Patientsäkerhetsberättelse 2016 LSS Rehab & Hälsa
Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målen för patientsäkerhetsarbetet 2016 var att göra aktuella riskbedömningar på alla patienter över 65 år, via Senior Alert, i de fall samtycke fanns. Detta har inte uppfyllts. Alla hjälpmedel skulle inventeras. Deras skick och om det är rätt hjälpmedel skulle ses över. Detta har gjorts på samtliga verksamheter. Läkemedelshanteringen skulle ses över och det har gjorts på samtliga verksamheter. Vårt mål var också att förbättra informationsöverföringen och det fungerar bättre på vissa verksamheter än andra. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Paramedicinare har ansvar för utprovning och uppföljning av hjälpmedel. Sjuksköterskorna har ansvar för att alla led i läkemedelshanteringen fungerar i verksamheterna. Hela teamet ansvarar för att göra riskbedömningar, både kontinuerligt och årligen. Alla medarbetare ska arbeta aktivt med att upptäcka, rapportera och förebygga vårdskador. De ska även skriva avvikelser när dessa upptäcks för att kunna förhindra vårdskador. Alla medarbetare har ansvar över att ta emot synpunkter/klagomål samt veta hur rutinen kring detta ser ut. Verksamhetschef på LSS Rehab & Hälsa har ansvar för att hantera klagomål/synpunkter enligt de rutiner som AB SOLOM har utarbetat. Klagomål och synpunkter SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 När vi tar emot en förbättringsåtgärd (klagomål) så används alltid AB SOLOMs blanketter som är utformade för detta. Synpunkten tas upp med personalgruppen och verksamhetschef återkopplar till personen som lämnat synpunkten. Jag som verksamhetschef bekräftar först att jag har mottagit den och sedan återkopplar jag åtgärder inom en vecka. Detta enligt AB SOLOMs riktlinjer. Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SOSFS 2011:9 5 kap. 2 SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 APO-doskontroll tillsammans med personal påbörjades under oktobermånad 2016 och har
implementerats väl i alla verksamheter. Denna kontroll görs varannan vecka i samband med leverans av dospåsar. Varje månad kontrollräknas narkotika på alla grupp- och servicebostäder av antingen två sjuksköterskor eller tillsammans med en sjuksköterska och en av boendets personal. Temperaturen i läkemedelsskåpet kontrolleras en gång i veckan förutom under perioden majseptember där den kontrolleras dagligen under helgfria vardagar. Avvikelser som har eller hade kunnat medföra vårdskada rapporteras från den som upptäckte avvikelsen till oss via telefon. Därefter skriver personalen en avvikelse på de blanketter från medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som är avsedda för detta. En kopia tas på verksamheten så de kan lyfta avvikelsen på personalmöte. När teamet på LSS Rehab & Hälsa mottagit avvikelsen fylls resterande del av blanketten i och vid allvarliga avvikelser, upprepade avvikelser om liknande händelse eller avvikelser rörande patientsäkerheten skickas en kopia till MAS och ev andra instanser. Signeringslistor gås igenom månadsvis av sjuksköterskorna och en sammanställning av missade signeringar görs och återkopplas till verksamheten. En gång om året görs en sammanställning av MTP (medicinsk tekniska produkter) av verksamhetschef tillsammans med arbetsterapeut, där en inventering görs av befintligt skick och ev åtgärder på dessa. Egenkontroller som genomförts under året APO-doskontroll varannan vecka. Narkotikakontroll en gång i månaden. Temperaturkontroll i läkemedelsskåp en gång i veckan. Avvikelser rörande HSL. Sammanställning av missade signeringar. Årlig kvalitetsuppföljning av MTP Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna synpunkter, avvikelser och klagomål tas upp på våra personalmöten där teamet analyserar dessa för att hitta ev. brister i vår verksamhet eller de verksamheter vi arbetar emot. Allvarliga avvikelser tas upp av teamet direkt när de inträffar. Sammanställning av HSL-avvikelser skickas till MAS månadsvis och en sammanställning av alla avvikelser som rör endast AB SOLOM skickas månadsvis till kvalitetschef Annette Sjöborg på AB SOLOM. Avvikande resultat av temperaturkontroll, narkotikakontroll och APO-dosräkning gås igenom löpande under året. Inför den årliga kontrollen av MTP har mail skickats ut till samtliga verksamhetschefer. De
har även fått två påminnelser. De vanligaste avvikelserna i verksamheten Läkemedelshantering: Missade signeringar och missade medicintider. Fall: Fall i samband med promenad utomhus, framförallt under vintertid. Det är sällan samma person som faller upprepade gånger, utan det rör sig om enstaka individer som snubblat på stenar, trösklar och trottoarkanter. Trycksår: Trycksår grad 1 uppkommen på sjukhus. MTP: Trasiga lyftselar. Patientsäkerhet: Brister i informationsöverföringen samt suicidförsök. Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2016 Läkemedelshantering: Dålig struktur kring läkemedelsgivning, fortsatt stort behov av information, regelbundna kontroller. Fall: Risk vid handhavandefel av hjälpmedel ex rollator. Trycksår: Avlastning ej tillfredsställande. Personal ej insatta i trycksårsprevention. MTP: Personal ej införstådda med deras ansvar i inspektion av lyftselar. Patientsäkerhet: Informationsöverföring från chef till medarbetare otillräcklig i vissa verksamheter, även informationsöverföring mellan personal. Vid suicidförsök har patienter skickats hem utan att detta meddelats oss, vilket kan få allvarliga konsekvenser. Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Läkemedelshantering: Genomgång på samtliga verksamheter av deras läkemedelshantering. I de fall där behovet har funnits har sjuksköterska varit med på personalmöte och informerat om läkemedelshantering. Kontroll med farmaceut har gjorts på samtliga 21 grupp-och servicebostäder tillsammans med sjuksköterska och MAS. Statistik förs på samtliga verksamheters signeringslistor och återkoppling till personal i de fall det behövts. Fall: Arbetsterapeut har i de fall behovet funnits varit ute i personalgrupper och instruerat om tips vid användandet av rollator. Fallrond har genomförts av teamet där åtgärder som ex borttagning av tröskel, mattor och information om läkemedels påverkan har gjorts. Balansträningsschema gjord av fysioterapeut. Trycksår: Skriftlig information till personalgrupp och muntlig information till stödperson har givits. Beställning av tryckavlastande madras och dyna, insättning av vändschema. MTP: Genomgång av samtliga hjälpmedel på alla 33 verksamheter genomförda av arbetsterapeut och fysioterapeut.
Patientsäkerhet: Möten med personalgrupper där informationsöverföringen är bristfällig har gjorts. Övrigt: Ej haft något. Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Genom att regelbundet ta upp risker som kan medföra brister i verksamheten på våra personalmöten kan vi, genom vårt tvärfunktionella team, identifiera och utforma en plan för dessa. Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3 Händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskador rapporteras direkt till teamet från den personal som upptäckt avvikelsen. Har avvikelsen upptäckts av någon personal från LSS Rehab & Hälsa rapporteras detta till den chef som är ansvarig för den enhet avvikelsen uppstod på. Blankett avsedd för detta ska fyllas i av den som upptäckte avvikelsen. Vid allvarliga avvikelser eller avvikelser som upprepade gånger rapporteras in ska ett möte bokas in på den aktuella verksamheten där verksamhetschef, omsorgspersonal, personal från LSS Rehab & Hälsa och ev MAS närvarar. En handlingsplan utarbetas och det bestäms vem som ansvarar för åtgärder och uppföljning Samtliga 57 fall har gåtts igenom av teamet och endast ett fall bedömdes som allvarligt då en höftfraktur uppstod. Av de 104 st läkemedelsavvikelser som inkommit var det 16 stycken som bedömdes som så allvarliga att en utredning tillsammans med verksamhetschefen har genomförts. Det har då varit fall av fel medicin till fel boende, missad medicin som gett upphov till epilepsi och narkotika som saknas. Endast en avvikelse om MTP bedömdes som allvarlig och blev utredd. Samtliga två trycksår har utretts och åtgärdats. Vid samtliga sex suicidförsök har utredningar initierats. Vid bristande informationsöverföring har två händelser utretts. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Teamet på LSS Rehab & Hälsa består av sjuksköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut och
tar kontinuerligt upp avvikelser när de uppkommer. I samverkan med vårdcentraler och andra vårdinstanser förs en dialog angående vårdskador som uppstått eller kunnat uppstå gällande läkemedel. Samverkan sker även med rehabilitering och habilitering för att säkerställa att inga vårdskador där hjälpmedel är involverade sker. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 I alla ärenden informeras patienterna om händelsen och, om det är möjligt utifrån de förutsättningar patienten har, bestäms åtgärder tillsammans med denne. Närstående informeras om samtycke finns. Vid patientmöten bjuds närstående in för samverkan om samtycke finns. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Läkemedelshantering: Genom statistik på signeringar har vi kunnat ringa in verksamheter som är i större behov av stöd och information kring hur man signerar och varför. Majoriteten av dessa verksamheter har förbättrat sig, men brister finns fortfarande. Det framgår tydligt att de missade signeringarna ökar under semestertider. Genomgång av läkemedelsskåp, rutiner och hantering av läkemedel har upptagit stor tid från sjuksköterskorna men resultatet har blivit en ökad trygghet kring läkemedelshanteringen, både för sjuksköterskorna, men även för brukare/kunder. De åtgärdsplaner som farmaceut på Apoteket AB har gjort visar att det finns brister i verksamheterna, men att det överlag är bra ordning. Temperaturkontroller visar att temperaturen i läkemedelsskåpet som högst varit 22,5 C vilket är under maxtemperaturen. Vid narkotikakontroll har det varit två fall där narkotika i större mängd har försvunnit. Vid enstaka saknade narkotiska preparat har det genom kontroll gentemot journaler visat sig att personal har glömt att fylla i narkotikalistan. Genom APO-dos kontrollerna har det vid två tillfällen uppmärksammats att läkare inte har förnyat recept vilket har gjort att det har saknats mediciner i dospåsarna. Dessa har då blivit delade i dosett till nästa dosleverans. Fall: En av personerna som har ramlat upprepade gånger har minskat sina fall. Trycksår: Trycksåren har snabbt läkt ut. MTP: Samtliga hjälpmedel som har varit i bristfälligt skick är utbytta. I vissa fall har hjälpmedel som inte använts skickats tillbaka till hjälpmedelscentralerna. Endast 8 av 16 verksamheter har sammanställt den årliga kvalitetsuppföljningen av MTP. Patientsäkerhet: Majoriteten av verksamheterna har blivit bättre på informationsöverföring, dock finns det brister.
Övrigt: Ej haft något. Mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Målet för LSS Rehab & Hälsa är att arbeta med systematiskt med riskbedömningar och avvikelser för att förhindra att patientsäkerheten äventyras. De riskbedömningsinstrument som ska användas i verksamheten är Senior Alert för de som är över 65 år och Tidiga Tecken på de patienter som riskerar att få en kognitiv svikt i ung ålder (ca 35 år). Båda instrumenten syftar till att minska risken för fall, trycksår och undernäring. Kontinuerlig översyn och utvärdering av individuellt förskrivna hjälpmedel görs under hela året. 2017 behöver vi även arbeta med att förbättra informationsöverföringen mellan vår verksamhet och de enheter vi arbetar emot, då vi upplever att det är en risk för patientsäkerheten. Vårt mål är även att införa digitalt signeringssystem på de verksamheter där detta är möjligt för att på detta sätt öka säkerheten kring läkemedelshanteringen.