Formulär Diarienr: Ej tillämpligt 1(7) Dokument ID: 06-106508 Fastställandedatum: 2015-06-12 Giltigt t.o.m.: 2019-06-12 Upprättare: Maria E Ohlin Fastställare: Elin-Love Rosengren Basuppgifter - Bilaga 4 till Vårdprogram diagnostik och utredning Vuxenpsykiatri Basuppgifter För att underlätta bedömningen när du kommer till oss ber vi dig svara på följande frågor. Vissa frågor kan behöva lite extra tid eller samtal med någon närstående för att kunna besvaras. Ta gärna hjälp av någon som känner sig sedan tidig barndom, till exempel en förälder. Namn: Personnummer: Adress: Telefon: Mobil: Uppväxt och skolgång Vem är din närmaste anhörig? Namn och kontaktuppgifter; Modersmål, om annat än svenska? Hur var dina familjeförhållanden under uppväxt? Var föräldrarna: Sammanboende Skilda Uppvuxen med bara en förälder Uppvuxen delvis i fosterhem eller behandlingshem? Kommentarer: Hur många syskon har du? Födelseår Har/hade dina föräldrar några problem? Missbruk? Sjukdom? Annat? Har/hade dina syskon några problem? Missbruk? Sjukdom? Annat?
Formulär 2(7) Vilken utbildning har du? Ej avslutat grundskola Börjat men ej slutat gymnasiet Avslutat gymnasiet. Linje/program? Högskole/universitetsutbildning? Har du eller har du haft? Läs- eller skrivsvårigheter? Räknesvårigheter? Koncentrationssvårigheter? Gick skolan: Bra? Dåligt? Varken eller? Behövdes stödundervisning? Trivdes du med dina klasskamrater? Har du varit med om mobbning? Var du helst ensam eller med kompisar? Fritidsintressen under uppväxten? Har du gjort militärtjänst? Nej, på grund av: Ja, som (vad?): Sysselsättning Vad gör du just nu? Arbete Studier Arbetslös Sjukskriven, sedan: Sjukpension/sjukersättning/aktivitetsersättning, sedan: Pensionär Hur stor del har du arbetat sedan du slutade skolan: Nästan hela tiden Tre fjärdedelar Ca hälften Mindre än hälften
Formulär 3(7) Arbeten och arbetsgivare: Aktuell social situation Hur ser ditt nuvarande boende ut: Med föräldrar Ensam Sambo/gift Särbo Hur är det med sociala kontakter utanför familjen: För många Lagom/tillräckligt Få Skulle vilja ha fler Klarar du offentliga sammanhang (t ex gå på stan, bio, handla) Ja Nej Klarar du större grupper (t ex personalmöte, skollektioner) Ja Nej Klarar mindre grupper (t ex delta i fikaraster, grupparbeten) Ja Nej Hur bor du? Lägenhet Hus Bostadslös Har du tillgång till bil? Ja Nej Har du körkort? Ja Nej Har du hemmaboende barn? Antal, födelseår och kön: Har något/någon av dina barn några problem? Missbruk? Sjukdom?
Formulär 4(7) Annat? Utflyttade barn? Finns/har du haft några insatser kring barnen? Skulle dina barn behöva något stöd? Hur ser ekonomin ut? God Skaplig Dålig, pengarna räcker inte Skulder utöver hus, bil, studielån: Sköter du din ekonomi på egen hand (betalar räkningar etc)? Ja Nej Om nej - vem gör det annars? Har du några intressen eller hobbys? - Har du vapen? Ja Nej Myndighetskontakter Har eller har du haft kontakt med: Aktuella Tidigare Vem Socialtjänst Försäkringskassa Arbetsförmedling Kronofogde Kriminalvård Sjukhus Hälsocentral/familjeläkare God man/förvaltare Annan av intresse
Formulär 5(7) Sjukhistoria Har du några kroppsliga sjukdomar? Har du haft några andra kroppsliga sjukdomar tidigare? Har du någon smittsam sjukdom? Har du någon allvarlig allergi? Läkemedelsallergi? Har du råkat ut för någon allvarlig olycka eller skallskada? Har du tidigare varit inlagd på sjukhus? Var? När? Varför? Vilka psykiska besvär eller sjukdomar har du haft? (Ångest, depression, kris, psykos, annat) Om du är kvinna har du haft besvär med menstruationsrubbningar eller PMS (försämrat mående mitt i menstruationscykeln eller dagarna före menstruation)? Har du tidigare genomgått någon psykiatrisk eller neurologisk utredning? Nej
Formulär 6(7) Ja, år: Vid: Fungerar din sömn tillfredsställande? Ja Nej Om nej, beskriv kort hur dina sömnsvårigheter ser ut: Har du en allsidig och regelbunden kosthållning (frukost, lunch och middag)? Ja Nej Om nej, beskriv kort eventuella svårigheter: Vad äter du för aktuella läkemedel? (gäller även receptfria samt preventivmedel) Läkemedel Styrka Dosering Sköter du din medicinering själv? Ja Nej, får hjälp av: Genomgår du eller har du genomgått någon alternativ medicinsk behandling? Äter du några kosttillskott eller naturläkemedel? Läkemedel Styrka Dosering
Formulär 7(7) Beskriv dina aktuella svårigheter: (kort beskrivning av aktuella problem)