Registerbaserat kliniskt förbättringsarbete Utvecklingskraft 2015-05-07, Jönköping Johan Thor, specialist i socialmedicin, MPH, med.dr. E-post: johan.thor@hj.se Vinnvård Fellow of Improvement Science, www.vinnvard.se Jönköping Academy, www.jonkopingacademy.se Forskare, Medical Management Centrum Karolinska Institutet Ordförande, Expertgruppen för Nationella kvalitetsregister
Nationella Kvalitetsregister Definition Ett Nationellt Kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Ett Nationellt Kvalitetsregister kvalitetsgranskas och är certifierat av den Nationella Styrgruppen för kvalitetsregister. Antaget av Styrgruppen för NKR 2014 03.
Vision Nationella Kvalitetsregistren används integrerat och aktivt för löpande lärande, förbättring, forskning samt ledning och kunskapsstyrning för att tillsammans med individen skapa bästa möjliga hälsa, vård och omsorg. Antaget av Styrgruppen för NKR 2014 03.
Den upplevda nyttan med kvalitetsmätning måste vara större än den upplevda bördan Upplevd nytta > Upplevd börda Bättre hälsa och vård Stöd för lärande och förbättring Professionell utveckling Jämförelse med andra Validerade mått Dataextraktion ur journalen Dubbelinmatning Pappersenkäter Multipla inloggningar Eftersläpning Svårtillgängliga och svårtolkade data
Mätning och förbättring Kvalitetsmätning behövs för att vägleda och utvärdera förbättringsarbete Det finns olika syften med kvalitetsmätning Alla syften med kvalitetsmätning är inte kompatibla samma mätningar kan inte användas för alla syften
Betydelsen av variation i vården Variation kan signalera att man inte konsekvent tillämpar bästa tillgängliga evidens Variation kan också signalera att man lyckats förbättra en process genom ändrade arbetssätt Feltolkning av variation kan ge sämre kvalitet och ökade kostnader
Aktuell forskning frågeställningar 1. Hur används Nationella kvalitetsregister för kliniskt förbättringsarbete? 2. Vilken sorts kvalitetsdata används och hur? 3. Vilka utvecklingsmöjligheter finns beträffande registerdata, dess utformning och användning för kvalitetsförbättring? Forskningen avses bidra till fältet förbättringsvetenskap improvement science särskilt vad gäller mätning av kvalitet och kopplingen mellan sådan mätning och kvalitetsförbättring.
Registerbaserat förbättringsarbete Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården bättre hälsa hemma Registercentrum sydost, UCR och 7 kliniska team Utvecklingsprogram Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister QRC Stockholm och 17 kliniska team som använder något av 8 olika register, bland andra: RiksStroke, RiksÄt, Svensk reumatologis register, MS-registret, Nationella diabetesregistret.
Ledarskap för Värdebaserad vård Utvecklingsprogram för verksamhetschefer; 4 träffar september 2014 mars 2015 Värdebaserad vård är ett ramverk för olika insatser, åtgärder och metoder som leder till ett bättre värde för patienterna. Deltagarna lär sig och tillämpar arbetssätt för att åstadkomma mätbar förbättring av vårdens kvalitet och värde med stöd av kvalitetsregister
Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården bättre hälsa hemma Mål: Åstadkomma bättre livskvalitet för individer med hjärtsvikt och minska återinläggningar inom 30 dagar. Läs mer på: http://www.lj.se/infopage.jsf?nodeid=42214 Coachträff 1 Coachträff 1b LS 1 19 20 november Coachträff 2 LS 2 21 22 januari 2014 Coachträff 3 Coachträff 4 Coachträff 5 LS 3 13 14 maj 2014 23 oktober 9-10.30 15-16.30 24 oktober 15-16.30 Telefonmöte Introduktion Förberedelse LS1 12 november 10-12 Förberedelse LS1 Patientmedverkan RiksSvikt faktorer som påverkar utfall Patientens väg genom vården Planera förbättringsarbete liten skala 12 december Telefonmöte 10-12 Patientmedverkan Planera förbättringsarbete stor skala RiksSviktsprocessen 6 feb Telefonmöte 10-12 5 mars Stockholm 8 april Telefonmöte 10-12 Presentation av genomfört arbete Spridning av resultat C o a c h s t ö d A k t i v a a r b e t s p e r i o d e r
De här rapporterna kan ni ta fram i RiksSvikt. Catarina Koerfer, koordinator för RiksSvikt, distriktssköterska
Fem faktorer med RiksSvikt 1. Korrekt ställd diagnos 2. Rekommenderad basbehandling 3. Strukturerad uppföljning Hjärtsviktsmottagning 4. Samarbete primärvård slutenvård 5. Kvalitetsuppföljning med hjälp av RiksSvikt
Faktor 3 Strukturerad uppföljning Hjärtsviktsmottagning Hjärtsviktsmottagning är rekommenderat hos patienter som nyligen legat på sjukhus eller andra högrisk patienter Strukturerad uppföljning på hjärtsviktsmottagning är att se att diagnos är satt på rätt grund, att nå optimal rekommenderad läkemedelsbehandling Informera/delaktiggöra patienten i sin vård och behandling
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun aug sep okt nov dec 2006 2007 2008 2009 2010 Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun aug sep okt nov dec 2006 2007 2008 2009 2010 100% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun aug sep okt nov dec 2006 2007 2008 2009 2010 Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun aug sep okt nov dec 2006 2007 2008 2009 2010 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun aug sep okt nov dec 2006 2007 2008 2009 2010 Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun aug sep okt nov dec 2006 2007 2008 2009 2010 Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun aug sep okt nov dec 2006 2007 2008 2009 2010 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun aug sep okt nov dec 2006 2007 2008 2009 2010 Team Värnamo, 2014 03 05 Kartläggning av påverkansfaktorer Primär påverkan (2-4) Vad? Sekundär påverkan Hur? Mätning av hjärtats vänsterkammarfunktion med UKG Korrekt ställd diagnos BNP Mätning: Riks-Svikt Anamnes Behandling med ACE hämmare-alternativt ARB Mål/ målområde Bättre livskvalitet för individer med hjärtsvikt och att minska återinläggningar inom 30 dagar. Livskvalitet Rekommenderad basbehandling Mätning: Riks-Svikt, Journalgranskning Strukturerad uppföljning - Hjärtsviktsmottagning Mätning: Besöksmätning Behandling med Betablockerare Aldosteronantagonist vid NYHA III-IV Diuretika för symtomkontroll Antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer Medicinering inklusive självmedicinering, titreringar Patientutbildning angående livsstil, kost, motion, viktmonitorering Kontroller Vitala parametrar, EQ-5D, vikt, kreatinin, elektrolyter EKG Återinläggningar inom 30 dagar Samarbete primärvård/hemsjukvårdslutenvård Fokusutskrivning Samarbete med det Mobila Geriatriska Teamet Mätning:Återinläggning inom 30 dagar Utredning Kvalitetsuppföljning mha RiksSvikt Idé mätning? behandling Livskvalité EQ-5D ihi
8 steg för värdeskapande vård Värdebaserad vård är ett ramverk för olika insatser, åtgärder och metoder som leder till ett bättre värde för patienterna. 1) Identifiera nyckeldiagnoser 2) Definiera vårdepisoder 3) Definiera Best Practice 4) Ta fram process- och utfallsmått för vårdepisoder för nyckeldiagnoser 5) Kontrollera följsamheten till Best Practice 6) Identifiera förbättringsmöjligheter 7) Inför Best Practice 8) Kontrollera senare följsamheten till nya rutiner
SWEDEHEART Kvalitetsindex Quality index in 2013 per hospital (with > 10 patients in each target group). Utmaning för kliniker: hur gör vi för att förbättra vår verksamhet? SWEDEHEART Annual Report 2013, Issued 2014,
Registerutdrag
Västervik: Tid från EKG till PCI (Ambulans direkt till PCI Lab 2012 2014) Västervik (Ambulans PCI Direkt) STEMI Patienter 2012-2014 180 160 Uppnått Mål (18/44) = 41% 140 120 Minuter från EKG till PCI 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Genomsnittlig tid 95 minuter; osannolikt att det tar mer än 157 minuter eller mindre än 33 minuter för någon patient. Målet uppnått (18/44) = 41% Pre Hospitalt EKG (44/44) = 100% Data och analys: Karl Landergren, Mark Splaine
Komplementära ansatser Olika sätt att analysera och presentera data, t.ex. från kvalitetsregister, har olika styrkor och begränsningar Analys enligt principer från kvalitetsteorin är användbart vid förbättringsarbete Klinisk forskning rör frågor om skillnader mellan olika grupper (över tid, geografiskt, olika behandlingar eller exponeringar); lokalt förbättringsarbete rör effekter av förändringar i (vård-)processer över tid
Kvalitetsregister guldägg att vårda Kvalitetsmetoder t.ex. styrdiagram kan stödja registerbaserat förbättringsarbete och öka nyttan av registren Nyttan måste vara större än bördan av att använda kvalitetsregister Upplevd nytta > Upplevd börda
Litteratur Thor J. Förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbetet inom vården. Läkartidningen. 2002; 99(34):3312-4. Nordström G, Wilde Larsson B, red. Kvalitetsarbete för bättre och säkrare vård. Lund: Studentlitteratur; 2012. Thor J. Getting going on getting better: How is systematic quality improvement established in a healthcare organization? Implications for change management theory and practice. [Avhandling, 2007] Stockholm: Karolinska Institutet. Tillgänglig elektroniskt via: http://hdl.handle.net/10616/39155 Thor J, Peterson A, Lindahl B. Kvalitetsregistrens roll i förbättringsarbete. I: Jacobsson Ekman G, Lindahl B, Nordin A, red. Nationella kvalitetsregister i hälso- och sjukvården. Stockholm: Karolinska Institutet University Press; 2015, s. 44-54.