Öppet för allmänheten

Transkript

1 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Plats och tid Vård- och omsorgsförvaltningen klockan Öppet för allmänheten Beslutande Ulrica Truedsson (S) ordförande, Christoffer Öqvist (M) förste vice ordförande, Lilli Marton (MP) andre vice ordförande, Lennart Olsson (S), Karin Frisk (S), Dan Jonsson (S), Ing-Britt Pettersson (S), Ove Melin (S), Ulf Jonasson (M), Inger Hult (L), Kjell Larsson (C), Inger Björklund (KD), Jussi Rinne (SD) Beslutande ersättare Ersättare Övriga deltagande Utses att justera Justeringens plats och tid Marita Sundqvist (S), Lilian Lunde (S), Ajrula Ismailji (S), Carl-Magnus Fransson (M), Whera Nywell (MP), Suzanne Larsson (SD) Sekreterare Mona Kjellström, förvaltningschef Päivi Kabran, tf. samordnare områdschefer utföraravdelning Susanne Sallami, avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler, medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva Gyllhamn 92-96, enhetscheferna Christina Jurvanen, Annika Kindahl och Anneli Edman 92-93, områdeschef Cecilia Olsson 92-93, utredare Emma Odén 92-94, tf. områdeschef lednings- och verksamhetsstöd Camilla Söderman 97-98, informatör Jessica Svärd , områdeschef hälso- och sjukvård Anna Forsberg Ulf Jonasson (M) Vård- och omsorgsförvaltningen Underskrifter Sekreterare Mona Kjellström Paragrafer Ordförande Ulrica Truedsson (S) Justerande Ulf Jonasson (M) BEVIS Justeringen har tillkännagivits genom anslag Organ Sammanträdes datum Datum för anslags uppsättande Förvaringsplats av protokollet Underskrift Vård- och omsorgsnämnden Datum för anslags nedtagande Vård- och omsorgsförvaltningen Utdragsbestyrkande

2 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Fastställande av dagordning Utsänd och föreslagen dagordning fastställs.

3 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Information om ledsagning, socialpsykiatri och neuropsykiatri Enhetscheferna Christina Jurvanen och Annika Kindahl informerar om verksamheterna med ledsagning, socialpsykiatri och neuropsykiatri. Under informationen yttrar sig även Ulrica Truedsson (S), Ove Melin (S) och Lennart Olsson (S).

4 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Aktuell information från verksamhetschefer Förvaltningschef Päivi Kabran Ett förslag till ny ledningsorganisation för vård- och omsorgsförvaltningen har tagits fram att gälla från den 1 maj Förslaget har behandlats enligt 11 MBL den 24 oktober Chef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler Rekrytering av biståndshandläggare inom äldreomsorgen är i slutfasen. Tjänsten som områdeschef/enhetschef för medborgarfunktionen har varit vakant i avvaktan på ny organisation men kommer att rekryteras i förtid pga. en belastad arbetssituation. Nattillsyn har ägt rum på samtliga särskilda boenden samt ett urval av verksamheter inom socialpsykiatri och Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Enligt preliminära uppgifter kommer LSS-utjämningsbidrag ge drygt 55 miljoner kronor i bidrag för Katrineholm år Bidraget bygger på LSSstatistik från Förvaltningen har nyligen lämnat LSS-statistik till Socialstyrelsen för år 2016 som ger bidrag för år Fyra handläggare har deltagit i Äldreomsorgsdagarna. Några av handläggarna inom medborgarfunktionen har deltagit i IVO:s webbinarium om tillsynsrapporterna Vad gör min LSS-handläggare och Med makt följer ansvar som handlar om rättsäkerhet. Flera av cheferna inom MYS har deltagit i utbildning för chefer i AFS 2015:4 organisatorisk och social arbetsmiljö. Förberedelser pågår inför årets Analysdagar. Sex lex Sarah-utredningar pågår. En enkät om framtida LSS-boende har gått ut till ungdomar. Tobias Plantin har anställts som säkerhetssamordnare. Tf. samordnande områdeschef utföraravdelningen Susanne Sallami Implementeringsarbete pågår inom utföraravdelningen med bl.a. riktlinjer/rutiner, mål/intentioner, arbetsmiljö, medarbetaransvar och att bli en lärande organisation. Enhetscheferna skall få en ökad förståelse inom ekonomisk analys och inför arbetet med budget 2017, för att ta fram gemensamma underlag för att beskriva behov och uppnå en rättvis fördelning av resurserna i förvaltningen. Nya säkerhetssamordnaren har varit delaktig i åtgärder utifrån föreläggande från Västra Sörmlands Räddningstjänst gällande Panterns servicehus. Medicinsk ansvarig sjuksköterska Eva Gyllhamn Revidering pågår av riktlinjer vid dödsfall utifrån en anmälan enligt lex Sarah. En tidigare allvarlig avvikelse gällande läkarmedverkan på särskilt boende har nu avslutats. Byte av patientansvarig läkare har skett dagtid, vilket förbättrar

5 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN patientsäkerheten dagtid och även arbetsmiljön för kommunala de sjuksköterskorna. Under jourtid kvarstår viss problematik med bl.a. kontakt med jourhavande läkare. Uppföljningsarbete av läkarmedverkan kvarstår. Nämnden för samverkan kring socialtjänst och vård (NSV) har beslutat att år 2017 blir ett försöksår inför förväntad lagändring från betalningsansvarslagen till trygg och säker utskrivning. IT-systemet Prator kommer att bytas ut i slutet av oktober 2017 Inför analysdagarna kommer förbättringsområden inom hälso- och sjukvård att inkluderas. Nattillsyn ägde rum den 20 oktober tjänstemän besökte samtliga särskilda boenden samt ett urval av verksamheter inom socialpsykiatri och Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Frågor ställdes utifrån gällande riktlinjer och rutiner. Resultatet ska nu sammanställas. På uppdrag av nämnden har en mall tagits fram för patientsäkerhetsberättelse år Under informationen yttrar sig även Ove Melin (S), Kjell Larsson (C), Lennart Olsson (S), Christoffer Öqvist (M), Whera Nyvell (MP) och Ulrica Truedsson (S).

6 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Rapport av ej verkställda beslut tredje kvartalet 2016 (VON/2016:27) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden godkänner rapporteringen av ej verkställda gynnande biståndsbeslut enligt 4 kap 1 SoL och 9 LSS. Nämnden godkänner förvaltningens rapporter till Inspektionen för vård och omsorg och revisorerna. Nämnden godkänner nedanstående statistikrapport och överlämnar den kommunfullmäktige. Sammanfattning av ärendet Enligt Socialtjänstlagen (SoL), 16 kap, 6, ska vård- och omsorgsnämnden rapportera alla gynnande nämndbeslut enligt 4 kap 1 SoL, som inte verkställts inom tre månader för dagen för beslut. Rapport ska ske till Inspektionen för vård och omsorg och revisorerna. En statistikrapport över samma beslut ska lämnas till kommunfullmäktige. Rapportering ska ske en gång per kvartal. Statistikrapport Vid tredje kvartalets rapportering fanns följande ej verkställda beslut: Äldreomsorg särskilt boende 13 (8 kvinnor, 5 män) (varav 6 beslut var verkställda vid rapporteringstillfället och 1 avslutat av annan anledning) Äldreomsorg dagverksamhet/sysselsättning 0 Omsorg till personer med funktionsnedsättning SoL 0 Omsorg till personer med funktionsnedsättning LSS 3 (2 kvinnor, 1 man) Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S) och Kjell Larsson (C) samt avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler och tf. samordnande områdeschef Susanne Sallami. Beslutet skickas till: Inspektionen för vård och omsorg, kommunfullmäktige, revisorerna, akten

7 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Redovisning av delegationsbeslut Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden godkänner redovisningen av delegationsbesluten. Sammanfattning av ärendet Redovisas beslut som har fattats med stöd av gällande delegation på nämndens vägnar. Tjänstemannabeslut Datum, Typ av beslut Beslutande Bostadsanpassningsbidrag Handläggare Färdtjänst/riksfärdtjänst Handläggare Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade Biståndshandläggare Socialtjänstlagen Biståndshandläggare , 31 Medge områdeschef Camilla Söderman rätt att med bibehållen lön delta i konferensen Nätverk Valfrihet den 11 november 2016 i Stockholm till en kostnad av 895 kronor exklusive moms. Resekostnad tillkommer. Päivi Kabran, förvaltningschef , 32 Förordna områdeschef Annika Olsson att jämte egen tjänst upprätthålla tjänsten som medicinskt ansvarig sjuksköterska den oktober Förordna enhetschef Monica Persson att jämte egen tjänst upprätthålla tjänsten som medicinskt ansvarig sjuksköterska den 14 oktober 2016 Utskottsbeslut Päivi Kabran, förvaltningschef Datum Typ av beslut Beslutande , 19- Individärenden Enskilda utskottet 25 Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S).

8 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Allmänhetens frågestund Inga personer har kommit till dagens frågestund.

9 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Uppföljning av genomförandeplaner (VON/2015:4) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden lägger uppföljningen till protokollet. Sammanfattning av ärendet Vid nämndens sammanträde den 2 mars 2016 redovisades genomförd internkontroll för år I samband med detta uppdrog nämnden åt förvaltningen att en lämna uppföljning av antalet upprättade genomförandeplaner på sammanträde den 2 juni Vid uppföljning den 2 juni beslutades att nämnden önskar ytterligare en uppföljning i oktober Den 11 augusti 2016 sändes information ut till samtliga chefer om att granskning av kvantiteten på genomförandeplaner skulle ske den 10 oktober Enligt SOSFS 2014:5 och lokal rutin för genomförandeplaner bör/skall samtliga brukare ha en genomförandeplan som beskriver deras delaktighet och planering av de insatser de har biståndsbeslut på. Genomförandeplanerna möjliggör för brukaren att bibehålla makten över sitt liv, vilket är intentionen i Socialtjänstlagen. För att få utföra hemtjänst i Katrineholms kommun enligt Lagen om valfrihetssystem för brukare, finns krav specificerade i ett förfrågningsunderlag. Dessa krav gäller alla utförare, interna respektive externa. Aktuella genomförandeplaner är ett krav för att få ersättning för utförd tid hos brukaren inom LOV och hemtjänsten i Katrineholm. Uppföljningen gjordes den 10 oktober 2016 och statistiken hämtades ur verksamhetssystemet Treserva. Kvantiteten redovisas i antal aktuella brukare vid mättillfället samt aktuella genomförandeplaner i antal, och i procent i en tabell. Resultat Resultaten visar att kvantiteten även denna gång har förbättrats på totalen vid mättillfället, men vissa enheter ligger fortfarande lågt i antal och procent per enhet. De verksamheter som fortfarande har låga resultat är några hemtjänstenheter samt några dagverksamheter. Några hemtjänstgrupper samt flera enheter inom funktionshinderområdet har 100 procent aktuella genomförandeplaner i nuläget. Resultat i procent vid tidigare och nuvarande mättillfälle: SoL 46 % LSS 69 % SoL 70 % LSS 84 % SoL 80 % LSS 90 % Uppföljning av kvalitetsgranskning Under vecka 20 genomfördes en kvalitetsgranskning. Granskningen utfördes av två undersköterskor via ett framtaget frågeformulär. De granskade två genomförande-

10 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN planer per enhet inom hela vård- och omsorgsförvaltningen. Denna kvalitetsgranskning gällde endast alla interna verksamheter. Under hösten kommer förvaltningen arbeta vidare med sammanställning och analys av resultatet. Åtgärder Förvaltningens controllergrupp kommer fortsättningsvis att en gång per månad granska kvantitet samt kvalitet av genomförandeplaner som ett tillägg till enhetschefernas egenkontroll. Ärendets handlingar Sammanställning över resultaten, presenterat per enhet, Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S), Carl-Magnus Fransson (M), Ove Melin (S) och Kjell Larsson (C) samt tf. områdeschef lednings- och verksamhetsstöd Camilla Söderman och avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler. Beslutet skickas till: Förvaltningsledning, handläggare, ekonom/controller, controllergruppen, akten

11 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Yttrande till IVO över tillsynsärende på Panterns vårdboende (VON/2016:54) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden ställer sig bakom vård- och omsorgsförvaltningens yttrande och översänder det som nämndens svar till Inspektionen för vård och omsorg. Sammanfattning av ärendet Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har den 9 september 2016 översänt begäran om yttrande gällande insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL) vid Panterns äldreboende i Katrineholm. Svar på frågan om hur nämnden säkerställer att bemanningen nattetid är sådan att de boendes individuella behov av insatser, trygghet och säkerhet tillgodoses Nattetid jobbar två undersköterskor på Panterns äldreboende. Äldreboendet består av två avdelningar fördelade på varsitt våningsplan. Det finns en undersköterska per avdelning. Vid tre inplanerade tillfällen per natt lämnar båda undersköterskorna äldreboendet tillsammans för att besöka brukarna på Panterns servicehus. Servicehuset ligger i en egen huskropp sammankopplad med äldreboendet genom en korridor. Under tiden undersköterskorna lämnar boendet har de larmtelefoner med sig för att bli uppmärksammade på om någon brukare på äldreboendet behöver hjälp. Från servicehuset tar det ungefär 5 minuter att komma tillbaka till äldreboendet. Alla dörrar och fönster till respektive avdelning på boendet låses för att brukare inte ska gå iväg när personalen är i servicehuset. Både personalen på boendet och ledningen anser att bemanningen inte är tillräcklig för att ge vård och omsorg av god kvalitet. Detta eftersom demensboendet lämnas obevakat när personalen gör tillsyn hos servicehuset. Vård- och omsorgsförvaltningen har därför i början av oktober 2016 utökat bemanningen till fyra undersköterskor (två per avdelning), så att demensenheterna aldrig lämnas utan uppsikt nattetid. Vård- och omsorgsförvaltningens bedömning är därmed att utökningen säkerställer att bemanningen nattetid är sådan att de boendes individuella behov av insatser, trygghet och säkerhet tillgodoses. Under oktober/november kommer ansvarig enhetschef att gå igenom förvaltningens riktlinje för skydds- och begränsningsåtgärder på arbetsplatsträffar. Kontinuerlig uppföljning av riktlinjer/rutiner ska göras årligen. I vård- och omsorgsförvaltningens yttrande lämnas svar på IVO:s frågeformulär.

12 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Ärendets handlingar Begäran från IVO Vård- och omsorgsförvaltningens yttrande Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S) samt tf. samordnande områdeschef Susanne Sallami. Beslutet skickas till: IVO, förvaltningschef, områdeschef, enhetschef, utredare, akten

13 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Yttrande över uppföljning av revisionsrapporten Kompetensförsörjning och personaltäthet (VON/2014:56) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsförvaltningen föreslår att vård- och omsorgsnämnden beslutar följande: Revisionsrapporten läggs till handlingarna. Nämnden uppdrar till vård- och omsorgförvaltningen att o ta fram en mall och skapa struktur för vilka nyckeltal gällande personalförsörjning som ska redovisas för nämnden. o ta fram en mall och struktur för att göra riskanalyser/konsekvensbeskrivningar i samband med förändringar i resursfördelning som påverkar personaltätheten, vårdkvalitén samt hur det påverkar möjligheterna att nå uppsatta mål. Dessa analyser ska redovisas till vård- och omsorgsnämnden kvartalseller tertialsvis. Sammanfattning av ärende och vård- och omsorgsförvaltningens bedömning I revisionsrapporten rekommenderar revisorerna att följande information ska redovisas och protokollföras av vård-och omsorgsnämnden: Riskanalyser/konsekvensbeskrivningar och analyser av orsaker till negativa utfall i förhållande till uppsatta målnivåer, bör genomföras och dokumenteras. Resultaten av riskanalyser/konsekvensbeskrivningar och analyser av orsaker till negativa utfall i förhållande till uppsatta målnivåer, bör presenteras i sammanfattad form på nämndssammanträden, såväl skriftligt som muntligt, och protokollföras. Vård- och omsorgsnämnden bör efterfråga aktuella riskanalyser, konsekvensbeskrivningar och analyser av orsaker till negativa utfall i förhållande till uppsatta målnivåer, från förvaltningen. När uppföljningen av rapporten: Kompetensförsörjning och personaltäthet gjordes hade vård- och omsorgsnämnden inte behandlat risk/konsekvensanalyser kring personaltäthet eller dokumenterat muntlig information om förändringar. Vård- och omsorgsnämnden har i juni 2016 fått en redovisning av bland annat personalomsättning och sjukfrånvaro, vilket är något som kan påverka vårdkvalitén. Vid detta tillfälle efterfrågade vård- och omsorgsnämnden ännu tydligare och detaljerade siffror och analyser för orsakerna till sjukskrivningarna. I dagsläget är det inte möjligt att göra mer detaljerade analyser kring sjukskrivningstalen på grund av den statistik som finns att tillgå.

14 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Personalavdelningen arbetar med att ta fram andra rapporter som kan ge svar på ytterligare frågor och möjliggöra djupare analys. Vård- och omsorgsförvaltningen kommer att arbeta aktivt med sjukskrivningstalen och arbetsmiljöfrågorna framöver och detta ska också lyftas till nämnden. För att systematisk kunna redovisa riskanalyser och konsekvensbeskrivningar gällande förändringar i resursfördelning som påverkar personaltätheten, vårdkvalitén samt hur det påverkar möjligheterna att nå uppsatta mål måste vård- och omsorgsförvaltningen ta fram nyckeltal och mallar att kunna analysera och redovisa detta löpande. Personalförsörjningsarbete på vård- och omsorg Utifrån granskningen av kommunens kompetensförsörjnings arbete ser vård- och omsorgsförvaltningen vinster med att arbeta med kompetensförsörjning på kommunövergripande nivå för att ta till vara på resurserna så bra som möjligt. Vårdoch omsorgsförvaltningen arbetar för närvarande med att ta fram en kompetensförsörjningsplan och det finns kompetensutvecklingsplaner. När det gäller rekrytering får de chefer som behöver stöd i rekryteringsprocesen hjälp av kommunikatör, utvecklingsledare och assistent. Stödet består i utformande av annonser, annonsering, stöd i hur rekryteringsprocessen går till och hjälp med att avsluta rekryteringsarbetet. Fler chefer kommer att gå utbildning inom kompetensbaserad rekrytering. Ärendets handlingar 1. Granskning av Kompetensförsörjning uppföljning av tidigare granskningar Revisionsrapport: Komptensförsörjning och personaltäthet uppföljning, juni 2016 Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S) samt informatör Jessica Svärd. Beslutet skickas till: Revisorerna, kommunledningsförvaltningen, förvaltningschef, handläggare, ansvarig för mall i Stratsys, akten

15 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Länsgemensamt program för vård och omsorg om personer med demenssjukdom samt upphävande av demensplan (VON/2016:62) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden upphäver Demensplan för Katrineholms kommun, fastställt av nämnden den 15 juni 2006, 75. Vård- och omsorgsförvaltningen ska fortsättningsvis följa Länsgemensamt program för vård och omsorg om personer med demenssjukdom. Det länsgemensamma programmet för vård och omsorg om personer med demenssjukdom redovisas som bilaga till protokollet med beteckningen vård- och omsorgsnämndens handling nr 12/2016. Sammanfattning av ärendet Nu gällande demensplan för Katrineholms kommun antogs av vård- och omsorgsnämnden den 15 juni Kommuner och landsting i Sörmland har sedan 2007 ett Länsgemensamt program för vård och omsorg om personer med demenssjukdom. Programmet, som fastställts av Länsstyrgruppen för närvård och den Gemensamma nämnden för socialtjänst och vård (NSV), har reviderats 2011 och 2015 utifrån Socialstyrelsens utvärdering av demensvården och nationella riktlinjer. Det länsgemensamma programmet riktar sig till all personal som kommer i kontakt med personer med demenssjukdom i såväl öppna som slutna vårdformer inom hälsooch sjukvården och kommunernas socialtjänst. Syftet är att ge grundläggande kunskap och riktlinjer för vardagsarbetet. Programmet ska också utgöra underlag för lokala handlingsplaner och beslut på olika nivåer om hur vården av demenssjuka ska utformas och dimensioneras. Vården av demenssjuka ska vara personcentrerad och likvärdig över hela länet. Programmet ska säkerställa att individens behov tillgodoses på ett kunskapsbaserat sätt. Målet är att all personal inom hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen ska tillämpa programmets riktlinjer. Programmet omfattar insatser i hela vårdkedjan - förebyggande insatser, utredning, behandling, vård, omsorg, specifika omvårdnadsinsatser samt dagverksamhet och särskilt boende. Programmet är utformat för att ge vägledning i det kliniska och praktiska arbetet och är därmed omfattande och detaljerat. Nämnden för social omsorg och vård, NSV, har i Handlingsplan för bättre vård och omsorg för äldre i Sörmland, fastslagit ett antal mål rörande god vård vid demenssjukdom. Skattning av BPSD ska bli en naturlig del i vården av personer med demenssjukdom. Vården av personer med demenssjukdom är kvalitetssäkrad. (Svedem)

16 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Mått och åtgärder är beskrivna i handlingsplanen. Dessa kvalitetsindikatorer följs upp årligen på uppdrag av Länsstyrgruppen för närvård. Ärendets handlingar Länsgemensamt program för vård och omsorg om personer med demenssjukdom närvård i Sörmland (reviderat 2015), Kommuner Landsting i samverkan Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S) och Ove Melin (S) samt områdeschef hälso- och sjukvård Anna Forsberg. Beslutet skickas till: VOF ledningsgrupp, områdeschefer MYS och UFA, nämndsekreterare för ändring på Communis/Webb, akten

17 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Anmälan enligt Lex Sarah (brister i bemötande av anhöriga) LS 12 (VON/2016:21) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden beslutar att tillräckliga och adekvata åtgärder är vidtagna av förvaltningen. Nämnden konstaterar att det inträffade utgör ett allvarligt missförhållande enligt 14 kap. 7 SoL (lex Sarah). Anmälan översändes till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Uppföljning av åtgärdsplan ska redovisas till vård- och omsorgsnämnden i juni Sammanfattning av ärendet Den 1 augusti 2016 initierade förvaltningschef att en utredning enligt 14 kap. 3 socialtjänstlagen (SoL) ska inledas på grund av inträffad händelse lördag 30 juli Skriftlig avvikelse inkom 1 augusti 2016 efter klagomål från anhörig. Händelsen handlar om att anhöriga till en vårdtagare (AVT) boende på ett av servicehusen i Katrineholms kommun upplevt sig bristande bemötta i samband med att AVT avled. Det har framkommit i utredningen att det även före och efter den aktuella händelsen finns klagomål från de anhöriga till AVT när det gäller bemötande, men även brister i utförande av insats. Dessa andra händelser har inte hanterats i denna utredning. Den aktuella händelsen inträffade lördagen den 30 juli 2016, men händelseförloppet som utgjort underlag för utredningen börjar i samband med att AVT:s hälsotillstånd försämras fredagen den 29 juli. Anhöriga kontaktas och beslutar sig för att resa från sin bostadsort till Katrineholm på lördagen, men cirka klockan på lördag morgon försämras hälsotillståndet ytterligare och anhöriga kontaktas på nytt. De reser då i princip direkt till Katrineholm. Vid ankomsten går de till lägenheten och eftersom dörren är olåst går de in och finner där AVT avliden. De upplever ett flertal brister i bemötande/kommunikation i förloppet både innan och efter att de anlänt. Utifrån de intervjuer och samtal som utgör underlag för utredningen finns fog att tro att just den här händelsen snarast är att betrakta som droppen, men att det i själva verket är flera händelser som påverkat upplevelsen. Den enskilda del av händelsen som är av störst betydelse för resultatet är att de anhöriga kunde gå in i lägenheten och hitta en nära anhörig avliden, utan att de var informerade om att hen var avliden. Det finns flera orsaker till att så skedde, men den avgörande faktorn är att vårdpersonalen lämnade lägenheten innan sjuksköterskan var på plats för att konstatera dödsfall. Alternativt att sjuksköterskan inte väntade vid lägenheten tills vårdpersonalen var färdig med att göra i ordning AVT. De bakomliggande orsakerna finns i bristande kommunikation, bristande kännedom om och följsamhet till rutiner, ledning och styrning, bristande introduktion, samt otydligheter kring personalens ansvar i den aktuella boendeformen.

18 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Då de bakomliggande orsakerna och bristerna framkommer i flera utredningar enligt lex Sarah är det av största vikt att verksamheterna skapar systematik i att lära av varandra. Både vad gäller brister som framkommer och vidtagna åtgärder. En vanligt förekommande brist är bristande kännedom om och följsamhet till rutiner. Det är också en vanligt förekommande åtgärd att ta fram en ny rutin. Det finns en risk att detta i sig bidrar till att skapa än mer oordning i ledningssystemet och att åtgärden i sig kanske utgör en ny brist. Vid granskning av befintliga rutiner inom flera verksamheter inom förvaltningen, samt den systematik som verkar föreligga för att hålla rutiner uppdaterade och hur nya eller reviderade rutiner implementeras i verksamheten, blir det tydligt att det finns brister i kompetens inom ledningssystem och dokumenthantering. Med anledning av det inträffade har följande åtgärdsplan tagits fram av verksamheten. Vidtagna åtgärder EC har hållit enskilda samtal med berörd personal. Säkerställande att checklistan för introduktion finns med vid introduktion av ny personal. Planerade åtgärder Uppföljande samtal med anhöriga. Enhetschef ansvarar. Klart Fokus på värdegrund på kommande arbetsplatsträffar för alla arbetsgrupper inom enhetschefens område. En stående punkt sätts på dagordningen. EC ansvarar, fortlöpande. En förvaltningsövergripande rutin vid dödsfall ska tas fram och kommuniceras i samtliga arbetsgrupper. Förvaltningschef ansvarar. Klart Revidera informationsmaterial till anhöriga och lansera detta när rutinen ovan är färdigställd. Förvaltningschef ansvarar. Klart Revidera riktlinjer för att undersöka förväntade dödsfall samt blankett rapport förväntat dödsfall, och kommunicera till berörda arbetsgrupper. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar. Klart Revidera riktlinjer för vård i livets slut och kommunicera till berörda arbetsgrupper. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar. Klart Se över funktionen för stöd och ledning under jourtid. Förvaltningschef ansvarar. Klart En halvdags utbildningsinsats i social dokumentation ska genomföras för all baspersonal inom vård- och omsorgsförvaltningen. Förvaltningschef ansvarar. Klart Åtgärdsplanen följs upp av områdeschef senast sex månader efter beslut i vård- och omsorgsnämnden. Det är även viktigt att enhetschef säkerställer att vårdpersonalen har kompetens i verksamhetssystemet och den sociala dokumentationen. Den samlade bedömningen utifrån de brister som framkommer i utredningen är att vidtagna och planerade åtgärder är adekvata och tillräckliga, men det är av yttersta

19 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN vikt att samtliga åtgärder vidtas och att det följs upp att genomförda åtgärder har fått avsedd effekt. Med anledning av framkomna brister i bemötande av anhöriga och att verksamheten inte har haft fungerande rutiner vid dödsfall bedöms händelsen som ett allvarligt missförhållande. Det är av största vikt att ansvariga chefer säkerställer att verksamheten har en god vård i livets slutskede både innan och efter att döden inträtt för både den enskilde och anhöriga. Att ha ett bra bemötande, information och stöd till anhöriga är viktiga delar i detta arbete. Ärendets handlingar Vård- och omsorgsförvaltningens utredning, Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S) och Kjell Larsson (C) samt utredare Emma Odén och avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler. Beslutet skickas till: Inspektionen för vård och omsorg, förvaltningschef, chef utföraravdelning, områdeschef, enhetschef, MAS, handläggare, akten

20 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Sammanträdesdagar för 2017 (VON/2016:58) Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden godkänner förslaget till sammanträdesdagar och tider för nämnden, enskilda utskottet och beredning under Sammanfattning av ärendet Vård- och omsorgsförvaltningen har upprättat förslag till sammanträdesdagar för år 2017 för vård- och omsorgsnämnden, enskilda utskottet och beredningen. Förslaget innebär åtta nämndsammanträden under året. Samtliga sammanträden är förlagda till torsdagar med två undantag. Nämndsammanträdena föreslås starta kl , med undantag för den 28/4 och öppnas för allmänheten kl. 15 (kl. 10 den 28/4). Intern information behandlas under den första delen av sammanträdet. Beredning (inför nämnden) Nämnd Enskilt utskott klockan klockan klockan /12, 12/1 26/1 9/2 19/1, 9/2 2/3 9/3 23/3, 6/4 28/4 (fre ) 6/4 3/5 (ons), 18/5 8/6 11/5 15/6, 17/8 31/8 15/6 24/8, 7/9 28/9 7/9 21/9, 5/10 26/10 5/10 2/11, 16/11 7/12 9/11 14/12 14/12 Ärendebeskrivning Planeringen baserar sig kommunstyrelsens beslut den 31 augusti 2016, att föreslå fullmäktige besluta att uppdra till nämnderna att anpassa sina sammanträden så att överlämning till kommunstyrelsen av årsredovisning, internkontrollrapport och underlag för övergripande plan med budget samt delårsrapport kan ske i enligt kommunstyrelsens inlämningstider nedan:

21 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Förvaltningarnas preliminära underlag Årsredovisning för 2016 Redovisning av genomförd internkontroll Underlag för övergripande plan med budget Delårsrapport för 2017 Kommunstyrelsen tillhanda senast 10 februari 10 februari 30 augusti 22 september Enligt kommunledningsförvaltningen ska nämndernas slutliga underlag bekräftas genom nämndsammanträden senast veckorna 8 eller 9 för att hinna behandla nämndens årsredovisning och internkontrollen. På motsvarande sätt bör samtliga nämnder planera in ett sammanträde under vecka 39 för att ta ställning till delårsrapporten så att kommunstyrelsen hinner sammanställa underlagen för beslut. Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S). Beslutet skickas till: Kommunstyrelsen, nämndsekreterare för spridning till berörda, akten

22 VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDEN Meddelanden Vård- och omsorgsnämndens beslut Vård- och omsorgsnämnden godkänner redovisningen av meddelandena. Arbetsmiljöverket Har den 7 oktober 2016 översänt information om att ärendet gällande äldreboendet Strandgården har avslutats. Ärendet har avslutats då kraven på att undanröja vissa brister i arbetsmiljön har uppfyllts. Hnr 2016:940 Kommunfullmäktige Protokollsutdrag den 16 september 2016, 137: Sammanträdesdagar Hnr VON/2016: : Bostadsförsörjningsprogram. Hnr VON/2016:923 Kommunstyrelsen Protokollsutdrag den 28 september 2016: 161: Nytt äldreboende återrapportering. Hnr VON/2016: : Återrapportering från uppdraget om samordnad vård och omsorg på hemmaplan för individer med samsjuklighet. Hnr VON/2016: : Bidrag med kronor till musikfestival för mogna. Hnr VON/2016:935 Samhällsbyggnadsförvaltningen Kontrollrapport den 14 oktober 2016 från kontroll av livsmedelsanläggning på anhörigcentralen. Inga brister konstaterades. Hnr VON/2016:983 Vård- och omsorgsnämndens överläggning Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S).