Öppet för allmänheten 40-48

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 1 Plats och tid Vård- och omsorgsförvaltningen klockan 13.15-16.20 Öppet för allmänheten 40-48 Beslutande Ulrica Truedsson (S) ordförande, Christoffer Öqvist (M) förste vice ordförande, Lilli Marton (MP) andre vice ordförande, Lennart Olsson (S), Karin Frisk (S), Dan Jonsson (S), Ing-Britt Pettersson (S), Ove Melin (S), Ulf Jonasson (M), Inger Hult (L), Anita Karlsson (C), Inger Björklund (KD), Björne Dobrowolski (SD) Beslutande ersättare Ersättare Övriga deltagande Utses att justera Justeringens plats och tid Marita Sundqvist (S), Leif Högberg (S), Lilian Lunde (S), Ajrula Ismailji (S), Felix Lundqvist (S), Sofie Gårdholt (M), Carl-Magnus Fransson (M) 34-39, Lennart Halvardsson (L), Emilia Tennmyr (C), Kjell Larsson (C), Whera Nywell (MP), Jussi Rinne (SD) Sekreterare Mona Kjellström, tf. biträdande förvaltningschef/avdelningschef myndighetsoch specialistavdelning Eva Hersler, avdelningschef utföraravdelning Britt-Marie Svedenberg, medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva Gyllhamn 34-39, samordnande ekonom Håkan Bengtsson 36, utredare Emma Odén 34-36, informatör Jessica Svärd 36-39, områdeschef Annika Olsson 34-42, utredare Per Axelsson 36, 40-42, LSS-handläggare Ulf Ivarsson 40-42, enhetschef Annica Kindahl 40-42, utredare William O Brien 36 Lennart Olsson (S) Vård- och omsorgsförvaltningen 2016-04-26 Underskrifter Sekreterare Ordförande Mona Kjellström Ulrica Truedsson (S) Paragrafer 34-48 Justerande Lennart Olsson (S) BEVIS Justeringen har tillkännagivits genom anslag Organ Sammanträdes datum Datum för anslags uppsättande Förvaringsplats av protokollet Underskrift Vård- och omsorgsnämnden 2016-04-21 2016-04-28 Datum för anslags nedtagande Vård- och omsorgsförvaltningen 2016-05-20 Utdragsbestyrkande

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 2 34 Fastställande av dagordning Utsänd och föreslagen dagordning fastställs med komplettering av val av ersättare efter Bengt Andersson.

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 3 35 Redovisning av resultat från kvalitetsmätningar och analysarbete Utredare Emma Odén redovisar resultat från ett antal kvalitetsmätningar och analysarbete. Redovisningen avser resultat från följande kvalitetsmätningar 2015: Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Kommun- och enhetsundersökningen vård och omsorg om äldre Öppna jämförelser inom vård och omsorg om äldre Kommunens Kvalitet i Korthet (KKiK) Kompassen, vård och omsorg om äldre. Förvaltningen har haft två analysdagar där samtliga chefer och olika specialistfunktioner deltagit. Syftet med analysdagarna var att: Samla resultat under året, analysera dessa och skapa en bild över styrkor och förbättringsområden inom de olika verksamhetsområdena. Få en helhetsbild av verksamheten. Erfarenhetsutbyte och lära av varandra Skapa en handlingsplan för det fortsatta förbättringsarbetet för respektive område. Skapa underlag till kommande verksamhetsplanering 2016. Skapa underlag till årsredovisning och information till vård- och omsorgsnämnden. Under redovisningen yttrar sig även Ulrica Truedsson (S)

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 4 36 Aktuell information från verksamhetschefer Tf. biträdande förvaltningschef/avdelningschef myndighets- och specialistavdelningen Eva Hersler I avvaktan på klargörande gällande tolkning av avtal med leverantören av trygghetslarm, har förvaltningen bestridit faktura. Fortsatta överläggningar har bl.a. resulterat i att en projektledare på Tunstalls bekostnad finns på plats för att identifiera och åtgärda brister. Förvaltningen arbetar med att ta fram underlag för ny organisation då den nuvarande inte visat sig ändamålsenlig. Underlaget kommer att överlämnas till den nya förvaltningschefen som börjar den 2 maj 2016. Innovationsprocessen inom hemtjänsten pågår för att ta tillvara goda idéer, utveckla och effektivisera verksamheten. Förvaltningen arbetar med att ta fram en funktionsbeskrivning för det nya planerade äldreboende. Det är brist på sjuksköterskor och planering pågår för att lösa bemanningen under sommaren. Nya handläggare till medborgarfunktionen har rekryterats då några medarbetare sagt upp sig. Lednings- och verksamhetsstöd förbereder införandet av appar i hemtjänstens telefoner för att kunna göra den sociala dokumentationen i samband med besök hos brukaren. Ett underlag för eventuellt införande av nyckelfri hemtjänst håller också på att tas fram till budgetarbetet för 2017. Inom myndighets- och specialistavdelningen pågår ett antal åtgärder för att få ekonomin i balans. Rekrytering av områdeschef för medborgarfunktionen har skjutits fram. Avdelningschef och 1:e handläggare delar på arbetsuppgifterna i avvaktan på ny organisation. Återbesättning av vissa andra tjänster avvaktas. När det gäller köp av verksamhet och personlig assistans har förvaltningen svårt att påverka kostnaderna. Upphandlingen av entreprenörer av färdtjänst i Sörmland har överklagats. Kollektivtrafikmyndigheten i Sörmland måste därmed se över upphandlingen igen. Chef utföraravdelning Britt-Marie Svedenberg Det har varit problem med larmen på Strandgården samt på Almgården när strömmen försvann. Ingen brukare kom till skada. Ett antal nya enhetschefer finns på plats i samtliga fyra områden då chefer sagt upp sig eller är sjukskrivna. Planering med bemanning pågår inför sommaren i samarbete med medicinskt ansvarig sjuksköterska. Vissa undersköterskor kommer att frikopplas som stöd till sjuksköterskor, då det är svårt att få in vikarier. Yngaregården har fått dagens ros.

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 5 Ett antal åtgärder pågår för att få ekonomin i balans. En översyn görs av de ökade kostnaderna för övertid. Vid introduktion ska ansvaret tydliggöras för vikarier som skolas in och sedan inte finns tillgängliga. Alla chefer ska utbildas i Time Pool samt Allmänna bestämmelser. Planerare inom hemtjänsten ska utses. Enhetscheferna kommer att ha sina kontor ute i verksamheten. Vissa administrativa tjänster vakanshålls. Medicinsk ansvarig sjuksköterska Eva Gyllhamn Kvalitetsmätningar har skett inom hälso- och sjukvård. Punktprevalensmätning av trycksår gjordes vecka 10 och av hygienrutiner och klädregler vecka 13-14. Resultatet kommer att redovisas i SKL:s hemsida. Analyser ska göras utifrån resultatet både på enhetsnivå och på övergripandenivå. Verksamhetsbesök har gjorts utifrån inkomna avvikelser på Almgården och Yngaregården. Förbättringsåtgärder pågår på enheterna. Utifrån klagomål har tillsyn skett på Strandgården. Verksamheten kommer att få återkoppling den 22 april. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har översänt beslut över anmälan enligt lex Maria om förmodat självmord. Ärendet har avslutats med bedömningen att det inte är aktuellt med några korrigerande åtgärder eftersom det inte fanns några misstankar om att patienten tänkte ta sitt liv Under informationen yttrar sig även Ulrica Truedsson (S), Kjell Larsson (C), Emilia Tennmyr (C) och Leif Högberg (S).

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 6 37 Rapportering av ej verkställda gynnande beslut första kvartalet 2016 (VON/2016:27) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden godkänner den muntliga rapporteringen av ej verkställda gynnande biståndsbeslut enligt 4 kap 1 SoL och 9 LSS. Nämnden godkänner förvaltningens rapporter till Inspektionen för vård och omsorg och revisorerna. Nämnden godkänner nedanstående statistikrapport och överlämnar den kommunfullmäktige. Sammanfattning av ärendet Enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska vård- och omsorgsnämnden rapportera alla gynnande nämndbeslut som inte verkställts inom tre månader för dagen för beslut. Rapport ska ske till Inspektionen för vård och omsorg och revisorerna. En statistikrapport över samma beslut ska lämnas till kommunfullmäktige. Rapportering ska ske en gång per kvartal. Vid första kvartalets rapportering fanns följande ej verkställda beslut: Äldreomsorg särskilt boende 27 (20 kvinnor, 7 män) (varav 21 beslut var verkställda vid rapporteringstillfället) Äldreomsorg dagverksamhet/sysselsättning 0 Omsorg till personer med funktionsnedsättning SoL 0 Omsorg till personer med funktionsnedsättning LSS 5 (2 kvinnor, 3 män) (varav 1 beslut var verkställt vid rapporteringstillfället) Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S) samt tf. biträdande förvaltningschef/avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler. Beslutet skickas till: IVO, kommunfullmäktige, revisorerna, akten

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 7 38 Redovisning av delegationsbeslut Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden godkänner redovisningen av delegationsbesluten. Sammanfattning av ärendet Redovisas beslut som fattats med stöd av gällande delegation på nämndens vägnar. LSS = Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, SoL = Socialtjänstlagen Tjänstemannabeslut Datum, Typ av beslut Beslutande 2016-03-10, 9 Förordna områdeschefen för ledningsoch verksamhetsstöd Susanna Kullman att jämte egen tjänst upprätthålla tjänsten som avdelningschef för myndighets- och specialistavdelningen den 11 mars 2016. 2016-03-15, 10 Medge områdeschef Anna Forsberg rätt att med bibehållen lön delta i konferensen Demensdagarna den 19-20 maj 2016 i Göteborg till en kostnad av totalt 7 266 kronor exkl. moms. Resekostnad tillkommer. 2016-03-16, 11 Efter samråd med vård- och omsorgsnämndens presidium beslutas att sjuksköterskan Jonas Smedbäck erhåller ekonomiskt stöd med maximalt 5 000 kronor. Stödet ska täcka de kostnader för konferensavgiften som överstiger kvalitetsprisbeloppet samt boende för tre nätter, inklusive måltider i boendet. Reskostnaden ska inte täckas av detta stöd. 2016-03-07, 12 Förordna avdelningschef för myndighetsoch specialistavdelningen Eva Hersler att jämte egen tjänst tjänstgöra som biträdande förvaltningschef under perioden den 7 mars 1 maj 2016. 2016-04-11, 14 Medge områdeschef Susanna Kullman rätt att med bibehållen lön delta i konferensen Nätverk Valfrihet den 12 april 2016 i Stockholm till en kostnad av 1 118 kronor. Resekostnad tillkommer. Susanne Sandlund, tf. förvaltningschef Eva Hersler, avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler, avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Susanne Sandlund, tf. förvaltningschef Eva Hersler, avdelningschef myndighets- och specialistavdelningen

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 8 Ordförandebeslut Datum, Typ av beslut Beslutande 2016-03-08, 8 Bidrag till Diabetesförening i Katrineholm med 5 000 kronor för diabeteskonferens 7-8 maj 2016 Utskottsbeslut Beslutande Ulrica Truedsson, ordförande Datum, Typ av beslut Beslutande 2016-03-10, 4-82016-04-14, 9-12 Individärenden Enskilda utskottet Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S) och Leif Högberg (S) samt nämndsekreterare Mona Kjellström.

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 9 39 Information inför kommande medborgardialoger Informatör Jessica Svärd informerar om vård- och omsorgsnämndens kommande medborgardialoger med tema psykisk hälsa. Psykisk hälsa bland äldre 26 april 2016 klockan 18-20 Psykisk hälsa bland personer med funktionsnedsättning 28 april 2016 klockan 18-20. Plats: Safiren, Drottninggatan 19. Under informationen yttrar sig även Ulrica Truedsson (S), Lennart Olsson (S) och Lennart Halvardsson (L).

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 10 40 Allmänhetens frågestund Inga personer har kommit till dagens frågestund.

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 11 41 Redovisning till IVO över vidtagna och planerade åtgärder utifrån föreläggande gällande Norrgläntan (VON/2015:17) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden ställer sig bakom förvaltningens redovisning av åtgärder och översänder den som nämndens egen till Inspektionen för vård och omsorg. Sammanfattning av ärendet Inspektionen för vård och omsorg (IVO) förelägger Vård- och omsorgsnämnden att senast den 29 april vid vite om 600 000 kronor vid Norrgläntans demensboende säkerställa att: ql Samtliga avdelningar där personer med demenssjukdom eller demensliknande symptom befinner sig, är bemannade under hela dygnet på ett sådant sätt att personalen har uppsikt över och utan dröjsmål kan hjälpa och stödja de boende. De enskilda som bor på Norrgläntans demensboende och som av något skäl inte kan öppna avdelningsdörrarna vid behov och utan dröjsmål får hjälp med detta eller får annan påkallad hjälp. Utöver ovanstående förelägger IVO Vård- och omsorgsnämnden att senast 29 april komma in med en redovisning till IVO om vilka åtgärder som vidtagits i förhållande till ovanstående föreläggande. För åtgärder som inte hunnit genomföras ska det av en tidplan framgå när åtgärderna ska vara genomförda. Förvaltningens redovisning av vidtagna och planerade åtgärder För att säkerställa att boendet uppfyller kraven enligt 3 kap 3 SoL, samt 5 kap 5 och därmed de krav som IVO förelägger nämnden att uppfylla är följande åtgärder vidtagna eller planerade att vidtas. Grundbemanningen utgörs av fem anställda nattetid. Enligt beslut av förvaltningsledningen utökas bemanningen omgående med en person nattetid, i första hand under en tidsbegränsad period fram till 31 maj 2016. Om behovet fortfarande föreligger vid den tidpunkten förlängs den utökade bemanningen. Antalet personer som arbetar nattetid utgår från aktuellt behov utifrån de boendes hälsotillstånd och individuella behov, vilket innebär att ytterligare bemanning förekommer. Samtliga larm (på lägenhetsdörrar, avdelningsdörrar och trygghetslarm för de som klarar av att hantera sådana) har kontrollerats så att de är fungerande och där det har saknats larm är det nu åtgärdat. Det är säkerställt att det finns synlig kod vid dörrarna mellan avdelningarna. Koderna kontrolleras varje natt av personalen. Under perioden 31 mars till 4 april genomfördes en mätning där personalen skrev ner när de lämnade en avdelning och när de var åter. Syftet var att få en objektiv bild av vilken tidsåtgång det är för att hjälpa de boende där det krävs fler än en

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 12 personal och när i tid under natten behovet föreligger. Ytterligare en mätning planeras under maj månad 2016. Resultatet av mätningen kommer att vara en del i det förbättringsarbete som redogörs för nedan. Det pågår en översyn av samtliga genomförandeplaner för att säkerställa att dessa är uppdaterade och innehåller den information som behövs för att bedriva en god omsorg utifrån individens aktuella behov. Det innebär att genomförandeplanerna ska följas upp vid förändringar av insats eller minst en gång per halvår för att försäkra att den boendes stöd och hjälp utgår från det aktuella behovet. I genomförandeplanen ska det bland annat framgå om en boende har behov av insatser under natten, om en boende har larm och detta ska i så fall även finnas angivet i vårdplanen. Samtycke för larm ska finnas dokumenterat och det ska finnas tydligt angivet varför ett larm används. Översynen planeras att vara genomförd 30 april. Förbättringsarbete utifrån de boendes behov Det förbättringsarbete som skulle ha genomförts redan under 2015 är nu startat. En arbetsgrupp har tillsatts som arbetar med utveckling av arbetssätt med en tydlig inriktning att på ett effektivt sätt tillgodose de boendes behov och att bedriva en verksamhet med hög kvalitet. Arbetsgruppen ska i första läget ta fram en handlingsplan med åtgärder där det tydligt framgår vem som ansvarar för genomförande, när åtgärder ska vara genomförda och hur åtgärderna ska följas upp. Arbetet kommer sedan att bedrivas vidare utifrån handlingsplanen, som ska vara ett levande dokument. Detta förbättringsarbete ska inte ses som en tillfällig åtgärd utan är planerat att vara en del i det systematiska förbättringsarbetet vid Norrgläntan och inom Vård- och omsorgsförvaltningen. Deltagarna i gruppen kommer över tid att förändras utifrån behov, men nu utgörs gruppen av nattpersonal, enhetschef och områdeschef, samt utvecklingsledare. En åtgärd för arbetsgruppen är att ta fram en enkel metod för att dagligen göra en bedömning av huruvida nattbemanningen är adekvat utifrån de boendes behov som gäller just den natten. Denna bedömning ska dokumenteras, så att det tydligt framgår att detta genomförts varje dag. Åtgärden planeras att vara genomförd och metoden implementerad 30 april. Hur nattbemanningen ska se ut framöver kommer att ses över. Inom översynen ska bland annat ovan nämnda mätning av vilken tidsåtgång det är för att hjälpa de boende där behov av mer än en personal krävs, samt när under natten behovet finns, ingå. Alternativa lösningar till utökning av fast bemanning på Norrgläntan som kan ge en större flexibilitet ska också ingå. Förvaltningens målsättning är att bemanningen ska vara behovsstyrd och inte styrd utifrån en fast numerär. Översynen ska vara genomförd 1 september 2016. Ett framtida förbättringsarbete för hela vård- och omsorgsförvaltningen är att använda tekniska lösningar som ger ökad trygghet och inte är begränsande för individen. Detta är i dagsläget inte tidsatt.

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 13 Ärendets handlingar Beslut från inspektionen för vård och omsorg (IVO) gällande tillsyn av nattbemanning vid Norrgläntans demensboende. (Hnr 2016:294) Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Lilli Marton (MP), Ulrica Truedsson (S) och Ove Melin (S) samt vikarierande områdeschef Annika Olsson och tf. biträdande förvaltningschef/avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler. Beslutet skickas till: Inspektionen för vård och omsorg, avdelningschef, områdeschef, enhetschef, akten

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 14 42 Återrapport från uppdrag om samordnad vård och omsorg på hemmaplan för individer med samsjuklighet (VON/2016:29) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden beslutar att ställa sig bakom projektgruppens återrapport från uppdraget om samordnad vård och omsorg på hemmaplan för individer med samsjuklighet och överlämnar förslaget till kommunstyrelsen. Vård- och omsorgsnämnden ger vård- och omsorgsförvaltningen i uppdrag, att utifrån det som har kommit fram i återrapporten, genomföra en inventering av individer med samsjuklighet i den egna verksamheten och särskilt redovisa målgruppens kostnader. Sammanfattning av ärendet Under de senaste åren har vård- och omsorgsnämnden samt socialnämnden uppmärksammat en ökning av individer med samsjuklighet som kommunen ansvarar för. Ökningen av denna grupp har skapat ett behov av effektiva behandlingsmetoder och tydlighet i verkställigheten vid behandling av missbruk kombinerat med en psykisk sjukdom. Med ovanstående som bakgrund fick kommunstyrelsen i uppdrag att som underlag för beredningen av övergripande plan med budget 2016-2018 genomföra förstudie om att utveckla samordnad vård och omsorg på hemmaplan för individer med samsjuklighet. Uppdraget genomfördes i samråd med berörda nämnder och andra berörda aktörer. Uppdraget avrapporteras till kommunfullmäktige i augusti år 2015 (KS/2015:346). Kommunfullmäktige beslutade i sin tur att överlämna förstudien till kommunstyrelsen för vidare hantering i budgetprocessen. Kommunstyrelsen gav vård- och omsorgsnämnden och socialnämnden i uppdrag att fortsätta handläggningen med utgångspunkt för förstudien. Samverkan mellan olika nämnder skulle beaktas särskilt i den fortsatta handläggningen. Återrapportering ska ske till kommunstyrelsen senast i april år 2016. Ärendets handlingar Tjänsteskrivelse från vård- och omsorgsförvaltningen, 2016-04-18 Samordnad vård och omsorg på hemmaplan för individer med samsjuklighet, 2016-04-18 Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S), Lennart Halvardsson (L), Whera Nyvell (MP) och Ove Melin (S) samt LSShandläggare Ulf Ivarsson och tf. biträdande förvaltningschef/avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler.

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 15 Beslutet skickas till: Kommunstyrelsen, socialnämnden, chef myndighets- och specialistavdelningen, akten

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 16 43 Lex Sarah 8 - Anmälan om missförhållanden i omsorgen om äldre (brist i utförande av insats(utebliven insats) (VON/2016:21) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsförvaltningen föreslår vård- och omsorgsnämnden besluta att tillräckliga och adekvata åtgärder är vidtagna. Nämnden konstaterar att det inträffade utgör ett allvarligt missförhållande enligt 14 kap. 7 SoL (Lex Sarah). Anmälan översändes till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Sammanfattning av ärendet Händelsen inträffade söndag 14 februari. Aktuell vårdtagare (AVT) larmade med trygghetslarm på morgonen, men operatören hörde endast en del av det AVT sa i samtalet och tolkade larmet som något annat än vad det handlade om. Larmpatrullen informerades om att det var ett toalettlarm, men det borde ha rapporterats som ett oklart larm. Strax efter det inkomna larmet från AVT kom ytterligare ett larm som enligt gällande rutin prioriterades högre och larmpatrullen åkte på detta. När hemtjänsten kom på ordinarie besök ca 30 minuter efter larmet fann Aktuell vårdpersonal (AVP1) AVT sittande på toaletten och hen var då avliden. Det var mycket blod på golvet, vilket bekräftas av AVP2 som kom till platsen strax efter AVP1. Räddningstjänsten anlände inom några minuter efter AVP1 kommit till platsen och ringt 112. Ambulansen kom till platsen endast några minuter senare och tog över ledningen på platsen. AVP stannade kvar och pratade med ambulanspersonal och räddningstjänst en stund innan de åkte vidare till nästa brukare. Strax innan de började där kontaktades de av larmpatrullen som undrade om hemtjänsten skulle på besök hos AVT inom kort då hen hade larmat ca 1 timme 15 minuter tidigare. AVP1 meddelade då larmpatrullen att AVT var avliden. Händelsen dokumenterades inte i Treserva då AVP i hemtjänsten inte visste hur de skulle dokumentera en sådan händelse i systemet. Inte heller AVP i larmpatrullen dokumenterade händelsen. AVP i hemtjänsten hade ingen kontakt med sjuksköterskan i samband med händelsen utan först på eftermiddagen informerades sjuksköterskan om det inträffade. Utredningen visar att larmpatrullen har följt gällande rutin för prioritering och det finns ingen rutin som gör gällande att de ska kontakta hemtjänsten när de inte kan åka på ett larm. AVP i såväl larmpatrull som hemtjänst borde ha dokumenterat händelsen i Treserva och AVP i hemtjänsten borde även ha kontaktat sjuksköterskan snarast möjligt. Larmsamtalet borde ha rapporterats som ett oklart larm, istället för ett toalettlarm.

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 17 Vidtagna åtgärder Chef för larmpatrullen har diskuterat med medarbetarna vikten av att dokumentera när ett larm prioriteras över ett annat och även om en överlämning till ex hemtjänsten sker. Planerade åtgärder Se över rutin för prioritering och lägga till sidhuvud för styrande dokument. EC för larmpatrullen ansvarar. Efterfråga statistik från Tunstall på vilka tider larm inkommer, med fokus på hur vanligt det är att de inkommer tätt inpå varandra för att komplettera underlag för bemanning. EC för larmpatrullen ansvarar. Översyn av hur larmpatrullen ska agera för att undvika att det kan bli orimligt lång tid innan hjälp kommer vid ett larm. OC område 3 ansvarar. Dialog med Tunstall kring vilken information som överlämnas när det inte tydligt framgår vad ett larm handlar om. OC område 3 ansvarar. Tillse att medarbetarna i hemtjänsten vet vad som ska dokumenteras och hur det ska ske i Treserva. OC område 1 ansvarar. Tillse att medarbetarna i hemtjänsten känner till och är insatta i rutinen för när de ska kontakta sjuksköterska. OC område 1 ansvarar. Utifrån de brister som framkommer i utredningen anses vidtagna och planerade åtgärder adekvata och tillräckliga. Då brukaren avled bedöms missförhållandet som allvarligt. Ett annat agerande när det gäller kontakt med hemtjänsten, samt överrapportering av larm från larmoperatören hade troligen inte förkortat tiden innan personal funnit på plats hos AVP med mer än enstaka minuter. Det går inte att med säkerhet uttala sig om huruvida ett annat agerande hade kunnat påverka utgången, men det är med den information som finns tillgänglig högst osannolikt. Ärendets handlingar Vård- och omsorgsförvaltningens utredning, 2016-03-31. Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Kjell Larsson (C) och Ulrica Truedsson (S) samt utredare Per Axelsson och avdelningschef utföraravdelning Britt-Marie Svedenberg. Beslutet skickas till: Inspektionen för vård och omsorg, avdelningschef utföraravdelningen, områdeschef 1 och 2, enhetschefer, avdelningschef myndighetsoch specialistavdelningen, akten

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 18 44 Lex Sarah 4 - Anmälan om missförhållanden i omsorgen om äldre (utebliven insats) (VON/2016:21) Vård- och omsorgsnämndens beslut Förvaltningen föreslår vård- och omsorgsnämnden besluta att tillräckliga och adekvata åtgärder är vidtagna av förvaltningen. Nämnden konstaterar att det inträffade inte utgör en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande enligt 14 kap. 7 SoL (Lex Sarah). Sammanfattning av ärendet Den 18 december 2015 initierade chef utföraravdelningen att en utredning enligt 14 kap. 3 socialtjänstlagen (SoL) ska inledas på grund av inkommen avvikelse från 9 december 2015. Avvikelsen gäller brist i utförande av insats (utebliven insats) för en vårdtagare i ordinärt boende på vård- och omsorgsförvaltningen i Katrineholms kommun. Måndagen den 7 december 2015 fick aktuell vårdtagare (AVT) installerat ett dörrlarm. Personalen från larmpatrullen som installerade larmet kontaktade därefter planerare på hemtjänsten och informerade att AVT hade fått den nya insatsen dörrlarm. Hemtjänsten ska knäppa på dörrlarmet vid sista besöket på kvällen och stänga av det vid första besöket på morgonen. Planerare på hemtjänsten skrev in insatsinformation om dörrlarmet i planeringsschemat. Vid det sista hemtjänstbesöket på kvällen den 8 december 2015 knäppte en vårdpersonal inte på dörrlarmet hos AVT. Detta resulterade i att larmpatrullen inte fick kännedom om att AVT lämnade bostaden och kunde åka på larmet. En granne hittade AVT under natten och följde AVT hem till bostaden. Utredningen visar att orsaken till den uteblivna insatsen beror på att den vårdpersonal som skulle ha utfört insatsen missade informationen om den nya insatsen. Insatsen dörrlarm var en ny insats som påbörjades kvällen innan. I planeringsschemat stod det med en beskrivning om den nya insatsen, men denna hade missats av vårdpersonalen. I utredningen framkommer vidare att det finns brister i kunskap i social dokumentation och i verksamhetssystemet bland vårdpersonal. Med anledning av det inträffade har följande åtgärdsplan tagits fram av verksamheten. Vidtagna åtgärder Diskussion kring den inträffade händelsen på arbetsplatsträff den 15 december 2015. Skriftligt meddelande om dörrlarmet har satts upp på ytterdörren hos vårdtagaren som en påminnelse. Planerade åtgärder Säkerställa att all personal har kunskap om social dokumentation och regelbundet använder verksamhetssystemet Treserva. EC för hemtjänst ansvarar.

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 19 Säkerställa att all personal har information om hur en ny eller förändrad insats ska genomföras. EC för hemtjänst ansvarar. Uppdatera aktuell vårdtagares genomförandeplan. EC för hemtjänst ansvarar. Vid introduktion ska samtlig personal få genomgång av verksamhetssystemet Treserva. EC för hemtjänst ansvarar. Åtgärdsplanen följs upp av områdeschef senast sex månader efter beslut i vård- och omsorgsnämnden. Händelsen har inte inträffat förut i verksamheten. Åtgärderna i inkommen åtgärdsplan bedöms som tillräckliga utifrån den aktuella händelsen. Det är dock av stor vikt att enhetschefen säkerställer att all personal har kunskap om social dokumentation och regelbundet använder verksamhetssystemet Treserva. Enligt 11 kap. 5 i socialtjänstlagen framgår att genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling som rör enskilda ska dokumenteras. Vidare är det viktigt att enhetschefen säkerställer att all personal har information om hur en ny eller förändrad insats ska genomföras. Händelsen bedöms som en påtaglig risk för ett missförhållande. Ärendets handlingar Vård- och omsorgsförvaltningens utredning, 2016-04-04 Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S) och Inger Hult (L) samt utredare Emma Odén, tf. biträdande förvaltningschef/avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler och avdelningschef utföraravdelning Britt-Marie Svedenberg. Beslutet skickas till: Avdelningschef utföraravdelningen, områdeschef, enhetschef, avdelningschef myndighets- och specialistavdelningen, akten

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 20 45 Lex Sarah 5 - Anmälan om missförhållanden i omsorgen om äldre (brist i tillsyn) (VON/2016:21) Vård- och omsorgsnämndens beslut Förvaltningen föreslår vård- och omsorgsnämnden besluta att tillräckliga och adekvata åtgärder är vidtagna av förvaltningen. Nämnden konstaterar att det inträffade utgör en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande enligt 14 kap. 7 SoL (Lex Sarah). Anmälan översändes till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Sammanfattning av ärendet Den 27 januari 2016 initierade chef för utföraravdelningen att en utredning enligt 14 kap 3 socialtjänstlagen (SoL) ska inledas på grund av inkommen avvikelse från 22 januari 2016. Avvikelsen handlar om att en brukare på ett korttidsboende för äldre har avvikit från boendet utan att personalen märkte det. Fredag den 15 januari 2016 tog sig aktuell vårdtagare (AVT) någon gång mellan lunchtid och klockan 14 ut genom altandörren till boendets innergård obemärkt. AVT avvek sedan från området obehindrad. Vid tillfället var det arton minusgrader och AVT var inte ordentligt påklädd. Hen hade på sig vinterjacka men ingen mössa eller vantar och byxorna hen hade på sig var i ett tunt material. Personalen samt tillkallad polis letade runt på stan i en timme och 45 minuter innan en privatperson kontaktade polisen. Privatpersonen hade stött på AVT utanför Kullbergska sjukhuset och förstått att hen var förvirrad. Polisen var tillbaka med AVT vid boendet vid 16-tiden. Två sjuksköterskor var i tjänst och i enlighet med gällande rutiner undersökte de om AVT behövde läkarbesök. Det konstaterades att hen hade en bra och jämn kroppstemperatur och inga som helst tecken på några köldskador. De bedömde därför att det skulle innebära en större oro för hen att bli körd till sjukhus än det berättigade till. AVT blev senare undersökt igen först av kvällssköterskan samma dygn samt dagen efter av sjuksköterskan. Detta utifall det tillkommit några problem i efterhand, vilket det inte hade. Den inträffade händelsen bedöms som en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande. Utredningen visar att flera händelser sammanföll för att AVT skulle kunna avvika från boendet. Altandörren var varken låst eller larmad vilket gav AVT möjlighet att ta sig ut på innergården obemärkt så att ingen i personalen kunde hålla hen under uppsikt. Detta möjliggjorde för hen att lämna området obehindrad. I utredningen framkommer det att det vid tillfället inte hade installerats något kodlås på en av grindarna. Personalen misstänker att AVT gick ut genom denna grind. Det finns inga rutiner för att iaktta särskild försiktighet på särskilt kalla dagar som den aktuella. Personalen tittade därför aldrig ut på innergården för att försäkra sig om att ingen gått ut på innergården. Med anledning av det inträffade har följande åtgärdsplan tagits fram av verksamheten.

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 21 Vidtagna åtgärder Nya rutiner har införts för att minska risken för att någon glömmer låsa altandörren. Sjuksköterskor har undersökt AVT vid flertalet tillfällen efteråt. Kodlås har installerats på grinden där det saknades. Planerade åtgärder Rutiner vid särskilt låga temperaturer ska arbetas fram. Enhetschef för boendet ansvarar. Riktlinje vid en brukares försvinnande ska förbättras. Avdelningschef utföraravdelningen ansvarar. Altandörrens lås ska ses över. Enhetschef för boendet ansvarar. Möjligheter att installera larm vid altandörren ska ses över. Enhetschef för boendet ansvarar. Uppdatera genomförandeplan med en riskbedömning för aktuell vårdtagare. Enhetschef för boendet ansvarar. Vidtagna och planerade åtgärder för att detta inte ska hända igen ses som tillräckliga. Utöver kodlåset på grinden som har installerats ska det undersökas ifall altandörren bör utses med larm så att personalen blir uppmärksammade ifall någon tar sig ut genom den. De nya rutiner som införts för att hjälpa personalen att komma ihåg att låsa är en bra insats. Även om utrustningen och rutinerna har förbättrats kan risken för avvikelser aldrig uteslutas helt. Därför finns skäl att beakta särskild försiktighet på dagar då kölden gör att avvikelser kan ha ödesdigra konsekvenser. Det är av godo att en rutin för ökad tillsyn och kommunikation gällande innergården på väldigt kalla dagar ska arbetas fram. Samtidigt är det viktigt att uppmärksamma att insatser enligt socialtjänstlagen bygger på frivillighet och innebär att personal inte kan vidta åtgärder mot den enskildes vilja. Inlåsning får inte ske och personalen har ingen rätt att hindra någon från att lämna boendet. Om en vårdtagare vill lämna boendet och det inte går att avleda vårdtagare måste personalen låta vårdtagaren gå ut. Personalen kan i dessa situationer behöva följa med vårdtagaren så att den enskilde inte går ut på egen hand. Ärendets handlingar Vård- och omsorgsförvaltningens utredning, 2016-04-01. Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S) samt utredare William O Brien. Beslutet skickas till: Inspektionen för vård och omsorg, avdelningschef utföraravdelningen, områdeschef, enhetschef, avdelningschef myndighets- och specialistavdelningen, akten

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 22 46 Revidering av riktlinje för vård- och omsorgsnämndens samrådsorganisation (VON/2015:40) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden godkänner förslaget till reviderad riktlinje för samrådsorganisationen att gälla från den 1 maj 2016. Riktlinjen redovisas som bilaga till protokollet med beteckningen vård- och omsorgsnämndens handling nr 6/2016. Sammanfattning av ärendet Vård- och omsorgsnämnden beslutade den 29 oktober 2015, 119, att revidera riktlinje för samrådsorganisationen att gälla från den 1 januari 2016. På uppdrag av ordföranden har förvaltningen nu tagit fram ett förslag till revidering av riktlinjen. Detta för att uppnå enhetlighet gällande arvode för kontaktpolitiker inom vård- och omsorgsnämnden och bildningsnämnden. Förslaget innebär att uppdraget som kontaktpolitiker ska omfattas av kommunens arvodesbestämmelser för Övrigt uppdrag. Tidigare har inte arvode utbetalats för uppdraget som kontaktpolitiker. Ärendets handlingar Förslag till revidering av riktlinje för samrådsorganisation för vård- och omsorgsnämnden, 2016-04-04 Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S) samt nämndsekreterare Mona Kjellström. Beslutet skickas till: Vård- och omsorgsnämnden via webb, nämndsekreterare för ändring på närvarolistor, Communis Kopia för kännedom: Områdeschefer utföraravdelningen, informatör

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 23 47 Valärenden (VON/2015:2) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden väljer Emilia Tennmyr (C) som ersättare i bokslutsberedningen ersättare i enskilda utskottet ledamot i byggkommittén kontaktpolitiker för Almgårdens vård-/demensboende kontaktpolitiker för Lövåsgårdens vård-/demensboende. Vård- och omsorgsnämnden väljer Christoffer Öqvist (M) som ledamot i bokslutsberedningen ledamot tillika vice ordförande i enskilda utskottet. Uppdragen gäller för tiden t.o.m. den 31 december 2018. Sammanfattning av ärendet Anita Karlsson (C) har den 28 februari 2016 entledigats från uppdraget från ledamot i vård- och omsorgsnämnden. Utöver uppdraget som ledamot har Anita följande uppdrag i nämnden: ersättare i bokslutsberedningen ersättare i enskilda utskottet ledamot i byggkommittén kontaktpolitiker Almgårdens för vård-/demensboende kontaktpolitiker Lövåsgårdens för vård-/demensboende Bengt Andersson (M) har den 18 april 2016 entledigats från uppdraget som ledamot tillika förste vice ordförande i vård- och omsorgsnämnden. Kommunfullmäktige har valt Christoffer Öqvist (M) som ny ledamot tillika förste vice ordförande i vård- och omsorgsnämnden. Utöver uppdraget som ledamot har Bengt Andersson följande uppdrag i nämnden: ledamot i bokslutsberedningen ledamot tillika vice ordförande i enskilda utskottet. Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S). Beslutet skickas till: De valda, nämndsekreteraren, sekreterare EU, sekreterare byggkommitté, berörda OC

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN 2016-04-21 24 48 Meddelanden Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden godkänner redovisningen av meddelandena. Arbetsmiljöverket Har den 29 februari 2016 översänt föranmälan om inspektion på Furulidens vårdboende och Strandgårdens vård- och demensboende den 26 april 2016. Hnr 2016:229, 2016:295 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Har den 18 mars 2016 översänt beslut till vård- och omsorgsnämnden om föreläggande av vite om 600 000 kronor gällande Norrgläntans demensboende. Vårdoch omsorgsnämnden ska senast den 29 april 2016 säkerställa att: Samtliga avdelningar där personer med demenssjukdom eller demensliknande symptom befinner sig, är bemannade under hela dygnet på ett sådant sätt att personalen har uppsikt över och utan dröjsmål kan hjälpa och stödja de boende. De enskilda som bor på Norrgläntans demensboende och som av något skäl inte kan öppna avdelningsdörrarna vid behov och utan dröjsmål, får hjälp med detta eller får annan påkallad hjälp. Hnr 2016:294 Kommunfullmäktige Beslut den 29 februari 2016 21: Att entlediga Anita Karlsson (C), från uppdraget som ledamot i vård- och omsorgsnämnden. Kjell Larsson (C) väljs som ny ledamot och Emilia Funck (C) som ny ersättare för tiden t.o.m. den 31 december 2016. Hnr 2016:263 24: Att godkänna upprättat förslag till Policy för resor och transporter i tjänsten. Hnr 2016:264 Kommunstyrelsen Beslut den 23 mars 2016, 42, att bevilja vård- och omsorgsnämnden 4 miljoner kronor för arbetskläder av de statliga engångsmedlen som tillförts integrationsfonden. Vård- och omsorgsnämndens anhållan om utökad ram för 2017 hanteras i budgetberedningen. Hnr VON/2016:343 Samhällsbyggnadsförvaltningen Kontrollrapport den 12 april 2016 från kontroll av livsmedelsanläggning vid Furulidens vårdboende. Hnr 2016:389