ATT HANTERA SIN BRÖSTCANCERDIAGNOS En litteraturstudie om copingstrategier hos kvinnor

Sjuksköterskeprogrammet Kurs 2VÅ60E Vt2013 Examensarbete 15 poäng ATT HANTERA SIN BRÖSTCANCERDIAGNOS En litteraturstudie om copingstrategier hos kvinnor Författare: Emelie Lindén Erik Lindén

Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Att hantera sin bröstcancerdiagnos En litteraturstudie om copingstrategier hos kvinnor Emelie Lindén och Erik Lindén Sjuksköterskeprogrammet Kerstin Wikby Sylvi Persson Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Bröstcancer, Coping, Kvinnor Sammanfattning Syfte: Syftet var att undersöka vilka copingstrategier kvinnor som drabbats av bröstcancer använder sig av för att hantera sin livssituation. Metod: En litteraturstudie genomfördes med elva kvalitativa artiklar. Artiklarna granskades efter en kvalitetgranskningsmall och analyserades med en kvalitativ innehållsanalys. Resultatet sammanställdes i kategorierna problemfokuserad och emotionsfokuserad coping. Resultat: Problemfokuserad coping handlade om: Söker information för att få kunskap, Ta kontroll över diagnosen, Förnya och skapa energi, Kognitivt bearbeta diagnosen samt Stöd genom att hjälpa och hjälpas av andra. Den emotionsfokuserade copingen handlade om: Sätta sin tilltro till högre makt, Förneka sin diagnos, Undfly genom distraktion samt Få känslomässigt stöd. Slutsats: Alla kvinnor är olika och upplever olika, följaktligen använder de sig då också av olika sätt att hantera sin bröstcancerdiagnos. Det är väsentligt att en sjuksköterska är medveten om detta då hon vårdar olika patienter, patienter som alla är i olika skeden i livet och som alla upplever sin diagnos på olika sätt.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...1 BAKGRUND...1 Bröstcancer...1 Vem drabbas?...1 Behandling...2 Upplevelsen av att drabbas...3 Coping och copingstrategier...3 TEORETISK REFERENSRAM...4 PROBLEMFORMULERING...5 SYFTE...6 METOD...6 Datainsamling...6 Urvalsförfarande...6 Analys...7 Förförståelse och trovärdighet...7 Etiska överväganden...8 RESULTAT...8 Problemfokuserad coping...8 Söka information för att få kunskap...8 Ta kontrollen över diagnosen...9 Förnya och skapa energi... 10 Kognitivt bearbeta diagnosen... 10 Att hjälpa och hjälpas av andra... 11 Emotionsfokuserad coping... 11 Sätta sin tilltro till högre makt... 11 Förneka sin diagnos... 12 Undfly genom distraktion... 12 Få känslomässigt stöd... 12 DISKUSSION... 13 Metoddiskussion... 13 Resultatdiskussion... 15 SLUTSATS... 18 REFERENSER... 19 BILAGA 1 - Databassökning BILAGA 2 - Artikelöversikt BILAGA 3 - Kvalitetsgranskningsmall

BILAGA 4 - Exempel på analys

INLEDNING Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos svenska kvinnor (Klasén McGrath, 2011).. Det är alltså troligt att en sjuksköterska möter en kvinna med bröstcancer i sitt dagliga arbete och det gör det angeläget att införskaffa sig kunskap om hur kvinnor med bröstcancer hanterar sin livssituation. BAKGRUND Bröstcancer är både internationellt och i Sverige den vanligaste inrapporterade cancerformen hos kvinnor (Cancerfonden, 2013, Klasén McGrath, 2011). De senaste årtiondena har chansen att överleva bröstcancer ökat. Desto tidigare tumören upptäcks desto större är chansen för överlevnad, dock ska det inte glömmas att prognosen för bröstcancer är individuell för varje kvinna. Överlevnaden för bröstcancerpatienter i Sverige har framförallt ökat på grund av att cancern upptäcks tidigare än den gjorde förr (Nystrand, 2012). Bröstcancer Med tumör menas en abnorm celltillväxt som kan vara godartade (benigna) eller elakartade, (maligna). Det är de maligna tumörerna som benämns cancer (Brehmer-Andersson, 2011). Det finns olika typer av bröstcancer där det vanligaste är duktal och lobulär. Det finns också ett såkallat förstadium till bröstcancer, in situ-cancer (Järhult & Offenbartl, 2006). Detta stadium upptäcks oftast vid en mammografi eller vid en patologisk undersökning av bortopererad bröstvävnad. Upp emot 20 procent av Sveriges kvinnor har in situ-förändringar men det är endast hos hälften av dessa som en bröstcancer utvecklas. Dock går det inte att veta hos vilka av de 20 procenten med in situ-förändringar som drabbas av bröstcancer (Järhult & Offenbartl, 2006). Vem drabbas? Det finns ett stort antal faktorer som ökar respektive minskar risken för bröstcancer. Den faktor som utgör den största risken är mängden kvinnligt könshormon som bröstkörtlarna utsätts för. Andra faktorer som kan påverka är alkoholintaget, fysisk inaktivitet och joniserande strålning. Dock är många faktorers påverkan oklara och få studier visar på liknande resultat. När det kommer till den genetiska faktorn, arvet, har man identifierat två 1

bröstcancergener, BRCA-1 och BRCA-2, där fyra av fem anlagsbärare utvecklar bröstcancer. Det finns dessutom andra ovanliga gener som ökar cancerrisken (Bergh, et.al., 2007). Behandling Behandlingen skiljer sig åt beroende på vilket stadium av bröstcancer kvinnan befinner sig i, dock är inledningsbehandlingen kirurgi, följt av olika kompletterande behandlingar som strålning, cytostatika samt farmaka riktat mot det endokrina systemet (Järhult & Offenbartl, 2006). Vid kirurgisk behandling finns två alternativ, antingen sektorresektion, det vill säga att enbart den del där tumören är belägen tas bort och resten av bröstet bevaras (bröstbevarande kirurgi) eller en komplett mastektomi där hela bröstet tas bort. Vilket som väljs beror på tumörens storlek och placering. Eftersom cancern oftast sprider sig till lymfkörtlarna i armhålan blir det vanligen aktuellt att även ta bort dessa körtlar. Tidigare har en fullständig utrymning av armhålan gjorts rutinmässigt. Det innebär dock stora risker för postoperativa besvär och idag görs en mer skonsam kirurgi med hjälp av såkallad sentinelnode-tekniken, där körteln som ligger närmst bröstcancern tas bort. Körteln skickas för snabb mikroskopi och om den är fri från cancer avstås från vidare kirurgiska ingrepp (Järhult & Offenbartl, 2006). Vid strålningsbehandling används joniserande strålning vilket skadar arvsmassa hos såväl friska celler som cancerceller. De friska cellerna reparerar skadorna efter strålningen bättre än cancercellerna och genom att dela upp behandlingen i flera omgångar kommer cancercellerna gradvis att skadas och dö medan de friska cellerna återställas (Moegelin, 2011). Strålningsbehandling ges utifrån vad patologen finner vid mikroskopisk undersökning av den bortopererade vävnaden. Till de kvinnor som har tecken på spridning till lymfkörtlar ges strålningsbehandling riktat mot dessa körtlar. Dessutom får bröstcancerpatienter som genomgått bröstbevarande kirurgi tilläggsbehandling med strålning för att minska återfall. Dock pågår studier om det verkligen är en nödvändig behandling för alla eller om en del skulle kunna slippa denna tilläggsbehandling (Järhult & Offenbartl, 2006). Cytostatika är ett farmaka som dämpar celltillväxten och hämmar cellens funktion samt syntes av DNA, RNA och proteiner (Simonsen, Aarbakke & Hasselström, 2004). Det har debatterats huruvida kvinnor skall få cytostatika i syfte att förebygga ett återfall av bröstcancer. Det är dock numera klarlagt att cytostatika i kombination med andra farmaka är till nytta för 2

bröstcancerpatienter. Det finns inga exakta rutiner och regler över vilka som skall få behandlingen utan detta avgörs beroende på patientens ålder, spridning av tumör samt faktorer som påverkar återfallsrisken (Järhult & Offenbartl, 2006). Farmakologisk behandling riktad mot det endokrina systemet har som syfte att hos de patienter där man kan hitta östrogenreceptorer i tumören blockera dessa och östrogenets effekter. Detta eftersom östrogen stimulerar tillväxten på tumören (Järhult & Offenbartl, 2006). Upplevelsen av att drabbas Att få diagnosen bröstcancer är något som många kvinnor upplever förändrar deras liv dramatiskt på ett ögonblick. När behandlingen inleds förändras deras utseende på grund av kirurgi och cytostatika samt biverkningarna som många gånger kan vara väldigt påfrestande (Boehmke & Dickerson, 2006). Brösten hos en kvinna kopplas för många till kvinnlighet, moderskap och sexualitet och hos en kvinna och i de fall där dessa opereras bort leder detta många gånger till psykosociala problem. Det kan påverka många aspekter hos kvinnorna, såsom deras identitet, självförtroende, självkänsla, humör och livskvalité. En biverkning av cytostatika är till exempel att kvinnan tappar håret. Detta kan göra att kvinnan inte längre känner sig attraktiv, en identitetsförlust och känslan av att man är döende (Helms, O hea & Corso, 2008). Andra vanliga effekter av att vara drabbad är depression, ångest, trötthet, smärta och kognitiva nedsättningar (Brem & Kumar, 2011). Undersökningar visar dessutom att olika symtom kan finnas kvar många år efter avslutad behandling, såsom smärta, trötthet och minnesproblematik (Rosedale & Fu, 2010). Coping och copingstrategier Kvinnor utvecklar copingstrategier, för att på så sätt hantera sjukdomen och smärtan, vilket påverkar deras nivå av depression, ångest och trötthet (Reddick, Nanda, Campbell, Ryman & Gaston-Johansson, 2005). Coping definieras som ständigt föränderliga kognitiva och beteendemässiga ansträngningar för att hantera specifika yttre och/eller inre krav som bedöms som svåra eller överstiger en persons resurser (Lazarus & Folkman 1984) Copingstrategier är med andra ord de tillvägagångssätt som en person använder sig av för att bemästra olika situationer. Copingstrategier används för att förändra situationer eller uppfattningen av situationer samt att kontrollera stressande känslor. Det finns inga regler om huruvida en copingstrategi är bra eller dålig utan det beror på situation och person (Brattberg, 2008). 3

Vilken copingstrategi en person använder sig av beror bland annat på hälsan och energin hos personen, existentiella värderingar, problemlösningsfärdigheter och social förmåga (Lazarus & Folkman, 1984). Coping kan delas in under två kategorier; problemfokuserad och emotionsfokuserad coping. Problemfokuserad coping är när en person hanterar eller förändrar problemet som orsakar oron medan emotionsfokuserad innebär att personen reglerar ett problems emotionella respons (Lazarus & Folkman, 1984). TEORETISK REFERENSRAM Målet med vårdvetenskapen är att främja hälsa och minska lidande. För att en sjuksköterska ska kunna göra sitt arbete på bästa sätt behöver hon eller han förstå patientens livsvärld, lidande och när patienten upplever hälsa och välbefinnande. Patientdelaktighet är också en viktig del i många patienters vård och bör tas på största allvar (Dahlberg och Segesten, 2010). Denna studie utgår ifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv. Det vårdvetenskapliga synsättet betyder att patienten sätts i fokus (Dalhberg & Segesten, 2010). Vårdvetenskapen ger sjuksköterskor och andra yrkesgrupper inom vården den kunskap de behöver för att skapa hälsa och vårdande för patienten. Personer inom de olika vårdprofessionerna måste dock själva ansvara för att inhämta den information som krävs för att vårdandet ska leda till hälsa (Dalhberg & Segesten, 2010) När en kvinna får bröstcancer innebär det att hennes hälsa påverkas. Enligt Dalhberg och Segesten (2010) är hälsa ett av vårdvetenskapens mest centrala begrepp. En sjuksköterskas främsta uppgift är att lindra patientens lidande och hjälpa honom eller henne till hälsa. Hälsa är dock något högst subjektiv som upplevs olika av alla människor vilket också betyder att all vårdpersonal måste ha kunskap om de olika dimensionerna av begreppet hälsa (ibid.)hälsa innebär att känna välbefinnande och att vara i stånd till och kan upplevas om patienten lider av en sjukdom, möjligtvis cancer. (Dalhberg & Segesten) Vården ska ur ett medicinskt och vårdvetenskapligt perspektiv leda till att patienten upplever hälsa. Men vården ska också innebära att patienten stärks i sig själv så pass mycket att hon får 4

kraften att själv vara aktiv i sin hälsoprocess. Det är alltså viktigt att patienten är delaktig i sin vård och att sjuksköterskan är öppen och följsam i sitt vårdande (Dalhberg & Segesten, 2010) När otrygghet uppstår, till exempel vid en sjukdom, finns en vilja att undgå hotet och återfå trygghet. Detta kan ske genom att personen får kontroll över sin sjukdom och kan hantera den. En känsla av kontroll innebär att förstå sjukdomen, att få svar på varför viss vård och behandling ges och att veta att hjälp finns när den behövs (Dahlberg & Segesten, 2010) En bröstcancerpatients livsvärld är det som ska ligga i fokus vid vård. Som sjuksköterska ska man försöka förstå hur hälsa, lidande och välbefinnande fungerar i just den enskilda individens värld för att kunna ge den bästa möjliga vården. En sjuksköterska ska hela tiden se ur ett patientperspektiv och försöka förstå hur olika saker påverkar den individ som sjuksköterskan vårdar just då (Dalhberg & Segesten, 2010). PROBLEMFORMULERING I Sverige är bröstcancer den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor. Internationellt är bröstcancer den näst vanligaste cancerformen. Cancer är en malign tumör som ofta upptäckts vid en mammografi eller vid en patologisk undersökning. Att få beskedet att man fått bröstcancer är för de flesta kvinnor mycket dramatiskt och under sjukdomens gång förändras mycket hos kvinnan, förändringar som ibland är kvar även efter behandling och sjukdom. Vårdvetenskapens mål är att skapa en bättre vård för varje patient. En kvinnas hälsa påverkas när hon får diagnosen bröstcancer. Hälsa är därför ett viktigt begrepp i vårdvetenskapen och därför är det också viktigt att en sjuksköterska förstår de olika dimensionerna i begreppet. Det är också viktigt att patienten, eller kvinnan i det här fallet, är delaktig i sin vård för att den ska bli så bra som möjligt. Något annat som är viktigt är att livsvärlden beaktas och förstås av den som vårdar. Hur patienter hanterar sin bröstcancer är individull för varje kvinna och sjuksköterskan måste då ha de här olika begreppen i åtanke för att kunna stödja och vårda patienten på bästa sättet. 5

Copingstrategier är något som personer använder sig av för att hantera stressfulla situationer, och som även kvinnor som drabbats av bröstcancer använder sig av för att hantera sina förändrade livssituationer. I alla situationer i livet använder sig människan av copingstrategier för att hantera stressen och påfrestningen. Coping är ett uttryck som är viktigt för sjuksköterskan att känna till och ha i åtanke då hon eller han vårdar patienter. En del patienter, och då inte minst kvinnor med en bröstcancer diagnos, upplever stress som de måste hantera och hur de än gör detta så använder de sig av sina egna enskilda copingstrategier. SYFTE Syftet var att undersöka vilka copingstrategier kvinnor som drabbats av bröstcancer använder sig av för att hantera sin livssituation. METOD För att syftet i studien skulle kunna besvaras antogs en kvalitativ ansats och genomfördes som en litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar med kvalitativ design. Forsberg och Wengström (2008) skriver att den kvalitativa ansatsen inriktar sig på att tolka, skapa mening och förståelse i människans subjektiva upplevelse. Det är människans upplevelser av exempelvis ett fenomen i sitt sammanhang som betonas inom den kvalitativa forskningen (ibid.). Forsberg och Wengström (2008) har flera definitioner på vad en litteraturstudie är. En av dem är Mulrow och Oxmans teorier om att den ska utgå från en tydligt formulerad fråga som därefter skall på ett strukturerat sätt besvaras genom att identifiera, välja, värdera och analysera relevant forskning (ibid.). Datainsamling Urvalsförfarande Datainsamlingen, som genomfördes enligt Forsberg och Wengström (2008), utfördes genom sökningar i databaserna Cinahl, PSYCINFO och Medline. Cinahl och Medline valdes eftersom de berör ämnena omvårdnad och medicin medan PSYCINFO valdes då den berör de psykologiska aspekterna inom medicin och omvårdnad (Forsberg och Wengström, 2008). De sökord som användes var: Breast Cancer, BreastNeoplasms, Coping, Psychological Adaptation och Experience. Sökorden valdes utifrån vilka som passade studiens syfte och framkom efter grundliga sökningar i svenska MeSH. 6

Studiens inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska, kvalitativa i sin design, publicerade från 2005 och framåt, vara peer-reviewed och bedömas hålla hög kvalitet. Artiklarna skulle avhandla bröstcancer hos kvinnor och inkludera samtliga delar av världen. Exklusionskriterierna var att kvinnorna ej skulle vara under 18 år och att artiklarna inte skulle beröra någon annan cancerform än bröstcancer. Vid sökningen kombinerades olika sökord för att på så sätt finna relevanta artiklar. Alla titlar lästes när sökresultatet understeg 300 artiklar. Ifall titeln bedömdes som relevant för syftet så lästes även artikelns abstract. Uppfattades även abstractet som relevant så lästes hela artikeln. De artiklar som inte passade syftet sorterades bort. De artiklar vars syfte var att studera en specifik copingstrategi och inte att allmänt studera vilka strategier de använde sig av valdes bort (BILAGA 1). Elva artiklar valdes ut för att genomgå en kvalitetsgranskning enligt Forsberg och Wengström (2008), och kunde därefter användas för att ingå i studien (BILAGA 2). Kvalitetsbedömningen gjordes med hjälp av ett poängsystem där maxpoängen var 18. Poängsystemet användes för att det skulle bli tydligt vilka artiklar som hade hög kvalitet och därmed skulle inkluderas i studien. Kvaliteten på artiklarna bestämdes sen utifrån de poäng som de fick. En skala på poängen skapades där 0-8 poäng ansågs betyda låg kvalitet, 9-13 poäng betyda medelkvalitet och 14-18 poäng betyda att det var hög kvalitet på artikeln (BILAGA 3). Analys Analysen av de insamlade artiklarna gjordes genom att författarna läste igenom varje artikel enskilt flertalet gånger och markerade de copingstrategier som fanns med. Tillsammans hittade författarna meningsbärande enheter i varje artikel som kondenserades och kodades. Två kategorier skapades, problemfokuserad samt emotionsfokuserad coping (BILAGA 4), de meningsbärande enheterna delades sedan in under dessa två kategorier. Under kategorierna framkom sedan underkategorier (Lundman och Graneheim, 2004). Förförståelse och trovärdighet Den kvalitativa analysmetoden har som utgångspunkt att förklara det som kommit fram och på vilket sätt det sker (Forsberg och Wengström, 2008). Syftet var att tolka olika copingstrategier bland kvinnor som drabbats av bröstcancer. I så stor mån som möjligt har 7

förförståelsen lagts åt sidan för att kunna komma fram till ett neutralt och trovärdigt resultat som inte är färgat av författarnas egna åsikter och förförståelse. För att göra detta försökte författarna att inte lägga några egna åsikter i det som lästes och att inte tolka om texten. Enligt Forsberg och Wengström (2008) kan inte all förförståelse sättas helt åt sidan utan forskarens förförståelse kommer till viss del alltid vara med i bilden (ibid.). Etiska överväganden Samtliga artiklar som ingick i litteraturstudien har redovisats, även de som inte stödde uppsatsförfattarnas åsikter och förförståelse. Artiklarna har dessutom granskats utifrån information om etiska överväganden (Forsberg & Wengström, 2008). De författare som inte kunde beskriva detta eller hade studier som inte granskats av etiska kommittéer kontaktades per e-post för att på så sätt bringa klarhet i frågan. Endast när det var klargjort att etiska överväganden enligt Helsingforsdeklarationen (2008) var gjorda användes dessa i studiens resultat. Helsingforsdeklarationen (2008) innebär bland annat att deltagarna i studier skulle vara frivilliga, få både muntlig och skriftlig information samt vara medvetna om att de när som helst kunde avbryta sin medverkan. Författarna till denna studie har inte heller förvanska artiklarnas resultat då detta ses som förvrängning av forskningsprocessen (Forsberg & Wengström, 2008). RESULTAT Problemfokuserad coping Kvinnorna berättade hur de försökte klara av situationen genom att anta en mentalitet där de ville kämpa och vara aktiva. Dessa strategier benämns här som Söka information för att få kunskap, Ta kontrollen över diagnosen, Förnya och skapa energi, Kognitiv bearbetning och Att hjälpa andra och hjälpas av andra. Söka information för att få kunskap För att få kunskap, kontroll på situationen samt klara av stressen och ångesten hade kvinnorna ett behov av information om sjukdomen och behandlingen för att vara psykiskt förberedda. 8

Informationssökningen kunde ske på flera olika sätt, bland annat så tyckte en del att sjukvårdspersonalen var en bra källa för informationsinhämtning (Ashing-Giwa, Padilla, Bohorquez, Tejero & Garcia, 2008; Doumit, Saghir, Huijer, Kelley & Nassar, 2010; Ching, Martinson & Wong, 2009; Gurm, Stephen, MacKenzie, Doll, Barroetavena & Cadell, 2008). Kvinnorna använde sig även av andra alternativ, så som att läsa i böcker eller söka på internet efter den information de var i behov av för att klara av den stress och påfrestan som bröstcancerdiagnosen utsatte dem för (Obeidat, Lally & Dickerson, 2012; Doumit, Saghir, Huijer, Kelley & Nassar, 2010; Ching, et.al., 2009; Gurm, et.al., 2008). De kvinnor som tidigare hade genomgått sjukdomen, eller var mitt i den var också bra informationskällor. En del kvinnor såg de tidigare diagnostiserade kvinnorna som några de kunde använda sig av i sitt behov av informationssökning (Doumit, Saghir, Huijer, Kelley & Nassar, 2010; Ching, Martinson & Wong, 2009). Många kvinnors informationsbehov grundade sig i en önskan om att var mer aktiva i sin behandling och situation (Doumit, Saghir, Huijer, Kelley & Nassar, 2010; Gurm, et.al., 2008). Genom att fråga sin läkare, läsa i böcker och fråga om andras åsikter kände de att de kunde delta i sin behandling. Behovet av att vara aktiv i sin behandling mynnade ut i att information var av största vikt (Gurm, et.al., 2008). Kvinnor som haft en större kämpaglöd hade också en högre motivation till att söka information (Obeidat, et.al., 2012 & Ching, Martinson och Wong, 2009). De kvinnor som var motiverade informationssökare visste detaljerna kring sin sjukdom, tillexempel storleken på tumören och vilket stadie deras cancer var i. Dessutom visade det sig att de kvinnor som var äldre, mindre utbildade och hade sämre språkkunskaper var mindre motiverade att söka information (Obeidat, Lally och Dickerson, 2012). Ta kontrollen över diagnosen Andra sätt att hantera sjukdomen var att se det hela som en utmaning som kvinnorna måste vinna över (Obeidat, et.al., 2012). Andra sätt att ta kontroll över sin diagnos och situation var till exempel att ändra på sin diet eller utöva mer utomhusaktiviteter. Detta gjordes alltså i strävan att klara situationen (Palmadottir, 2010). Den fanns kvinnor som generellt ansåg att en förnekelse kunde göra saker värre och att det gällde att inte skjuta upp på saker. De ansåg att ta tag i situationen var det mest lämpliga sättet att hantera sin sjukdom. (Ashing-Giwa, et.al, 2008) Ytterligare strategier som beskrevs var hur en del kvinnor på ett stoiskt sätt planerade sin behandling och gjorde upp möten med gynekolog och läkare direkt efter att de fick sin diagnos(obeidat, et.al., 2012). Att skriva och göra scheman i en kalender var ett annat sätt att 9

ta kontroll över sin situation. En kvinna berättade att hon hade 27 behandlingar att ta sig igenom och genom att skriva ner alla i sin kalender kunde hon hela tiden ha kontroll över hur många som var kvar(waldrop, O Connor & Trabold, 2011). En kvinna berättade hur hon tog kontroll över situationen genom att flytta ifrån sina föräldrar eftersom det fanns mycket konflikter där. Kvinnan var i behov av att reducera stress och den upplevda press hon hade på sig under tiden som hon bodde hos sina föräldrar(simpson, 2005). Kvinnornas kognition påverkades av kemoterapin. Kvinnorna skapade strategier såsom att skriva ner saker samt att hålla hjärnan i trim med hjälp av till exempel Sudoku och korsord. Kemoterapin påverkade kvinnornas kognition på ett negativt sätt och därför var de också i behov att motarbeta detta genom att ta kontroll över situationen (Myers, 2012). Förnya och skapa energi Strategier som syftade till att förnya och skapa energi inbegrep till exempel vikten av att vila. Kognitiva förändringar och trötthet gjorde bland annat att en kvinna hade behovet av att ta korta vilopauser dagtid för att blir klarare i tanken. Utan vilan kunde inte kvinnan delta i sociala interaktioner (Myers, 2012). Andra strategier för att förnya eller skapa energier var att vara med i aktiviteter som hjälpte till att bygga styrka, till exempel så fanns det en promenadgrupp för bröstcancerpatienter organiserad och skapad av sjukhuspersonalen (Palmadottir, 2010). Även att träna en stund i syfte att rensa tankarna var en strategi som användes av kvinnorna (Svensson, Brandberg, Einbeigi, Hatschek, & Ahlberg, 2009; Myers, 2012). Likaså nämns olika aktiviteter som stimulerade hjärnan såsom pussel, måla och läsa som ett sätt att förnya energin. Även ett mindfullness-tänkande sågs som något som kunde skapa energi (Svensson, et.al., 2009). Kognitivt bearbeta diagnosen Strategin kognitiv bearbetning berör hur kvinnorna kognitivt bearbetade upplevelsen till något positivt. En kvinna berättade att hon tänkte på och jämförde sin egen situation med andra personers med kroniska sjukdomar och att de ofta klarar av det. Hon jämförde sig med diabetessjuka personer, de behöver också ta mediciner varje dag, och medicinerna gjorde ju faktiskt att hon levde längre (Svensson, et.al., 2009). En annan kvinna berättade hur hon efter sjukdomen tänkte på och insåg vilken tur hon hade som fortfarande levde och att hon numer kommer försöka få ut mer av livet (Kwok & White (2011). Kvinnor nyttjade även sig av kognitiv omstrukturering, d.v.s förändrade sitt sätt att tänka för att göra bröstcancern till något 10

positivt och att de försökte ha en övertygelse om att de skulle överleva (Simpson, 2005; Palmadottir, 2010). Kvinnorna försökte anta ett en optimistisk livssyn samt se det positiva (Ching, Martinson och Wong, 2009) och att få ha livet och hälsan i behåll är ett lätt byte mot ett förlorat bröst (Kwok och White, 2011). Att hjälpa och hjälpas av andra En del kvinnor använde sig av strategin att hjälpa och hjälpas av andra för att hantera sina tankar och känslor och många såg det snarast som ett behov. Det fanns kvinnor som blev aktiva i organisationer för cancerpatienter då det kändes givande att hjälpa andra i samma situation (Palmadottir, 2010; Kwok & White, 2011). Det fanns kvinnor som hade en önskan att hjälpa andra som genomgått kemoterapi (Myers, 2012) och en kvinna berättade att hon hade ett behov av att dela sin erfarenhet med andra personer i samma situation då hon ansåg att de kunde hjälpa henne att hantera sin situation (Doumit, Saghir, Huijer, Kelley & Nassar, 2010). Emotionsfokuserad coping En del kvinnor använder strategier som är av en mer emotionsfokuserade karaktär. Dessa benämns här som Sätta sin tilltro till högre makt, Förneka sin diagnos, Undfly genom distraktion och Få känslomässigt stöd. Sätta sin tilltro till högre makt För många kvinnor är religion och att sätta sin tilltro till en högre makt ett viktigt verktyg för att hantera och bemästra bröstcancern. Detta innefattade saker som att gå till kyrkan, moskén, eller motsvarande plats beroende på vilken religion kvinnan hade,(ashing-giwa, et.al, 2008;Svensson, et.al., 2009; Gurm, et.al., 2008) och prata med sin Gud alternativt meditation (Obeidat, et.al., 2012); Gurm, et.al., 2008). Många kvinnor menade att de lägger ödet i Guds händer och att de därmed kan slappna av mer i sin situation eftersom det ändå inte finns någonting de kan göra åt framtiden (Ashing-Giwa, et.al, 2008; Obeidat, et.al., 2012; Gurm, et.al., 2008). Ödet upplevdes för många som redan utstakat och därför kände de en viss trygghet. Att inte kunna påverka utan istället känna sig lugn över att sätta sin tilltro till Gud var ett sätt att hantera sin diagnos (Kwok & White (2011; Obeidat, et.al., 2012; Gurm, et.al., 2008). En del kvinnor antog en fatalistisk strategi, d.v.s. att överlämna sig åt ödet, för att övervinna rädslor (Kwok och White, 2011). Det fanns även en kvinna som såg det som att 11

bröstcancern drabbat henne på grund av karman, ett straff för tidigare synder (Gurm, et.al., 2008) Förneka sin diagnos Strategin att förneka kunde både betyda att kvinnorna förnekade för sig själva eller att de förnekade för andra. De som förnekade för sig själva försökte bland annat att helt enkelt glömma bort sjukdomen (Waldrop, et.al., 2011; Ashing-Giwa, et.al, 2008). Andra pratade om andra saker än sjukdomen och den situation de befann sig i (Svensson, et.al., 2009; Simpson, 2005), en del kunde även förringa cancern som sjukdom (Ching, et.al., 2009). De fanns även de kvinnor som förnekade för andra, såsom att inte vilja att deras barn skulle se dem oroliga eller att inte berätta om diagnosen på sitt jobb (Ashing-Giwa, et.al, 2008). En kvinna ville inte berätta om sjukdomen eftersom hon var orolig hur hennes vänner skulle missuppfatta hur hon fått bröstcancern (Kwok och White, 2011). Det fanns även de kvinnor som försökte förmedla en känsla av att de inte var oroliga eller upprörda trots att de var det (Doumit, Saghir, Huijer, Kelley & Nassar, 2010) Undfly genom distraktion Kvinnor kan ibland försöka distrahera sig själv med annat för att klara av bröstcancern och för att slippa att tänka så mycket på situationen. En del använde jobbet som distraktion (Waldrop, et.al., 2011; Svensson, et.al., 2009; Palmadottir, 2010) andra fokuserade på familjen (Waldrop, et.al., 2011; Svensson, et.al., 2009) medan en del försökte hålla sig upptagna med hushållssysslor och handarbeten (Ashing-Giwa, et.al, 2008;Svensson, et.al., 2009; Palmadottir, 2010). Det fanns även de kvinnor som fokuserade på annat, och därmed behöll en slags livsrytm. Få känslomässigt stöd Stöd från omgivningen beskrevs av kvinnorna som en strategi för att hantera sin livssituation. En kvinna nämnde hur hennes stödgrupp var viktig för hennes livsglädje (Ashing-Giwa, et.al, 2008) medan andra nämnde familjen som ett stöd (Obeidat, et.al., 2012; Myers, 2012; Palmadottir, 2010). Ytterligare stöd kände kvinnorna av sina arbetskamrater och vänner vilket gjorde att de bättre kunde hålla ut. (Myers, 2012; Palmadottir, 2010; Obeidat, et.al., 2012). För en del kvinnor var det befriande att få prata om känslor vilket minskade deras ångest. De samtal som uppehöll hoppet var särskilt viktiga för kvinnorna (Simpson, 2005). En del 12

kvinnor behövde mest ömhet, förståelse och omhändertagande (Palmadottir, 2005). Grannar nämns också som en källa till stöd. En del kvinnor såg stor mening i att ha en bra relation med sina grannar då de kan ge både emotionellt stöd men även praktisk hjälp i olika situationer (Ashing-Giwa, et.al, 2008). Kemoterapi påverkade kvinnornas kognitiva förmåga och för kvinnor som genomgår kemoterapi upplevdes hjälpen från andra som något nödvändigt för att till exempel komma ihåg vissa saker(myers, 2012). DISKUSSION Syftet var att undersöka vilka copingstrategier kvinnor som drabbats av bröstcancer använder sig av för att hantera sin livssituation. Det framkom i resultatet att kvinnorna använder sig både problemfokuserade och emotionsfokuserade copingstrategier. När det gäller problemfokuserade copingstrategier handlade det om kvinnornas aktiva kamp för att på olika sätt hantera sin diagnos, medan deras emotionsfokuserade copingstrategier handlade om känslomässiga sätt att förhålla sig och att blunda för sin diagnos genom förnekelse och att fly undan. Metoddiskussion För att få svar på studiens syfte valdes en litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar med kvalitativ design. Det var det subjektiva som var det eftersträvansvärda, varje enskild individs hantering av bröstcancer. Syftet var inte att se samband utan att se variationer (Forsberg & Wengström, 2008), vilket gjorde att den kvalitativa ansatsen var den mest lämpliga för denna studie. En litteraturstudie valdes då avsikten var att identifiera och analysera relevant forskning inom det valda området (Forsberg & Wengström, 2008). Artiklarna som valdes var kvalitativa till sin natur och var publicerade från 2005 och framåt. Forskningen inom bröstcancer går framåt, fler fall upptäcks tidigare och behandlingsmetoderna blir allt bättre (Nystrand, 2012), vilket gör att ny och relevant forskning blir viktigt för att få ett trovärdigt resultat. I studien användes databaserna Cinahl, PSYCINFO och Medline då de berör ämnena medicin och omvårdnad samt även de psykologiska aspekterna inom områdena (Forsberg och Wengström, 2008). Det finns ett antal andra databaser som kunde varit aktuella och relevanta artiklar kan ha missats på grund av detta. Resultatet hade kunnat bli annorlunda om fler eller andra databaser hade använts. De sökord som användes i studien var Breast Cancer, 13

BreastNeoplasms, Coping, Psychological Adaptation och Experience. BreastNeoplasms är det föreslagna sökordet i MeSH men för att inte missa relevanta artiklar inkluderades även Breast Cancer. I MeSH anges Psychological Adaption som förslag för coping men även sökordet Coping användes i sökningen, återigen för att inte missa relevant forskning. Även sökordet Experience inkluderades då provsökningar gjorde gällande att detta var ett relevant sökord för syftet. För att kvalitetsgranska artiklarna tillämpades en mall skapad av Forsbergs och Wengström (2008). För att kunna värdera resultatet utifrån denna mall gjordes ett poängsystem upp som därefter kategoriserades utifrån antal poäng. Samtliga artiklar bedömdes uppfylla kategorin Hög kvalité. En del frågor i mallen upplevdes som svåra att poängsätta vilket var av stor vikt för kvalitetsgranskningen och dess redovisning och därför hade mallen möjligen behövts modifieras för att bättre ge svar på kvalitén på artiklarna. Kanske hade det blivit tydligare och mer användarvänligt ifall varje fråga hade gjorts om till JA- och NEJ-frågor där varje JAfråga hade givit ett poäng. De frågor där svaren skulle vara beskrivande hade alltså kunnat göras om för att bli tydligare i poängsättningen. Under processen ansträngde sig författarna för att sätta sin förförståelse åt sidan, men som Forsberg och Wengström (2008) skriver är detta inte alltid görligt. En del av förförståelsen finns alltid kvar men då uppsatsförfattarna varit medvetna om detta har den kunnat läggas åt sidan i så stor grad som möjligt. Samtliga artiklar som har varit relevanta för studiens syfte har inkluderats, även de som kanske inte har överrensstämt med författarnas tidigare uppfattningar. Att exkludera artiklar som inte samstämmer med författarnas egna åsikter är oetiskt (Forsberg och Wengström, 2008). En av artiklarna (Simpson, 2005) berör inte bara kvinnornas hantering av bröstcancer utan även närståendes strategier. Artikeln bedömdes dock som intressant och inkluderades i studien. Dock exkluderades de närståendes hantering bort och endast resultat som berörde kvinnornas strategier togs med. De delar i artiklarnas resultat som överensstämde med syftet användes för studien. Övriga delar som inte stämde med syfte blev heller inte identifierade som meningsbärande enheter och togs då aldrig med i analysen/resultatet. Ingen del av förloppet av sjukdomen exkluderades, både de kvinnor som är under behandling och de som är färdigbehandlade inkluderades i studien. Detta för att få en så bred bild av sjukdomen, och hanteringen av denna, som möjligt. 14

Syftet till den här studien var brett och kunde ha varit snävare. Nackdelarna med ett allt för brett syfte torde vara att resultatet också blir brett och därmed svårhanterbart. Studiens resultat blev en bred bild över hur hanteringen av bröstcancern sker men kunde ha smalnats av till att endast gälla till exempel behandlingen eller beröra endast kvinnor från västvärlden. Dock ser författarna ett värde i den mångkulturella aspekten som kan ses som värdefullt för att få en så stor variation som möjligt inom området. I Sverige sker en inflyttning av människor från jordens alla hörn och det blir därmed av vikt för sjukvårdspersonal att förstå hur personer ifrån olika kulturer och världsdelar hanterar sin diagnos. Resultatet i denna studie ger en djupare förståelse för hur olika kvinnor kan hantera sin bröstcancer. Resultatet i denna studie är troligtvis överförbart till en större population då inga exklusioner är gjorda gällande land, stadie av bröstcancer eller fas i behandling. Många kvinnor blir alltså berörda på grund av att få av dem exkluderades. Resultatdiskussion Resultatet visar att kvinnor runt om i världen använder sig av olika copingstrategier för att hantera sin bröstcancerdiagnos. Resultatet från litteraturstudien kan indelas i två kategorier; Problemfokuserad coping och Emotionsfokuserad coping. Olika människor använder sig av olika copingstrategier och det finns inga dåliga eller bra copingstrategier utan det beror snarare på person och situation. Kvinnorna som får diagnosen bröstcancer beskriver hur det använder sig av copingstrategier, både problemfokuserad och emotionsfokuserad, för att på så sätt klara av sin känsla av ohälsa. Ohälsan upplevdes bland annat i form av stress, ångest och otrygghet. Att uppleva hälsa är i mångt och mycket något subjektiv, individuellt för varje individ, och därför använde sig kvinnorna också av olika strategier för att hantera sin diagnos. Hälsa är ett tillstånd som rör hela människan. Begreppet handlar om känslor av jämvikt i relation till andra människor och i livet i övrigt, men även känslor av inre balans. Begreppet hälsa kan också beskrivas som ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välmående (Dahlberg & Segesten, 2010). Enligt Lazarus & Folkman (1984) beskrivs problemfokuserad coping som när en person hanterar eller förändrar problemet som orsakar oron. Resultatet påvisar hur en del kvinnor tyckte att information hjälpte dem att hantera sin diagnos. De ansåg att sjukvårdspersonal 15

hade en stor del i detta och att detta kunde göras bland annat genom sjukvårdspersonalen, genom att läsa böcker eller söka på internet, ett annat sätt var att prata, diskutera och ställa frågor till de som redan genomgått samma sjukdom och behandling. Resultatet visar alltså att en sjuksköterska bör vara noggrann med att informera patienterna om diagnosen och behandlingen och allt annat som rör sjukdomen. Sjuksköterskan bör också vara noggrann med att vara lyhörd för andra frågor som patienten kan bära på. Men resultatet visar också hur internet kan vara av stor betydelse för en patient. Internet kan för många vara hjälpsamt då patienten själv kan söka efter den information hon är intresserad av. Dock bör man vara observant på att internet kan påverka en patient negativt, så som historier som inte är sanna eller historier som bara skrämmer kvinnan istället för att hjälpa henne. Ett annat sätt att hantera sin bröstcancer diagnos var att ta kontrollen över sin sjukdom. Genom att ta kontroll kunde kvinnorna minska stressen som diagnosen skapade. Det fanns olika sätt för kvinnorna att göra detta, bland annat genom att ändra på sin diet, utomhusaktiviteter eller göra scheman för att hantera sin diagnos genom att ta kontrollen. Ryhänen et.al (2012) påvisar hur vikten av information och vikten av att ta kontroll över situationen hade ett starkt samband. Information gav kvinnorna en känsla av kontroll (ibid.). Genom att skapa energi kunde en del kvinnor hantera sin sjukdom. Att förnya och skapa energi var alltså en annan copingstrategi som framkom i resultatet. Genom olika aktiviteter som skapade energi hos kvinnorna kunde en del av dem hantera sin diagnos på ett bättre sätt. Searls & Fawcett (2011) skriver hur kvinnorna ville må bättre både fysiskt och psykiskt och att de sökte balans i livet. Olika studier visar hur livskvaliteten hos bröstcancerpatienter både kan bli bättre och sämre under sjukdomens gång (Arman & Rehnsfeldt, 2002). Därför bör en sjuksköterska kunna använda sig av denna information för att hjälpa patienterna att skapa energi. Detta genom att hjälpa patienterna mot livskvalitet. Detta är ju något som en sjuksköterska alltid, i alla situationer med patienter, bör arbeta för och med detta resultat i åtanke kanske han eller hon kan se nya möjligheter till att höja patienternas livskvalitet och hälsa. För många kvinnor med diagnosen bröstcancer så var en copingstrategi att hjälpas och att hjälpas utav andra. Med det menades att kvinnorna gick med i organisationer och grupper där kvinnor med samma diagnos och öde kunde hjälpa varandra att hantera sin diagnos. Kanske är det så att kvinnor med samma öde kan förstå varandras livsvärld på ett annat plan än vad tillexempel en sjuksköterska, som aldrig varit i närheten av en bröstcancerdiagnos, kan göra? 16

Att se till varje patients livsvärld och hur de påverkas av sin sjukdom på olika sätt och därmed klarar av att hantera sin diagnos är alltså en mycket viktig del i hur en sjuksköterska arbetar. Det går alltså inte att endast se det svart eller vitt, en patient påverkas under sin sjukdom av så många olika saker och sjuksköterskan måste därmed vara följsam och se till hur patientens behov förändras i takt med sjukdomen (Dahlberg och Segesten, 2010). Den emotionsfokuserade copingen reglerar ett problems emotionella respons (Lazarus & Folkman, 1984). Ett exempel på en emotionsfokuserad copingstrategi var att sätta sin tilltro till högre makter, så som genom karma, prata med gud, gå i kyrkan eller tro på ödet. Kvinnorna som fått diagnosen bröstcancer beskrev hur det använder sig av copingstrategier för att på så sätt klara av sin känsla av ohälsa. Ohälsan upplevs bland annat i form av stress, ångest och otrygghet och kanske kan då kyrkan eller en gud hjälpa kvinnorna mot en tryggare vardag med mindre ångest och stress. Denna stress och ohälsa skapar även lidande hos kvinnorna. En studie av Wu och McSweeney (2007) påvisar bland annat hur kvinnor hanterar lidandet kring sin fatigue på olika sätt (ibid.). En sjuksköterska måste vara lyhörd för de olika sätten som patienterna använder sig av för att kunna ge den bästa möjliga vården. Resultatet påvisar att det finns många olika sätt att hantera sin diagnos och sjuksköterskan måste kunna individanpassa den vård han eller hon utför och kanske ska en sjuksköterska se det som en del i sitt arbete att stötta sin patient mot ett tryggare liv genom att be till en gud eller gå i kyrkan för trygghet och upplevelsen av mer hälsa. En del kvinnor förnekar för sig själva, andra förnekar för sin omgivning, eller till och med för sin närmaste familj.. I en studie gjord av Beatty, Oxlad, Koczwara och Wade (2008) Såg man liknande beteende avseende hur fatigue och sömnproblem. Att se till varje patients livsvärld och hur de påverkas av sin sjukdom på olika sätt och därmed klarar av att hantera sin diagnos är alltså en mycket viktig del i hur en sjuksköterska arbetar. Ett annan copingstrategi som framkom under kategorin emotionsfokuserad coping var att undanfly genom distraktion, detta genom arbete, fokusera på familjen och hussysslor för att tänka på något annat än sjukdomen som drabbat dem. Dahlberg och Segesten, (2010) beskriver hur människor med allvarlig sjukdom strävar efter välbefinnande. Det handlar inte bara om den fysiska och biologiska hälsan utan det handlar också om den mentala och psykologiska (ibid.). Kvinnorna i studien visar på hur de trots sin fysiska sjukdom använde sig av copingstrategier för att kunna hantera sin psykiska påfrestning, de söker alltså det 17

mentala välbefinnandet. Lidande är en stor del i många kvinnors bröstcancerupplevelse. En sjuksköterskas uppgift är att minska lidande och främja välbefinnande. För att detta ska kunna ske är det viktigt att sjuksköterskan ser till vad varje individuell patients lidande är, att hon är flexibel och kan förstå att allas lidande och välbefinnande ser olika ut (Dahlberg och Segesten, 2010. Sid. 80). SLUTSATS Alla kvinnor är olika och upplever olika, följaktligen använder de sig då också av olika sätt att hantera sin bröstcancerdiagnos. En del kvinnor använder sig av mer problemfokuserad coping där de känner ett behov av att söka information om sin sjukdom, eller så vill de ta kontroll över sin situation för att klara av den. Andra kvinnor använder sig istället av emotionsfokuserad coping där till exempel Gud och andra högre makter hjälper dem att hantera bröstcancern. Det som är viktigt att komma ihåg är att alla är olika, allt är inte svart eller vitt, det är alltså inte så att en sjuksköterska kan använda sig av det som framkommit i den här uppsatsen rakt av. Två kvinnor som använt sig av problemfokuserad coping är ändå nödvändigtvis inte två kvinnor som söker samma form av vård av den sjuksköterska hon möter. Det är alltid viktigt att komma ihåg att kvinnorna är individer och kan inte delas in i fack, inte heller inom problemfokuserad och emotionsfokuserad coping. 18

REFERENSER Arman, M. & Rehnsfeldt, A. (2002). Living with breast cancer a challenge to expansive and creative forces. European Journal of Cancer Care, 11, 290-296. Ashing-Giwa, K T., Padilla, G V., Bohorquez, D E., Tejero J S. & Garcia M. (2006) Understanding the Breast Cancer Experience of Latina Women. Journal of Psychosocial Oncology, 24(3), 19-52 Beatty, L., Oxlad, M., Koczwara, B. & Wade, T.D. (2008) The psychosocial concerns and needs of women recently diagnosed with breast cancer: a qualitative Study of patient, nurse and volunteer perspectives. Health Expectations, 11(4), 331-342 Bergh, J., Brandberg, Y., Ernberg, I., Frisell, J., Fürst, C-J. & Hall, P. (2007) Bröstcancer. Solna: Karolinska Institutet University Press Boehmke, M. & Dickerson, S. (2006) The Diagnosis of Breast Cancer: Transition From Health to Illness. Oncology Nursing Forum, 33 (6): 1121-1127 Brattberg, G. (2008). Att hantera det ohanterbara Om coping. Stockholm: Värkstaden Brehmer-Andersson, E. (2011). Allmän patologi En introduktion. Lund: Studentlitteratur Brem, S. & Kumar, N. (2011) Management of treatment-related symptoms in patients with breast cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, (1): 63-71 Cancerfonden (2013). Cancerfondsrapporten 2013.Stockholm: Cancerfonden Ching, S S Y., Martinson, I M. & Wong, T K S. (2009) Reframing: Psychological adjustment of Chinese women at the beginning of the breast cancer experience. Qualitative Health Research, 19 (3), 339-351 19

Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande I teori och praxis. Stockholm: Natur och Kultur. Doumit, M A.A., Saghir, N E., Huijer, H A-S., Kelley, J H. & Nassar, N. (2010) Living with breast cancer, a Lebanese experience. European Journal of Oncology Nursing, 14 (1), 42-48 Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Gurm, B K,. Stephen, J,. MacKenzie, G,. Doll, R., Barroetavena, M C. & Cadell, S. (2008) Understanding Canadian Punjabi-speaking South Asian women s experience of breast cancer: A qualitative study. International journal of nursing studies, 45(), 266-276 Helms, R., O hea, E., & Corso, M. (2008).Body image issues in women with breast cancer. Psychology, Health & Medicine, 13:313-325. Helsingforsdeklarationen (2008) http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/ Hämtad 19 mars, 2013. Henricson, M. & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. Henricson, M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod (s. 129-139). Lund: Studentlitteratur Järhult, J. & Offenbartl, K. (2006). Kirurgiboken. Stockholm: Liber Klasén McGrath, M. (2011, 29 juni). Bröstcancer. Stockholm: Vårdguiden. Hämtad 13 april, 2013, från http://www.vardguiden.se/sjukdomar-och-rad/omraden/sjukdomar-ochbesvar/brostcancer/ Kwok, C., & White, K. (2011) Cultural and linguistic isolation: The breast cancer experience of Chinese-Australian women A qualitative study. Contemporary Nurse, 39(1), 85-94. Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984) Stress, Appraisal and Coping. New York: Springer 20

Lundman, B. & Graneheim-Hällgren, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur: S. 187-201 Moegelin, I-M.(2011, 13 april) Strålbehandling. Stockholm: 1177.se. Hämtad 13 april, 2013, från http://www.1177.se/kronoberg/tema/cancer/under-och-efterbehandling/behandlingar/stralbehandling/ Mosher, C.E., Johnson, C., Maura, D., Norton, L., Massie., M.J. & DuHamel, K.(2013). Living with metastatic breast cancer: A qualitative analysis of physical, psychological, and social sequelae. Breast Journal, 19(3): 285-292. Myers, J S. (2012) Chemotherapy-related cognitive impairment: The breast cancer experience. Oncology Nursing forum, 39(1), 31-40 Nystrand, A. (2012) Bröstcancer. Stockholm: Cancerfonden. Hämtad 19 maj, 2013, från http://www.cancerfonden.se/sv/cancer/cancersjukdomar/brostcancer/?gclid=clqlk4yw97yc FaF2cAodRG8AAw Obeidat, R F., Lally, R M. & Dickerson S S. (2012) Arab American women s lived experience with early-stage breast cancer diagnosis and surgical treatment. Cancer Nursing, 35(4), 302-311 Palmadottir, P. (2010) The role of occupational participation and environment among Icelandic women with breast cancer: A qualitative study. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 17 (2010), 299-307 Reddick, BK. Nanda, JP. Campbell, L. Ryman, DG. Gaston-Johansson, F. (2005).Examining the Influence of Coping with Pain on Depression, Anxiety, and Fatigue Among Women with Breast Cancer. Journal of Psychosocial Oncology, 23 (2/3): 137-57 Rosedale, M. & Fu, M., (2010) Confronting the Unexpected: Temporal, Situational and Attributive Dimensions of Distressing Symptom Experience for Breast Cancer Survivors. Oncology Nursing Forum, 37(1): 28-33 21

Ryhänen, A., Rankinen, S., Siekkinen, M., Saarinen, M., Korvenranta H. & Leino-Kilpi, H. (2012) The impact of an empowering Internet-based Breast Cancer Patient Pathway programme on breast cancer patients knowledge: A randomised control trial. Patient Education and Counseling, 88: 224 231 Searls, K. & Fawcett, J. (2011) Effect of Jin Shin Jyutsu Energy Medicine Treatments on Women Diagnosed With Breast Cancer. Journal of Holistic Nursing, 29(4): 270-278 Simonsen, T., Aarbakke, J. & Hasselström, J. (2004). Illustrerad farmakologi 2 Sjukdomar och behandling. Stockholm:NaturochKultur. Simpson, P. (2005) Hong Kong families and breast cancer: Beliefs and adaption strategies. Psycho-Oncology, 14, 671-683. Svensson, H., Brandberg, Y., Einbeigi, Z., Hatschek, T. & Ahlberg, A. (2009) Psychological reactions to progression of metastatic breast cancer an interview study.cancer Nursing, 32(1), 55-63 Waldrop, D P., O Connor, T L. & Trabold, N. (2011) Waiting for the other shoe to drop: Distress and coping during and after treatment for breast cancer. Journal of Psychosocial Oncology, 29(4), 450-473 Willman, A. (2009) Omvårdnadens grunde hälsa och ohälsa. Edberg, A-K. & Wijk, H. (Red.), Hälsa och välbefinnande (s.27-44). Lund: Studentlitteratur Wu, H-S. & McSweeney, M. (2007). Cancer-related fatigue: It s so much more than just being tired. European Journal of Nursing. 11 (2), 117-125 22