DEN 15 NOVEMBER 2017 UTVÄRDERINGSRAPPORT ett förbättringsarbete Hur kan dokumentationen i journalsystemet Take Care stödja en mer personcentrerad vård? Arbetsgrupp Anna- Karin Eriksson, SSK, diabetesmottagningen i Mora Björn Sternhammar, förvaltningsledare, avd. för utredning och E- hälsa Charlotta Borelius, samordnare, utvecklingsavdelningen Christina Birgersson, verksamhetsutvecklare Avesta VC Frederik Buijs, ÖL, medicinkliniken i Mora och utvecklingsledare utvecklingsavdelningen Kerstin Lundberg- Slottpers, verksamhetsutvecklare Mora lasarett Marie Eriksson, medicinsk sekreterare, kardiologkliniken i Falun Therese Sundberg, avdelningschef kardiologkliniken i Falun Victoria Lindmo, utvecklingsledare, utvecklingsavdelningen Åke Öman, sjukgymnast GerRehab ÖV Falun/ Borlänge/ Säter Medarbetare från Avesta vårdcentral GerRehab i Falun Kardiologklinien i Falun Medicinkliniken i Mora Patientföreträdare Britt- Marie Essell Angelica Vicente
Innehåll Sammanfattning... 2 Bakgrund... 3 Uppdragsgivare... 3 Ekonomi... 3 Syfte... 3 Frågeställning... 3 Intervention... 4 Definitioner för interventionen... 4 Dokumentation för en mer personcentrerad vård... 4 Arbetsprocessen för en mer personcentrerad vård... 4 Tillvägagångssätt... 5 Resultat... 5 Mall personlig hälsoplan... 5 Termen patientberättelse... 6 Patient- och medarbetarperspektiv... 6 Verksamhetens reflektioner om den personliga hälsoplanen... 8 Diskussion... 8 Fortsatt arbete... 9 1
Sammanfattning Det är en professionell utmaning att i dagens elektroniska patientjournalsystem dokumentera på ett sätt som gör det möjligt att få en helhetsbild av personens hälsotillstånd som inkluderar patientens egen upplevda berättelse och personliga hälsoplan. I landstinget Dalarna testades termen patientberättelse och en mall för personlig hälsoplan som en intervention i journalsystemet Take Care mellan april till september 2017. Syftet var att testa hur dokumentationen i patientjournalen kan stödja arbetsprocessen för en mer personcentrerad vård. Interventionen med term och mall utvecklades tillsammans mellan utvecklingsavdelningen, avdelning för utredning- och E- hälsa och verksamheten. Fyra testenheter från primärvård, slutenvård och öppenvård valdes att i praktiken testa termen patientberättelse och mallen för personlig hälsoplan. Kriterier för urvalet var att enheterna skulle haft med minst ett team i landstinget Dalarnas lärandeseminarier för en mer personcentrerad vård. Termen patientberättelse fanns sökbar för alla användare i Take Care i landstinget Dalarna, medan mallen för personlig hälsoplan var begränsad till de fyra utvalda testenheterna. Under testperioden användes termen patientberättelse 69 756 gånger och mallen för personlig hälsoplan 87 gånger. Patienter som fått möjlighet att skriva en personlig hälsoplan tillsammans med sin vårdgivare beskriver arbetssättet som ett stöd för en mer personcentrerad vård. Medarbetare och patienter beskriver att termen patientberättelse och den personliga hälsoplanen i Take Care stödjer partnerskapet, patientens delaktighet och medskapande i sin vård, ökar arbetsglädjen och sparar på resurser. Arbetet behöver utvecklas och utvärderas vidare, men det är tydligt att dokumentationen har en central plats i arbetet för en mer personcentrerad vård. Falun 2017-11- 15 Vid frågor om rapportens innehåll kontakta: Björn Sternhammar bjorn.sternhammar@ltdalarna.se Förvaltningsledare Avdelning för utredning och E- hälsa Charlotta Borelius charlotta.borelius@ltdalarna.se Samordnare Utvecklingsavdelningen Victoria Lindmo victoria.lindmo@ltdalarna.se utvecklingsledare utvecklingsavdelningen 2
Bakgrund Det är en professionell utmaning att i dagens elektroniska patientjournalsystem dokumentera på ett sätt som gör det möjligt att få en helhetsbild av personens hälsotillstånd som inkluderar patientens egen upplevda berättelse och personliga hälsoplan. Patientens egna mått på symtom och funktionsförmåga är viktiga som komplement till de medicinska vi traditionellt använder för att skapa den vård som blir mest värdefull för den enskilde personen. Detta kan för hälso- och sjukvården innebära nya sätt att tänka och strukturera vård och rehabilitering. I landstinget Dalarna arbetar vi idag med att utveckla en mer personcentrerad vård på olika sätt. En del är utvecklingen av dokumentationen i patientjournalen. Vi ser att patientjournalen har två viktiga huvudspår där det ena är professionens behov av ett verktyg för kommunikation, bedömning, planering, åtgärd och uppföljning av medicinska tillstånd och det kompletterande spåret där patientens upplevelse av sitt tillstånd i högre grad behöver tas till vara och visualiseras som en viktig del i den samlade helhetsbedömningen. Den teoretiska utgångspunkten för utvecklingsarbetet i landstinget Dalarna är förflyttningen från patienten i centrum till personen som medskapare och GPCC:s (Göteborgs centrum för personcentrerad vård ) beskrivning av personcentrerad vård, patientberättelse, partnerskap/ överenskommelse och dokumentation. Föreliggande rapport beskriver utvärderingen av en intervention landstinget Dalarna genomfört mellan april till september 2017 för en mer personcentrerad vårddokumentation i journalsystemet Take Care. Uppdragsgivare Elisabet Franson, hälso- och sjukvårdsdirektör i landstinget Dalarna Ekonomi Arbetet är ett utvecklingsarbete inom ramen för den budget som finns fastställd i arbetet för en mer personcentrerad vård och Framtidens informationssystem (F- VIS) i landstinget Dalarna. Syfte Syftet har varit att genom dokumentation i patientjournalen stödja patienter och professionen i arbetsprocessen för en mer personcentrerad vård. Frågeställning Hur kan dokumentationen i Take Care stödja patienter och professionen i arbetsprocessen för en mer personcentrerad vård? 3
Intervention Tydliggöra patientberättelsen som en egen term i journalsystemet i Take Care Lägga till en mall för en personlig hälsoplan i journalsystemet Take Care Bild 1. Schematisk bild av interventionens tänkta komplettering för en mer personcentrerad vårddokumentation Patientjournal som professionens arbetsredskap Personcentrerad vårddokumentation Intervention Patieintberättelse Personlig Hälsoplan Definitioner för interventionen Dokumentation för en mer personcentrerad vård Tydliggöra patientens berättelse utifrån: Preferenser (önskemål) Förutsättningar (resurser) Individuella behov Tydliggöra den överenskomna vården i en personlig hälsoplan: Partnerskap/ överenskommelse Arbetsprocessen för en mer personcentrerad vård Lyssna till patienten ur ett helhetsperspektiv (objektiv observation och diagnostik tillsammans med patientens subjektiva upplevelse av sitt tillstånd) Sträva efter ett etablerat partnerskap Komma överens om hur vården ska se ut och följas upp 4
Tillvägagångssätt En arbetsgrupp bildades med samordnare, utvecklingsledare och förvaltningsledare från utvecklingsavdelningen och avdelningen för utredning och E-hälsa. Verksamhetsutvecklare från primärvård och slutenvård bjöds in att samverka i utvecklingen av underlagen inför testen och genomförandet av interventionen. Termen patientberättelse och mallen för personlig hälsoplan lades in i journalsystemet och togs särskilt fram för interventionen. Termen patientberättelse fanns tillgänglig för alla användare i Take Care, medan mallen för den personliga hälsoplanen endast fanns tillgänglig för de fyra testenheterna Avesta vårdcentral, Ger Rehab i Falun, medicinkliniken i Mora och kardiologkliniken i Falun. De Fyra testenheterna tillfrågades om frivillig medverkan. En kontaktperson utsågs vid varje testenhet och ingick i arbetsgruppen. Kontaktpersonen informerade och hade ansvar för uppföljning av testen på sin arbetsplats med hjälp av ett informationsstöd. Stödet innehåll ett brev, rutiner och skärmdumpar. Centralt stöd från utvecklingsavdelningen och avdelningen för utredning och E- hälsa fanns att tillgå för kontaktpersonerna och utvalda enheter under hela testperioden. Tillfrågade testenheter var enheter som tidigare deltagit i landstingets lärandeseminarier för en mer personcentrerad vård. Testen pågick mellan april till september 2017. Uppföljning har skett med arbetsgruppen och representanter från testenheterna vid två tillfällen under perioden. Patienter som tillfrågats om utvärdering vid användandet av term och personlig hälsoplan har gjort det muntligt i samband med besök. Inga justeringar av interventionen gjordes under testperioden. Två patientrepresentanter har bidragit med sina erfarenheter i uppföljande resonemang om fortsatt utveckling av den personcentrerade dokumentationen i patientjournalen. Resultat Mall personlig hälsoplan Totalt har mallen personlig hälsoplan använts 87 tillfällen under testperioden aprilseptember 2017 på medverkande testenheter. Bild 2. Antalet använda mallar för personlig hälsoplan under testperioden april till september i 2017 5
Termen patientberättelse Totalt har termen patientberättelse använts 69 756 gånger under testperioden aprilseptember 2017. Sökordet är inte specifikt avsett för testenheterna utan ligger som sökbar generell term i journalsystemet Take Care. Det innebär att alla användare av journalsystemet har möjlighet att använda termen. Bild 3. Antalet gånger termen patientberättelse använts mellan april till september 2017 Vid införandet av termen patientberättelse syns ingen förändring av användandet av övriga termer varvid det verkar som om termen patientberättelse används som kompletterande sökord. Termer som använts färre en 100 gånger har exkluderats ur tabellen. Bild 4. Ex från sjuksköterska i primärvård telefonmall, fördelning av antalet använda sökord under testperioden april- september 2017. Patient- och medarbetarperspektiv Tabell 1 visar kommentarer hämtade från medarbetare och patienter i verksamhetens iakttagelser när de i praktiken använt termen patientberättelse samt den personliga hälsoplanen i vårdmötet. Både ur ett patient- och medarbetarperspektiv ses termen patientberättelse och arbetet med den personliga hälsoplanen som ett stöd för en mer personcentrerad vård. Patientens preferenser, önskemål och behov tydliggörs och arbetsprocessen med den personliga hälsoplanen stödjer ett ökat partnerskap. Det finns en otydlighet om mallen för personlig hälsoplan fyller samma syfte som övriga befintliga planer som redan finns i journalsystemet tex rehabiliteringsplan. Det råder också en tvetydighet om tidsåtgången kan prioriteras för att genomföra en personlig hälsoplan tillsammans med patienten. 6
Tabell 1. Kommentarer från medarbetare och patienter i verksamheten som använd termen patientberättelse och mallen personlig hälsoplan i vårdmötet. Patientperspektiv Jag blev glad och förvånad att få göra min plan tillsammans med läkaren/ sjuksköterskan. Positiva reaktioner, blir glad och överraskad att erhålla en skriftlig plan. Känner mig trygg och delaktig. Det är mitt dokument och jag har ansvar och känner mig mer informerad. Kunde informera min anhöriga bättre. Det är bra med ett ställe där mina ord finns med. Vårdpersonal borde bli påmind om att inte dokumentera så värderande i journalen. Vill personalen göra den här typen av anteckningar behöver de vara bättre och tydligare med om det avser deras egen upplevelse av situationen och inte min beskrivning. Mycket positiv feedback från patienten som får med sig en personlig hälsoplan från besöket hos oss. Medarbetarperspektiv Jag tycker inte det tar mer tid att skriva en personlig hälsoplan. Besöken tar i nuläget längre tid än tidigare eftersom den personliga hälsoplanen skrivs i samband med besöket. Känner en arbetsglädje att vi gjort planen ihop. Planen är för svår, man vet inte vad som ska stå var, för många otydliga rutor. Den personliga hälsplanen är samma sak som rehabiliteringsplanen och fyller ingen ytterligare funktion. Den personliga hälsoplanen är mycket värdefull vid återbesök. Hälsoplanen är ganska bra, lätt att skriva ut och ge den till patienten då övriga journalanteckningar inte finns med, blir överskådligt Upplever att det blir färre telefonsamtal och färre frågor på avdelningen när vi har kommit överens. Det blir färre frågor från anhöriga. Termen patientberättelse gör att patientens ord tydligare syns i journalen. Tycker redan patientberättelsen finns i anamnes o status. Termen och mallen stödjer vårt arbete med PCV. Använde i termen patientberättelse då den på nåt sätt kändes onödigt. Har nu sedan de funnits i mallarna använt den konsekvent och kan nu inte vara utan den. Min upplevelse är att det går mycket lättare att få ned det patienten säger i skrift, behöver inte förfinas utan det blir mer eller mindre de ord de använder 7
Verksamhetens reflektioner om den personliga hälsoplanen Det behövs kunskap om hur dokumentationen kan bidra till en mer personcentrerad vård särskilt när det gäller personlig hälsoplan och dess innehåll. Journalen borde kunna ha hjälptexter till den personliga hälsoplanen Behövs olika personliga hälsoplaner mellan olika professioner när det är patientens? Oklart hur mallen ska användas vid uppföljning. Kopiera mallen och radera måltext för att fylla på med nya- lite oklart. Behöver vi ha en term som heter överenskommelse om den personliga hälsoplanen är en produkt/ resultat av överenskommelsen som genomförts i partnerskap kanske ändå termen överenskommelse behövs i mallen. Just nu känns det som om det saknas något. Hur tar vi oss an utmaningen att den personliga hälsoplanen kan följa patienten elektroniskt i dokumentationen. Diskussion Personcentrerad vård utgår från hur personens hela livssituation ser ut där varje patient ses som en person och inte en diagnos. I det journalsystem och den dokumentation som finns idag är det svårt att urskilja personens önskemål, förutsättningar, resurser och individuella mål och behov. En förklaring kan vara att dokumentationen följer hälso- och sjukvårdens traditionella arbetssätt där huvudsakligen de verksamhetsnära och medicinska perspektiven beaktas. I testen av interventionen lyfter professionen fördelar med det partnerskap som sker vid genomförandet av en personlig hälsoplan. Det finns vinster att göra om tid prioriteras till detta arbete. Att investera i tid initialt bidrar till att tid sparas i det fortsatta arbetsflödet. I utvärderingen framkommer dock att det är en svårighet att se skillnaden mellan verksamhetens planer tex rehabiliteringsplan, vårdplan osv som verksamheten gör för patienten och den personliga hälsoplanen som görs tillsammans mellan patienten och professionen. Det finns utmaningar i de juridiska regelsystem kring dokumentation och journalhantering som ännu inte följer utvecklingen för en personcentrerad dokumentation. Det är svårt att få den personliga hälsoplanen som ett öppet dokument att använda som arbetsredskap när det finns krav på tex signering av varje anteckning. Den personliga hälsoplanen kan heller inte följa med i journalen som ett enhetligt dokument genom hela vårdkedjan eller mellan vårdenheter. Med det sätt som arbetats fram i vår test är det ett hinder för både professionen och patienten att nya planer måste upprättas i journalsystemet. Det finns en risk att en patient kan få flera personliga hälsoplaner trots att målet är en gemensam personlig hälsoplan som gjorts i partnerskap, som patienten äger, och där överenskommelser finns nedskrivna. Ett annat mer pedagogiskt hinder är den flora av olika standarder för vårdplaner som redan finns i journalsystemet vilket kan skapa förvirring. 8
I vår utvärdering så beskriver medarbetare trots utmaningarna att den personliga hälsoplanen stödjer professionen att mer aktivt lyssna på patienten ur ett helhetsperspektiv, ge förutsättningar för etablerandet av partnerskap och därmed bidrar till den enskilda personens medskapande och delaktighet i vård och behandling. Dessutom upplevdes en ökad arbetsglädje vilket kan bero på att i partnerskapet kan en känsla av och bekräftelse för att ha gjort ett bra jobb. Arbetsprocessen med den personliga hälsoplanen verkar ha betydelse för att uppnå en mer personcentrerad vård. En jämförelse mellan termen patientberättelse och standardtermer kan inte verifiera att termen patientberättelse ersätter övrig dokumentation utan verkar fungera som ett komplement. Detta behöver studeras närmare. En undanträngningseffekt av övriga sökord är inte önskvärd med utgångspunkt i vår teoretiska utgångspunkt om journalens syfte för en mer personcentrerad vårddokumentation. En komplettering och sortering av patientberättelsen skulle kunna bidra till en mer samlad helhetsbedömning i dokumentationen och därmed ökade förutsättningar för en mer personcentrerad vård. Det är intressant att termen patientberättelse använts i så hög grad på en relativt kort tid utan några direkt riktade stödinsatser för implementering. I resultaten är det synligt att flertalet användare av termen patientberättelse inte deltagit i landstinget Dalarnas lärandeseminarier för en mer personcentrerad vård. Vad är det som termen bidrar till och kompletterar med i den ordinarie dokumentationsstrukturen? Kan det vara så att patientens berättelse alltid funnits med i mötet, men att det inte har haft någon naturlig plats för att systematisera den informationen i journalsystemet? eller är det så att patientens berättelse som utgångspunkt faktiskt har fått en större betydelse för vård och behandling än tidigare? Interventionen av mallen för personlig hälsoplan och termen patientberättelse visar att användningen ser ut att stödja arbetsprocessen för en mer personcentrerad vård. Patienterna beskriver ökad delaktighet, trygghet och ansvar. Medarbetare ser också interventionen som ett stöd i sitt arbetssätt för en mer personcentrerad vård. Med en personcentrerad arbetsprocess är det självklart att patienten ska ha tillgång till och så långt det är möjligt bidra till att vara medskapande till den vård och information som dokumenteras. Det finns därför skäl att se över de traditionella sätten att föra journal, dokumentera samt att bjuda in patientens upplevelse och bedömning av sitt eget tillstånd i dokumentationen. Fortsatt arbete Arbetet med utvecklingen av en mer personcentrerad dokumentation kommer att fortsätta inom ramen för framtidens vårddokumentationssystem F- VIS och i landstinget Dalarnas arbete genom utveckling och forskning på området för en mer personcentrerad vård. Det är tydligt att dokumentationen har en central plats i arbetet för en mer personcentrerad vård. 9