Stöd för rätt sjukskrivning

Stöd för rätt sjukskrivning RAPPORT Stöd OKTOBER för rätt sjukskrivning 2018 1

Sammanfattning Sedan 2014 har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) utrett ett bedömningsstöd för hälso- och sjukvården i projektet Stöd för rätt sjukskrivning, SRS. Vid starten 2014 deltog även Försäkringskassan i projektet, men under 2016 ändrades inriktningen och bedömningsstödet avgränsades till att gälla enbart för hälso- och sjukvården. Sedan 2016 är SKL ensam projektägare och beställare. Syftet med SRS Bedömningsstöd är att stödja hälso- och sjukvårdspersonal, framför allt läkare och rehabiliteringskoordinatorer, i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Bedömningsstödet bidrar med ett samlat kunskapsunderlag för att tidigt och mer effektivt kunna identifiera individer som riskerar en längre sjukskrivning och som har behov av specifika eller samordnade åtgärder för att kunna återgå till arbetslivet. Uppdraget 2017 2018 Arbetet ingår i SKLs överenskommelse med regeringen En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2017 2018. Uppdraget är att utvärdera SRS Bedömningsstöd i pilotverksamhet inom hälso- och sjukvården. Resultatet från pilotstudien och andra utredningar ska bilda underlag för bedömning av nytta, effekter och kostnader av ett bedömningsstöd i hälso- och sjukvården och för en bedömning om ansvarig aktör för långsiktig utveckling, drift och förvaltning. Vad är SRS Bedömningsstöd? SRS Bedömningsstöd är ett datadrivet system som använder prediktiva modeller utvecklade med historiska, individspecifika data över sjukskrivningar och andra prognosfaktorer för långa sjukskrivningar. Det är också ett kunskapsbaserat system med råd och åtgärder per diagnos, utarbetade av en medicinsk expertgrupp. Bedömningsunderlaget innehåller tre delar: en risksignal, som indikerar om en patient löper risk för lång sjukskrivning, nationell statistik baserat på aktuell diagnos, råd och rekommendationer om lämpliga rehabiliteringsåtgärder för den aktuella diagnosen. Stöd för rätt sjukskrivning 2

Bedömningsstödet i pilotstudien Den första versionen av SRS Bedömningsstöd integrerades i hälso- och sjukvårdens befintliga applikationer Webcert 1 och Rehabstöd 2 inför pilotstudien. I denna testversion beräknades varje patients risk för lång sjukskrivning utifrån ställd diagnos och sex relevanta diagnosspecifika prognosfaktorer (utöver individens kön, ålder och boenderegion). Risken illustrerades med en termometer. Den nationella sjukskrivningsstatistiken visade andelen avslutade sjukskrivningsfall (per diagnos) vid specifika tidpunkter i rehabiliteringskedjan, och råd och åtgärder fanns tillgängliga för 21 pilotdiagnoser (se Bilaga 2 SRS Pilotdiagnoser). Pilotstudien Pilotstudien genomfördes på fyra vårdcentraler under sex månader. 25 sjukskrivande läkare, fyra rehabiliteringskoordinatorer och fyra verksamhetschefer har utvärderat denna första version av SRS Bedömningsstöd i verklig drift. Syftet har varit att se vilka nyttor bedömningsstödet ger användarna men också att få förslag på förbättringar av SRS Bedömningsstöd. Förutsättningarna begränsar möjligheten att samla ett underlag som kan bedömas som statistiskt säkerställt och utvärderingen av pilotstudien har därför byggts på ett kvalitativt sammanställt underlag. Så användes SRS Bedömningsstöd Pilotverksamheterna använde SRS Bedömningsstöd på följande sätt: 1. Läkaren gav patienten information om pilotstudien ifall patienten hade någon av de 21 diagnoser som ingick i studien (se Bilaga 2 SRS Pilotdiagnoser). 2. Läkaren inhämtade patientens samtycke att delta i pilotstudien. 3. Patienten svarade på sex diagnosspecifika frågor (som användes för beräkning av risksignalen). 4. Den beräknade risksignalen presenterades i Webcert. 5. Diagnosspecifika råd och rekommendationer om rehabiliteringsåtgärder samt nationell sjukskrivningsstatistik presenterades i Webcert. 6. Om läkaren bedömde det som lämpligt visade hon eller han dessa bedömningsunderlag även för patienten. 7. Rehabiliteringskoordinatorn samordnade rehabiliteringen utifrån de rekommenderade åtgärderna. 1 Webcert är en webbaserad applikation som läkare använder för att skapa och skicka läkarintyg. Under 2018 planerar 18 av 21 landsting att införa Webcert. 2 Rehabstöd används av framför allt rehabiliteringskoordinatorer för att få en överblick över en vårdcentrals sjukskrivna personer. Rehabstöd började införas i landstingen i maj 2016. Stöd för rätt sjukskrivning 3

Utvärdering Flera datainsamlingar före, under och efter pilotstudien har både gett underlag för en utvärdering av nyttorna med SRS Bedömningsstöd och samlat in förslag på förbättringar. Resultaten visar att användarna ser flera nyttor med ett bedömningsstöd, till exempel som att: läkarnas kunskap om sjukskrivning och rehabilitering ökar, det interna samarbetet mellan läkare och rehabiliteringskoordinator förbättras, kontakterna med arbetsgivare blir fler, patientens delaktighet ökar, risksignal, råd och åtgärder och nationell statistik ger, var för sig och tillsammans, ett bättre underlag för bedömning av behov av sjukskrivning och av rehabiliteringsåtgärder, SRS Bedömningsstöd ger en gemensam plattform och struktur för sjukskrivningsarbetet på vårdcentralen och bidrar till ett mer enhetligt arbetssätt. Utvärderingen av pilotstudien och användarnas kommentarer har gett projektet underlag till hur SRS Bedömningsstöd kan utvecklas och förbättras, framförallt när det gäller risksignalens utformning men också för uppmärkning och strukturering av råd och åtgärder. Ägarskap och förvaltningsmodell SKL föreslås vara objektägare av SRS Bedömningsstöd och därmed ha det ekonomiska och funktionella ansvaret, vilket innebär att besluta om nyutveckling, vidareutveckling och avveckling av SRS Bedömningsstöd. Förslaget är förankrat med ledningsgruppen för Avdelningen för vård och omsorg på SKL. Inera AB föreslås vara objektägare IT och därmed ha det övergripande ansvaret för den tekniska förvaltningen. Vidare föreslås att förvaltningsansvaret för SRS Råd och åtgärder tas av Avdelningen för vård och omsorg vid SKL, inom ramen för Nationellt Kliniskt Kunskapsstöd (NKK). Det finns ett förslag på förvaltningsmodell för SRS Bedömningsstöd som är avstämd med Avdelningen för digitalisering på SKL. SRS Bedömningsstöd i framtiden Ett antal mindre, framtidsinriktade utredningar har genomförts under projekttiden. Studierna handlar dels om att tillgängliggöra SRS Bedömningsstöd tidigare i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, dels om att fler grupper, arbetsgivare och individerna själva, ska kunna använda stödet. Med utgångspunkt i dessa och andra studier har en färdplan tagits fram som beskriver möjliga framtida versioner av SRS Bedömningsstöd, potentialen hos Stöd för rätt sjukskrivning 4

bedömningsstödet och hur stödet skulle kunna utvecklas och bidra till allt större och fler nyttor. SRS Bedömningsstöd får rättslig grund med ny lag om koordineringsinsatser Regeringen har nyligen beslutat en lagrådsremiss med förslag till en ny lag om koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården. I den nya lagen föreslås att patientdatalagen blir tillämplig på behandling av personuppgifter som sker med stöd av lagen om koordineringsinsatser. SRS Bedömningsstöds huvudsakliga funktion som stöd åt läkare och rehabiliteringskoordinatorer i deras arbete med att främja en snabbare återgång i arbete för sjukskrivna individer bör falla under tillämpningsområdet för den föreslagna lagen om koordineringsinsatser. Om förslaget genomförs skulle personuppgiftsbehandlingen i SRS Bedömningsstöd därmed vara tillåten enligt patientdatalagen. Lagen är planerad att träda i kraft i januari 2019 under förutsättning att riksdagen beslutar i enlighet med regeringens förslag. Projektets förslag till nästa steg SRS-projektets styrgrupp har beslutat att, utifrån en samlad bedömning av utvärderingen av pilotstudien och andra genomförda utredningar, rekommendera SRS Bedömningsstöd som en tjänst för landsting och regioner. SRS-projektet rekommenderar därför att följande aktiviteter genomförs i nästa steg så att SRS Bedömningsstöd kan börja användas i hälso- och sjukvården: 1. Genomför en avsiktsförklaring om SRS Bedömningsstöd till landsting och regioner 2. Genomför utveckling av SRS Bedömningsstöd 2.0 3. Etablera en förvaltningsorganisation för SRS Bedömningsstöd 4. Initiera fortsatt utveckling och utredning av framtida versioner av SRS Bedömningsstöd Stöd för rätt sjukskrivning 5

Innehåll Sammanfattning... 2 Uppdraget 2017 2018... 2 Vad är SRS Bedömningsstöd?... 2 Pilotstudien... 3 Ägarskap och förvaltningsmodell... 4 SRS Bedömningsstöd i framtiden... 4 Projektets förslag till nästa steg... 5 Innehåll... 6 Bakgrund... 8 Om projektet Stöd för rätt sjukskrivning... 8 Stöd för bedömning, inte för beslut... 9 Varför ett stöd för bedömning vid sjukskrivning?... 10 Pilotversionen av SRS Bedömningsstöd... 13 Utveckling av SRS Bedömningsstöd 1.0... 13 Pilotstudie och utvärdering av SRS Bedömningsstöd... 16 Planering och genomförande av pilotstudien... 17 Pilotstudiens resultat... 19 Juridiska förutsättningar... 31 SRS Bedömningsstöd har i nuläget inget författningsstöd i patientdatalagen... 31 SRS Bedömningsstöd får rättslig grund med ny lag om koordineringsinsatser. 31 Bakomliggande teknik och funktionalitet... 33 Prediktiva modeller, risksignaler och nationell statistik... 33 Råd och åtgärder... 36 Arkitektur... 38 Förvaltning av SRS Bedömningsstöd... 40 Förvaltning på tre nivåer... 40 Ett förvaltningsobjekt, flera komponenter... 41 Kostnad för vidareutveckling och förvaltning av SRS Bedömningsstöd... 42 Utveckling av SRS Bedömningsstöd... 43 Behov av stöd tidigare i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen... 43 Tre mindre utredningar... 43 Färdplan för SRS Bedömningsstöd... 46 Stöd för rätt sjukskrivning 6

Projektets förslag till nästa steg... 50 Genomför en avsiktsförklaring om SRS Bedömningsstöd till landsting och regioner... 50 Genomför utveckling av SRS Bedömningsstöd 2.0... 50 Etablera en förvaltningsorganisation för SRS Bedömningsstöd... 50 Initiera fortsatt utveckling och utredning av framtida versioner av SRS Bedömningsstöd... 50 Terminologi... 52 Förkortningar... 52 Termer och definitioner... 52 Bilaga 1... 57 Medlemmar i SRS-projektets styrgrupp... 57 Bilaga 2 SRS Pilotdiagnoser... 58 Figurförteckning Figur 1. En vy över SRS Bedömningsstöd 1.0, integrerat i Webcert.... 14 Figur 2. En vy över SRS Bedömningsstöd 1.0, integrerat i Rehabstöd.... 14 Figur 3 En vy över den nationella statistiken, presenterad i Webcert... 15 Figur 4 En vy över råd ( Tänk på att ) och åtgärder, presenterade i Webcert... 15 Figur 5 Illustration av risknivå i form av manometrar i SRS Bedömningsstöd. 34 Figur 6 Illustration av ingående komponenter i SRS Bedömningsstöd 1.0... 39 Figur 7 Tänkt förvaltningsmodell för SRS Bedömningsstöd.... 40 Figur 8 Identifierade behov hos individ före, under och efter sjukskrivning.... 45 Figur 9 Identifierade behov hos arbetsgivare vid sjukskrivning.... 46 Bilagor 1 Deltagare i SRS-projektets styrgrupp 2 SRS pilotdiagnoser 3 Delrapport SRS Pilotstudie 4 Delrapport SRS Prediktiva modeller 5 Delrapport Prediktionsmodeller för sjukskrivningsduration (Karolinska Institutet, 2016) 6 Delrapport SRS Råd och åtgärder 7 Delrapport SRS Förvaltning 8 Delrapport SRS framtidsutredningar Stöd för rätt sjukskrivning 7

Bakgrund Om projektet Stöd för rätt sjukskrivning Projektet Stöd för rätt sjukskrivning (SRS) har sedan 2014 ingått i överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess (tidigare kallad sjukskrivningsmiljarden). Projektidén var att skapa ett datadrivet och kunskapsbaserat bedömningsstöd för att med större träffsäkerhet och tidigare än i dag kunna identifiera individer med ökad risk för längre sjukskrivning och med behov av särskilda eller samordnade åtgärder, för att öka deras möjlighet till återgång i arbetslivet. Tidigare arbete Nedan beskrivs det arbete som utförts och de resultat som uppnåtts sedan starten 2014, från förstudien till prototypversionen av SRS Bedömningsstöd. Förstudie 2014 2015 I överenskommelsen mellan regeringen och SKL om sjukskrivningsmiljarden 2014 2015 ingick ett uppdrag riktat till Försäkringskassan och SKL om att utreda behov av och förutsättningar för ett bedömningsstöd inom sjukskrivningsområdet. Det resulterade i en gemensam förstudie där slutsatsen var att det är tekniskt möjligt att utveckla ett datadrivet bedömningsstöd som utifrån relevanta prognosfaktorer kan ge en individuell prognos av en sjukskrivning och samtidigt bidra till en tidig identifiering av individer som har behov av specifika eller samordnade åtgärder för att kunna kvarstå eller återgå i arbete 3. Förstudien visade också att läkare inom hälso- och sjukvården och handläggare på Försäkringskassan såg nyttan av att få ett gemensamt kunskapsunderlag som sträcker sig över de organisatoriska gränserna, de efterfrågade också ett bättre stöd för att göra individuella bedömningar. Det blev även tydligt att bedömningsstödet skulle kunna bli unikt tack vare ett antal samverkande faktorer, bland annat det heltäckande befolkningsunderlaget i det nationella sjukförsäkringssystemet, den höga IT-mognaden hos de tilltänkta användarna och den stora bredden på analyserbara prognosfaktorer i befintliga datasystem. Prototyputveckling 2016 Under 2016 gjordes en fördjupad verksamhetsanalys av sjukskrivningsområdet i hälso- och sjukvården. En prototyp av bedömningsstödet utarbetades och förfinades genom tester med läkare och rehabiliteringskoordinatorer. Projektet 3 I rapporten används uttrycket återgå i arbete genomgående då det är det önskade målet. Men det kan för en individ även innebära att återgå till studier, arbetslöshet eller föräldraledighet. Stöd för rätt sjukskrivning 8

genomförde utredningar av ansvar, roller och juridiska förutsättningar för en framtida drift och förvaltning av ett bedömningsstöd samt gjorde en etisk analys och en kostnads- och nyttoanalys. Även en första version av en åtgärdsförteckning arbetades fram. Under 2016 togs beslut om att bedömningsstödet skulle avgränsas till att gälla endast för hälso- och sjukvården. Försäkringskassan lämnade det gemensamma projektet och SKL blev ensam projektägare och beställare. Uppdraget 2017 2018 Under 2017 2018 har uppdraget varit att utvärdera ett bedömningsstöd för sjukskrivning och rehabilitering i pilotverksamheter inom hälso- och sjukvården. Resultatet från pilottester och utredningar bildar underlag för bedömning av nytta, effekter och kostnader och för en bedömning om ansvarig aktör för långsiktig utveckling, drift och förvaltning av bedömningsstödet. Samtliga tidigare rapporter och bilagor från 2014 2017 finns att ladda ner från skl.se. Genomförande och organisation 2017 2018 SRS-projektet har genomförts av en projektgrupp med olika kompetenser. I projektets styrgrupp ingår representanter från SKL, Inera AB och från landsting och regioner (se deltagare i bilaga 1). Under arbetet har kunskap och synpunkter inhämtats från följande referens- och arbetsgrupper: Referensgrupp med deltagare från landsting och regioner, Inera AB, Sveriges Läkarförbund, Socialstyrelsen och Försäkringskassan. Försäkringsmedicinska kommittén i Stockholms läns landsting (FÖRKOM), som består av specialistkompetenta läkare med särskilt intresse för försäkringsmedicinska frågor. SRS-projektet har löpt parallellt med Inera AB:s projekt Intygstjänster 2017 2018 och de två projekten har samarbetat. SRS-projektet har kunnat använda Intygsprojektets utvecklingsresurser och driftsmiljöer för utveckling av SRS bedömningsstöd, förutom för utvecklingen av de prediktiva modellerna och webbplatsen www.rattsjukskrivning.se. Stöd för bedömning, inte för beslut I kliniska sammanhang skulle ett system som SRS Bedömningsstöd kallas kliniskt beslutsstöd. Definitionen av kliniskt beslutsstöd är datorstött system som baserat på kunskapsstöd aktivt kan ge patientspecifika råd och rekommendationer kring prevention, prognos, diagnostik, behandling och uppföljning för läkare, annan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter 4. 4 Läkartidningen oktober 2014: Kliniska beslutsstöd kan ge hjälp i den komplexa vården Stöd för rätt sjukskrivning 9

Då SRS Bedömningsstöd inte bara är tänkt att användas i kliniska sammanhang, och eftersom det visat sig att termen beslut missförstås av vissa intressenter, ändrades benämningen till bedömningsstöd. Ytterligare en svårighet är de associationer som termen beslutsstöd ibland ger upphov till: systemet ska inte producera beslut och därmed inte ta över rollen som bedömare eller beslutsfattare. SRS Bedömningsstöd ger prognoser om en patients risk för lång sjukskrivning och föreslår rekommendationer om effektiva åtgärder för att stödja återgång i arbete. Det medicinska ansvaret kvarstår hos läkaren, liksom Försäkringskassans handläggares egna professionella bedömning av individens behov. Varför ett stöd för bedömning vid sjukskrivning? Sjukfrånvaron kostar det svenska samhället stora pengar varje år. Enligt uppgift från Försäkringskassan i juni 2018 5 kostade enbart sjukförsäkringen i Sverige drygt 80 miljarder kronor år 2017. Sjukskrivning ska vara en medveten och integrerad del av vård och behandling 6. Ett antal studier, bland annat från Karolinska Institutets Avdelning för försäkringsmedicin 7, har visat att det finns en högre risk för långtidssjukskrivna personer att drabbas av olika sjukdomar, till exempel depression, försämrade arbetsmöjligheter, försämrad ekonomi och förtida död än jämförelsegrupper även efter justeringar för sjuklighet. Det är därför viktigt att varje bedömning är rätt, så att individen får en optimal sjukskrivning både gällande längd och omfattning, att rätt åtgärd ordineras utifrån individens behov men också att sjukskrivning ibland kan förebyggas. Mycket talar därför för att det finns ett stort värde av effektiva beslutsstöd och avancerad dataanalys för att förbättra bedömningarna och processerna för olika professioner i hälso- och sjukvården. Detta framhålls även i rapporten Värdet av digital teknik i den svenska vården 8. Få vägledningar och svåra bedömningar En läkare som ska avgöra om en person behöver sjukskrivas grundar vanligen beslutet på en dialog med patienten, en medicinsk bedömning samt sin egen kunskap och erfarenhet från det försäkringsmedicinska området. Idag finns det få vägledningar och lite stöd inom sjukskrivningsområdet. Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, är den vägledning som finns och som riktar sig både till hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Idag finns inga tydliga rekommendationer för när en sjukskrivande läkare bör signalera behov av olika åtgärder för en snabbare återgång i arbete eller för att 5 Rapport: Socialförsäkringen i siffror 2018. Försäkringskassan, juni 2018. 6 Enligt Socialstyrelsens Försäkringsmedicinska Beslutsstöd 7 https://ki.se/cns/forsakringsmedicin 8 Rapport: Värdet av digital teknik i den svenska vården. McKinsey, juni 2016. Stöd för rätt sjukskrivning 10

förebygga sjukskrivning, vare sig internt inom hälso- och sjukvården eller avseende andra aktörer. I Karolinska Institutets senaste enkätstudie 9 riktad till samtliga sjukskrivande läkare i landet uppgav knappt hälften att de minst en gång per vecka upplever att sjukskrivningsärenden är problematiska att hantera. Det ansågs särskilt problematiskt att bedöma arbetsförmåga och att göra en prognos för varaktigheten av arbetsoförmågan ett resultat som funnits under samtliga år enkäten genomförts, det vill säga, sedan 2004. Saknas kunskap om verksamma åtgärder 2015 års parlamentariska socialförsäkringsutredning (SOU 2015:21) beskriver bland annat att de största problemen inom området bättre stöd för återgång i arbete vid ohälsa är att alltför många sjukskrivningsfall blir långvariga utan att tillräckliga utredningar och åtgärder har genomförts. Det saknas även samlad kunskap om vilka åtgärder som görs, när och för vem de bör sättas in och vilka effekter de ger. Det är alltså viktigt att tidigt identifiera de patienter som löper risk för längre sjukskrivning och att kunna föreslå verksamma åtgärder för dem där behov finns. Bedömningsstödet skulle också längre fram kunna bidra med en strukturerad uppföljning av vilka åtgärder som är verksamma. Behov av kunskapsstöd inom försäkringsmedicin I Karolinska Institutets läkarenkät framkommer att läkarna har behov av ökad kompetens inom området försäkringsmedicin. Försäkringsmedicin utgör ett eget kunskapsområde som beskrivs på följande sätt av Nationellt försäkringsmedicinskt forum, NFF 10 : Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk undersökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen. Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem. Landstingen har under senare år genomfört stora satsningar för att utveckla kompetensen inom området försäkringsmedicin, med fokus på sjukskrivning. Området är fortfarande relativt nytt i landstingen och kunskapen varierar. SKL 9 Alexanderson et al. Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter. Resultat från en enkät år 2017 och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter 2012, 2008 respektive 2004. Huvudrapport 2018. Karolinska Institutet. 10 Nationellt försäkringsmedicinskt forum (NFF) har funnits sedan 2002 och består av Försäkringskassan, SKL, Socialstyrelsen, Sveriges läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet, SBU, Arbetsförmedlingen och representant från försäkringsmedicinsk forskning (Karolinska Institutet). NFF verkar för ökad kunskap inom det försäkringsmedicinska området och för att stimulera aktörer till aktiv samverkan. Stöd för rätt sjukskrivning 11

driver därför ett projekt med syfte att etablera ett nationellt stöd för landstings och regioners arbete med försäkringsmedicin och sjukskrivning. En del i det arbetet har varit att få in kunskapsområdet försäkringsmedicin i hälso- och sjukvårdens gemensamma organisation för kunskapsstyrning. Det är nu beslutat att försäkringsmedicin kommer att ingå i samma programområde som rehabilitering och habilitering. Det innebär att en ny plattform skapas för försäkringsmedicin. Kunskaps- och beslutsstöd är viktiga inom hälso- och sjukvården I regeringens och SKL:s gemensamma Vision e-hälsa 2025 betonas särskilt vikten av kunskaps- och beslutsstöd: För att visionen ska kunna uppnås är det viktigt att medarbetare har stöd så att de kan erbjuda en socialtjänst och hälso- och sjukvård av hög kvalitet. På ett övergripande plan handlar det om att skapa en digital arbetsmiljö som stödjer de processer medarbetarna verkar i. [ ] En grundförutsättning för att uppnå detta är tillgång till välfungerande verktyg för dokumentation samt kunskapsoch beslutsstöd som säkerställer hög kvalitet och säkerhet samtidigt som det underlättar det vardagliga arbetet. Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys betonade vikten av elektroniska beslutsstöd i sin analysplan 2016: Elektroniska beslutsstöd kan hjälpa professionella att snabbt bedöma, analysera, planera, genomföra och utvärdera åtgärder utifrån aktuell kunskap Stöd för rätt sjukskrivning 12

Pilotversionen av SRS Bedömningsstöd SRS Bedömningsstöd ska stödja hälso- och sjukvårdspersonal, framför allt läkare och rehabiliteringskoordinatorer, i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Bedömningsstödet bidrar med ett samlat kunskapsunderlag för att tidigt och effektivt kunna identifiera individer som riskerar en längre sjukskrivning och som har behov av specifika eller samordnade åtgärder för att kunna återgå till arbetslivet. Bedömningsunderlaget innehåller tre delar: en risksignal, som indikerar om en patient löper risk för en lång sjukskrivning, nationell sjukskrivningsstatistik baserad på aktuell diagnos, råd och rekommendationer om lämpliga rehabiliteringsåtgärder 11 för den aktuella diagnosen. SRS Bedömningsstöd är ett datadrivet system som använder prediktiva modeller utvecklade med historiska, individspecifika data över sjukskrivningar och andra prognosfaktorer för långa sjukskrivningar. Det är också ett kunskapsbaserat system med råd och åtgärder baserade på diagnos, utarbetade av en medicinsk expertgrupp. Utveckling av SRS Bedömningsstöd 1.0 En första version av bedömningsstödet har utvecklats under 2017 2018 för att utvärderas i pilotverksamheter i hälso- och sjukvården. Denna pilotversion benämns SRS Bedömningsstöd 1.0 och är avgränsad till att gälla för 21 diagnoser, de vanligaste sjukskrivningsdiagnoserna i primärvården (se Bilaga 2 SRS Pilotdiagnoser). I början av 2017 genomfördes deltagande observationer 12, användartester och djupintervjuer med sjukskrivande läkare och rehabiliteringskoordinatorer i tre landsting och regioner 13. Arbetet resulterade i krav på en första prototyp av SRS Bedömningsstöd. Ytterligare kravinsamling, design, utveckling och tester ledde till den första versionen av SRS Bedömningsstöd (version 1.0) som integrerades i de befintliga applikationerna Webcert 14 och Rehabstöd 15. 11 Inom SRS-projektet används termen åtgärd och inte dess synonym insats. 12 Deltagande observation är en kvalitativ metod för beteendeobservation. 13 I Stockholm, Östergötland och Halland. 14 Webcert är en webbaserad applikation som läkare använder för att skapa och skicka läkarintyg. Under 2018 planerar 18 av 21 landsting att införa Webcert. 15 Rehabstöd används av framför allt rehabiliteringskoordinatorer för en överblick över en vårdcentrals sjukskrivna personer. Rehabstöd började införas i landstingen i maj 2016 och alltfler landsting och vårdcentraler ansluter sig. Stöd för rätt sjukskrivning 13

I version 1.0 beräknas varje patients risk för lång sjukskrivning utifrån den diagnos som ställts samt utifrån sex relevanta diagnosspecifika prognosfaktorer (utöver individens kön, ålder och boenderegion) 16. Den beräknade risksignalen illustreras med en termometer. Figur 1. En vy över SRS Bedömningsstöd 1.0, integrerat i Webcert. Figur 2. En vy över SRS Bedömningsstöd 1.0, integrerat i Rehabstöd. 16 Prognosfaktorerna, dvs. de faktorer som har störst påverkan på sjukskrivningslängd, har bestämts efter omfattande bearbetning av stora mängder data. Stöd för rätt sjukskrivning 14

Den nationella sjukskrivningsstatistiken visar andelen avslutade sjukskrivningsfall (per diagnos) vid specifika tidpunkter i rehabiliteringskedjan. Figur 3 En vy över den nationella statistiken, presenterad i Webcert Kortversionerna av tre råd och tre åtgärder presenteras i Webcert och Rehabstöd och de kompletteras på webbplatsen www.rattsjukskrivning.se med längre versioner av råd och åtgärder samt nationell statistik. Figur 4 En vy över råd ( Tänk på att ) och åtgärder, presenterade i Webcert Stöd för rätt sjukskrivning 15

Pilotstudie och utvärdering av SRS Bedömningsstöd Pilotstudien syftar till att utvärdera en första version av SRS Bedömningsstöd i verklig drift i primärvården och se vilka nyttor det kan ge. Huvudmålgruppen är sjukskrivande läkare och rehabiliteringskoordinatorer. Utvärderingen har visat på erfarenheter av införande och användning av SRS Bedömningsstöd, särskilt i den initiala fasen, samt gett förslag på förbättringar av bedömningsstödet. Pilotversionen av SRS Bedömningsstöd var integrerad i de två applikationerna Webcert och Rehabstöd, som används av de vårdcentraler som deltog i pilotstudien i deras dagliga verksamhet för att skapa och skicka läkarintyg. Pilotstudien pågick under 25 veckor, från december 2017 till slutet av maj 2018. Vid start ingick fem primärvårdsenheter i studien: två primärvårdsenheter i Region Norrbotten och tre primärvårdsenheter i Region Halland 17. Fortsättningsvis benämns samtliga vårdcentraler 18. Deltagande vårdcentraler var från start: Cederkliniken, Piteå Hälsocentralen, Övertorneå Vårdcentralen i Vallås, Halmstad Tudorkliniken, Halmstad Amadeuskliniken, Halmstad Under pilotstudiens gång utgick Vårdcentralen i Vallås ur studien, deras resultat ingår därför inte i slututvärderingen 19. Sammanlagt har 25 läkare, fyra rehabiliteringskoordinatorer och fyra verksamhetschefer deltagit i studien och utvärderingen. Under pilotstudien skrevs mer än 1 700 intyg och SRS Bedömningsstöd användes vid utfärdandet av cirka 500 av dessa intyg. En fullständig beskrivning av pilotstudiens resultat inklusive en sammanställning av enkätsvaren finns i bilaga 3 Delrapport SRS Pilotstudie. Nedan följer en sammanfattning av genomförandet av pilotstudien och resultatet. 17 Regionerna Halland och Norrbotten var vid tidpunkten för pilotstudien de enda landsting som använde Webcert för att skriva läkarintyg. 18 En del primärvårdsenheter benämner sig vårdcentraler, andra hälsocentraler. 19 Vårdcentralen i Vallås har av flera anledningar haft svårt att komma igång med användandet av SRS Bedömningsstöd. Vid den sista enkäten inkom endast ett svar från Vallås, vilket inte utgör ett tillräckligt underlag för analys. Därför bestämdes, i samråd med verksamhetschefen, att Vårdcentralen i Vallås inte skulle vara med i utvärderingen. Stöd för rätt sjukskrivning 16

Planering och genomförande av pilotstudien Avgränsningar Eftersom pilotstudien har en begränsad omfattning finns inte möjlighet att få ett statistiskt säkerställt resultat. Utvärderingen har därför framför allt byggts på ett kvalitativt sammanställt underlag. Nulägesmätning och nollmätning före start av pilotstudien Inför pilotstudien genomfördes två mätningar i december 2017 för att möjliggöra uppföljning och utvärdering: Nulägesmätning och verksamhetsanalys: för att mäta vårdcentralernas nuläge rörande kompetens och arbetsprocesser vid sjukskrivning inför kommande utvärderingar samt identifiera områden där de önskade förbättringar. Nollmätning: för att ge underlag till en bild av hur respektive vårdcentral bedömer sin egen kompetens inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet och inom försäkringsmedicin. Nyttoområden Ett antal nyttoområden för SRS Bedömningsstöd har tidigare definierats utifrån projektidén och en genomförd kostnads- och nyttoanalys. Dessa nyttoområden har därefter legat till grund för utvärderingen: tidig identifiering av patienter med risk för lång sjukskrivning, bidra till individspecifika bedömningar, rekommendation om effektiva rehabiliteringsåtgärder, bra pedagogisk dialog med patienten, ökad samverkan och samsyn mellan aktörer i sjukskrivningsprocessen, kunskapsbaserade bedömningar i samband med sjukskrivning. Förändringsledning viktig Förändringsledning är ett viktigt verktyg som under pilotstudien varit en framgångsfaktor för att skapa insikt, engagemang och ge ökad kunskap 20. Under pilotstudien har projektet gett vårdcentralerna stöd vid flera stadier, som den organisation som förändras bör genomgå: medvetenhet om varför ett bedömningsstöd och en pilotstudie är relevant, vilja till att delta i pilotstudien och använda bedömningsstödet, kunskap för att kunna använda bedömningsstödet förmåga och möjlighet till att upprätthålla kunskapen genom stöd och support under pilotstudien. 20 Genomförandet av pilotstudien har skett på ett strukturerat sätt utifrån ADKAR-modellen Stöd för rätt sjukskrivning 17

Uppstart på vårdcentralerna Alla vårdcentraler följde samma process i början av pilotstudien. Samtliga fick allmän information om bedömningsstödet och pilotstudien. Deltagandet vid de inledande mötena på vårdcentralerna varierade, bland annat beroende på arbetsscheman. Flera läkare fick därför inte den initiala informationen om syftet med pilotstudien och inte heller den grundläggande utbildningen i SRS Bedömningsstöd. Regelbundna möten hölls mellan rehabiliteringskoordinator/rehabiliteringsteam och läkare både före, under och efter pilotstudien. Vid dessa möten användes SRS Bedömningsstöd som stöd i diskussioner och vid prioriteringar. Varje vårdcentral hade en kontaktperson, ofta en rehabiliteringskoordinator, som ansvarade för kontakterna med SRS-projektet. En aktiv kontaktperson visade sig ha stor betydelse för att få igång användningen av SRS Bedömningsstöd. Uppföljning Ett flertal datainsamlingar under pilotstudien har gett underlag för utvärdering av både nytta och effekter av SRS Bedömningsstöd. Datainsamlingsmetoderna har varit flera: individuella enkäter, uppföljningssamtal, statistik över användningen samt djupintervjuer. Genomförda uppföljningar och utvärderingar: Supportmöten hölls varje vecka med respektive vårdcentral. Utvärdering 1 genomfördes i mars 2018 via en digital enkät. Användarna besvarade frågor om i vilken utsträckning de upplevde nytta av bedömningsstödet i sitt arbete inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Enkäten innehöll samma frågeställningar som nollmätningen. Pilotforum hölls i april 2018 i Stockholm med representanter från samtliga deltagande vårdcentraler. Resultatet från utvärdering 1 redovisades och erfarenheter och kunskaper kring användningen av SRS Bedömningsstöd delades. Utvärdering 2 gjordes vid pilotstudiens slut i juni 2018. En digital enkät skickades ut till läkarna och rehabiliteringskoordinatorerna med samma frågor som nollmätningen, för att möjliggöra jämförelser. Slututvärdering gjordes genom djupintervjuer med samtliga deltagare på plats hos respektive vårdcentral under augusti och september. Så användes SRS Bedömningsstöd Pilotverksamheterna använde SRS Bedömningsstöd på följande sätt: 1. Läkaren gav patienten information om pilotstudien ifall patienten hade någon av de 21 diagnoser som ingick i studien (se Bilaga 2 SRS Pilotdiagnoser). Stöd för rätt sjukskrivning 18

2. Läkaren inhämtade patientens samtycke att delta i pilotstudien. 3. Patienten svarade på sex diagnosspecifika frågor (som användes för beräkning av risksignalen). 4. Den beräknade risksignalen presenterades i Webcert. 5. Diagnosspecifika råd och förslag på rehabiliteringsåtgärder samt nationell sjukskrivningsstatistik presenterades för läkaren i Webcert. 6. Om läkaren bedömde det som lämpligt visade hon eller han dessa bedömningsunderlag även för patienten. 7. Rehabiliteringskoordinatorn samordnade rehabiliteringen utifrån de rekommenderade åtgärderna. Pilotstudiens resultat Nedanstående resultat bygger på två genomförda enkätstudier med kompletterande djupintervjuer. I enkätstudierna ställdes 48 frågor till läkarna och 59 frågor till rehabiliteringskoordinatorerna. Enkätfrågorna har besvarats enligt en 6-gradig skala. Bedömningar med poäng 3 6 har tolkats som positiva, vilket också har stämts av med de deltagande läkarna. Resultaten av pilotstudien redovisas grupperade för de nyttoområden som fastställdes initialt för SRS Bedömningsstöd och som har väglett arbetet från pilotstudiens start (se Nyttoområden ovan). För varje nyttoområde har en hypotes formulerats och som under utvärderingen sedan har förkastats eller bekräftats. I slutet av detta kapitel finns beskrivningar av observerade nyttor och förbättrings- och utvecklingsområden för SRS Bedömningsstöd. Tidig identifiering av patienter med risk för lång sjukskrivning Hypotesen är att risksignalen i SRS Bedömningsstöd ger läkaren ett stöd för att tidigt kunna identifiera de patienter som löper risk för lång sjukskrivning. Dessa patienter kan därmed prioriteras och lämpliga rehabiliteringsåtgärder kan ordineras i ett tidigt skede. Det kan vara svårt för läkare att identifiera de patienter som löper risk för lång sjukskrivning, speciellt vid svårbedömda diagnoser. Detta bekräftades också av vårdcentralerna både vid nollmätningen och de inledande besök som genomfördes inför pilotstudien. Läkare berättade i intervjuer att samtliga patienter som söker vård för besvär kopplade till utmattning som trötthet, nedstämdhet och yrsel till exempel, alltid löper en risk för att bli långvarigt sjukskrivna. Det var därför nästintill omöjligt att prioritera bland dessa patienter. Det fanns också en uppgivenhet bland både läkare och rehabiliteringskoordinatorer när det gäller patienter som varit sjukskrivna längre än tolv månader och där de medicinska behandlingsmöjligheterna i princip var uttömda. Detta visar hur viktigt det är att tidigt identifiera riskpatienter. Stöd för rätt sjukskrivning 19

Utvärderingsresultat: risksignalen Vid utvärdering 1 upplevde 10 av 22 läkare att SRS risksignal hjälpte dem att identifiera patienter som löpte risk för att bli långvarigt sjukskrivna. Vid utvärdering 2 uppgav 16 av 22 läkare att SRS risksignal var till hjälp. Vid stressade situationer kan det vara så att patienten bara vill få ett papper i handen och jag vill bli av med patienten. Då är det bra att det blippar upp och påminner mig om att faktiskt göra det där lilla extra, fast det är ont om tid. Intervjuad läkare Några läkare anser inte att de fick hjälp av risksignalen, eftersom de menade att de i de flesta fall själva kunde göra en tydlig bedömning. Jag har använt riskberäkningen, men har inte fått så många med hög risk som jag inte redan har kunnat bedöma själv. Jag tycker att riskflaggan generellt har varit för snäll. Alla diagnoser kring utmattning innebär en hög risk. Intervjuad läkare Rehabiliteringskoordinatorerna var samtliga överens om att risksignalen som visades i Rehabstöd var till hjälp. I det egna arbetet fungerade risksignalen som ett stöd för att snabbt få en överblick av hur många av de pågående sjukfallen som var i riskzonen för att bli långvariga, och som rehabiliteringskoordinatorn behövde bevaka extra noga. Risksignalen var bra för att leda ögat till de viktigaste patienterna att ha koll på, där vi behövde se om vi ska sätta in åtgärder Intervjuad rehabiliteringskoordinator Tre av fyra rehabiliteringskoordinatorer uppger i de uppföljande intervjuerna att de använde risksignalen i Rehabstöd som ett underlag för diskussioner och dialog med de sjukskrivande läkarna vid planering av rehabiliteringsåtgärder för enskilda patienter. Risksignalen i Rehabstöd användes även som stöd vid planering av multimodala åtgärder i de rehabiliteringsteam som finns på respektive vårdcentral. Jag skriver ut listan från Rehabstöd varannan vecka och ger till varje läkare, och jag är också med på läkarmötena nu. Frågan om sjukskrivning har lyfts, och det blir tydligt för alla att det finns en nytta av att koppla in mig tidigare i processen. Det finns patienter som kunde fått bättre hjälp för ett år sedan om jag hade kopplats in. Intervjuad rehabiliteringskoordinator Stöd för rätt sjukskrivning 20

Bidra till mer individspecifika bedömningar Hypotesen är att SRS Bedömningsstöd bidrar till mer individspecifika bedömningar. Den individspecifika bedömningen görs i dag helt baserat på läkarens uppfattning om patienten och patientens berättelse. Patientmötet är kort och det är svårt för läkaren att hinna med en mer grundlig genomgång av patientens sjukdomshistoria och situation. FMB (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd) ger vanligen allmänna rekommendationer om sjukskrivningslängd, baserade på patientens diagnos. Nollmätningen visade att samtliga deltagande läkare i pilotstudien utgår från individens specifika förutsättningar i sina bedömningar inför en sjukskrivning. En majoritet anger också att de tycker att det är svårt att bedöma sjukskrivningens omfattning och att lämna lämpliga rehabiliteringsåtgärder för sjukdomar i rörelseapparaten. Samtliga deltagande läkare i pilotstudien tycker att det är svårt att bedöma hur lång sjukskrivning som är lämplig vid psykiska sjukdomar. Utvärderingsresultat: individspecifika bedömningar I enkätsvaren från utvärdering 2 anger 16 av 21 läkare att SRS Bedömningsstöd i någon utsträckning hjälpt dem både att bedöma behov av sjukskrivning vid såväl psykiska diagnoser (F-diagnoser) som sjukdomar i rörelseapparaten (Mdiagnoser) och att kunna rekommendera specifika rehabiliteringsåtgärder. Trots att samtliga läkare i nollmätningen svarade att de redan före användningen av SRS Bedömningsstöd utgick ifrån individens specifika förutsättningar, uttryckte 16 av 21 läkare att bedömningsstödet hjälpt dem att i större utsträckning göra just det. Vid uppföljande intervjuer förklarar flera av läkarna att bedömningsstödet har påmint dem om att skapa och kommunicera en anpassad plan för sjukskrivning och rehabilitering tillsammans med patienten redan vid det första mötet. Att tala i termer av en plan för sjukskrivning och rehabilitering gör det möjligt för både läkaren och patienten att hänvisa till något konkret och överenskommet och underlättar den fortsatta kommunikationen både mellan patient och läkare, men också mellan läkare och rehabiliteringskoordinator och andra vårdgivande kolleger. SRS har hjälpt mig bli tydligare med att ta fram en plan som jag pratar med patienten om. Det är nästan som att vi kommer överens, som ett avtal, om vad som ska hända. Till exempel är jag tydlig med att vi börjar med max 2 veckors sjukskrivning, eller 1 vecka i vissa fall. Intervjuad läkare Slentrianmässig förnyelse av intyg har minskat, och vi doktorer följer våra patienter i högre utsträckning nu än tidigare. Vi har själva ändrat svåra sjukskrivningsmönster såtillvida att vi oftare sjukskriver på deltid, Stöd för rätt sjukskrivning 21

säger åt patienter att ta kontakt med sina arbetsgivare, och skriver diagnoser med kortare prognoser (t.ex. F32 som är 4 veckor istället för F43.8A). Vi ser ju att deltidssjukskrivning från start har visat sig ha väldigt stora effekter på hur lätt det är att få patienten tillbaka till arbetet. Intervjuad läkare Jag får stöd i att ställa frågor till patienten som är lätta att glömma bort, det är lätt hänt att jag fokuserar på läkemedel enbart, och då blir jag påmind om icke-medicinska åtgärder, som Fysisk aktivitet på recept, KBT, och sånt. Intervjuad läkare Rekommendation om åtgärder och ökad kunskap Hypotesen är att de åtgärder som presenteras i SRS Bedömningsstöd bidrar till att läkaren oftare ordinerar rätt åtgärder, i rätt omfattning och vid rätt tidpunkt i det enskilda patientfallet, kanske redan innan en sjukskrivning blir aktuell. På så sätt kan en sjukskrivning förkortas eller i vissa fall helt undvikas. En annan hypotes är att de råd och åtgärder som presenteras ökar läkarens och annan hälso- och sjukvårdspersonals kunskap om effektiva åtgärder. Denna kunskap kan även bidra till att skapa en samsyn mellan olika aktörer i sjukskrivningsprocessen. I den genomförda nollmätningen var det endast en av de tillfrågade läkarna som inte ansåg sig ha god kännedom om viktiga och relevanta rehabiliteringsåtgärder för återgång i arbete. Samtliga rehabiliteringskoordinatorer ansåg sig också ha god kännedom om detta. Utvärderingsresultat: rekommendation om åtgärder Vid utvärdering 2 uppgav 16 av 21 läkare och tre av fyra rehabiliteringskoordinatorer att bedömningsstödet hade ökat deras kännedom om rehabiliteringsåtgärder som är av vikt för återgång i arbete och att de åtgärder som presenterades i SRS Bedömningsstöd varit till nytta vid deras bedömning och rekommendation av åtgärder. Vid de uppföljande intervjuerna skilde sig åsikterna åt mellan de olika vårdcentralerna om i vilken utsträckning SRS Bedömningsstöd tillfört ny kunskap eller framförallt fungerat som en påminnelse om åtgärder. SRS har gett oss alla en utbildning inom vilka åtgärder som finns att ordinera, oavsett vilken bakgrund och erfarenhet vi har som läkare. Intervjuad läkare Stöd för rätt sjukskrivning 22

Det handlar kanske inte så mycket om ny kunskap om åtgärder, utan snarare om att man får en påminnelse om vad som finns att göra. När jag har fått upp åtgärdsförslag i SRS så har jag skrivit in mer i intygen, för att jag har fått tips på fler saker. Jag har inte fått någon kompletteringsbegäran från FK under SRS-tiden. Intervjuad läkare Det finns en risk när SRS försvinner att vi går tillbaka till gamla vanor. Att vi går in i gamla hjulspår och inte fokuserar på åtgärder lika mycket. Intervjuad verksamhetschef Den begränsade mängd åtgärder (tre per diagnos i Webcert) som fanns i pilotversionen av SRS Bedömningsstöd tycktes göra att en viss inlärning skedde mellan utvärdering 1 och 2. Jag har tittat på åtgärderna, men efter att ha sett dem två, tre gånger så ger de inte så mycket. Det var ju inget nytt. Stöd för pedagogisk dialog med patienten Intervjuad läkare Hypotesen är att SRS Bedömningsstöd kan fungera som ett stöd för läkaren att ha en pedagogisk dialog med patienten för att öka dennes kunskap om möjligheter och risker med sjukskrivning och göra patienten mer delaktig i sin egen sjukskrivning. Projektets tidigare användarintervjuer med personal inom hälso- och sjukvården har visat att det finns behov av att få ett bättre stöd vid mötet med patienten för att kunna involvera patienten i en dialog om eventuellt behov av sjukskrivning. Vid pilotstudiens nollmätning ansåg samtliga läkare att patienten generellt sett har ett högt engagemang i sin sjukskrivning. De flesta läkare ansåg också att det inte var svårt att förklara sina bedömningar för patienten. Däremot ansåg endast en av rehabiliteringskoordinatorerna att patienterna generellt sett var mycket delaktiga i sin sjukskrivning. Tre av fyra rehabiliteringskoordinatorer ansåg också att det ofta är svårt att förklara läkarens bedömningar för patienten. Utvärderingsresultat: stöd för pedagogisk dialog med patienten Trots att nollmätningen visade att läkarna redan i utgångsläget ansåg att patienternas delaktighet generellt sett är hög, visade utvärdering 2 att 15 av 21 läkare ansåg att SRS Bedömningsstöd hjälpte till att ytterligare öka Stöd för rätt sjukskrivning 23

delaktigheten. Bedömningsstödet verkar att ha fungerat som en dörröppnare i dialogen mellan läkare och patient när det gäller att prata om de ibland känsliga frågor som rör psykisk ohälsa och sjukskrivning. I de uppföljande intervjuerna med läkarna framkom att de olika delarna av SRS Bedömningsstöd har använts i olika stor utsträckning. Samtliga har dock använt åtgärdsrekommendationerna, medan något färre har använt den nationella statistiken i sin dialog med patienten. Det har blivit tydligare i och med SRS för patienterna vad deras eget ansvar är. Det är positivt för mig som läkare att jag kan visa att det inte är något som jag hittar på, utan åtgärderna står där på skärmen, liksom statistiken över sjukskrivningslängd. Försäkringskassan är ett hot för dessa patienter, med SRS blir det tydligare att detta är vad som gäller. Det kan t.ex. handla om att få en person att säga upp sig och söka ett nytt jobb. Intervjuad läkare Tre av fyra rehabiliteringskoordinatorer har angett att bedömningsstödet har hjälpt dem att öka patienternas delaktighet i sjukskrivningsprocessen. En rehabiliteringskoordinator hade redan före införandet av bedömningsstödet en frekvent dialog med samtliga sjukskrivna patienter. Jag tycker att bedömningsstödet har varit ett stöd i processen och för att få igång åtgärder snabbare, eftersom det har öppnat upp för en dialog mellan läkarna och mig. Jag blir inkopplad tidigare. Med en bättre struktur på rehabteamet skulle vi kunna göra ännu mer! Intervjuad rehabiliteringskoordinator Läkarna har blivit tydligare i sina möten med patienterna. De ställer krav på att patienterna ska beskriva sina arbetsbegränsningar. Patienterna tillåts inte vara passiva. Intervjuad verksamhetschef Medvetenheten hos patienten är helt avgörande för hur det ska gå. Statistiken i SRS är ett bra sätt att öka medvetenheten. Intervjuad läkare Jag ringer till alla sjukskrivna patienter. Inför en del svårare fall har jag gått in på rattsjukskrivning.se och läst på om vissa diagnoser så att jag är mer förberedd inför samtalet med patienten. Intervjuad rehabiliteringskoordinator Stöd för rätt sjukskrivning 24

Ökat samarbete och förbättrad samverkan mellan aktörer i processen SRS Bedömningsstöd är ett kunskapsbärande system som rekommenderar rehabiliteringsåtgärder. Detta kan ge ett förbättrat underlag för dialog med patienten och med kolleger inom och utom vårdcentralen, men också med andra aktörer såsom arbetsgivare. Hypotesen är att SRS Bedömningsstöd bidrar till ökat samarbete inom den egna enheten och förbättrad samverkan med andra aktörer. Dessa två aktiviteter åtskildes i utvärderingen enligt följande: Samarbete mellan den enskilda läkaren och kollegorna inom den egna enheten. Samverkan mellan enheten och andra externa parter. Nollmätningen visade att läkarna redan före pilotstudien i hög utsträckning rekommenderade åtgärder som involverade kollegor vid den egna enheten. Vid en del av vårdcentralerna fanns samtliga resurser tillgängliga internt, varför frågan om rekommendation av åtgärder som involverade externa hälso- och sjukvårdskolleger inte ansågs relevant. I intervjuerna inför pilotstudien framkom att läkarna och personalen vid samtliga vårdcentraler önskade förbättra sin samverkan med arbetsgivare för att förbättra förutsättningarna för patientens återgång i arbete. Utvärderingsresultat: ökat samarbete och förbättrad samverkan 15 av 21 läkare angav att SRS Bedömningsstöd fick dem att öka ordinationen av åtgärder som inkluderade arbetsgivare. Främsta anledningen var att flera av SRS åtgärder innebar att kontakt behövde tas med arbetsgivare i ett tidigt skede av sjukskrivningen. Arbetsgivare har fått högre krav på sig sedan vården införde krav på rehabiliteringsplaner. Jag uppfattar att de allra flesta arbetsgivare är väldigt positiva när jag tar kontakt med dem, och de ställer gärna upp på trepartsmöten. Intervjuad rehabiliteringskoordinator Flera av rehabiliteringskoordinatorerna berättade i de uppföljande intervjuerna att deras roller har blivit tydligare och att dialogen med läkarna har förbättrats under pilotstudien. Särskilt belystes fördelarna med att ha risksignalen synlig i både Webcert och Rehabstöd, eftersom läkare och rehabiliteringskoordinator då fick samsyn om vilka patienter som behöver prioriteras. På tre av fyra enheter använde rehabiliteringskoordinatorerna Rehabstöd som ett underlag vid sina dialoger med läkarna. En av enheterna utgick från listan i Rehabstöd under sina teammöten där samtliga kompetenser i det multimodala teamet träffades för att diskutera och prioritera, genom SRS riskflagga, bland patientfallen. Även läkarna var delaktiga i detta arbete. Stöd för rätt sjukskrivning 25

Rehabmötena har blivit bättre, mer strukturerade. Förut gick vi igenom samtliga långtidssjukskrivna, men det hände liksom inget, det var samma patienter på listan varje vecka och vi kom ingenstans. Nu arbetar vi på ett annat sätt, vi lägger fokus på dem som har rödflaggad sjukskrivning och försöker få dem tillbaka i arbete. Vi pratar om specifika patienter, varje läkare är med och pratar om sina patienter. SRS gör det också möjligt för oss att sätta igång åtgärder mellan våra rehabmöten, eftersom flaggorna dyker upp och påminner oss. Det kan till exempel vara att ringa till arbetsgivaren. Då görs det direkt, och inte efter nästa rehabmöte. Intervjuad läkare Hade jag inte haft det här projektet och SRS, så hade jag inte kommit in i rollen som rehabkoordinator så här snabbt och bra. Intervjuad rehabiliteringskoordinator Kunskapsbaserade bedömningar i samband med sjukskrivning Hypotesen är att SRS Bedömningsstöd bidrar med mer kunskapsbaserade bedömningar i samband med sjukskrivning, genom den samling av råd och åtgärder som bedömningsstödet tillhandahåller. Nollmätningen visade att läkarna i pilotstudien kände sig trygga i sina bedömningar inför sjukskrivningar och ansåg sig ha hög kompetens inom området. Utvärderingsresultat: kunskapsbaserade bedömningar Utvärderingarna visade att 17 av 21 läkare upplevde, trots det goda utgångsläget, att SRS Bedömningsstöd var till hjälp både vid bedömning och rekommendation av åtgärder, men även när det gällde den egna kunskapen om faktorer att beakta vid intygsutfärdande. Utvärderingarna visade att 19 av 21 läkare hade hög tillit till de råd och åtgärder som fanns i bedömningsstödet och de angav att de hade haft nytta av dem. Tre av fyra rehabiliteringskoordinatorer uppgav att SRS Bedömningsstöd i Rehabstöd hade ökat deras kännedom om rehabiliteringsåtgärder som är av vikt för återgång i arbete. Läkarna har lärt sig jättemycket! Klagomål från patienter gällande att läkare har gjort fel i intygen har minskat. Samtliga klagomål kopplas till mig, och jag har märkt en markant skillnad. Jag ser också en minskning av antalet kompletteringar, särskilt för vissa doktorer som tidigare hade många. SRS är bra som utbildningsmaterial. Vi får ny personal ofta, och det finns ett fortlöpande behov av utbildning inom området. Intervjuad verksamhetschef Stöd för rätt sjukskrivning 26

I Webcert känner jag igen mycket av de rekommendationer som står där från min utbildning. Men inne på webbplatsen (rattsjukskrivning.se) har det stått mer information, som varit ny för mig. Jag har läst på inför, och ibland efter ett patientmöte, för att kolla så att jag inte har missat något. Intervjuad läkare Observerade nyttor Detta avsnitt beskriver ett antal nyttor med SRS Bedömningsstöd som observerats, efter analys av enkätsvar och intervjuer. Två typfall av användning av SRS Bedömningsstöd Användningen av SRS Bedömningsstöd har varierat mellan pilotverksamheterna. Två typfall av användandet av SRS Bedömningsstöd har identifierats. Här beskrivs dessa och de positiva effekter de gett. 1. Stöd vid komplicerade sjukskrivningsfall På en av pilotverksamheterna har SRS Bedömningsstöd i första hand använts vid möten med patienter med svårbedömda diagnoser, för att bland dessa kunna identifiera patienter med hög risk för lång sjukskrivning. För personalen på den vårdcentralen var SRS Bedömningsstöd ett viktigt komplement till den egna bedömningen, och vissa av de riskpatienter som identifierades med hjälp av risksignal i SRS Bedömningsstöd hade läkaren inte själv identifierat. För de identifierade riskpatienterna vid denna vårdcentral har bedömningsunderlaget (risksignal, råd och åtgärder) i SRS Bedömningsstöd använts för att tidigt komma igång med patientens rehabilitering, ibland redan med patienten kvar i rummet. Läkaren, rehabiliteringskoordinatorn och patienten har vid dessa tillfällen kommit överens om lämplig sjukskrivningsoch rehabiliteringsplan. 2. Stöd vid stora volymer av sjukskrivning På en vårdcentral har bedömningsstödet använts vid all sjukskrivning och för alla typer av patientmöten som jourbesök, drop in-besök, bokade besök och återbesök. Jourbesök och drop in-besök är endast 15 minuter långa, vilket ställer stora krav på läkaren att snabbt ställa diagnos och ta fram en vårdplan eller en sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan. Enligt läkarna på denna vårdcentral har SRS Bedömningsstöd bidragit till att de fått en mer strukturerad arbetsgång. De har också, med hjälp av sjukskrivningsstatistiken och åtgärder som visats i SRS, kunnat föra ett samtal med patienten om lämpliga åtgärder för rehabilitering. Något som de tidigare upplevt som svårt då de saknat struktur och kunskapsstöd. På denna vårdcentral har man noterat att antalet krav från Försäkringskassan om kompletteringar av läkarintygen har minskat. Detta tror både läkarna och rehabiliteringskoordinatorn är kopplat till användningen av SRS Stöd för rätt sjukskrivning 27

Bedömningsstöd, som ökat läkarnas kunskap och engagemang inom sjukskrivningsområdet. Den strukturerade arbetsgången och bättre samtal med patienten verkar också ha bidragit till mer fullständiga intyg. Läkarnas kunskap ökar och kontakterna med arbetsgivare blir fler 19 av 21 läkare uppgav att deras förtroende för råden och åtgärderna i SRS Bedömningsstöd överlag var stort. De uppgav också att råden och åtgärderna har gett dem ny kunskap inom rehabiliteringsområdet, och att dessa har använts som ett generellt kunskapsstöd på vårdcentralen, utöver vid själva sjukskrivningstillfället. Flera av rehabiliteringskoordinatorerna menade att läkarnas ökade kunskap och engagemang har bidragit till en bättre kommunikation och ett ökat samarbete mellan läkare och rehabiliteringskoordinator runt sjukskrivning och rehabilitering. 16 av 21 läkare tyckte att råden och åtgärderna hjälpte dem vid patientmötet. Råden och åtgärderna vägledde läkarna i samtalet och fick dem att stanna upp och fördjupa sig i patientens situation på ett sätt som de inte gjort tidigare. Råden och åtgärderna gav också stöd till läkarna att beröra svåra ämnen, som till exempel missbruk och våld i hemmet, som de tidigare undvikit. Råden och åtgärderna i SRS Bedömningsstöd verkar också ha lett till att läkare använt ett bredare spektrum av åtgärder än tidigare, och att de tagit fler kontakter med rehabiliteringskoordinatorer och arbetsgivare. Patientens delaktighet ökar Redan tidigt i pilotstudien började många läkare att visa bilder från SRS Bedömningsstöd för sina patienter, både av nationell statistik och av råd och åtgärder, något som de menade har ökat patientens delaktighet. Samtalen gav därmed läkarna ett bättre och mer underbyggt underlag vid bedömningen och utfärdandet av intyg. Läkarna uppgav att de, tillsammans med patienten, snabbare kunde landa i en diagnos och en sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan. Bättre bedömningsunderlag och en gemensam plattform Sammantaget uppgav en majoritet av läkarna att bedömningsstödets risksignal, råd och åtgärder samt nationell statistik, tillsammans med patientens ökade delaktighet, gett dem ett bättre bedömningsunderlag inför en eventuell sjukskrivning. Risksignalen hjälpte läkaren och rehabiliteringskoordinatorn att identifiera vilka patienter som behövde prioriteras vid rehabiliteringen. Råden och de rekommenderade åtgärderna gav läkaren tillgång till kunskap som man inte haft tillgång till eller vetskap om tidigare. Statistiken guidade läkaren till sjukskrivningens omfattning. På de vårdcentraler som har haft bristande eller inga rutiner för sjukskrivning har SRS Bedömningsstöd gett en gemensam plattform och struktur för sjukskrivningsarbetet, det uppgav samtliga intervjuade läkare och rehabiliteringskoordinatorer. På de vårdcentraler som redan hade bra rutiner Stöd för rätt sjukskrivning 28

tillförde SRS Bedömningsstöd stöd i sjukskrivnings- och rehabiliteringsarbetet och större nyttoeffekter kunde nås tidigare. Viktigt etablera rutiner kring sjukskrivning och rehabilitering En ökad patientmedverkan stärker dialogen mellan läkare och patient och gör läkarens bedömningar mer individanpassade. Därför är det lämpligt att försöka etablera rutiner för hur patienten behöver förbereda sig inför läkarbesöket, till exempel genom att göra en autoanamnes 21 och på så sätt tillföra mer information till läkarens bedömning. Rutiner behöver etableras för hur läkaren ska agera på risksignalen, hur informationen om hög risk ska lämnas vidare till rehabiliteringskoordinatorn och hur rehabiliteringskoordinatorn då ska agera. Erfarenheter från pilotstudien visade att de vårdcentraler som hade en heltidsanställd rehabiliteringskoordinator hade mer inarbetade rutiner för överlämning och därför kunde agera snabbare på riskpatienter. Utarbetade rutiner för hur och av vem åtgärderna ska genomföras hjälper läkaren att ordinera fler åtgärder. Även rutiner för samarbete och den interna kommunikationen mellan läkare och rehabiliteringskoordinator bör utarbetas. Utvecklingsområden för SRS Bedömningsstöd Insikterna från pilotstudien och användarnas kommentarer har gett underlag till hur SRS Bedömningsstöd kan utvecklas och förbättras. Risksignalen Flera läkare, särskilt på en av vårdcentralerna, var initialt tveksamma till risksignalen. De tyckte att den inte signalerade risk tillräckligt ofta vid psykiatriska diagnoser. Därför bestämdes att kommande version av risksignalen skulle beskriva både patientens risk för lång sjukskrivning i förhållande till sin diagnosgrupp och diagnosgruppens risk generellt. Detta innebär i korthet att risksignalens visualisering ska utvecklas från att vara en termometer till att bli en manometer (se Figur 5). Ett annat önskemål var att läkaren skulle ha möjlighet att själv sätta ett värde på risksignalen, i de fall läkaren inte höll med om bedömningsstödets prognos, för att på så sätt informera rehabiliteringskoordinatorn. Läkarna ansåg att risksignalen borde förbättras så att den tog hänsyn till var i sjukskrivningen patienten befinner sig om det är tidigt i sjukskrivningen eller om patienten redan varit sjukskriven en längre tid. 21 En autoanamnes är patientens egen beskrivning av hälsotillstånd, funktionsnedsättningar etc. som är viktig för diagnostiken och utformandet av vård och rehabilitering. Stöd för rätt sjukskrivning 29

Råd och åtgärder Råden och åtgärderna i SRS Bedömningsstöd är formulerade enligt en grundläggande struktur, men läkarna ansåg att de kunde göras mer användbara med ytterligare uppmärkning och strukturering, till exempel: per fas (före, under, efter sjukskrivning), per aktör (exempelvis läkare, rehabiliteringskoordinator, arbetsgivare, patient), genom koppling till Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (FMB), som kombinationer, vid samsjuklighet. Statistik Den nationella statistik som presenterades i SRS Bedömningsstöd visade statistik från Försäkringskassan (andel avslutade sjukskrivningsfall per diagnos). Några läkare önskade att statistiken skulle utökas även med uppdelning efter kön och ålder. Det fanns också önskemål om att få statistik för andel deltidssjukskrivna. Användargränssnitt Några av läkarna tyckte att det var tidskrävande och jobbigt att besvara de sex frågorna om patienten som krävdes i pilotversionen av SRS Bedömningsstöd för att risksignalen skulle kunna beräknas. Andra läkare tyckte att det fungerade bra att ställa dessa frågor, att det ökade patientens delaktighet. I en framtida version av bedömningsstödet bör läkaren kunna välja om han eller hon vill hämta svaren automatiskt från relevanta IT-system när så är möjligt. Det fanns också önskemål om att förbättra användargränssnittet så att råd och åtgärder samt statistikbilden blev mer synliga i gränssnittet. Stöd för rätt sjukskrivning 30

Juridiska förutsättningar SRS Bedömningsstöd har i nuläget inget författningsstöd i patientdatalagen SRS Bedömningsstöd har utvecklats med syfte att stödja hälso- och sjukvården (framför allt läkare och rehabiliteringskoordinatorer) att med större träffsäkerhet och i ett tidigare skede än i dag identifiera individer som har en ökad risk för längre sjukskrivning samt föreslå adekvata åtgärder för att minska denna risk och bidra till en tidig återgång i arbete. Läkares bedömning av en enskilds arbetsförmåga, utfärdande av läkarintyg och kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar är dock inte hälso- och sjukvård enligt definition av begreppet i hälso- och sjukvårdslagen 22. Behandlingen av personuppgifter i SRS Bedömningsstöd har i nuläget således inget författningsstöd i patientdatalagen utan i socialförsäkringsbalkens bestämmelser om behandling av personuppgifter. Detta innebär att vårdgivare alltså saknar rättslig grund för att behandla personuppgifterna i SRS Bedömningsstöd. Det finns flera andra arbetsuppgifter som hälso- och sjukvården utför, men som inte utgör hälso- och sjukvård. Den 1 januari planeras en ny lag om försäkringsmedicinska utredningar 23 träda i kraft. Regeringen anför bland annat att sådana utredningar inte utgör hälso- och sjukvård 24. Lagreglering krävs för att ålägga landstingen en skyldighet att utföra sådana utredningar på Försäkringskassans begäran. Beträffande behandlingen av personuppgifter i sådana utredningar, kompletteras patientdatalagen med flertalet bestämmelser, bland annat en komplettering om att patientdatalagen är tillämplig på personuppgifter som behandlas inom ramen för lagen om försäkringsmedicinska utredningar. SRS Bedömningsstöd får rättslig grund med ny lag om koordineringsinsatser Under ett flertal år har landstingen utvecklat en funktion för rehabiliteringskoordinering, bland annat inom ramen för överenskommelsen om sjukskrivning och rehabilitering 25. Rehabiliteringskoordinatorernas huvudsakliga arbetsuppgift är att främja återgång i arbete. Deras arbetsuppgifter 22 Med hälso- och sjukvård avses i denna lag 1. åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, 2. sjuktransporter, och 3. omhändertagande av avlidna. (Hälsooch sjukvårdslag, SFS 2017:30) 23 Med försäkringsmedicinska utredningar avses här undersökningar som Försäkringskassan får begära att den försäkrade ska genomgå när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken. 24 Prop. 2017/18:224 s. 127. 25 Funktion för koordinering, SKL Stöd för rätt sjukskrivning 31

består bland annat av individuellt stöd till patienter som är eller riskerar att bli sjukskrivna, samordning och samverkan internt inom hälso- och sjukvården, kartläggning av individens rehabiliteringsbehov samt kontakter med arbetsgivare, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och kommunen vid behov och efter patientens samtycke. Dock har det konstaterats att koordineringsinsatser inte utgör hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagens definition. Landstingen har därmed i nuläget ingen skyldighet att erbjuda koordineringsinsatser utan det är en frivillig uppgift som utförs inom ramen för överenskommelsen, där landstingen kan ta del av ekonomiska medel för funktionen utifrån ett antal kriterier. Därför har en ny lag om koordineringsinsatser utretts och regeringen har nyligen beslutat en lagrådsremiss med förslag till en ny lag om koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården på remiss till lagrådet. Även om skyldigheten att erbjuda koordineringsinsatser regleras i en egen lag och insatserna inte bedöms utgöra hälso- och sjukvård, bör enligt departementet de bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som rör hälso- och sjukvårdsverksamheten som organisation omfatta även koordineringsinsatserna som verksamhet. Liksom med lagen om försäkringsmedicinska utredningar (se ovan) föreslås att patientdatalagen blir tillämplig på behandling av personuppgifter som sker med stöd av lagen om koordineringsinsatser. Lagen planeras att träda i kraft i början av 2019 under förutsättning att riksdagen beslutar i enlighet med regeringens förslag. SRS Bedömningsstöds huvudsakliga funktion som stöd åt läkare och rehabiliteringskoordinatorer i deras arbete med att främja en snabbare återgång i arbete för sjukskrivna individer, och tillhörande personuppgiftsbehandling, bör falla under tillämpningsområdet för den föreslagna lagen om koordineringsinsatser. Om förslaget genomförs skulle personuppgiftsbehandlingen i SRS Bedömningsstöd därmed vara tillåten enligt patientdatalagen. Stöd för rätt sjukskrivning 32

Bakomliggande teknik och funktionalitet Prediktiva modeller, risksignaler och nationell statistik Två centrala funktioner i SRS Bedömningsstöd är risksignalen, som anger om en individ löper risk för lång sjukskrivning, samt nationell sjukskrivningsstatistik 26. SRS-projektet har tillsammans med Karolinska Institutet vidareutvecklat de prediktiva modeller som utarbetades under 2016 (se bilaga 5) för att få fram så bra och praktiska modeller 27 som möjligt för pilotstudien (se avsnittet Pilotstudie och utvärdering av SRS Bedömningsstöd). Parallellt med detta arbete har ett antal framtidsutredningar genomförts, bland annat möjligheterna att ersätta de prediktiva modellerna från KI samt att få tillgång till data från andra källor för att se om dessa data kan förbättra modellernas prestanda. Bilaga 4 beskriver de prediktiva modellerna i SRS 1.0 och de genomförda utredningarna. De prediktiva modellerna i SRS Bedömningsstöd 1.0 Prediktiva modeller har utvecklats för var och en av de 21 diagnoser som valdes för pilotstudien (se Bilaga 2 SRS Pilotdiagnoser). De prediktiva modellerna är så kallade PCH-modeller 28. Dessa modeller passar bra till olika typer av data. Modellerna utvecklades utifrån rikstäckande registerdata 29 avseende samtliga nya sjukskrivningsfall i Sverige som under perioden1 januari 2010 30 juni 2012 blev minst 15 dagar långa. Modellerna har utvecklats för att identifiera individer med risk för lång sjukskrivning 30. Modellerna som utvecklats är korrekta och måttligt informativa. Med det menas att modellerna är korrekta i den bemärkelsen att om modellerna till exempel tilldelar 100 individer en risk på 70 procent att bli långsjukskrivna, kommer i genomsnitt 70 av dem att faktiskt bli långsjukskrivna. 26 I SRS 1.0 visas statistik över andelen individer med en viss diagnos som avslutat sin sjukskrivning efter 30, 90, 180 och 365 dagar. 27 Med praktiska modeller menas att de baseras på relevanta prognosfaktorer för sjukskrivning samt att individspecifik information om dessa faktorer kan inhämtas vid patientbesöket. 28 PCH: Piecewise Constant Hazard. Beskrivning av PCH-modeller 29 Data i projektet Insurance Medicine All Sweden (IMAS) administreras inom Avdelningen för försäkringsmedicin vid KI. I projektet finns länkade mikrodata (uppgifter på individnivå) från flera rikstäckande register: LISA, MiDAS, Patientregistret, Dödsorsaksregistret, Läkemedelsregistret. 30 Se Delrapport Stöd för rätt sjukskrivning 2017, Prediktiva modeller för SRS piloten Stöd för rätt sjukskrivning 33

Modellerna är måttligt informativa i det avseende att modellerna identifierar individer med hög risk för lång sjukskrivning. Ju fler individer med faktisk förhöjd risk som identifieras, desto mer informativ kan modellen betraktas. En modell är svagt informativ om den för en given diagnos sällan tilldelar individen en förhöjd risksignal, även om denne faktiskt har en förhöjd risk. På samma sätt är en modell starkt informativ om den för en given diagnos tilldelar en förhöjd risk till individer som faktiskt löper en förhöjd risk att bli sjukskriven längre än förväntat. Modellerna kan anses vara träffsäkra givet den information de beräknar riskerna på. Givetvis finns externa faktorer som modellerna inte har tillgång till. I varje modell ingår de nio viktigaste prognosfaktorerna, varav några (kön, ålder och boenderegion) kunde inhämtas automatiskt medan andra inhämtades genom att läkarna ställde frågor vid patientmötet. I bilaga 4 beskrivs modellernas prestanda, informativitet och träffsäkerhet. Risksignalen Resultatet av prediktionen, dvs. individens risk för att bli långtidssjukskriven, angavs i SRS 1.0 på en skala med tre nivåer: lätt förhöjd risk, måttligt förhöjd risk och starkt förhöjd risk. Nivåerna angav kvoten mellan individens sannolikhet att bli sjukskriven längre än 90 dagar och sannolikheten för individer med samma diagnos att bli sjukskrivna längre än 90 dagar (en typ av prevalens ). Risksignalen i SRS 1.0 illustrerades i form av termometrar. Pilotanvändarna fann dock termometrarna svårtolkade. Därför föreslås att de ersätts av manometrar. I dessa illustreras två risker; individens sannolikhet att bli sjukskriven längre än 90 dagar och sannolikheten för individer med samma diagnos att bli sjukskrivna längre än 90 dagar. (Se Figur 5). Figur 5 Illustration av risknivå i form av manometrar i SRS Bedömningsstöd. Individens risk (den svarta pilen) anges liksom medelrisken för populationen med samma diagnos (den grå pilen). Färgerna (grönt, gult och rött) i de fält som bildas mellan de två pilarna motsvarar risknivåerna (lätt förhöjd risk, måttligt förhöjd risk och starkt förhöjd risk). Nationell statistik SRS Bedömningsstöd förser även användarna med ett statistiskt underlag som stöd vid patientsamtalet. Statistik från Försäkringskassan för de 21 pilotdiagnoserna (omfattande alla sjukskrivningsfall som påbörjades 2015 och varade längre än 14 dagar) bearbetas och presenteras i grafer över andelen avslutade sjukskrivningsfall både i bedömningsstödet och på SRS Webbplats Stöd för rätt sjukskrivning 34

www.rattsjukskrivning.se. På det sättet kan sjukskrivande läkare se hur mönstret ser ut för varje diagnos. Fördjupningar av denna statistik är både möjlig och önskad av användarna. Framtida dataförsörjning och prediktiva modeller Flera utredningar om förbättringar, framtida dataförsörjning och framtida modeller har genomförts. De finns beskrivna i bilaga 4. Nedan beskrivs i korthet de viktigaste. Framtida prediktiva modeller En utredning har genomförts för att finna ett mer långsiktigt alternativ än samverkan med IMAS-projektet för utveckling av prediktiva modeller för SRS Bedömningsstöd. Intygtjänsters databas, som innehåller samtliga läkarintyg för sjukpenning i kombination med prognosfaktorerna (svaren på läkarens frågor), är det lämpligaste alternativet på kort sikt eftersom data är strukturerade, finns samlade och är tillgängliga. Trots en observerad skillnad mellan konsumerade och ordinerade sjukskrivningsfall anses Intygstjänsters data vara tillförlitliga. En jämförelse visar också att Intygstjänsters modeller är betydligt mer informativa än KI-modellerna 31 för vissa diagnoser och i sin helhet ungefär lika informativa som KI-modellerna. Att vissa modeller utvecklade på Intygstjänsters data är mer informativa än KI-modellerna beror på att Försäkringskassans MiDAS-register ännu inte har information angående sjukskrivningsdiagnosen på samma detaljnivå som Intygstjänsters data. MiDAS levererar detta ännu så länge bara på treställighetsnivå, medan det i Intygstjänster finns information om sjukskrivningsdiagnos på fyr- eller femställighetsnivå. Även andra typer av prediktiva modeller än PCH-modeller, bland annat bayesianska nätverk, har undersökts men har inte visat sig vara lämpligare, dels på grund av att de inte ger bättre prediktioner, dels på grund av att de är sämre kalibrerade. Utöver detta är andra modeller än PCH-modeller tekniskt svåra att implementera. För vidareutvecklingar och tillförsel av andra data krävs modeller som kan hantera kontinuerliga data, saknade data eller som är adaptiva i det avseendet att prediktioner kan göras för olika tidpunkter. PCH-modeller förblir alltså den bästa kandidaten. Dataförsörjning Sjukskrivningsmönstret i landet påverkas av socioekonomiska och demografiska faktorer och därför behöver modellerna regelbundet utvecklas med nyare data. Ytterligare data, till exempel medicinsk information från 31 Projektet Insurance Medicine All Sweden (IMAS) som leds och administreras inom Avdelningen för försäkringsmedicin vid KI. I IMAS hanteras länkade mikrodata (uppgifter på individnivå) från flera rikstäckande register såsom LISA, MiDAS, Patientregistret, Dödsorsaksregistret och Läkemedelsregistret. Stöd för rätt sjukskrivning 35

journalsystem och socioekonomisk information, skulle kunna läggas till för att se om modellernas prestanda kan förbättras. Automatiserad inhämtning av data Under pilotstudien framkom önskemål om större automatisering och därför utreddes möjligheten till en automatisk inhämtning av informationen via tjänstekontrakt 32 i stället för att läkaren vid patientmötet matade in svaren manuellt i Webcert. Utredningen visade att svaren på de flesta frågorna gick att inhämta via ett tjänstekontrakt, förutom frågorna om utbildningsnivå och om individen erhållit sjuk- och aktivitetsersättning. Dessa två frågor skulle kräva regelbundna leveranser från Statistiska centralbyrån (SCB) och Försäkringskassan (FK). Samtidigt har just dessa faktorer (utbildningsnivå och sjuk- och aktivitetsersättning) visat sig ha mycket liten inverkan på de riskprediktioner som görs och de skulle därmed kunna ignoreras. Symtombaserade prediktiva modeller Nuvarande prediktiva modeller i SRS Bedömningsstöd är diagnosbaserade, vilket medför att de gäller för individer som redan varit i kontakt med hälsooch sjukvården och då fått en diagnos. Det har dock uttryckts intresse från pilotanvändare och andra intervjuade att kunna använda SRS Bedömningsstöd vid ett tidigare skede, det vill säga innan en diagnos har fastställts. På så sätt skulle mycket tidiga åtgärder, som kan förkorta eller helt förhindra en sjukskrivning, kunna vidtas. Därför har möjligheten att utveckla prediktiva modeller enbart baserade på de av individen upplevda symtom utretts. Dessa modeller skulle i så fall kunna användas av individen själv genom olika kanaler, till exempel 1177 Vårdguidens e-tjänst Mina vårdkontakter. Det krävs dock mycket arbete i form av genomförande av en forskningsstudie med etisk prövning och insamlande av data via enkäter, för att konstruera en renodlad symtombaserad riskmodell som komplement till befintliga diagnosbaserade modeller. I bilaga 4 beskrivs vad som behöver göras och vad som krävs för att genomföra ett sådant projekt. Råd och åtgärder Råd och åtgärder är en kunskapsdatabas som innehåller korta och långa beskrivningar av råd och tänkbara åtgärder för olika diagnoser. Råden och åtgärderna är framförallt arbetslivsinriktade men vissa angränsar till det medicinska området, eftersom det är nära sammankopplat och utgår från hälsooch sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag och eftersom patientens hälsa ibland är en förutsättning för återgång i arbete. Råden och åtgärderna med information om arbetslivsinriktad rehabilitering kan bidra med en struktur när det gäller bemötande av en patient och underlag för val av åtgärder vid eventuell sjukskrivning. Råden stöttar framförallt läkaren i 32 Ett tjänstekontrakt specificerar ett nationellt standardiserat gränssnitt mellan komponenter i en tjänstebaserad arkitektur (om RIV) Stöd för rätt sjukskrivning 36

dialogen med patienten men också till exempel rehabiliteringskoordinatorn och andra aktörer. Åtgärderna som föreslås i SRS Bedömningsstöd kan både bekräfta läkarens egna förslag på åtgärder men också ge inspiration och påminnelse om andra tänkbara åtgärder. Om åtgärderna vidtas i praktiken kan de komplettera (eller till och med ersätta) sjukskrivning och på så sätt understödja en arbetslivsinriktad rehabilitering och en snabbare återgång i arbete. Se även bilaga 6 för mer information. Urval, utformning och prioritering av råd och åtgärder Totalt ingår 291 råd och åtgärder kopplade till de 21 pilotdiagnoserna i SRS Bedömningsstöd version 1.0. Dessa råd och åtgärder har utarbetats utifrån systematiska kunskapssammanställningar, enskilda studier och expertutlåtanden och annan relevant information som publicerats av olika aktörer. Praxis inom området har kompletterat innehållet eftersom det i dag saknas tillräckligt forskningsunderlag inom området försäkringsmedicin och arbetsinriktad rehabilitering. Råden och åtgärderna har kvalitetssäkrats och prioriterats av en expertgrupp i samarbete med Försäkringsmedicinska kommittén i Stockholms läns landsting (FÖRKOM). Som underlag användes den åtgärdsförteckning som utarbetades i en tidigare del av SRS-projektet 33. Denna förteckning har diskuterats med en rad företrädare för olika professioner och aktörer 34 och använts som underlag för utarbetandet av råden och fler, och mer specifika, åtgärder. Om råden och åtgärderna verkligen ska få avsedd effekt, och läkare och rehabiliteringskoordinatorer ska ta till sig dem på rätt sätt, ställs höga krav på hur de formuleras. Därför har riktlinjer tagits fram för hur de två olika typerna av texter ska utformas. Enligt dessa riktlinjer gäller att ett råd eller en åtgärd ska beskriva på ett rakt och kortfattat sätt och inte avråda utan snarare uppmana till aktiv, inte passiv, aktivitet eller åtgärd. Ett råd inleds med Tänk på att och syftar i regel till att påminna läkaren om något som ofta glöms bort men också till att göra patienten medveten om sina egna möjligheter och framförallt det egna ansvaret (egenbehandling). Ett förslag till åtgärd kan komplettera läkarens egen bedömning och ge inspiration, men är också tänkt att stödja patienten i kontakten med övriga aktörer. Åtgärderna är huvudsakligen sådana med påvisad positiv effekt och som läkaren bör ordinera eller skicka med till andra aktörer som berörs av det som skrivs i intyget. I pilotstudien presenterades kortversioner av de högst prioriterade råden och åtgärderna i Webcert och Rehabstöd med länkar till den fristående och öppna 33 Bilaga 7 Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Insatsförteckning (PDF) 34 Denna åtgärdsförteckning omfattar huvudsakligen arbetsinriktade åtgärder på högre nivå, men har inte utvecklats vidare under SRS-projektet. Det pågår dock diskussioner om hur denna förteckning ska vidareutvecklas. På sikt blir en sådan överenskommen och använd förteckning, kompletterad med ett kodverk, nödvändig för uppföljningar av åtgärders effektivitet. Stöd för rätt sjukskrivning 37

webbplatsen rattsjukskrivning.se där det fanns längre versioner och andra råd och åtgärder för den aktuella diagnosen. Förvaltning av råd och åtgärder För förvaltning av råden och åtgärderna har två existerande kunskapsstöd undersökts som tänkbara förvaltningslösningar: NKK, Nationellt kliniskt kunskapsstöd (landsting/regioner och SKL) och FMB, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (Socialstyrelsen). Utifrån denna undersökning och det nuvarande innehållet anses NKK vara det bästa förslaget på förvaltningslösning för SRS Råd och åtgärder. Se mer om detta i bilaga 6. Nationellt Kliniskt Kunskapsstöd startade 2016 och har vårdpersonal i primärvården som huvudmålgrupp. NKK består av mer än 350 nationella rekommendationer för utredning, behandling och uppföljning och presenteras på en webbplats (http://beta.nationelltklinisktkunskapsstod.se/). Rekommendationerna i NKK utarbetas och förvaltas av ämnesgrupper fördelade mellan samtliga sjukvårdsregioner. Det råder förhållandevis lite överlappning mellan innehållet i NKK och SRS Bedömningsstöd, råden och åtgärderna är alltså ett tänkbart komplement till NKK. Arkitektur I Figur 6 visas en illustration av SRS Bedömningsstöds generiska arkitektur med följande delar: 1. SRS-tjänsten: SRS Bedömningsstöd innehåller en central tjänst som ansvarar för kommunikation mot applikationerna och mot övriga komponenter. 2. SRS Integration: SRS Bedömningsstöd kan integreras med olika applikationer och på så sätt kan olika användargrupper ges tillgång till bedömningsstödet. 3. SRS Prediktiva modeller: Denna datadrivna komponent i SRS Bedömningsstöd består av diagnosspecifika prediktiva modeller utvecklade med historiska, individspecifika data över sjukskrivningar och andra prognosfaktorer för långa sjukskrivningar. 4. SRS Webbplats: Webbplatsen riktar sig främst till användare av SRS Bedömningsstöd, men är även öppen för andra användare. Webbplatsen presenterar mer material (råd, åtgärder, statistik) än vad som visas i applikationerna. 5. SRS Råd och åtgärder: Denna komponent i SRS Bedömningsstöd innehåller en samling textbaserade diagnosspecifika råd och förslag till rehabiliteringsåtgärder som utarbetats av en expertgrupp. Råden och åtgärderna finns i en kort och en lång version. Stöd för rätt sjukskrivning 38

Figur 6 Illustration av de ingående komponenterna i SRS Bedömningsstöd, i detta fall SRS 1.0. Stöd för rätt sjukskrivning 39

Förvaltning av SRS Bedömningsstöd Ett förslag till förvaltningsmodell för SRS Bedömningsstöd har undersökts. Syftet med en sådan förvaltning är att säkerställa att SRS Bedömningsstöd ger avsedd nytta över tiden genom att kontinuerligt stödja, vidmakthålla, vidareutveckla och tillgängliggöra bedömningsstödet. En etablerad förvaltningsmodell bör vara utgångspunkt för arbetet. Verksamheten får på så sätt rätt stöd, resurser utnyttjas effektivare och arbetsmiljön kan förbättras med gemensamma principer, strukturer och processer. Förvaltningsverksamheten är placerad mellan ordinarie verksamhet och IT-verksamhet och förvaltningsmodellen specificerar ansvarsförhållanden och beskriver hur parterna inom verksamhet och IT ska samverka i förvaltningsarbetet för att säkerställa att hela förvaltningsobjektet effektivt ska stödja verksamheten och bidra till avsedd nytta. Förvaltning på tre nivåer En förvaltningsmodell tillsammans med organisationens övriga ramverk skapar förutsättningar för en effektiv styrning av en verksamhetsutveckling som inkluderar såväl förvaltning och utveckling som verksamhets- och ITutveckling. Förvaltningsmodeller innehåller ofta forum och roller på tre nivåer: styrande, operativ och löpande (se Figur 7). De viktiga beslutande forumen på de olika nivåerna är styrgruppen, förvaltningsrådet och användargrupper samt driftsrådet. Denna typ av förvaltningsmodell föreslås för SRS Bedömningsstöd och modellen är avstämd med Avdelningen för digitalisering på SKL. Verksamhet Förvaltningsorganisation Leverantörer Styrande nivå Styrgrupp Områdesansvariga Objektägare Objektägare IT Avtalspart Operativ nivå Förvaltningsråd Läkare, rehabkoordinatorer m fl. Områdesspecialist Förvaltningsledare Förvaltningsledare IT Leverantörernas Produktförvaltare Löpande drift nivå Driftsråd Användare Läkare m fl. Användargrupper Förvaltningsadministratör/ Support Figur 7 Tänkt förvaltningsmodell för SRS Bedömningsstöd. Förvaltningsledare IT Leverantörernas Drift- & Teknikstöd 2 Stöd för rätt sjukskrivning 40

Ett förvaltningsobjekt, flera komponenter Hela förvaltningsobjektet SRS Bedömningsstöd 2.0 föreslås bestå av fem komponenter av olika karaktär (programvara, prediktiva modeller, texter och webbplats): SRS-tjänsten, SRS Integration, SRS Prediktiva modeller, SRS Råd och åtgärder och SRS Webbplats. De olika komponenterna kommer därför behöva förvaltas av olika leverantörer och samordnas av en förvaltningsledare och en IT-förvaltningsledare. Alla leverantörer kommer också att vara adjungerade till förvaltningsrådet. Styrning sker genom samverkan och ett fåtal ansvarsroller (förvaltningsledare, förvaltningsledare IT, objektägare, objektägare IT) säkrar prioritering mellan olika verksamhetsbehov. Se bilaga 7 för en närmare beskrivning av de olika rollerna och forumen på de olika nivåerna. SKL, Inera AB och NKK föreslås dela på ansvaret Under hösten 2018 pågår en beslutsprocess på SKL för att komma fram till förslag på en förvaltningsorganisation för långsiktig drift och förvaltning av SRS Bedömningsstöd. Resultat från pilotstudien och den samlade bedömningen från övrigt arbete i projektet utgör beslutsunderlag till denna process. SKL:s Avdelning för vård och omsorg har beslutat att SKL skulle kunna vara objektägare, under förutsättning att tillräckligt många landsting och regioner tackar ja till en avsiktsförklaring om SRS Bedömningsstöd, som innebär att de vill införa bedömningsstödet och finansiera förvaltningen och driften (se avsnittet Stöd för rätt sjukskrivning 41

Projektets förslag till nästa steg). Objektägarskapet innebär att SKL kommer att ha det ekonomiska och funktionella ansvaret och därmed besluta om nyutveckling, vidareutveckling och eventuell avveckling av hela SRS Bedömningsstöd. SRS-projektet har föreslagit att Inera AB ska vara objektägare IT och därmed ha det övergripande ansvaret för den tekniska förvaltningen. I detta ansvar ingår även att styra leverantörer så att samverkan sker inom ramen för tecknade avtal gällande drift, teknikstöd samt produktförvaltning. Vidare har SRS-projektet föreslagit att Avdelningen för vård och omsorg på SKL tar förvaltningsansvaret för komponenten SRS Råd och åtgärder, inom ramen för Nationellt Kliniskt Kunskapsstöd (NKK). På sikt kommer detta innebära att NKK:s visningsyta ersätter SRS Webbplats. Förslaget stöds av ledningsgruppen för Avdelningen för vård och omsorg. Det finns ännu inget förslag gällande vilken organisation som ska förvalta komponenterna SRStjänsten och SRS Prediktiva modeller. Kostnad för vidareutveckling och förvaltning av SRS Bedömningsstöd Det är SRS Bedömningsstöd version 1.0 som har testats i pilotstudien. Denna version är inte längre tillgänglig och därför behöver en efterföljande version utvecklas, SRS Bedömningsstöd version 2.0, som är den version som bör lanseras, införas och överlämnas till förvaltning. Detta kräver att nuvarande version 1.0 vidareutvecklas, genom bland annat förbättrad integration och förbättrat gränssnitt. (Se vidare SRS 2.0 lanseringsversion) Den uppskattade kostnaden för denna vidareutveckling är: Cirka 3 miljoner kr. Den uppskattade förvaltningskostnaden av SRS Bedömningsstöd version 2.0 är: År 1: cirka 10 miljoner kronor Efterföljande år: cirka 8 miljoner kronor årligen. Finansieringsprincipen är, som för många andra e-hälsotjänster, att förvaltningskostnaden delas mellan de landsting och regioner som tillämpar tjänsten baserat på invånarantalet i respektive landsting/region. (Se bilaga 7 för underlag till ovanstående siffror.) Stöd för rätt sjukskrivning 42

Utveckling av SRS Bedömningsstöd I detta kapitel beskrivs en möjlig väg framåt för SRS Bedömningsstöd baserat på ett antal utredningar och den kunskap och de erfarenheter som erhållits under hela projektperioden. Tre mindre framtidsutredningar har genomförts. Dessa har syftat till att undersöka förutsättningarna för, och nyttorna med, att tillgängliggöra SRS Bedömningsstöd tidigare i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, och att fler användargrupper, som arbetsgivare och individerna själva, ska kunna använda stödet. Kapitlet avslutas med en färdplan som beskriver möjliga framtida versioner av SRS Bedömningsstöd. Behov av stöd tidigare i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Den första versionen av SRS Bedömningsstöd är begränsad till användning via applikationerna Webcert och Rehabstöd. Det innebär i praktiken att stödet blir tillgängligt för läkaren först när utfärdandet av läkarintyget påbörjats. Vid den första kartläggningen av läkarnas och rehabiliteringskoordinatorernas behov 2016, framkom att det fanns en önskan om att få ta del av en risksignal och åtgärdsförslag tidigare i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, för att genom tidiga åtgärder om möjligt minska behovet av sjukskrivning, eller till och med undvika sjukskrivning helt. Detta bekräftades i år vid utvärderingen av pilotstudien. Det blev då tydligt att användarna anser att de råd och åtgärder som presenteras i bedömningsstödet är relevanta att ta del av även inför ett patientmöte. Även risksignalen, som indikerar om en individ löper förhöjd risk att bli långvarigt sjukskriven, ansågs vara till stor nytta innan en sjukskrivning är ett faktum. Tre mindre utredningar Arbetsgivaren är en viktig aktör i individens sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. För att undersöka möjliga vinster av att tillhandahålla SRS Bedömningsstöd tidigare i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen behöver även individens och arbetsgivarens behov och önskemål undersökas. Därför har tre mindre utredningar genomförts: 1. Hur SRS Bedömningsstöd kan tillgängliggöras tidigare i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, exempelvis genom att stödet integreras i ett journalsystem, och vilka nyttor detta skulle ge. Stöd för rätt sjukskrivning 43

2. Hur individens sjukskrivningsresa kan och bör se ut före, under och efter en sjukskrivning, och vilka behov individen har i dessa olika faser. 3. Hur arbetsgivarens delaktighet kan och bör se ut, före, under och efter en medarbetares sjukskrivning, och vilka behov arbetsgivaren har i dessa olika faser. I följande avsnitt beskrivs resultatet av utredningarna mer översiktligt. En mer detaljerad beskrivning av utredningarna finns i bilaga 8. Fokus på utmattningssyndrom Utredningarna har begränsats till individer med diagnosen utmattningssyndrom eller utmattningsdepression. Inför och under pilotstudien framkom det att dessa diagnoser är de som läkare upplever som de svåraste att hantera när det gäller sjukskrivning och rehabilitering. Diagnoserna står i dagsläget också för en stor del av de höga sjuktalen, vilket gör att det finns ett stort behov av att förbättra stödet för preventiva åtgärder för just dessa diagnoser. SRS Bedömningsstöd i journalsystem Utredningen genomfördes genom att ett antal skisser togs fram som visade hur SRS Bedömningsstöd skulle kunna integreras i journalsystemet TakeCare 35. Skisserna utgick från TakeCares befintliga användargränssnitt och de olika delarna i SRS Bedömningsstöd: risksignal, råd och åtgärder samt nationell statistik. Skisserna visades och djupintervjuer genomfördes med några allmänläkare som använder TakeCare på sin arbetsplats. Det var särskilt två skisser som visade sig vara intressanta för läkarna. En skiss där risksignalen i SRS Bedömningsstöd automatiskt visades på relevanta ställen i journalsystemet utan att läkaren efterfrågat detta. Nyttan med denna lösning skulle framför allt vara att läkaren i ett tidigt skede uppmärksammades på att aktuell patient riskerade lång sjukskrivning och att specifika åtgärder behövde ordineras. I den andra skissen är SRS Bedömningsstöd nåbart som en egen, fristående bedömningsstödsfunktion i TakeCare. Skissen utformades med utgångspunkt från det bedömningsstöd för prostatacancer som finns i TakeCare. Denna lösning är tänkt att initieras och användas av läkare som funderar på att sjukskriva en patient, och som vill ha mer information kring patientens risk och lämpliga åtgärder. Läkaren ska även kunna ordinera åtgärder genom hopp till relevanta funktioner i TakeCare, exempelvis läkarintyg för sjukskrivning, remiss till fysioterapeut eller meddelandefunktionen för meddelande till rehabiliteringskoordinatorn att aktuell patient behöver prioriteras. Denna lösning skulle framför allt kunna förbättra samverkan inom och 35 Utredningen gjordes i samverkan med CGM, som är produktägare till TakeCare, ett sammanhållet vårdinformationssystem som bl.a. används inom SLL. Stöd för rätt sjukskrivning 44

utom vårdcentralen och ge läkaren tillgång till risksignal och förslag på rehabiliteringsåtgärder som kan ordineras direkt från journalsystemet. Individens behov vid sjukskrivning I denna utredning genomfördes sex djupintervjuer med individer som varit sjukskrivna för diagnosen utmattningssyndrom och genomgått rehabilitering. Behoven varierar under de olika faserna i sjukskrivningen, från praktiska behov av kontakt och hjälp till grundläggande behov av kunskap om sjukdomen i början, före en sjukskrivning. Figur 8 beskriver individens behov före, under och efter en sjukskrivning. Figur 8 Identifierade behov hos individ före, under och efter sjukskrivning. Intervjuerna visade att individerna hade kunskap om utmattning och tillhörande symptom på ett objektivt plan, men att insikten om det egna tillståndet var låg. Det finns också behov av praktiskt inriktade besked om, och klara strukturer för, hur återgång i arbetet ska ske på ett smidigt och överenskommet sätt. En framtida version av SRS Bedömningsstöd skulle kunna uppfylla delar av dessa behov. Se mer i bilaga 8. Arbetsgivarens behov I denna utredning gjordes nio djupintervjuer med personer med olika roller hos arbetsgivare, såsom närmsta chef, HR-chef, person i ledningsgrupp och koordinator inom företagshälsovården. Intervjuerna visade att arbetsgivarrepresentanterna har ett stort behov av tydlig, strukturerad och lättillgänglig information som kan användas för att förstå och agera på olika sjukdomsfall, i olika situationer. Stöd för rätt sjukskrivning 45

Figur 9 Identifierade behov hos arbetsgivare vid sjukskrivning. Majoriteten av intervjupersonerna ansåg att de i dag får information om att en individ inte mår bra för sent i sjukskrivningsprocessen, vilket gör det svårare att agera och vidta åtgärder. De närmaste cheferna efterlyste också stöd för processen när en sjukskriven medarbetare ska återgå i arbete efter en sjukskrivning. Det fanns ett starkt behov av stöd från externa aktörer för att öka samverkan och de framkom även att arbetsgivarna inte visste när de externa aktörerna borde kopplas in eller vilken roll arbetsgivaren har för att se till att en samverkan påbörjas. I framtida versioner av SRS Bedömningsstöd skulle en del av dessa behov kunna uppfyllas. Den så kallade Samverkansytan, som utreds av Inera AB, är tänkt att bli en digital yta där framförallt individen och arbetsgivaren har möjlighet att både dela information vid en sjukskrivning och ha en dialog om arbetsanpassning och planering av åtgärder. Samverkansytan skulle kunna vara en plattform även för utbyte av information med SRS. Färdplan för SRS Bedömningsstöd En färdplan, dvs. en långsiktig, grov plan för när olika produktversioner eller andra delmål ska vara klara, används som stöd vid planeringen av en produkts utveckling och matchas mot viktiga behov, möjlig teknik och andra omständigheter. Nedan visas en möjlig färdplan för SRS Bedömningsstöd som beskriver potentialen och hur stödet skulle kunna utvecklas och bidra till allt större och fler nyttor. Varje ny version bygger på föregående version. Med högre versionsnummer ökar också naturligt nog det visionära inslaget i bedömningsstödet. 36 Färdplanen innehåller SRS-versioner som är integrerade i hälso- och sjukvårdens verksamhetssystem. Det finns även möjlighet att i en framtid integrera SRS Bedömningsstöd med andra aktörers verksamhetssystem (exempelvis Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens system). 36 De senare versionerna innehåller även tidigare versioners funktioner och användare - SRS Bedömningsstöd växer i funktionalitet och omfattning. Stöd för rätt sjukskrivning 46

SRS 1.0 pilotversion Denna första version med vissa begränsningar i funktionaliteten lanserades i november 2017 för utvärdering i en pilotstudie. SRS 1.0 integrerades i Webcert 5.5 och Rehabstöd 1.5. SRS 1.0 kännetecknas av: Funktioner/områden - Risksignal, från prediktiva modeller baserade på KI-data - Nationell sjukskrivningsstatistik - Korta råd och åtgärder, visade i Webcert och Rehabstöd - Fördjupade råd och åtgärder, visade på en öppen webbplats (www.rattsjukskrivning.se). Begränsningar - Prediktioner, råd och åtgärder för 21 utvalda diagnoser (framförallt för primärvårdsverksamhet) - Individdata för att genomföra prediktionen kunde inte hämtas automatiskt tillgängliga; sex frågor skulle därför besvaras manuellt vid användning - Risksignalen illustrerades med termometrar. - Begränsat utrymme i användargränssnittet i Webcert och Rehabstöd medförde att enbart tre råd och tre åtgärder gick att visa. SRS 2.0 lanseringsversion Denna andra version behöver integreras i aktuella/driftsatta versioner av Webcert 6.x samt i Rehabstöd 1.8. och kan tidigast lanseras under första kvartalet 2019. SRS 2.0 kommer att kännetecknas av: - Förberedelse för nationellt införande och för förvaltning - Ökad tillgänglighet genom integration i aktuell version av Webcert och Rehabstöd, vilket möjliggör användning i majoriteten av landstingen/regionerna - Prediktiva modeller baserade på Intygsdata - Förbättrat användargränssnitt, utifrån önskemål/krav från pilotanvändarna och eftersom Webcert 6.x ger större utrymme åt SRS Bedömningsstöd - Externa webbplatsen med fördjupad åtgärdsinformation, (www.rattsjukskrivning.se) finns kvar SRS 2.x förbättrad grundfunktionalitet och mer framtidssäker förvaltning SRS 2.x kommer att kännetecknas av: - Förbättrad och utökad funktionalitet, bl.a.: - Automatiserad hämtning av patientdata för prediktion - Förbättrad grundfunktionalitet (dvs. risksignal, råd och åtgärder, statistik) baserat på uppföljning av användarnas erfarenheter, särskilt ny illustration av risksignal i form av en manometer - Förbättrat användargränssnitt, bl.a. med möjlighet till direkt kopiering av åtgärder till läkarintyget - Förbättrat stöd för internt samarbete på vårdcentralen genom bl.a. interna notifieringar Stöd för rätt sjukskrivning 47

- Förvaltning av råd och åtgärder som görs inom ramen för NKK-förvaltningen - Kompletterande och reviderade råd och åtgärder (korta och fördjupade), som lagras i och hämtas från NKKs tekniska lösning. Detta ersätter nuvarande lagring som sker i excel- och worddokument. NKK:s visningsyta ersätter den externa webbplatsen (www.rattsjukskrivning.se). SRS 3.0 tidigare i vårdkedjan genom integration i journalsystem I denna version är SRS Bedömningsstöd även integrerat i ett eller flera journalsystem. På det sättet kommer bedömningsstödet in tidigare i vårdkedjan och fler inom hälso- och sjukvården kan använda det. SRS 3.0 kommer att kännetecknas av - Integration i journalsystem vilket ger möjligheter till processförbättringar och ökad samverkan både internt på vårdcentralen och med externa parter, t.ex. kan arbetsgivare och andra parter få ta del av bedömningsstödets risksignaler och läkarens förslag till åtgärder - Användning tidigare i vårdkedjan, kanske redan vid triagering - Ännu större möjligheter för patienten att bli involverad i sin egen sjukskrivning och lämpliga åtgärder för att begränsa eller undvika den - Prediktiva modeller som även innehåller relevanta vårddata och eventuellt data från andra källor (exempelvis ifyllda autoanamneser från patienten och/eller relevanta tester, såsom KEDS såväl som Socialstyrelsens register), vilket gör modellerna träffsäkrare - Möjlighet till delad information med andra parter, t.ex. genom anslutning till Samverkansytan eller liknande initiativ SRS 4.0 utökat stöd för prevention Denna version av SRS Bedömningsstöd kommer att kunna användas mer preventivt och vara ett viktigt stöd även för att helt undvika sjukskrivning. Individen får tillgång till bedömningsstödet via 1177 Vårdguidens e-tjänst Mina vårdkontakter, vilket gör att individdata kan sparas. SRS 4.0 kommer att kännetecknas av - Prediktiva modeller som utökats med modeller baserade på symtom, och inte bara på diagnos. Med sådana modeller kan en individ, arbetsgivare, läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal ange symtom hos en specifik individ och få en prediktion för risk för sjukskrivning och individanpassade råd och åtgärdsförslag. SRS 5.0 lärande system genom automatisk återkoppling från utfall Denna version av SRS Bedömningsstöd är nu även ett så kallat (själv)lärande system. En förutsättning är bland annat att ett kodverk för rehabiliteringsåtgärder är beslutat och infört i relevanta verksamhetssystem i hälso- och sjukvården, hos arbetsgivare och Försäkringskassan. Stöd för rätt sjukskrivning 48

SRS 5.0 kommer att kännetecknas av - Data från tidigare prediktioner, ordinerade åtgärder och faktisk sjukskrivningslängd analyseras genom artificiell intelligens och ger allt träffsäkrare och mer individspecifika prediktioner och åtgärdsförslag. Stöd för rätt sjukskrivning 49

Projektets förslag till nästa steg SRS-projektets styrgrupp har beslutat att, utifrån en samlad bedömning av utvärderingen av piloten och andra genomförda utredningar, rekommendera SRS Bedömningsstöd som en tjänst för landsting och regioner. SRS-projektet rekommenderar därför följande aktiviteter som nästa steg: Genomför en avsiktsförklaring om SRS Bedömningsstöd till landsting och regioner En avsiktsförklaring ska ses som ett avtal, där landsting och regioner avser att nyttja och betala för tjänsten. För att få fram pris för tjänsten används en beräkningsmodell för att fördela kostnaderna för fortsatt utveckling och förvaltning av tjänsten mellan de landsting och regioner som i avsiktsförklaring tackat ja till tjänsten. För närvarande utreder SKL tillsammans med Inera förutsättningarna och lämplig tidpunkt för en eventuell avsiktsförklaring. Genomför utveckling av SRS Bedömningsstöd 2.0 SRS Bedömningsstöd version 2.0 är den version som bör vara den som överlämnas till förvaltning och införande. Version 1.0 behöver alltså utvecklas, framför allt genom integration med senaste versionen av Webcert och utveckling till en förvaltningsbar tjänst, innan den kan överlämnas till förvaltning. Etablera en förvaltningsorganisation för SRS Bedömningsstöd När förutsättningarna för förvaltning och ägarskap är klara behöver den föreslagna förvaltningsmodellen (se Figur 7) beslutas och en förvaltningsorganisation etableras. För att göra detta behöver roller tillsättas (förvaltningsledare, objektägare, etc.) och forum (förvaltningsråd, driftsråd etc.) etableras. Nödvändiga processer och rutiner behöver specificeras och en förvaltningsplan behöver utarbetas. Initiera fortsatt utveckling och utredning av framtida versioner av SRS Bedömningsstöd Parallellt med att förvaltningen etableras föreslås att arbetet med framtida versioner av SRS Bedömningsstöd fortsätter (se avsnittet Färdplan för SRS Bedömningsstöd). Stöd för rätt sjukskrivning 50

För version 2.x av SRS Bedömningsstöd behöver kraven specificeras ytterligare. Därefter kan design, utveckling, test och lansering av SRS 2.x genomföras. För SRS 3.0 behöver en förstudie initieras om hur integration av SRS i etablerade journalsystem kan göras. Stöd för rätt sjukskrivning 51

Terminologi Förkortningar AI FK FMB ICD-10 KI NKK PCH RIV SKL SRS artificiell intelligens Försäkringskassan Försäkringsmedicinskt beslutsstöd International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems/ Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (ICD-10-SE) Karolinska Institutet Nationellt kliniskt kunskapsstöd Piecewise Constant Hazards Regelverk för interoperabilitet inom vård och omsorg Sveriges Kommuner och Landsting Stöd för rätt sjukskrivning Termer och definitioner bedömning bedömningsstöd bedömningstjänst bedömningsunderlag omdöme grundat på insamlad information Se SRS Bedömningsstöd den komponent i SRS Bedömningsstöd som tar emot anrop, sammanställer bedömningsunderlag med hjälp av källor, som exempelvis prediktionsfunktion och FMB, samt skickar bedömningsunderlag som svar på anrop underlag som ligger till grund för bedömning Det bedömningsunderlag som SRS Bedömningsstöd genererar kan innehålla information om prediktion för sjukskrivning, Stöd för rätt sjukskrivning 52

information om föreslagna åtgärder, men även annan relaterad information. Bedömningsunderlaget kan i sin tur ligga till grund för beslut om t.ex. sjukskrivning. beslutsstöd beslutsstödsystem effektmål FMB, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd informationsmängd insats kunskapsbaserad modell, expertmodell, expertsystem personuppgifter samlingsbenämning för olika metoder att stödja effektivt beslutsfattande, främst genom datorbearbetning av stora informationsmängder informationssystem som innehåller metoder för att stödja effektivt beslutsfattande, främst genom datorbearbetning av stora informationsmängder långsiktigt resultat som uppstår efter ett projekts slut, och som beskriver den önskade effekten eller nyttan av Socialstyrelsen sammanställd information som innehåller övergripande principer vid sjukskrivning samt rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga med lämpliga sjukskrivningstider för olika diagnoser information som är avgränsad för ett visst ändamål Se åtgärd. modell som baseras på formulerad kunskap i regelform som tagits fram av experter inom ett område Kunskapsbaserad modell kallas ibland också expertmodell eller expertsystem. Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, är exempel på en kunskapsbaserad modell. Jämför prediktiv modell. information som direkt eller indirekt kan hänföras till en fysisk person I 3 personuppgiftslagen (1998:204) begränsas definitionen till levande personer, vilket har tillämpning endast i fråga om skydd av personuppgifter. Utlämnande av personuppgifter kräver samtycke från berörd individ. För utlämnande av vårdinformation till annan personal än den som är involverad i vården av berörd individ krävs samtycke från den berörda individen. Stöd för rätt sjukskrivning 53

prediktion prediktionsfunktion prediktiv modell prognos prognosfaktor rehabilitering förutsägelse om en variabel med utgångspunkt från värden på en eller flera andra variabler I många sammanhang används prediktion liktydigt med prognos. Prognos är däremot inte, så som prediktioner, ett resultat av förutsägelser från sannolikhetsbaserade prediktiva modeller. Prognos är ett mer allmänt uttryck inom medicinen för ett uttalande om det fortsatta förloppet, framtidsutsikterna, för en patient eller sjukdom. Prognosen bygger på evidensbaserade kunskapsunderlag, som i sin tur kan finnas i kunskapsbaserade modeller. funktion i ett informationssystem som med hjälp av prediktiva modeller utför de faktiska beräkningarna som leder fram till förutsägelser, s.k. prediktioner. Bedömningstjänsten i SRS Bedömningsstöd använder sig av en prediktionsfunktion. sannolikhetsbaserad modell som bygger på att modellen lär sig regelbundenheter ur tidigare data och observationer (träning av modellen) för att utifrån dessa göra förutsägelser, s.k. prediktioner, om framtida data och observationer (utvärdering av prediktioner) SRS Bedömningsstöd bygger på prediktiva modeller som utifrån samlad statistik från bland annat tidigare sjukskrivning ger en läkare underlag för att kunna bedöma vilka patienter som löper ökad risk för långtidssjukskrivning. Jämför kunskapsbaserad modell. Se prediktion faktor som kan öka sannolikheten för att något ska hända Prognosfaktorer kan användas för att förutsäga sjukskrivningslängd. Exempel på prognosfaktorer är diagnos, kön och tidigare sjukskrivning. insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan Stöd för rätt sjukskrivning 54

vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. (Socialstyrelsen: Socialstyrelsens termbank) rehabiliteringskedjan rehabiliteringsprocess rehabiliteringskoordinator, rehabkoordinator sjukskrivningsprocess SRS Bedömningsstöd vårdcentral, hälsocentral Försäkringskassans tidsgränser för när den försäkrades arbetsförmåga ska prövas mot det egna arbetet, andra arbeten hos arbetsgivaren eller hela arbetsmarknaden process som innefattar åtgärder som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet person anställd hos vårdgivare med uppgift att koordinera individers sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess process som innefattar att läkaren utfärdar intyg om sjukskrivning utifrån en bedömning av individens arbetsförmåga och att ett beslut fattas om individens rätt till sjukpenning fram till dess att individen återfår arbetsförmågan, alternativt har behov av att få annan typ av stöd eller ersättning Processen innehåller kommunikation mellan ett antal aktörer. I sjukskrivningsprocessen ingår att bedöma arbetsförmågan vid vissa tidpunkter i rehabiliteringskedjan. det informationssystem som tillhandahåller ett bedömningsunderlag i syfte att stödja hälso- och sjukvården vid bedömning av en patients behov av sjukskrivning och rehabiliteringsåtgärder organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård Begreppet vårdcentral är inte definierat i lagstiftning, Gränserna mellan olika vårdcentraler bestäms av vårdgivaren själv. Stöd för rätt sjukskrivning 55

vårdgivare Webcert åtgärd statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälsooch sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare). webbapplikation för utfärdande av läkarintyg (FK 7263) och andra intyg, och för kommunikation mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan handling som är inriktad på (visst) resultat Termerna åtgärd och insats används inom hela fackområdet vård och omsorg i olika sammanhang och lagtexter. Det finns ingen klar skillnad i betydelse mellan åtgärd och insats i någon av lagtexterna och inte heller i allmänspråket. De åtgärder (eller insatser) som ges enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) föregås alltid av individuell behovsprövning. I socialtjänstlagen (SoL) är insatserna eller åtgärderna strukturellt, generellt eller individuellt inriktade. De individuellt inriktade insatserna är alltid individuellt behovsprövade. Stöd för rätt sjukskrivning 56

Bilaga 1 Medlemmar i SRS-projektets styrgrupp Namn Helén Lundkvist Nymansson Anja Nyberg Britt Arrelöv Catarina Bremström Cecilia Alfvén Organisation Sveriges Kommuner och Landsting, styrgruppsordförande Region Skåne Stockholms läns landsting Västra Götalandsregionen Sveriges Kommuner och Landsting Helena Palm Sveriges Kommuner och Landsting (till feb 2018) Mikael Johansson Inera AB (till feb 2018) Tomas Lithner Inera AB (från feb 2018) Adjungerade Anne Snis Kaj Ekvall Sveriges Kommuner och Landsting, produktägare från okt 2017, projektledare till okt 2017 Sveriges Kommuner och Landsting, projektledare från okt 2017 Stöd för rätt sjukskrivning 57

Bilaga 2 SRS Pilotdiagnoser ICD kod F31 F32 F33 F41 F43 Diagnos Bipolär sjukdom Depressiv episod Recidiverande depression Andra ångestsyndrom Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress F43.8 Andra specificerade reaktioner på svår stress F43.8A G56 I63 M16 M17 M19 M23 M51 M53 M54 Utmattningssyndrom Mononeuropati (sjukdom i en enda perifer nerv) i övre extremitet Cerebral infarkt Höftledsartros Knäartros Andra artroser Andra sjukliga förändringar i knäled Andra sjukdomar i mellankotskivorna Andra ryggsjukdomar som ej klassificeras annorstädes Ryggvärk M54.2 Cervikalgi M54.4 Lumbago med ischias M54.5 Lumbago M75 M77 M79 M79.1 Myalgi M79.7 Fibromyalgi R52 R53 S52 S62 S82 S83 Sjukdomstillstånd i skulderled Andra entesopatier (sjukdomar i perifera ligament- och muskelfästen) Andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader som ej klassificeras annorstädes Smärta och värk som ej klassificeras annorstädes Sjukdomskänsla och trötthet Fraktur på underarm Fraktur på handled och hand Fraktur på underben inklusive fotled Luxation och distorsion i knäets leder och ligament Stöd för rätt sjukskrivning 58

Stöd för rätt sjukskrivning Under 2017 och 2018 har ett bedömningsstöd för sjukskrivning och rehabilitering utvärderats i pilotverksamhet inom hälso- och sjukvården. Uppdraget ingår i SKL:s överenskommelse med regeringen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2017 2018. Denna rapport sammanfattar projektets arbete under 2017 2018. Upplysningar om innehållet Cecilia Alfvén, cecilia.alfven@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2018 Post: Stöd 118 82 för rätt Stockholm sjukskrivning Besök: Hornsgatan 20 59 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se