterskors möten med personer med missbruks- och beroendeproblematik präglas i många fall av paternalistiska, osäkra och skuldbeläggande attityder och det förekommer att sjuksköterskor frångår den etiska kod de är förbundna att följa. Nämnda attityder påverkar bemötandet och den vård som ges negativt. Reflektion och helhetssyn är avgörande för attitydförändring och gagnar därigenom patienten. Patienter med missbruk och beroende har rätt till och är värda vård på samma villkor som alla andra. Det är dags att vi sjuksköterskor tar vårt ansvar och erbjuder detta! 10

Referenser Altmann, T. K. (2008). Attitude: A concept analysis. Nursing Forum 43, 144 150. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Text Revision. Washington: American Psychiatric Press Inc. Ben Natan, M., Beyil, V. & Neta, O. (2009). Nurses perception of the quality of care they provide to hospitalized drug addicts: Testing the Theory of Reasoned Action. International Journal of Nursing Pratice 15, 566-573. Björkman, T., Angelman, T. & Jönsson, M. (2008). Attitudes towards people with mental illness: a cross-sectional study among nursing staff in psychiatric and somatic care. Scandinavian Journal of Caring Sciences 22, 170-177. Buber, M. (1995). Det mellanmänskliga. Ludvika: Dualis Förlag. Chan, K. Y., Stoove, M. A. & Reidpath, D. D. (2008). Stigma, social reciprocity and exclusion of HIV/AIDS patients with illicit drug histories: A study of Thai nurses attitudes. Harm Reduction Journal 28, 1-11. Crisp, A. H., Gelder, M. G., Rix, S., Meltzer, H. I. & Rowlands, O. J. (2000). Stigmatisation of people with mental illnesses. The British Journal of Psychiatry 177, 4-7. Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa & vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Eriksson, K. (1997). Vårdandets idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Forsberg, C. & Forsberg, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. Ford, R. (2001). Interpersonal challenges as a constraint on care: The experience of nurses care of patients who use illicit drugs. Contemporary Nurse 37, 241-252. Ford, R., Bammer, G. & Becker, N. (2008). The determinants of nurses therapeutic attitude to patients who use illicit drugs and implications for workforce development. Journal of Clinical Nursing 17, 2452-2462. Friberg, F. (Red.).(2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today 24, 105-112. Linden, M. A. & Redpath, S. J. (2011). A comparative study of nursing attitudes towards young male survivors of brain injury: A qeustionnaire survey. International Journal of Nursing Studies 48, 62-69. 11

Lovi, R. & Barr, J. (2009). Stigma reported by nurses related to those experiencing drug and alcohol dependency: A phenomenological Giorgi study. Contemporary Nurse 33, 166-178. McLaughlin, D., McKenna, H., Leslie, J., Robinson, J. & Moore, K. (2006). : Illicit drug users in Northern Ireland: perceptions and experiences of health and social care professionals. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 13, 682-686. Nationalencyklopedin. (1990). NE Band 2. Stockholm: NE Nationalencyklopedin. Peckover, S. & Chidlaw, R.G. Too frightened to care? Accounts by district nurses working with clients who misuse substances. Health and Social Care in the Community 15, 238 245. Polit, D. F. & Beck, C. T. (2012). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. Skinner, N., Feather, N.T., Freeman, T. & Roche, A. (2007). Stigma and Discrimination in Health-Care Provision to Drug Users: The Role of Values, Affect, and Deservingness Judgments. Journal of Applied Social Psychology 37, 163-186. Socialstyrelsen. (2006). Faktaunderlag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Stockholm: Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer 2006/2006-123-21 Socialstyrelsen. (2007). Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. Stockholm: Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-102-1 Svensk sjuksköterskeförening. (2005). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: SSF. Wadell, K., & Skärsäter, I. (2007). Nurses experiences of caring for patients with dual diagnosis of depression and alcohol abuse in a general psychiatric setting. Issues in Mental Nursing 28, 1125-1140. Willaing, I. & Ladelund, S. (2005). Nurse Counseling of Patients With an Overconsumption of Alcohol. Journal of Nursing Scholarship 37, 30-35. Zomorodi, M. & Foley, B.J. (2009). The nature of advocacy vs. Paternalism in nursing: clarifying the thin line. Journal of Advanced Nursing 65, 1746-1752. 12

Bilagor Bilaga 1 Artikelmatris Författare År Land Björkman, T., Angelman, T. & Jönsson, M. (2008). Sverige. Tidskrift Titel Scandinavian Journal of Caring Science: Attitudes towards people with mental illness: a cross-sectional study among nursing staff in psychiatric and somatic care. Syfte Metod Resultat Ska artikeln inkluderas? Att undersöka vårdpersonalens attityder till psykisk sjukdom och attityder till personer med psykisk sjukdom (psykiatrisk och somatisk vård). Kvantitativ studie med tvärsnittsdesign. 120 sjuksköterskor och undersköterskor intervjuades. Resultatet visade att 25 procent av de tillfrågade ansåg att alkoholberoende personer bär skulden till sin sjukdom, motsvarande 30 procent vid drogberoende. Samtidigt fanns positiva attityder kring återhämtning och beh. Foster, J.H. & Onyeukwu, C. (2003). Storbritannien. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing: The attitudes of forensic nurses to substance using service users. Att undersöka sjuksköterskors, inom rättspsykiatrisk vård, attityder till patienter med drogmissbruk. Kvantitativ studie. 63 sjuksköterskor inom rättspsykiatri besvarade frågeformuläret SAAS, Substance Abuse Attitude Survey. Inget samband kunde ses mellan sjuksköterskors yrkeserfarenhet och attityder till patienter med missbruksproblem. Däremot fanns vissa skillnader avseende kön och etnicitet. McLaughlin,D., McKenna, H., Leslie, J., Robinson, J. & Moore, K. (2006). Storbritannien. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing: Illicit drug users in Northern Ireland: perceptions and experiences of health and social care professionals. Att utforska uppfattningar om drogmissbrukare på Nordirland hos personal inom hälsooch sjukvård samt socialtjänst. Kvalitativ explorativ studie. 32 personer deltog i 6 fokusgrupper och 3 personer intervjuades individuellt. Resultatet visade att de som tillfrågades hade små eller inga kunskaper kring vård och behandling av personer med missbruk och beroende. Flera av dem skulle också tacka nej till utbildning, för att slippa kontakt med dem. Ford, R. (2011). Australien. Contemporary Nurse: Interpersonal challenges as a constraint on care: The experience of nurses care of patients who use illicit drugs. Att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av vård av patienter som använder illegala droger. Kvalitativ studie. 311 sjuksköterskor besvarade en öppen fråga. Sjuksköterskorna beskriver en delvis osäker miljö i vilken det är en utmaning att erbjuda vård. Patienterna upplevs farliga, manipulativa och oansvariga. Chan, K.Y., Stoove, M.A. & Reidpath, D.D. (2008). Australien och Storbritannien. Harm Reduction Journal: Stigma, social reciprocity and exclusion of HIV/AIDS patients with illicit drug histories: A study of Thai nurses attitudes. Att utforska thailändska sjuksköterskors syn på injektionsmissbrukare och personer med HIV/AIDS. Kvalitativ studie. 20 sjuksköterskor intervjuades. Semistrukturerade intervjuer användes. Sjuksköterskorna såg injektionsmissbrukarna som oansvariga, social cheaters, en skam för familjen och en fara för samhället. Eftersom det också ansågs självvalt att använda droger var dessa ej värda vård. I

Skinner, N., Feather, N.T., Freeman, T. & Roche, A. (2007). Australien. Journal of Applied Social Psychology: Stigma and Discrimination in Health-Care Provision to Drug Users: The Role of Values, Affect, and Deservingness Judgments. Att undersöka vårdpersonalens åsikter avseende values, affect, and deservingness judgments hos patienter med stigma-associerade tillstånd. Kvantitativ studie. 277 sjuksköterskor besvarade ett frågeformulär. Sjuksköterskorna ansåg att droganvändare är ansvariga för sin sjukdom, förtjänar högkvalitativ vård och väcker sympati. Lovi, R., & Barr, J. (2009). Australien. Peckover, S. & Chidlaw, R.G. (2007). Storbritannien. Contemporary Nurse: Stigma reported by nurses related to those experiencing drug and alcohol dependency: A phenomenological Giorgi study. Health and Social Care in the Community: Too frightened to care? Accounts by district nurses working with clients who misuse substances. Att beskriva erfarenheter hos sjuksköterskor verksamma vid specialenhet inriktad mot alkohol och droger. Att utforska distriktssköterskors förståelse och praxis i relation till diskriminering och inequalities issues. Fenomenologisk kvalitativ studie. 6 sjuksköterskor deltog i intervjuer. Explorativ kvalitativ studie. Semistrukturerade intervjuer användes och 18 distriktssköterskor deltog. Sjuksköterskorna såg advocacy som en av de mest angelägna uppgifterna i sitt arbete med alkohol- och drogberoende. De upplevde sig själva ha positiva attityder till personer med missbruk men oroade sig över kollegors negativa attityder. Begränsade kunskaper och erfarenheter av arbete med drogmissbrukare framkom. Fördomar och risker genomsyrade all insamlad data. Willaing, I. & Ladelund, S. (2005). Danmark. Ben Natan, M., Beyil, V. & Neta, O. (2009). Israel. Wadell, K. & Skärsäter, I. (2007). Sverige. Journal of Nursing Scholarship: Nurse Counseling of Patients With an Overconsumption of Alcohol. International Journal of Nursing Pratice: Nurses perception of the quality of care they provide to hospitalized drug addicts: Testing the Theory of Reasoned Action. Issues in Mental Nursing: Nurses experiences of caring for patients with dual diagnosis of depression and alcohol abuse in a general psychiatric setting. Att identifiera attityder och samband mellan sjuksköterskors kliniska praxis och kompetens vid rådgivning om överkonsumtion av alkohol. Att undersöka vårdpersonalens attityder till drogmissbrukare och hur de uttrycks i vården (under användning av teorin om motiverade åtgärder). Att beskriva psykiatrisjukskötersk ors erfarenheter av vård av personer med depression och alkoholmissbruk. En kvantitativ studie. 494 sjuksköterskor besvarade ett frågeformulär. Kvantitativ korrelationsstudie. 135 sjuksköterskor besvarade ett frågeformulär. Kvalitativ studie. 11 sjuksköterskor med erfarenheter av dubbeldiagnoser intervjuades. Sjuksköterskor har positiva attityder till motiverande samtal med patienter men behöver ytterligare fortbildning kring alkoholrådgivning. Sjuksköterskorna hade måttligt negativa attityder till och negativ stereotyp syn på drogmissbrukare. Patientgruppen upplevdes svår att vårda. Sjuksköterskorna ansåg att patienterna är värda respekt och ska värnas om, samtidigt är de inte sjuka på riktigt. II

Bilaga 2 Redovisning av litteratursökning Sökdatum Databas Sökord Begränsningar Antal träff 2013-02-06 Cinahl (MH "Substance Abuse+") Peer Reviewed; English Language; Published Date from: 19970101-20121231 23969 2013-02-06 Cinahl (MH NurseAttitudes+ ) Peer Reviewed; English Language; Published Date from: 19970101-20121231 11383 2013-02-06 Cinahl (MH Substance Abuse+ ) AND (MH Nurse Attitudes ) Peer Reviewed; English Language; Published Date from : 19970101-20121231 87 2013-02-11 PsycINFO (MH Drug Abuse+ ) Peer Reviewed; English Language; Published Date from: 19970101-20121231 21145 2013-02-11 PsycINFO (MH Nurses+ ) Peer Reviewed; English Language;Published Date from: 19970101-20121231 12739 2013-02-11 PsycINFO (MH Health Personnel Attitudes+ ) Peer Reviewed; English Language; Published Date from: 19970101-20121231 9459 2013-02-11 PsycINFO (MH Drug Abuse+ ) AND (MH Nurses+ ) AND (MH Health Personnel Attitudes+) Peer Reviewed; English Language; Published Date from 19970101-20121231 32 III