ALLVARLIGT TILLBUD TILL PLANKORSNINGSOLYCKA VID ULVBYGDSVÄGEN,

UPSALA - LENNA JERNVÄG Säkerhetsjouren ALLVARLIGT TILLBUD TILL PLANKORSNINGSOLYCKA VID ULVBYGDSVÄGEN, 2012-05-20 RAPPORT Si 2012:3 Sida 1 av 20

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 SAMMANFATTNING 4 1.1 Händelse 4 1.2 Förslag till åtgärder 4 2 FAKTABESKRIVNING 5 2.1 Händelsen 5 2.1.1 Datum, exakt tidpunkt och plats 5 2.1.2 Händelsebeskrivning 5 2.1.3 Olycksplatsen och räddningsarbetet 5 2.1.4 Beslut om utredning och utredningens genomförande 5 2.2 Händelsemiljö 5 2.2.1 Spårtrafikpersonal 5 2.2.2 Vittnen 6 2.2.3 Fordon, tågsammansättning, anordningar 6 2.2.4 Bana och signalsäkerhetssystem 6 2.2.5 Egen larm- och räddningsorganisation 6 2.2.6 Samhällets larm- och räddningsorganisation 6 2.3 Skador 6 2.4 Yttre förhållanden 7 2.4.1 Väder- och siktförhållanden 7 2.4.2 Geografisk information 7 3 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR 7 3.1 Sammanfattning av vittnesupplysningar 7 3.1.1 Anställda eller motsvarande (inklusive entreprenörer) 7 3.1.2 Andra vittnen 8 3.2 System för styrning av verksamhet 8 3.2.1 Arbetsorganisation och ordervägar 8 3.2.2 Kompetenskrav på personal 8 3.2.3 Rutiner för intern kontroll och uppföljning 9 3.2.4 Ansvar i gränssnitt mot andra verksamhetsutövare 9 3.3 Regler och föreskrifter 9 3.3.1 Lagar, förordningar, myndighetsföreskrifter 9 3.3.2 Operativa regler (TRI, lokala instruktioner, krav på personal, underhållsföreskrifter, tillämpliga standards) 11 3.4 Tillstånd och funktion hos rullande materiel och tekniska system 12 3.4.1 Signalteknisk anläggning och detektorregistreringar 12 3.4.2 Spårteknisk anläggning 12 3.4.3 Rullande materiel, inklusive registreringsutrustningar 13 3.5 Dokumentation av det operativa systemet (inkl. eldrift och bandrift) 14 3.5.1 Trafikledningsåtgärder 14 Sida 2 av 20

3.5.2 El- och bandriftåtgärder 14 3.5.3 Säkerhetssamtal, inklusive samtalsregistreringar 14 3.5.4 Skyddsåtgärder på plats 14 3.6 Samspel människa-teknik-organisation 14 3.6.1 Arbetstider i anslutning till händelsen 14 3.6.2 Medicinska förhållanden och personliga förhållanden 14 3.6.3 Gränssnitt människa/maskin 14 3.7 Tidigare händelser av liknande art 15 4 ANALYS OCH SLUTSATSER 15 4.1 Kartläggning av händelseförloppet baserat på fakta från kapitel 3 15 4.2 Orsaksanalys 15 4.2.1 Avvikelseanalys 15 4.2.2 Påverkande förhållanden 15 4.3 Barriärsanalys 16 4.4 Slutsatser 16 4.4.1 Direkta orsaker 16 4.4.2 Bidragande orsaker 17 4.4.3 Bakomliggande faktorer 17 4.4.4 Brister i styrningen 17 4.5 Övriga iakttagelser 17 5 VIDTAGNA ÅTGÄRDER 17 6 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER 18 Bilaga 1 Bilder gällande siktförhållanden 19 Sida 3 av 20

1 SAMMANFATTNING 1.1 Händelse Tåg 3025 närmar sig, 2012-05-20, Lenna station och klockan är cirka 11.40. Vid Plankorsning Ulvbygdsvägen erhålls signal rörelse tillåten även kallad vitt i v. Tåget håller gällande fart, sth 20. Från höger sida i tågets färdriktning kommer det tre bilar som samtliga kör mot stoppsignaleringen i vägskyddsanläggningen. De två första fordonen observeras av föraren och det sista av eldaren och senare föraren när bilen passerat. Det sista fordonet uppskattas, av föraren, vara tre till fyra meter från loket vid passage. Några skador uppstår inte till följd av händelsen som dock rubriceras som ett allvarligt tillbud till plankorsningsolycka. ULJ och dess personal bedöms inte vara direkt bidragande till tillbudet då detta faller på förarna av vägfordon. ULJ har dock ett ansvar att identifiera och hantera risker som uppstår till följd av egen verksamhet men även andras (importerade risker). I detta fall handlar det om en importerad risk i form av vägfordon. En bidragande orsak till tillbudet är att befintligt vägskydd (Barriär) inte förmår hantera dessa risker. Bakomliggande faktor är att vägmärken från södersidan ej är komplett. Det går dock inte att säga denna faktor bidragit till tillbudet. Gällande övriga iakttagelser så har noteringar gjorts gällande brister i siktröjningen vid plankorsningen samt brister i banbesiktningsrutinerna och dess dokumentation. Vidare att ringtiden vid plankorsningen är precis, samt satt efter rådande hastighetsnedsättning. Om järnvägsfordon närmare sig korsningen med en något för hög hastighet uppfylls inte kraven. Det är således viktigt att förare får del av den informationen. Förhållandet bör anges i linjebeskrivningen. 1.2 Förslag till åtgärder Säkerhetsjouren rekommenderar Att banavdelningens besiktnings- och dokumentationsrutiner, för banbesiktningar, ses över så gällande regelverk efterföljs så väl administrativt som praktiskt. Att ovanstående punkt senast tillförs internkontrollen för 2013 för uppföljning att åtgärder vidtagits. Att ägarförhållandena gällande angränsande mark vid ULJs plankorsningar klarläggs och att skriftliga avtal upprättas om siktröjning och att plankorsningen siktröjs Att berörd väghållare underrättas om att vägmärken för plankorsningen måste ses över så de är kompletta samt motsvarar gällande lagar och regler. Att kort ringtid tillförs linjebeskrivningen för plankorsningen. Alunda 2012-08-05 Christian Jerrestål Säkerhetsinspektör/säkerhetsjour Sida 4 av 20

2 FAKTABESKRIVNING 2.1 Händelsen 2.1.1 Datum, exakt tidpunkt och plats Söndag, 2012-05-20, cirka klockan 11.40. Ulvbygdsvägens plankorsning, Lenna station, Km 94 242. 2.1.2 Händelsebeskrivning Tåg 3025 med avgångstid från Uppsala östra klockan 10.40, närmar sig klockan 11.40 Lenna station som är obevakad. Tåget är ett tomtåg på väg till Faringe. Lokpersonalen har givit tåg kommer för Littorins väg och erhållit Vitt i V för Ulvbygdsvägen. Vägfordon som är tre till antalet och kommer från höger sida, i tågets färdriktning, passerar över plankorsningen även om signalen mot vägen visar rött. Det första fordonet är cirka 50 meter från loket och det sista vägfordonet är när det passerar korsningen tre till fyra meter från loket. Farten är cirka 20 km/timmen. Signalen tåg kommer ges ej då detta inte hinns med innan sista fordon passerat. Inga skador uppstår. 2.1.3 Olycksplatsen och räddningsarbetet Ej aktuellt då händelsen betraktats som tillbud. 2.1.4 Beslut om utredning och utredningens genomförande Händelsen kom muntligt till känna i samband med besök i Faringe 120527. Beslut togs att inleda intern utredning samma dag. Efter samråd med Biträdande säkerhetsinspektör Johan Hellström sker rapportering till Transportstyrelsens olycksberedskap 120528. Händelsen har då av säkerhetsjouren bedömts som tillbud till allvarlig plankorsningsolycka och omfattas därmed av rapporteringskyldigheten. Det är främst det korta avståndet mellan lok och fordon som medför bedömningen att tillbudet är allvarlig då konsekvenserna under andra omständigheter hade kunnat leda till en allvarlig olycka. Utredningen baseras på samtal med förare och eldare samt begärda uppgifter om vägskyddet har några tekniska fel. Besök har skett på platsen för att fotodokumentera men också kontrollera siktförhållandena i plankorsningen mm. Vidare har utredaren begärt in de tre senaste årens banbesiktningsprotokoll för platsen för att se i vilken mån närsikt kontrollerats och noterats. Protokollen har inte erhållits, däremot en kopia av sammanställningen Felsam. Utredningen har också tittat på vilka gällande föreskrifter som finns på området, så väl externt som internt. Därtill har kontroll gjorts av om liknande händelser förekommit på platsen eller någon annanstans. 2.2 Händelsemiljö 2.2.1 Spårtrafikpersonal Föraren Född 1980 och aktiv vid ULJ sedan 2003. Examinerades i befattningen 2007. Har säo 3 nivå från 2003 och senaste repetitionsskrivningen är 2011 och den är giltig i två år. Var vid tillfället även handledare åt eldaren som genomförde elevtur. Sida 5 av 20

Eldaren Född 1964 och aktiv vid ULJ sedan 2009. Examinerades 2011 som eldare på BLJ 5, går vid tillfället som eldare elev på BLJ 4. Har säo 3 nivå sedan 2009 och senaste repetitionsskrivning 2012 med giltighet i två år. 2.2.2 Vittnen Inga kända 2.2.3 Fordon, tågsammansättning, anordningar Ångloket BLJ 4, Godsfinka F 80, Godsfinka F159, Personvagn C4, Personvagn C 14, Personvagn C 26. Tåget handbromsas av huvudbromsare och hjälpbromsare. Handbroms finns på F80, F159 och C26. Sth för tåget är 30 km/h. Tåget hade en tjänstevikt på 41,2 ton och en längd av cirka 50 meter. 2.2.4 Bana och signalsäkerhetssystem Järnvägsinfrastrukturen ägs av Uppsala kommun och arrenderas av Museiförening Stockholm-Roslagens Järnväg. Föreningen är järnvägens infrastrukturförvaltare och har en egen organisation för detta. Lenna station har ett genomgående tågspår (huvudspår) och ett sidospår och ligger mellan Marielund och Almunge. Lenna station har huvudljussignal och stationen var vid tillfället obevakad. Banans sth är 50 km/h och sth på Lenna station är 20 km/h orsaken till hastighetsnedsättningen anges som spårteknisk i tidtabellsboken del A, linjebeskrivningen. ULJ tillämpar tåganmälan. I de fall samtliga stationer är obevakade har ULJ hemtågledare i tjänst. 2.2.5 Egen larm- och räddningsorganisation ULJ har egen larmberedskap som regleras i, ULJF 040, olyckor och tillbud. Det är tågledaren/hemtågledaren som upprätthåller larmberedskapen och är den sammahållande länken. Flera jourfunktioner är kopplade till tågledningen och som denne kan kontakta vid behov. Flera jourfunktioner anges även på vko vilket möjliggör att andra aktörer även kan kontakta exempelvis banjour eller säkerhetsjour. Det är tågledaren som initialt har beslutanderätt att ta personal ur tjänst samt ombesörja att utandningsprov och/eller drogtest görs. Vidare att kontakta och utse OPA Olycksplatsansvarig om sådan anses påkallad. 2.2.6 Samhällets larm- och räddningsorganisation (räddningstjänst, ambulans, polis) Ej kontaktad 2.3 Skador Inga skador då det handlar om ett tillbud Sida 6 av 20

2.4 Yttre förhållanden 2.4.1 Väder- och siktförhållanden Uppsala Nya Tidning anger för Uppland och Upplandskusten, 120520, växlande molnighet och mest uppehåll. Temperatur 16 till 21 grader. Sydvästlig vind som avtar till svag. Utredaren var i området under förmiddagen och det bedömdes vara goda siktförhållanden. 2.4.2 Geografisk information Plankorsningen ligger inom Lenna station i dess västliga ände, 28 meter innanför stationsgränsen. Hastigheten för spårburna fordon är 20 km/h på platsen. För vägfordon 70 km/h. Spåret ligger i kurva genom plankorsningen och i riktning mot Uppsala så går spåret cirka 100 meter på bank. Bilvägen används för dem som ska ta sig med bil till Lännabadet under somrarna men även för boende. Någon kontroll av antalet boende längs vägen har inte gjorts. 3 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR 3.1 Sammanfattning av vittnesupplysningar (för att skydda vittnenas identitet) 3.1.1 Anställda eller motsvarande (inklusive entreprenörer) Förare Förare rapporterar muntligt 2012-05-27 om tillbud vid plankorsningen, Ulvbygdsvägen, 2012-05-20. Föraren uppger att det var eldaren som först observerade vad som var på väg att hända. Förare beskriver att de var på väg från Uppsala till Faringe och att det var sista resan för dagen. Vet ej exakt tid men att det var någon gång mitt på dagen. Uppger att ljus- och ljudanläggningen startade för plankorsningen och att det kom tre bilar från höger i tågets färdriktning och att dessa observerades av eldaren. Uppger att samtliga tre kör mot rött och att det sista fordonet var nära och anger tre till fyra meter från loket, när bilen hade kommit över på förarens sida. Beträffande hastighet så tror föraren att det var ca 30 då han har för sig att det är den hastigheten på platsen. Det gick dock inte fortare än vad som är angivet. Uppger vid tillfället att de gav signal. Utifrån att det i viss mån har givits olika uppgifter görs ett kontrollsamtal 2012-05-29 för att höra så säkerhetsjouren uppfattat förarens version rätt. Föraren bekräftar uppgifterna från i söndags och utvecklar sin berättelse. Föraren berättar att de passerade Littorins väg och gav signal. Uppger att det kommer en bil och eldaren säger att det kommer en till. Uppger att eldaren håller på med någonting annat. Föraren står fast vid att de varit tre bilar och att en av dem var tre till fyra meter från loket som går med skorsten mot Faringe. Hastigheten var 20. På fråga om signal så uppger föraren att de inte ger tåg kommer utöver de signaler som finns för Littorins väg. Anger att orsaken till detta är att han inte hinner och att bilen redan passerat då. Angående signalbild för plankorsningen så har de fått vitt i V. Angående eventuell bromssträcka med lokbroms så uppger föraren att den hade varit lång. Uppskattad vikt på tåget är 50 till 70 ton. Eldare Informationen har inhämtats dels via telefon men också via e-post. Eldaren uppger vid telefonsmatal att han till viss del känner igen händelsen, men har svårt att dra sig till minnes detaljer. Beskriver att han halvt om halvt var nedgrottad i eldandet och kan dra sig till minnes att han kommunicerar med förare om signalbilden vitt i V. Beskriver också att föraren var mer observant framåt än han som höll koll på fyrboxen. Uppger att han observerar bil från Sida 7 av 20

höger och att det då kan vara 50 meter mellan loket och bilen. Det var en svart bil. Eldaren minns bara en bil och beskriver att han inte ens lagt märke till vart på linjen det var. Uppger att han behöver se i linjeboken och återkomma. I inkommande e-post samma dag berättar eldaren att föraren såg två bilar före honom eftersom eldaren höll på att justera kolbitar i fyrboxen. När eldaren strax efter tittade upp så såg han en bil som accelererade istället för att bromsa. Eldaren upplevde det som cirka fyra sekunder från det att bilen korsade rälsen till att de var framme på vägövergången. I 30 km/t blir det ca 32 meter. Eldaren anger vidare att då han hela tiden såg bilen och dess rörelse så upplevde han det inte som akut fara utan bedömde att bilen skulle hinna över då dess fart var god. Men faktum kvarstår att bilen färdades mot rött sken och ljudsignaler. 3.1.2 Andra vittnen Inga kända 3.2 System för styrning av verksamhet 3.2.1 Arbetsorganisation och ordervägar ULJ har ett säkerhetsstyrningssystem som omfattar både ULJ som infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag. ULJ har även egen trafikledning. Museiföreningen Stockholm Roslagens Järnvägar (SRJmf) är den ideella förening som driver museibanan. Den del av föreningen som ansvarar för själva driften kallas ULJ (Upsala Lenna Jernväg) och består av Järnvägsdirektion som är det organ där alla avdelningschefer finns samlade för gemensamma beslut och planering Avdelningscheferna och direktionens ordförande och vice dito utses av styrelsen. De avdelningar som finns och är kopplade till ett trafiksäkerhetsmässigt ansvar är: maskinavdelningen, banavdelningen, signalavdelningen och trafikavdelningen. Därtill finns två stabsfunktioner i form av säkerhetschef och personalchef. Beslut om ändringar av föreskrifter, riskbedömningar, underhåll, m.m. sker inom avdelningarna och direktionen. Avdelningscheferna har också ett budgetansvar. Under trafiksäsong så sker arbetsfördelningen av de tjänster/funktioner som behövs en trafikdag utifrån turfördelningssystemet. Där görs även kontroller av att den som söker en viss tur, är behörig för uppgiften. För varje tur finns upprättad en turbeskrivning av vad tjänstgöringen innehåller. För turer utanför trafiksäsong finns inte samma kontrollförfarande. Vid begäran om anordning finns det dock ett nyligen infört kontrollförfarande som hemtågledaren ska genomföra. Ordertavlor finns på samtliga stationer och veckoorder kan även hämtas där. I samband med trafik tillämpas de regler som finns i MRO Säo (ULJF 010), tdt A samt vissa fordons-/funktionsspecifika föreskrifter/handböcker. ULJ har året om, dygnet runt, en tågledare i tjänst. Under den tid trafikdagar inte bedrivs så sker detta i form av s.k. hemtågledning. Därtill har ULJ vissa jourfunktioner för anmälan av fel på fordon och infrastruktur. 3.2.2 Kompetenskrav på personal Järnvägsinspektionens föreskrifter (BV-FS 2000:3) om utbildning för personal med arbetsuppgifter av betydelse för trafiksäkerheten ställde krav på hur grundutbildning, Sida 8 av 20

periodisk repetitionsutbildning och kompletteringsutbildning skulle dokumenteras och genomföras. Enligt ULJs interna bestämmelser (ULJF 012) Behörighets- och utbildningsföreskrifter ska personal vid ULJ uppfylla de kompetenskrav och lämplighet som ställs i föreskriften och i befattningsspecifika utbildningsplaner. ULJ har fram till 2012 endast haft teoretisk skrivning (Säo) som obligatoriskt moment. Från 2012 då föreskrifterna omarbetats sker årlig repetitionsutbildning. Kravet på regelbundet utövande anges även det i ULJF 012. Föreskriften som omarbetats under vintern 2011/2012 har medfört krav på utökad tjänstgöring till 6 tjänstgöringsdagar i säkerhetstjänst per två kalenderår och minst en tjänstgöringsdag per befattning och år i ULJ trafik. Detta gäller befattningar inom området trafik, vilket samtliga nu inblandade tillhör. För 2012 och 2013 finns övergångsregler som inte denna utredning går in närmare på. 3.2.3 Rutiner för intern kontroll och uppföljning (inklusive styrning av entreprenörer) ULJ har ett regelverk som anges i ULJF 039 gällande internkontroll. Där fastställs att internkontroll utövas på två olika nivåer varav nivå två avser övergripande kontroll. Vidare anges att det årligen ska upprättas en plan för internkontrollen av samtliga avdelningar. Säkerhetsjouren har tagit del av revisionsrapport gällande besiktningsprotokoll från Banavdelningen som avser interkontroll för 2007 och 2008. Rapportdatum 2008-12-31. Den rör inte enbart siktvinklar utan besiktning och dess formaliteter. Av rapporten framgår att en tidigare internkontroll avseende besiktningsprotokoll genomförts 2006 och som uppdagade brister i dokumentationen. 2007 års revision var således en uppföljning. Bedömningen var att följsamheten mot besiktningsföreskriften överlag var god men att det fortfarande fanns anmärkningar. Bland annat växlar och ibruktagandebesiktningar. Rekommendationerna var att dessa bör följas upp. Någon sådan internkontroll har inte utredaren funnit i arkivet eller har kännedom om. 3.2.4 Ansvar i gränssnitt mot andra verksamhetsutövare Då det gäller plankorsning så har ULJ ansvar för järnvägsinfrastrukturen innefattande vägskydd och skyltning (kryssmärken) närmast spåret. Väghållaren har ansvar för väg samt skyltning utöver kryssmärket i form av varningsskyltar samt avståndsmarkeringar. 3.3 Regler och föreskrifter 3.3.1 Lagar, förordningar, myndighetsföreskrifter Järnvägslagen (2004:519, JvL Av 2 kap. 5 JvL framgår att infrastrukturförvaltare och järnvägsföretags verksamhet skall omfattas av ett säkerhetsstyrningssystem. Säkerhetsstyrningssystemet utgörs av den organisation som införts och de förfaranden som fastställts för att trygga en säker verksamhet. Av andra stycket framgår att det även ska finnas sådana övriga säkerhetsbestämmelser som behövs för att trygga en säker verksamhet. Av 2 kap. 3 samma lag framgår att det som är sysselsatta i en infrastrukturförvaltares eller ett järnvägsföretags verksamhet skall ha god kännedom om de förhållanden, föreskrifter och villkor som gäller för verksamheten och som berör deras arbetsuppgifter. Andra stycket anger att arbetsuppgifter av betydelse för säkerheten får utföras endast av den som med hänsyn till yrkeskunnande, hälsotillstånd och personliga förhållanden i övrigt anses lämplig. Sida 9 av 20

Trafikförordningen (1998:1276) Av förordningens 2 kapitel framgår följande och som bedöms ha relevans för sammanhanget. 5 En trafikant skall lämna fri väg för 1. utryckningsfordon som avger signal med föreskriven larmanordning, och 2. järnvägståg eller spårvagn om inte spårvagnsföraren har väjningsplikt som utmärks genom vägmärke. Förare som skall lämna fri väg skall stanna om det är nödvändigt. ------------- 7 En trafikant som har för avsikt att korsa en järnväg eller spårväg skall vara särskilt försiktig och vara uppmärksam på om något tåg eller någon spårvagn närmar sig. Förare av fordon skall anpassa hastigheten så att fordonet kan stannas före korsningen. Korsningen skall passeras utan onödigt dröjsmål. En trafikant får inte färdas in i en korsning med järnväg eller spårväg 1. om ett tåg eller en spårvagn närmar sig, 2. när en ljussignal visar rött sken, en ljudsignal ljuder eller en bom fälls, är fälld eller reses, eller 3. om det finns risk för att trafikanten måste stanna i korsningen. En trafikant som inte får färdas in i en korsning med järnväg eller spårväg skall stanna på betryggande avstånd från korsningen och före signaler eller bommar. Vägmärkesförordningen (SFS 2007:90) Förordning innehåller bestämmelser om anvisningar för trafik och utmärkning på väg och i terräng genom vägmärken och tilläggstavlor, trafiksignaler, vägmarkeringar, andra anordningar för anvisningar för trafiken och tecken av vakt. Därtill säkerhetsanordningar i korsningar med järnväg eller spårväg, samt tecken av polisman m.fl. I 1 kapitlet framgår bl a olika väghållares ansvar och övergripande definitioner. I 2 kapitlet anges samtliga vägmärken och dess betydelse samt möjliga kombinationer. För den nu aktuella plankorsningen har varningsmärken angivna i 2 kap. 5 identifierats. A36 Varning för järnvägskorsning utan bommar, A 38 Avstånd till plankorsning, A 39 Kryssmärke, A40 Annan fara. Beskrivningen för A38 anger följande : Märkena anger avståndet till en plankorsning i tredjedelar. Märket med tre markeringar är, utom tättbebyggt område, uppsatt under något av märkena A35, varning för järnvägskorsning med bommar, A36, varning för järnvägskorsning utan bommar, eller A37, varning för korsning med spårväg. Märket med två markeringar anger två tredjedels avstånd till plankorsning och märket med en markering anger den sista tredjedelen av avståndet. 3 kap. 16-18 samt 6 kap. avser mer specifikt övergripande regler för plankorsning och signalers betydelse samt beteckningar på olika märken och dess placeringar. Trafiksäkerhetsverkets föreskrifter om signalanläggning vid plankorsning, TSVFS 1989:63 Föreskriften är nu mera överförd till Trafikverket författningssamling. Föreskriften anger ringtider för olika typer av signalanläggningar samt olika delar placering. Exempelvis hur ljussignalering mot väg ska sitta samt vart ljud signalering ska placeras. För Sida 10 av 20

ljus- och ljudanläggningar anges 20 sekunder som minimitid för ringning till dess tåg kommer fram till plankorsning. Ringningen ska även fortgå till dess tåget passerat korsningen. 3.3.2 Operativa regler (TRI, lokala instruktioner, krav på personal, underhållsföreskrifter, tillämpliga standards) ULJF 010 MRO Säkerhetsordning (säo) för museijärnvägar, 1982 Ingår i ULJ trafiksäkerhetsinstruktion och anger förfaranden om hur lokpersonal skall uppträda samt hur agerandet ska vara vid v-signal som visar stopp. Allt anges inom samma paragraf. 70 Tågpersonals åtgärder under tågs gång. 70:1 avser tågpersonalens utkik och att de under tågs gång ska ge akt på så väl tåget som på bana och signal. Av 70:2 framgår att förare och förarbiträde sinsemellan ska utväxla meddelanden om de signaler, som ges till tåget, och vad som övrigt är att iaktta ur säkerhetssynpunkt. Bantekniska föreskrifter ULJF 013, utgåva 2 med giltighet från 2006-03-01 Föreskriften anger ULJ interna bestämmelser avseende vilka tekniska krav som ska finnas på anläggningen. Dokumentet kan betraktas som tillämplig standard och har även refereringar till andra BV dokument där ULJ inte har egna bestämmelser. Avsnitt 6.4 rör plankorsningar och 6.4.4 behandlar siktsträckor. Av föreskriften framgår att Sikten vid en obevakad eller med ljus och ljud bevakad plankorsning skall vara sådan att vägtrafikanten före överfarten själv kan se om tåg nalkas. Siktsträckorna skall vara sådana att en vägtrafikant som befinner sig 5 meter från närmaste räl kan överblicka spåret på en sträcka som är minst 3 gånger sth åt vartdera hållet från korsningens mittpunkt. För Ulvbygdsvägen där sth är 20 handlar det om minst 60 meter åt vartdera hållet. Föreskrifter för banbesiktning, ULJF 009, utgåva 3 med giltighet från 2006-09-15 Föreskriften anger ULJ interna bestämmelser gällande besiktning av järnvägsinfrastrukturen avseende spåranläggningen. Dokumentet motsvarar vad som anges vara krav på verksamhetsutövare att upprätta enligt Järnvägsinspektionens (Transportstyrelsens) föreskrifter om besiktning och underhåll av spåranläggning - BV-FS 1997:2. ULJF 009 och dess 2 kapitel rör generella krav för banbesiktning på ULJ och anger bl a hur besiktningar ska dokumenteras och arkiveras. 13 kapitelet rör plankorsningar och avser 7 avsnitt: Allmänt, Sikt, Spåret, Vägbanan inom spårområdet, Vägbanan i anslutning till spårområdet, Dränering, Tavlor och märken. Gällande sikten anges att siktkraven i ULJF 013 ska uppfyllas och av bestämmelserna framgår i övrigt vad som ska tas hänsyn till vid kontroll av siktförhållanden samt att rapportering ska ske om siktkraven inte bedöms uppfyllas fram till nästa besiktning. I den allmänna delen ingår att iaktta om förändringar av trafikförhållanden eller övriga förhållanden sker och som kan föranleda ändring av befintligt vägskydd. Sådant ska rapporteras. Tidtabellsboken del A (tdt A) Utredaren har tagit del av linjebeskrivning i tdt A för udda som jämna tåg. För udda tåg anges vid km 94 300 hastighet 20 och att det finns ha-tavla och att det är av spårteknisk orsak. Km 94.270 anger hastighet 20 och att det är infsi B1/2. Hastigheten 20 är angiven för hela stationen. 94.242 anger vsi, Ulvbygdsvägen, ljud- och ljussignaler. 94.008 anger Lenna station och dess särskilda föreskrifter. För jämna tåg anges 93.803 hastighet 20 och infsi (A) är placerad till höger i spåret. (därtill upplysningar till respektive spår) Vidare anges ha-tavla och spår- och signalteknisk orsak. 93.850 vsi Länna bruksgatan. Helbommar som kontrolleras Sida 11 av 20

av infartssignalen. 94.008 Lenna och att det finns särskilda föreskrifter. 94.242 Vsi Ulvbygdsvägen. Ljud- och ljussignaler. 3.4 Tillstånd och funktion hos rullande materiel och tekniska system 3.4.1 Signalteknisk anläggning och detektorregistreringar Säkerhetsjouren har framfört önskemål till signalavdelningen om kontroll av vägskyddsanläggningens funktion. csia meddelar 2012-06-11 att kontroll av anläggningen utförts och att det fungerar som den ska. Avseende teknisk funktion så erhåller säkerhetsjouren kunskaper om att Ulvbygdsvägen, likväl som alla ULJs ljus- och ljudanläggningar -- har kontroll av att rödljusen mot vägen lyser. Gör de inte detta så blir det inte vitt i V-signalen. På fråga om valet av anläggningstyp (ljus och ljud) så framkommer att Banverkets vägskyddsbeslut är daterat 1989-06-14. Såvitt csia känner till så har inte någon exploatering av betydelse skett i området söder om järnvägen som Ulvbygdsvägen leder till. Csia utgår ifrån att vägtrafikens intensitet är i stort sett oförändrad sedan dess men är osäker på hur järnvägens trafikintensitet förändrats. Csia konstarerar dock att ULJ utan tvekan kör flera trafikdagar, men frågan är om det går flera tåg på trafikdagarna. Csia uppfattar inte Ulvbygdsvägen som en korsning som är speciellt drabbad av incidenter. Såvitt csia vet har det heller aldrig inträffat någon kollision i korsningen och har därför inte sett anledning att ompröva skyddsnivån. 3.4.2 Spårteknisk anläggning Besök på platsen 2012-05-27, 2012-05-30 och 2012-07-25 Besöket görs för att se hur närsikten är i plankorsningen innan tiden har gått för långt. Några omfattande förändringar bedöms inte ha kunnat ske på 7 dagar. I den riktning vägfordonen kom är sikten bra och avsevärt mycket längre än vad som föreskrivs. Bedöms vara 80-90 meter. I de övriga tre riktningarna finns synpunkter. Siktkontrollen har metodmässigt genomförts så tillvida att 60 meter stegats åt vartdera håll. Måttet är således mot Littorins väg i höjd med hastighetstavla och mot stationen i höjd med galvaniserad stolpe. Fem meter från räl har noterats vara i höjd med kryssmärkesstolpe. Norrsidan uppfyller inte krav på sikt åt något håll som föreskrivs. Södersidan uppfyller inte kraven på sikt mot station som föreskrivs Siktröjning behöver företas och banavdelningen har muntligt informerats. I samtal med aktiv vid banavdelningen framkommer att delar av den mark som skulle behöva röjas vid Ulvbygdsvägen inte ägs av järnvägen och att förhållandena är så på flera platser. Ägarförhållandena upplevs i detta fall vara bidragande till att röjning inte sker. Relativt tät biltrafik över korsningen när besöket 2012-05-27 sker. Någon form av aktivitet så hela parkeringen och mer därtill är full nedanför. Besök nummer två varade i 30 minuter och under den tiden passerade fem bilar platsen och farten är relativt hög oavsett riktning över plankorsningen vilket tyder på att de litar blint på vägskyddsanläggningens funktion. Vid besöket 2012-07-25 som varar i cirka 40 minuter, mellan klockan 15.27 och 16.10, noterades 76 bilar, 1 lastbil, 1 moped och 12 gående passera plankorsningen. Vädret var strålande solsken och bedömningen gjordes att många var badgäster till och från Lännabadet. Bilarna som kom från södersidan uppfattades köra cirka 50 km/h i höjd med Kopphagen och saktade Sida 12 av 20

in inför plankorsningen. Kontroll görs även av när förare, från samma riktning, ser kastljusen vid plankorsningen. Avståndet stegas och uppgår till 65 meter. Beträffande ringtider så har de klockats och är 20 sekunder för uppåtgående tåg och 22 sekunder för nedåtgående tåg. Gällande regler i TSVFS 1989:63 anger 20 sekunder som minimum för anläggningstypen. Gör även kontroll av om vägskyltar är skymda vilket de inte är samt att se om det är komplett. Från Norrsidan finns vägmärke A40 annan fara med tilläggsmärke spår. Från södersidan finns vägmärke A40 annan fara. Här saknas tilläggstavlan. Avståndsmarkeringar, A38, finns på södra sidan och är synliga. Den tredje sitter under A40. Strax efter A40 sitter B1 väjningsplikt med tilläggstavla stopp 200m. Går sträckan från första vägmärke till plankorsningen. Sikten bedöms som god åt det håll tåget kom ifrån. Bilförarna bedöms ha haft goda möjligheter att se tåget komma. Någon kontroll av om solljus skulle ha kunnat begränsa siktförhållandena för vägfordon har inte kunnat genomföras, men kan inte uteslutas. Banbesiktningsprotokoll Säkerhetsjouren har från banavdelningen begärt besiktningsprotokollen för sträckan för de senaste tre åren. Protokollen i sig har inte skickats utan utdrag ur Felsam har skickats för åren 2009 till 2012. Felsam är banavdelningens samanställning av anmärkningar, bedömningar, tidsplaner och åtgärder. Plankorsningen går lätt att finna i dokumentet då den utgör en orienteringspunkt. Det finns inga noteringar gällande närsikten i dokumentet för ovan angivna år. Riktning från Lenna station mot Ulvbygdsvägen avstånd 60 meter. Stolpen står till väster utanför bild. Fråga har ställts till cba gällande besiktningsprotokollen då utredaren ej erhållit dem. Cba beskriver förfarande som sådant att besiktningsman fyller i excel-ark som finns i felsam som sedan skickas in och sammanställs i felsam. Någon utskrift av protokoll sker inte. 3.4.3 Rullande materiel, inklusive registreringsutrustningar Ej kontrollerat Sida 13 av 20

3.5 Dokumentation av det operativa systemet (inkl. eldrift och bandrift) 3.5.1 Trafikledningsåtgärder Ej kontrollerat 3.5.2 El- och bandriftåtgärder Ej aktuellt 3.5.3 Säkerhetssamtal Ej kontrollerat 3.5.4 Skyddsåtgärder på plats Ej aktuellt 3.6 Samspel människa-teknik-organisation 3.6.1 Arbetstider i anslutning till händelsen ULJ bedriver sin verksamhet på ideell grund och omfattas inte av arbetstidslagstiftningen. ULJ har dock med början 2011 infört delade turer för lokpersonal men också tågbefälhavare. Detta för att minimera lång arbetspass. Långa arbetspass kan dock vara av intresse i utredande sammanhang då det påverkar människors vakenhetsgrad och därmed reaktionsförmåga. Här kan arbeten utanför det ideella engagemanget påverka likväl som sömn. Någon närmare undersökning av detta område har inte företagits utifrån tillbudet då det inte finns någonting som indikerar att arbetstider varit avgörande. 3.6.2 Medicinska förhållanden och personliga förhållanden Enligt Järnvägsinspektionens föreskrifter om hälsotillstånd för personal med arbetsuppgifter av betydelse för trafiksäkerheten, BV-FS 2000:4 ska hälsoundersökningar ske med visst intervall. Utredaren har gjort en kontroll med personalchefen gällande om inblandad personal genomgått föreskrivna hälsoundersökningar. Lokpersonalen har genomfört godkänd hälsokontroll. 3.6.3 Gränssnitt människa/maskin Någon närmare granskning av arbetsförhållandena i loket har inte gjorts utan nedan presenteras en övergripande redogörelse. Förarhytten på BLJ 4 är liten och rymmer inte fler än förare och eldare om arbete ska kunna utföras. Hytten har två mindre rutor framåt och är öppen åt sidorna. Beskrivs av eldaren som svårt att kommunicera i hytten till följd av högt ljud. Vid regnväder bedöms siktförhållandena försämras. Då vare sig förare eller eldare, enskilt kan ha uppsikt framåt krävs ständig kommunikation under färd. I situationer som kräver bromsning så har föraren förutom observation framåt och kommunicering med eldare krav på sig att ge signal om bromsning till bromsarna samt bromsa loket. Sida 14 av 20

3.7 Tidigare händelser av liknande art För den aktuella plankorsningen finns ingen händelse noterad. 2011-05-08 LV 282 Almunge. Personbil kör över plankorsningen framför tåget men är ej nära kollision. Hastigheten på plats är sth 10. Plankorsningen har ljus och ljudsignal som är aktiverad vid tillfället. Tillbudet utreddes ej. 2011-07-21 Labruden. Personbil kör över plankorsningen framför rälsbuss. Plankorsningen saknar vägskyddsanläggning. Tillbudet utreddes ej. 4 ANALYS OCH SLUTSATSER 4.1 Kartläggning av händelseförloppet baserat på fakta från kapitel 3 Händelseförloppet redovisas i tabell 1 nedan med delhändelser som enligt utredarens bedömning skapar en förståelse för händelseförloppet. H markerar händelse, A markerar avvikelse, B markerar barriär. 4.2 Orsaksanalys 4.2.1 Avvikelseanalys A1 till 3 vägfordon kör mot rött Då något samtal inte kunnat genomföras med förarna av bilarna så går det inte att klargöra på vilka grunder de passerar plankorsningen. Det står dock klart att tre fordon i rad kör mot rött. Förarna av bilarna bryter här mot gällande trafikbestämmelser. A4 Signal ges ej Enligt 14 1. f. Säo (ULJF 010) ska signalen tåg kommer ges om fordon nalkas övergång och inte förefaller stanna. Sådan signal gavs ej. Tabell 1 Kartläggning av händelseförloppet (händelseanalys) Tid H-nr Delhändelse Söndag H1 Signal tåg kommer ges för Littorins väg 2012-05-20 Söndag 2012-05-20 H2 B1 Lokpersonalen observerar rörelse tillåten i V-signal Kommunicering av signalbilder mm, säo 70:2 Söndag 2012-05-20 B2 H3 B3 A1 A2 A3 A4 Vägskyddsanläggningen aktiveras Tre bilar nalkas plankorsningen från höger sida i tågets färdriktning och observeras av lokpersonalen. Barriär brister då vägskyddsanläggningen inte kan hindra fordon och fordonsförare nonchalerar/ ej uppfattar stoppsignal. Bil 1 kör mot rött Bil 2 kör mot rött Bil 3 kör mot rött Tåg kommer ges ej 4.2.2 Påverkande förhållanden B3 skulle utöver en barriärsbrist kunna vara ett påverkande förhållande som möjliggör att vägfordon kan färdas in i plankorsningen även när tåg kommer. Ett annat förhållande av mer spekulativ art, men som förefaller vara en tendens i rapporteringen av händelser, är den bristande respekt så väl vägtrafikanter som fotgängare har för ULJs fordon och infrastruktur. Det handlar om bilar som kör mot rött, obehörigt spårbiträde av gående. Detta är ett förhållande som i viss mån ULJ delar med andra Sida 15 av 20

infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag. Förhållandena kan även vändas så till vida att goda siktförhållanden i kombination med låg hastighet och ringtider tenderar att fresta bilförare att bryta mot stopplikten. Siktförhållandena för tåget och vägfordon var goda åt det håll bilarna kom ifrån, vid Ulvbygdsvägen. Övriga kvadranter har däremot dåliga siktförhållanden. Just dåliga siktförhållanden bedöms inte vara bidragande till händelsen men bedöms kunna vara ett påverkande förhållande. Det samma gäller ringtiderna som är kopplade till hastigheten, sth 20, vid plankorsningen Ett tåg eller annan anordning som har för hög fart kommer medföra att vägskyddet inte uppfyller kraven. Vikten av att hastigheter hålls är generell men för platsen särskilt viktig för att upprätthålla kraven på signalering mot vägfordon. Förhållandet bör anges i linjeboken. 4.3 Barriäranalys B1 Kommunicering av signalbilder och övriga förhållanden Kommuniceringen mellan förare och eldare förefaller fungera även om det i tjänsten ingår andra moment som gör att observationerna framåt inte kan vara kontinuerliga. Både föraren och eldaren tar självmant upp just utbytet av vad de observerar i och utanför tåget vilket tyder på att rutinen har ett fäste och är relevant. Som påtalas i rapport Si 2012:2 så har denna barriärsfunktion en viktig roll och att fallerande kan få allvarliga konsekvenser. I en plankorsning med ljus och ljud eller en obevakad övergång är bådas ögon viktiga och några andra uppgifter bör inte ske. Frågan överlämnas utan närmare åtgärdsförslag till utbildningsansvariga att fundera vidare kring. B2 Vägskyddsanläggningen aktiveras Vägskyddsanläggningen med ljus- och ljudsignal fungerar som den ska och aktiveras via spårledningen när tåget kommer. B3 Barriär brister då vägskyddsanläggningen inte kan hindra vägfordon Ljus- och ljudsignalernas barriärsfunktioner förmår inte hindra vägfordon att åka in i plankorsningen när tåg nalkas. Anläggningen är således mer beroende av vägfordonförares överväganden än en anläggning med bommar där barriären blir mer fysiskt hindrande. Studie genomförd av Banverket och daterad 2005-10-26, Plankorsningsolyckor med underrubrik plankorsnings-ola, objektiva fakta av Olle Mornell, visade att anläggningstypen är överrepresenterad i olycks- och tillbudsstatistiken i förhållande till antalet anläggningar som finns i Sverige. 4.4 Slutsatser Utredningen har inte funnit att ULJ eller dess personal varit bidragande till att tillbudet uppstått då signalanläggningen fungerat korrekt och lokpersonalens agerande i stort inte bedöms ha kunnat påverka händelseutvecklingen. Ansvaret för det inträffade ligger helt på förarna av vägfordon. Detta avhänder dock inte ULJ från ansvar som infrastrukturförvaltare vad gäller hantering av egna så väl som i detta fall importerade risker och att försöka minimera dessa så långt det går. Brister har noterats gällande infrastrukturen och som behöver åtgärdas. Bristerna i sig bedöms dock inte ha bidragit till tillbudet man kan vara bidragande till framtida händelser. 4.4.1 Direkta orsaker - Förarna av vägfordon stannar ej för stoppsignalering. Sida 16 av 20

4.4.2 Bidragande orsaker - Vägskyddet är ej tillräckligt för att hindra förare av vägfordon som nonchalerar/ ej uppfattar stoppsignal. 4.4.3 Bakomliggande faktorer - Noteras brist hos väghållare då vägmärke saknas på södersidan i form av tilläggstavla spår Det går även att fundera kring om skyltningen är korrekt utifrån 2 kap. 5 Vägmärkesförordningen (SFS 2007:90) som anger att anståndsmarkeringar, A38, nummer tre ska vara uppsatt under någon av skyltarna Varning för plankorsning A36 med bommar och A37 utan bommar. Vid Ulvbygdsvägen sitter den tredje avståndsmarkeringen under annan fara, A40. Vägmärket annan fara ska också bara anges om det inte finns något annat vägmärke som varnar för faran. Vid ULJ är kombinationen A40 och tilläggstavla vanligt förekommande. Uppföljning av denna fråga bör ske med järnvägslantmätaren som genomförde inventering för något år sedan. Det går inte att säkerställa att denna brist bidragit till händelseutvecklingen. 4.4.4 Brister i styrningen - Brister i Banavdelningens besiktnings- och dokumentationsrutiner, se 4.5 - Ringtiderna vid plankorsningen är satta efter hastighetsnedsättningen. Detta förhållande bör delges förarna och anges i linjebeskrivningen utöver spårteknisk orsak då järnvägsfordon vid för hög hastighet riskerar att komma fram till korsningen allt för snabbt. Med tanke på siktförhållandena så är detta särskilt angeläget. 4.5 Övriga iakttagelser Kontroll har genomförts av siktförhållandena vid plankorsningen, s.k. närsikt. Brister i siktröjningen föreligger då reglerna i Bantekniska föreskrifter, ULJF 013, inte efterlevs. Växtligheten har vuxit under några år och är ej ny. Det finns dock inte noterat så som föreskrivs enligt reglerna för banbesiktning - ULJF 009. Utredaren har ej tagit del av själva besiktningsprotokollen och vid kontakt med cba framgår att de skickas digital och att uppgifterna därefter klistras över i Felsam. Något besiktningsprotokoll skrivs inte ut eller sparas i övrigt. BV-FS 1997:2 anger i 7 att spårinnehavaren ansvarar för att det finns bestämmelser för besiktning och underhåll. Det anges därefter i 5 punkter vad som ska framgå av dessa bestämmelser. Av 4 punkten anges hur besiktning och periodiskt underhåll dokumenteras efter utförande. Av ULJF 009 och dess 2 kapitel framgår av 2.3 att all besiktning skall dokumenteras genom att besiktningsprotokoll skrivs. 2.31 anger vad som ska framgå av protokoll. 2.32 avser åtgärdsrapport. 2.3.3 anger att besiktningsprotokoll och åtgärdsraspporter ska arkiveras i original genom cba. Här anges även tidsintervall för arkiveringstiden. Således brister i besiktningsrutinerna och dokumentationen. Finns tecken som tyder på att det är systematisk och inte nebart gällande för den nu aktuella platsen. Hur allvarlig bristen är går ej att uttala sig om i detta skede utan behöver således följas upp separat. Brister har tidigare noterats och en rimlig åtgärd är att genomföra förnyad internkontroll. 5 VIDTAGNA ÅTGÄRDER Inga för utredaren kända åtgärder har vidtagits. Sida 17 av 20

6 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER Säkerhetsjouren rekommenderar Att banavdelningens besiktnings- och dokumentationsrutiner, för banbesiktningar, ses över så gällande regelverk efterföljs så väl administrativt som praktiskt. Att ovanstående punkt senast tillförs internkontrollen för 2013 för uppföljning att åtgärder vidtagits. Att ägarförhållandena gällande angränsande mark vid ULJs plankorsningar klarläggs och att skriftliga avtal upprättas om siktröjning och att plankorsningen siktröjs Att berörd väghållare underrättas om att vägmärken för plankorsningen måste ses över så de är kompletta samt motsvarar gällande lagar och regler. Att kort ringtid tillförs linjebeskrivningen för plankorsningen. Sida 18 av 20

Bilaga 1 Bilder gällande siktförhållandena vid Ulvbygdsvägen. Bilderna tagna cirka 5 meter från räl. Norrsida med sikt åt höger. Minst halva dungen med träd som står på ca 30 meters avstånd skulle behöva tas bort. Norrsida med sikt åt vänster mot Lenna station. Svårt att exakt veta hur mycket som behöver bort Uppskattas dock fram till häcken som ses till vänster i bild. Sida 19 av 20

Södersida med sikt åt vänster. 60 meter är vid hastighetstavlan. Här uppfylls siktkraven. Observera Dungen på motsvarande sida som omnämndes ovan. Södersida med sikt åt höger mot Lenna station. Sikten är cirka 15 meter. Om bil är längre från spår Så kan järnvägsfordon skönjas mellan grönskan men ej här. Galvaniserad stolpe stå 60 meter bort På denna sida av spåret. Sida 20 av 20