En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst Ds 2014:9

Remissvar 2014-06-17 Dnr 8012/2014 1(10) Gd-staben Erik Magnusson erik.magnusson@socialstyrelsen.se Regeringskansliet Socialdepartementet 103 33 Stockholm En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst Ds 2014:9 Föreliggande remissvar inleds med Socialstyrelsens sammanfattande bedömning av promemorian förslag. Därefter redogörs utförligare för orsakerna till myndighetens ställningstaganden. Sammanfattande bedömning Socialstyrelsen välkomnar att myndigheten genom förslaget får en uttalad roll som navet i den statliga kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att inrätta ett kunskapsstyrningsråd med representanter från åtta myndigheter som leds av Socialstyrelsens generaldirektör. Socialstyrelsen bedömer att förslaget skapar förutsättningar för en mer samordnad och mer ändamålsenlig statlig kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Socialstyrelsen ser positivt på att inom ramen för kunskapsstyrningsrådets arbete skapa former för en mer samordnad kommunikation till nytta för de operativa verksamheterna. Socialstyrelsen konstaterar dock att uppgiften att leda rådets arbete kommer att kräva administrativa insatser som inte beaktas i promemorian. Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att inrätta en huvudmannagrupp med representanter från kommuner och landsting som också den leds av Socialstyrelsens generaldirektör. Socialstyrelsen konstaterar emellertid att det av promemorian inte framgår varför gruppen föreslås representeras av politiker och inte av tjänstemän. Socialstyrelsen har inga invändningar mot förslaget att bredda SBU:s uppdrag till att även omfatta socialtjänsten eller att SBU blir den huvudsakliga aktören för framtagande av vetenskapliga systematiska kunskapsöversikter. Socialstyrelsen vill dock understryka att myndigheten även framgent behöver ha möjlighet att sammanställa egna vetenskapliga systematiska kunskapsöversikter och göra beställningar till andra aktörer än till SBU. Socialstyrelsen kan således inte tillstyrka förslaget att SBU blir den enda leverantören av vetenskapliga systematiska kunskapsöversikter. Myndigheten behöver därför behålla kompetens för att ta fram underlag även där det inte finns evidens, göra beställningar, tolka underlag etc. Detta medför att liknande kompetens som finns hos SBU även i fortsättningen måste finnas hos Socialstyrelsen. SOCIALSTYRELSEN 106 30 Stockholm Telefon 075-247 30 00 Fax 075-247 32 52 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se

SOCIALSTYRELSEN 2014-06-17 Dnr 8012/2014 2(10) Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att skapa en gemensam författningssamling för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Med den uttalade rollen som navet i den statliga kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedömer Socialstyrelsen att det är logiskt att samla de berörda myndigheternas författningar som berör hälso- och sjukvården och socialtjänsten i Socialstyrelsens författningssamling. Det kan dock i det fortsatta beredningsarbetet behöva klargöras att författningssamlingen endast rör författningar hänförliga till hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I det fortsatta beredningsarbetet behöver även utgivarens ansvar i förhållande till den föreskrivande myndigheten tydliggöras och hänsyn tas till de resurser som krävs för att administrera den samlade författningssamlingen. Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att överföra den delen av smittskyddsarbetet som omfattas av smittskyddslagen till Folkhälsomyndigheten. En sådan lösning tydliggör de båda myndigheternas ansvar och är logisk utifrån de förändringar som skedde i samband med bildandet av Folkhälsomyndigheten. I sammanhanget vill dock Socialstyrelsen framhålla att det utifrån den renodlingslogik som ligger bakom förslaget även finns anledning att se över om det finns områden hos Folkhälsomyndigheten som borde överföras till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att bredda Myndigheten för vårdanalys uppdrag till att även omfatta socialtjänstområdet. Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att överta värdskapet för HSAN. Promemorians utgångspunkter Kunskapsstyrning I promemorian definieras kunskapsstyrning som de olika former av kunskapsstöd och bindande föreskrifter som statliga myndigheter ansvarar för och som riktar sig till huvudmännen och den verksamhet dessa ansvarar för. Kunskapsstyrning är en förutsättning för en evidensbaserad praktik, dvs. att patienter och brukare ges vård och insatser som baseras på bästa tillgängliga kunskap. Kunskapsstyrning som begrepp innefattar således en rad verksamheter, aktiviteter och roller. Socialstyrelsen har inga invändningar mot denna definition men kan konstatera att promemorian i huvudsak utgår från de statliga myndigheternas uppgifter och roller. En fungerande kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är emellertid beroende av en rad andra faktorer. Bland dem kan framförallt nämnas frågor om utbildning, kompetens, ledning, organisation och liknande som påverkar verksamheternas förutsättningar att ta emot och använda kunskap. Implementeringsledet i kunskapsstyrningsprocessen saknas således. Detta medför att promemorian inte heller behandlar frågan om hur uppföljningsoch resultatdelen i kunskapsstyrningsprocessen ska hanteras. Avgränsningen till att huvudsakligen beröra de statliga myndigheternas uppgifter och roller är naturligt utifrån promemorians huvudsyfte men understryker enligt Socialstyrelsen vikten av att genom kunskapsstyrningsrådet och huvudmannagruppen få till stånd effektiva och ändamålsenliga arbetsformer som även inkluderar implementeringsledet i kunskapsstyrningsprocessen.

SOCIALSTYRELSEN 2014-06-17 Dnr 8012/2014 3(10) Renodling De förslag som läggs i promemorian motiveras återkommande utifrån den renodling som initierades redan i samband med inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg. Socialstyrelsen anser att det finns stora fördelar med att renodla myndigheternas ansvar och roller. Det finns emellertid olika motiv för att renodla. I samband med bildandet av Inspektionen för vård och omsorg byggde förändringen på den åtskillnad som principiellt bör göras mellan framtagandet av föreskrifter och annat styrande material å ena sidan och granskning och tillsyn av dess efterlevande å den andra. I samband med bildandet av Folkhälsomyndigheten byggde renodlingen på en annan logik som snarare utgick från myndigheternas ansvar för olika sakfrågor. Socialstyrelsen anser att promemorian i alltför liten utsträckning problematiserat kring dessa frågor. Detta får som konsekvens att utgångspunkterna för förslaget att fortsätta renodlingen av ansvaret mellan Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten även ligger till grund för förslaget att renodla ansvaret mellan Socialstyrelsen och SBU trots att det i dessa fall är helt olika verksamheter som föreslås renodlas. Den renodling som föreslås mellan Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten utgår, lite förenklat, från logiken att renodla ansvaret för olika sakfrågor, medan renodlingen som föreslås mellan Socialstyrelsen och SBU medför en uppdelning av ansvaret för olika verktyg i en i övrigt sammanhållen process i form av kunskapsstyrning. Socialstyrelsen anser att den senare uppdelningen är betydligt svårare vilket promemorian i viss mån bortsett ifrån. Detta utvecklas ytterligare i samband med att förslaget om att samla ansvaret för framtagandet av systematiska kunskapsöversikter behandlas. Förslag Kunskapsstyrningsrådet Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att inrätta ett kunskapsstyrningsråd med representanter för åtta myndigheter och som leds av Socialstyrelsens generaldirektör. Socialstyrelsen instämmer i promemorians utgångspunkt om kunskapsstyrningens betydelse för att möta framtida utmaningar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Med den uttalade rollen som ett nav i den statliga kunskapsstyrningen inom dessa områden är det naturligt att Socialstyrelsen får ett administrativt ledningsansvar för detta råd. En central fråga för kunskapsstyrningsrådet är hur implementeringsledet i kunskapsstyrningsprocessen ska bli mer tydligt och hur den statliga kunskapsstyrningen ska få genomslag i den operativa verksamheten i kommuner och landsting. Genom att samordna den statliga kunskapsstyrningen finns enligt Socialstyrelsen förutsättningar för att göra styrningen mer strategisk och verksamhetsanpassad och samtidigt öka tydligheten gentemot huvudmännen genom att staten i högre utsträckning än idag agerar som en avsändare. För detta arbete är kunskapsstyrningsrådets ansvar att samordna kommunikationen av den statliga kunskapsstyrningen av central betydelse. Hur det konkreta arbetet kring detta kommer att organiseras kommer att bli en fråga för rådets medlemmar att ta ställning till men Socialstyrelsen kan konstatera att det redan idag finns en platt-

SOCIALSTYRELSEN 2014-06-17 Dnr 8012/2014 4(10) form för ett framtida arbete i den gemensamma webbplatsen Kunskapsguiden.se som utgör en bra grund för det fortsatta arbetet med gemensamma tekniska lösningar och gemensamma kommunikationsinsatser. Samtidigt som Socialstyrelsen alltså ser klara fördelar med en ökad samordning inom ramen för den statliga kunskapsstyrningsprocessen instämmer myndigheten i promemorians slutsats att myndigheterna även i fortsättningen ska verka under sina egna namn och på sina egna webbplatser. Den expertkunskap som de olika myndigheterna besitter måste även fortsättningsvis kunna kommuniceras genom myndigheternas egna kanaler. För att få till stånd en ändamålsenlig och behovsanpassad kunskapsstyrning är patient- och brukarinflytande av central betydelse. Detta berörs inte närmare i promemorian men Socialstyrelsen anser att detta blir en central fråga för kunskapsstyrningsrådet. Socialstyrelsen konstaterar också att promemorian inte närmare berör kunskapsstyrningsrådets arbetsformer. Myndigheten tolkar detta som att frågor om arbetsformer m.m. blir en fråga för medlemmarna i kunskapsstyrningsrådet att gemensamt hantera. Det står dock klart att det administrativa ledningsansvaret medför ökade administrativa insatser som inte beaktas i promemorian. Socialstyrelsen konstaterar även att definitionen av hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet i förslaget till förordning om statlig kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2, inte är identisk med definitionerna i 1 kap. 2 patientsäkerhetslagen (2010:659) eller i 1 hälso- och sjukvårdslagen. Huvudmannagruppen Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att inrätta en huvudmannagrupp som även den leds av Socialstyrelsens generaldirektör. Socialstyrelsen anser att en sådan grupp skapar ytterligare förutsättningar för att förbättra den statliga kunskapsstyrningens genomslag hos huvudmännen. Socialstyrelsen anser emellertid att promemorian borde ha redogjort för vilka avvägningar som legat till grund för förslaget till gruppens sammansättning. Mot bakgrund av implementeringens betydelse i kunskapsstyrningsprocessen kan Socialstyrelsen se tydliga fördelar med att huvudgruppen representeras av mer verksamhetsnära tjänstemän i kommuner och landsting. Samlad författningssamling Som ett led i att utveckla den statliga kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården och socialtjänsten ser Socialstyrelsen positivt på förslaget att skapa en gemensam författningssamling för författningar som berör hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Att inom ramen för kunskapsstyrningsrådet och huvudmannagruppen även hantera frågor om formerna för kunskapsstyrningen, exempelvis när en föreskrift är att föredra framför någon annan typ av styrmedel och vice versa, skapar enligt Socialstyrelsen ett ökat fokus på implementeringsledet i kunskapsstyrningsprocessen och ger därmed bättre förutsättningar för efterlevnad. Socialstyrelsen kan konstatera att utredaren utgår från att Socialstyrelsens ansvar endast är redaktionellt. Allt beredningsarbete och beslutsfattande förväntas

SOCIALSTYRELSEN 2014-06-17 Dnr 8012/2014 5(10) ske hos respektive myndighet i enlighet med de bemyndiganden som regeringen beslutat om. Vidare sägs i promemorian att den myndighet som fattar beslut om att anta föreskrifter ansvarar för dess innehåll och utformning. Socialstyrelsen vill dock framhålla att utgivarens ansvar i förhållande till beslutande myndighet kan behöva tydliggöras i den fortsatta beredningen. Att utgivaren ger tillstånd till tryckning av författningar som ska tas in i författningssamlingen anses innebära att utgivaren har ett ansvar för att det som tas in i författningssamlingen stämmer överens med originaltexten. Vidare ska utgivaren vaka över att författningssamlingen hålls fri från material som inte får eller bör tas in där enligt regler i 29 författningssamlingsförordningen (1976:725) samt se till att vissa andra regler i författningssamlingsförordningen följs. I detta ansvar kan gränsdragningen mellan utgivarens ansvar i förhållande till vad som är beslutande myndighets ansvar för innehåll och utformning bli otydligt, inte minst mot bakgrund av att utgivarens ansvar är personligt. Socialstyrelsen bedömer också att förslaget till en gemensam författningssamling och det administrativa ansvar som åläggs Socialstyrelsen kräver administrativa resurser som inte beaktats i promemorian. Socialstyrelsen kan även konstatera att promemorian inte berör hur de författningar som idag finns hos de berörda myndigheterna, och som inte ryms inom ramen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten, ska hanteras i framtiden. Att i en gemensam författningssamling för hälso- och sjukvården och socialtjänsten även inkludera författningar som berör andra områden, och som då inte heller ska hanteras av kunskapsstyrningsrådet, skulle enligt Socialstyrelsen varken öka tydligheten och underlätta för verksamheterna inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten eller de verksamheter som övriga författningar vänder sig till. Socialstyrelsen utgår således från att de berörda myndigheternas författningssamlingar inte upphör men att de författningar som berör hälso- och sjukvården och socialtjänsten i fortsättningen hanteras inom ramen för kunskapsstyrningsrådet och samlas i Socialstyrelsens författningssamling. Samlat ansvar för systematiska kunskapsöversikter Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) föreslås få ett samlat ansvar för att sammanställa kunskap i form av så kallade systematiska vetenskapliga kunskapsöversikter för både hälso- och sjukvård och för socialtjänst. Detta innebär att SBU får ett nytt och breddat uppdrag. Socialstyrelsen kan konstatera att promemorian utgår från den integrering mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst som utgör grunden för Socialstyrelsens organisation vilket myndigheten välkomnar. Socialstyrelsen har således inga invändningar mot SBU:s breddade uppdrag till att även omfatta Socialtjänsten eller att SBU blir den huvudsakliga aktören för framtagande av vetenskapliga systematiska kunskapsöversikter. Socialstyrelsen vill dock understryka att myndigheten själv måste ha möjlighet att sammanställa egna systematiska kunskapsöversikter eller vända sig till någon annan aktör än till SBU för beställningar av sådana kunskapsöversikter. Skälen bakom detta ställningstagande redovisas nedan.

SOCIALSTYRELSEN 2014-06-17 Dnr 8012/2014 6(10) Systematiska kunskapsöversikter Eftersom det i promemorian används några olika begrepp för att beskriva SBU:s framtida uppdrag ges här en beskrivning av vad som anses vara en systematisk kunskapsöversikt. I en systematisk kunskapsöversikt sammanställs kunskap på ett systematiskt och transparent sätt och det vetenskapliga stödet för effekter av t.ex. insatser och åtgärder i vård och omsorg värderas. Den arbetsmetodik som tillämpas för att genomföra systematiska kunskapsöversikter används även för att sammanställa vilket vetenskapligt stöd som finns för att använda en viss diagnostisk metod eller för olika typer av riskfaktorer. Både SBU och Socialstyrelsen använder sig av samma internationellt vedertagna arbetsmetod för att värdera och sammanställa systematiska kunskapsöversikter. För evidensgradering används det internationella systemet GRADE. 1 Evidensgradering med GRADE är inget krav för att en översikt ska kallas systematisk utan är det evidensgraderingssystem som myndigheterna har valt att använda. Behov av att utgå från bästa tillgängliga kunskap i alla kunskapsstöd Socialstyrelsens verksamhetsmodell utgår från att all kunskapsstyrning ska baseras på bästa tillgängliga kunskap i form av både vetenskap och beprövad erfarenhet. Som grund för bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap i bl.a. nationella riktlinjer och vägledningar används systematiska kunskapsöversikter eftersom dessa när de är välgjorda minimerar risken för att de resultat som redovisas är snedvridna. Den största leverantören av systematiska kunskapsöversikter inom hälso- och sjukvårdens område är Cochrane Collaboration. Om det saknas välgjorda och uppdaterade eller nyligen genomförda systematiska översikter för de frågeställningar som kunskapsstöden ska adressera kan myndigheten i dagsläget uppdatera, göra egna systematiska kunskapsöversikter eller lägga ut uppdrag på förfrågan till SBU eller andra aktörer. Arbetsprocessen med att ta fram en systematisk kunskapsöversikt är omfattande. Socialstyrelsen har därför anpassat metoden dels för att kunna arbeta effektivare och dels för att kunna ge vägledning i frågor där det saknas vetenskapliga underlag av tillräcklig kvalitet enligt GRADE. Att det saknas vetenskapliga studier med god kvalitet är ofta fallet inom många områden inte endast inom socialtjänsten. I dessa fall kan bästa tillgängliga kunskap endast resultera i en kartläggning av forskningsläget. Dessa underlag utgör, trots att de inte resulterar i en fullständig systematisk kunskapsöversikt, en viktig startpunkt för framtida utveckling och prövning i praktiken. Socialstyrelsen utgår från att myndigheten även framgent förväntas ta fram kunskapsunderlag inom områden där det saknas tillräcklig evidens men där det finns beprövad erfarenhet och t ex relevanta uppföljningsdata i studier eller register. Renodling av kunskapsstyrningsprocessens olika delar Som framgår ovan utgår Socialstyrelsens hela verksamhetsmodell från att all kunskapsstyrning ska utgå från bästa tillgängliga kunskap i form av både vetenskap och beprövad erfarenhet. Ett centralt verktyg för detta är vetenskapliga systematiska kunskapsöversikter. En systematisk kunskapsöversikt kan emellertid inte endast ses som en produkt. I själva verket är en systematisk kunskaps- 1 The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

SOCIALSTYRELSEN 2014-06-17 Dnr 8012/2014 7(10) översikt en metod som ibland resulterar i en produkt i form av en färdig evidensgraderad systematisk kunskapsöversikt men ibland, om underlaget inte går att evidensgradera, i form av en kartläggning. Socialstyrelsen anser inte att en sådan metod låter sig renodlas i enlighet med promemorians förslag. Även om myndigheten ställer sig positiv till att SBU ska kunna vara en huvudsaklig leverantör måste Socialstyrelsen även framöver ha intern kompetens för att göra beställningar, sammanställa, tolka och även sammanställa egna systematiska kunskapsöversikter. Ett behov av det senare kan uppstå i en situation där SBU inte har möjlighet att leverera ett underlag inom den tidsram som t.ex. Socialdepartementet gett Socialstyrelsen i ett regeringsuppdrag. Myndigheten behöver också ha möjlighet att uppdatera underlag från SBU om det kommer till kännedom att studier tillkommit efter det att SBU genomfört en systematisk översikt inom ett visst område. Den renodling som promemorians förslag syftar till i form av minskat dubbelarbete, ökad effektivitet m.m. och som legat till grund för den redan påbörjade förändringen av myndighetsstrukturen, är enligt Socialstyrelsens bedömning inte tillämplig inom ramen för en kunskapsstyrningsprocess. En situation där Socialstyrelsen endast skulle agera i form av beställare skulle snarare medföra ökad administration och dubbla kompetenser vilket är de negativa effekter som exempelvis förslaget till renodlingen mellan Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten syftar till att avskaffa. Så är även fallet med flera avsändare. Promemorian framhåller det som positivt att SBU ger ut en rapport som Socialstyrelsen sedan ger ut riktlinjer utifrån. Övriga förslag i promemorian syftar till att skapa en avsändare, vilket också efterfrågats av huvudmännen, men i förslaget rörande systematiska kunskapsöversikter framhålls alltså att flera avsändare är positivt. Socialstyrelsen har svårt att se logiken i detta resonemang. Socialstyrelsen anser sammanfattningsvis att en kunskapsstyrningsprocess där ett antal olika aktörer medverkar i allmänhet medför någon form av dubbelarbete eller behov av dubbla kompetenser. I kunskapsstyrningsprocessen finns inga friktionsfria ytor mellan processens olika delar utifrån en löpande-bandprincip. En uppsplittring av myndigheternas verktyg inom ramen för kunskapsstyrningsprocessen riskerar istället att försvaga kraften i den statliga kunskapsstyrningen och försämra Socialstyrelsens möjlighet att ta fram relevanta, snabba och väl underbyggda underlag till nytta för de operativa verksamheterna. Detta gäller inte minst för riktlinjearbetet. Breddat uppdrag till myndigheten för vårdanalys Socialstyrelsen ser, i likhet med förslaget att bredda SBU:s verksamhet till att omfatta socialtjänsten, positivt på att på samma sätt bredda Myndigheten för vårdanalys uppdrag. Socialstyrelsen har sedan länge arbetat för att integrera hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Överföring av smittskyddsfrågor till Folkhälsomyndigheten I syfte att förtydliga ansvar och roller mellan myndigheterna inom smittskyddsområdet och därigenom undvika dubbelarbete och dubbla kompetenser hos myndigheterna föreslås Folkhälsomyndigheten få ett samlat ansvar för smittskyddsfrågor. Detta innebär att myndigheten blir förvaltningsmyndighet för

SOCIALSTYRELSEN 2014-06-17 Dnr 8012/2014 8(10) smittskyddet med ansvar för förvaltningsuppgifter, normering och krisberedskap. Detta inbegriper föreskriftsbemyndiganden utifrån smittskyddslagen. Folkhälsomyndigheten föreslås även bli nationell kontaktpunkt inom ramen för det internationella hälsoreglementet. Socialstyrelsen behåller ansvaret rörande hälso- och sjukvårdens krisberedskap, katastrofmedicinen och den fysiska beredskapen inom hälso- och sjukvård Socialstyrelsen har även fortsatt ansvar för blodsäkerhet, sprututbytesverksamhet, donationsfrågor, hälsoundersökningar av asylsökanden samt infektionsscreening av gravida. Dagens delade ansvar för vårdhygien och antibiotikaresistens kvarstår. Socialstyrelsen tillstyrker förslaget och bedömer att en sådan uppdelning är logisk och kan bidra till ökad tydlighet och en renodling av de båda myndigheternas uppgifter och roller. Socialstyrelsen vill samtidigt understryka att grundresonemanget till förslaget, som bottnar i en särskiljning av vad som är individinriktat respektive folkhälsoinriktat arbete, inte låter sig göras inom smittskyddsverksamheter vare sig på lokal eller på nationell nivå. I promemorian bortses från det faktum att alla smittskyddsåtgärder på individnivå har populationseffekter och vice versa. Detta är inte minst tydligt inom ramen för vissa vaccinationsåtgärder. Arbetet för att förebygga smittspridning till och mellan människor med primär- (att undvika risker), respektive sekundär- (snar upptäckt) och tertiärprevention (minskad komplikationsrisk) kräver en helhetssyn och konstant fokusväxling mellan individ och befolkningsperspektiv, inte sällan i samband med svåra etiska avvägningar. Svårigheten att klart dela upp smittskyddsverksamheten i ett individ- respektive folkhälsoperspektiv skapar även gränsdragningsproblem vad gäller det fortsatta ansvaret för det internationella hälsoreglementet (IHR). IHR omfattar samtliga allvarliga hälsohot, såväl kemiska, biologiska som radionukleära hot (CBRN), oavsett om dessa sprids avsiktligt eller oavsiktligt. Under senare år har IHR-händelser berört influensa, joniserande strålning, effekter av naturkatastrofer som tsunamis och vulkanutbrott, hälsorisker med bröstimplantat m.m. Kopplingen mellan Socialstyrelsens krisberedskapsansvar och IHR är stark genom Socialstyrelsens ansvar för upprätthållande av expertis inom katastrofmedicin (inklusive katastrofpsykiatri, katastroftoxikologi och strålningsmedicin) liksom planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap. Socialstyrelsen ansvarar också för återrapportering till WHO om det svenska krishanteringssystemet. Argumentationen i promemorian fokuserar emellertid enbart på det nationella smittskyddsarbetet, och utelämnar det internationella samarbetsåtagandet. En annan fråga som berör förslaget att överföra smittskyddsverksamheten till Folkhälsomyndigheten och som promemorian inte behandlar rör ansvaret för beredskapslagren. Om ansvaret för befolkningsskydd och strategisk planläggning inför smittskyddshändelser förs över till Folkhälsomyndigheten anser Socialstyrelsen att även ansvaret för fysisk lagerhållning av smittskyddsläkemedel borde överföras till Folkhälsomyndigheten. En tydlig uppdelning av ansvar för lagren ger förutsättningar för en fungerande och ansvarfull planering och hantering utifrån det ansvar som respektive myndighet tilldelas. När det gäller renodling av ansvar mellan Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten anser Socialstyrelsen vidare att ansvaret för yrkesmässig hygienisk

SOCIALSTYRELSEN 2014-06-17 Dnr 8012/2014 9(10) verksamhet samt frågor rörande smittförande avfall från hälso- och sjukvården inom ramen för miljöbalken borde överföras till Folkhälsomyndigheten i samband med de nu föreslagna förändringarna. Detta skull medföra att alla frågor som är hänförliga till miljöbalken samlas hos Folkhälsomyndigheten vilket ligger i linje med de motiv som låg bakom bildandet av Folkhälsomyndigheten 1 januari 2014 och den uppdelning av ansvar mellan myndigheterna som gjordes då. Enligt förslaget ska nuvarande ansvarsfördelning rörande vårdhygien och antibiotikaresistens kvarstå. Socialstyrelsen anser att innebörden av denna skrivning är otydlig. För att vara konsekvent i arbetet med renodling kan det också vara så att det finns vårdhygienfrågor med tydligt individperspektiv som idag ligger hos Folkhälsomyndigheten som borde överföras till Socialstyrelsen. Promemorian tycks ensidigt ha fokuserat på vilka verksamheter som borde överföras från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten utan att på motsvarande sätt analysera vilka verksamheter som borde överföras från Folkhälsomyndigheten till Socialstyrelsen. Den ovan nämnda gränsdragningsproblematiken och de fortfarande oklara frågorna medför att det även fortsättningsvis måste finnas välfungerande strukturer för samverkan mellan de båda myndigheterna samt viss fortsatt smittskyddskompetens hos Socialstyrelsen. Övertagande av värdskap för HSAN Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att överföra värdskapet för HSAN från Kammarkollegiet. Socialstyrelsen anser att förändringen som innebär att HSAN knyts till en myndighet som har kunskap och kännedom om HSAN:s verksamhet medför samordningsvinster och förbättrade möjligheter till erfarenhetsutbyte. Resurser Socialstyrelsen kan konstatera att promemorian saknar en grundlig analys av förslagens kostnader såväl på myndighetsnivå som på anslagspostnivå. Hur promemorian kommit fram till att det ökade administrativa ansvar som åläggs Socialstyrelsen ska rymmas inom befintliga ramar framgår inte. Vidare utgår promemorian från en nollsummespelslogik som inte är genomförbar. Som framkommit av föreliggande remissvar och som även lyfts i promemorian kommer ett behov av dubbla kompetenser, och dubbelarbete, uppstå till följd av förslagen. Hur Myndigheten för vårdanalys breddade uppdrag ska finansieras är också otydligt. Om finansieringen ska ske genom tillförsel av nya medel på anslagspostnivå eller om det ska ske genom en omfördelning mellan myndigheterna är oklart.

SOCIALSTYRELSEN 2014-06-17 Dnr 8012/2014 10(10) Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektören Lars-Erik Holm. I den slutliga handläggningen har avdelningscheferna Taina Bäckström, Annemarie Danon, Tomas Hedlund, Ulrika Lyth, Annika Nordlander Finn, Petra Otterblad Olausson och tillförordnade avdelningschefen Agneta Holmström deltagit. Utredaren Erik Magnusson har varit föredragande. SOCIALSTYRELSEN Lars-Erik Holm Erik Magnusson