Landstingets revisorer Revisionsrapport April 2013. PCI-verksamheten - en förstudie

Landstingets revisorer Revisionsrapport April 2013 PCI-verksamheten - en förstudie

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid 1 BAKGRUND 1 2 UPPDRAG 2 2.1 Syfte 2 2.2 Avgränsningar 2 2.3 Revisionskriterier 2 2.4 Metod 2 3 PCI PERCUTAN CORONAR INTERVENTION 3 3.1 PCI vid länssjukhuset 3 3.1.1 Jourverksamhet 5 3.1.2 Styrning och mål 6 3.2 PCI ur ett länsperspektiv 7 4 UPPFÖLJNING OCH MEDICINSKA RESULTAT 9 4.1 Nationella kvalitetsregister 9 4.2 Årsrapporter 10 4.3 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens 10 kvalitet och effektivitet 4.3.1 Reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt 10 4.3.2 Tid till reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt 11 4.3.3 Dödlighet efter PCI vid instabil kranskärlssjukdom 12 4.3.4 Återförträngning av hjärtats kranskärl efter PCI 13 4.3.5 Kostnad per vårdtillfälle för PCI vid infarkt 13 4.4 Patientenkät 14 4.5 Benchmarking 15 4.6 Sammanfattande kommentarer 16 5 EKONOMI 16 6 REVISIONELL BEDÖMNING 18

Tjänsteställe, handläggare Revisionskontoret 2013-04-10 12REV37 1 (19) Revisor Peter Lindholm 1 Bakgrund Förbundsdirektionen (Norrlandstingens regionförbund) beslutade 2007-02-21 att ta fram underlag för ställningstagande till införande av PCI (Percutan Coronar Intervention) i Sundsvall. Enligt arbetsordningen har Regionförbundet att avtala och besluta om region- och rikssjukvård i vilket man menade att PCI ingår. Vid tidpunkt för utredningen fanns i regionen PCI-verksamhet i Umeå (NUS 1 ) och Luleå (Sunderbyn). I ett nationellt perspektiv var det endast Sundsvall, Östersund och Växjö som i egenskap av länssjukhus inte bedrev PCI-verksamhet. Förutsättning för decentraliserad högspecialiserad vård är avhängigt kriterier för metodspridning och frågan ska behandlas inom de regionala medicinska chefssamråden. Av de utredningar som föregick etableringen av PCI-verksamheten framgår en inte helt enad syn på nytta och konsekvenser som ett resultat av att starta PCI-verksamhet i Sundsvall. Bl.a. menade delar av regionala chefssamrådet (för hjärtsjukvården i norra sjukvårdsregionen) att etablering i Sundsvall inte fick äventyra dygnet runt/året runt verksamheten vid NUS vilket man befarade om volymerna skulle minska. Vidare menade man att trenden vad gäller PCI för riket visade tecken på utplaning eller minskning. Efter beslut av förbundsdirektionen 2008-02-21--22 och av Landstingsstyrelsen 2008-02-27, startades PCI-verksamheten vid länssjukhuset i Sundsvall. Av underlag till beslut framgår bl.a. att dygnetrunt- och året runtjour för PCI i regionen ska skötas av NUS. Genomförandet har i verksamhetsberättelserna beskrivits som framgångsrikt då det för länets innevånare medfört ett snabbare och närmare omhändertagande av ischemiska hjärtsjukdomar. Landstingets revisorer har i revisionsplanen för 2012 beslutat om granskning av PCI-verksamheten vid Länssjukhuset Sundsvall - Härnösand. 1 Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Postadress Besöksadress Telefon Internet E-post Landstinget Västernorrland Södravägen 3 5, 2tr 871 85 HÄRNÖSAND Närvård Härnösand 0611-800 00 www.lvn.se revision@lvn.se

2013-04-10 12REV37 2 2 Uppdrag 2.1 Syfte Syftet är att på ett övergripande plan granska och bedöma PCIverksamheten vid länssjukhuset i Sundsvall. Övergripande revisionsfrågor: Har syftet med införandet av PCI-verksamheten vid länssjukhuset uppnåtts? Har införandet av PCI-verksamheten gett ett tillfredställande resultat? Utövar Hälso- och sjukvårdsnämnden en tillräcklig och ändamålsenlig styrning och kontroll inom området? 2.2 Avgränsningar Granskningen har en kartläggande deskriptiv ansats vilket kan verka avgränsade i så mått att någon bedömning av verksamhetens medicinska resultat, i revisionell bemärkelse, inte har gjorts. Granskningen omfattar inte själva införandeprocessen av PCIverksamheten och det har inte ingått att göra någon mer ingående granskning av verksamhetens ekonomiska resultat. 2.3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bl.a. från lagar, interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterier hämtas i denna granskning främst från: Kommunallag (1991:900) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Politiska beslut och protokoll Styrdokument 2.4 Metod Intervjuer har gjorts med vårdområdesdirektör medicin, verksamhetschef vid medicinkliniken Länssjukhuset Sundsvall Härnösand samt sektionsöverläkare vid kardiologen och PCI, båda vid Länssjukhuset Sundsvall Härnösand. Dokumentstudier har gjorts av rapporter samt landstingsinterna dokument och i övrigt relevant information inom området. Intervjuade har fått möjlighet att lämna synpunkter på granskningsrapporten.

2013-04-10 12REV37 3 3 PCI Percutan Coronar Intervention Ballongutvidgning är en behandling för att vidga hjärtats kranskärl. PCI-behandling innebär att en kateter via handleden eller ljumsken förs in och vidgar tilltäppta kärl i hjärtat med en ballong. Ett metallnät (stent) expanderas sedan av en ballong och armerar kärlväggen. Den största patientgruppen som PCI-behandlas är patienter med instabil kranskärlssjukdom, som betyder svår kärlkramp eller en liten hjärtinfarkt utan s.k. ST-höjning på EKG 2 och som riskerar att leda till större hjärtinfarkt. De två övriga större grupperna är patienter med stabil kärlkramp och de som drabbas av akut hjärtinfarkt med ST-höjning på EKG, ett tillstånd som har hög tidig dödlighet och kräver snabbast möjliga behandling. Metoden kan användas både vid kronisk förträngning av kranskärlen på grund av åderförkalkning och vid akut förträngning vid hjärtinfarkt. Förträngningen i kranskärlet försvårar genomströmningen av blod till hjärtmuskeln. Genom att vidga kärlen med ballong kan blodcirkulationen förbättras, vilket i sin tur ökar hjärtmuskelns arbetsförmåga. Före en ballongvidgning görs en kontraströntgen av kranskärlen, så kallad coronarangiografi eller kranskärlsröntgen. Detta för att kartlägga kranskärlens utseende och utbredning av förträngningarna. Bypassoperation av hjärtats kranskärl är ett alternativ till ballongutvidgning, till exempel vid komplicerade förträngningar eller vid mycket utbredd kranskärlssjukdom. Årligen utförs cirka 20 000 PCI och drygt 38 000 coronarangiografier vid svenska sjukhus. 3.1 PCI vid länssjukhuset PCI-verksamheten vid länssjukhuset Sundsvall Härnösand startade i februari 2008. Efter knappt ett års förberedelse kunde verksamheten starta med redan från början hög medicinsk kompetens då två erfarna PCI-operatörer anställdes till länssjukhuset. Efter en inkörningsperiod startade även beredskaps- och jourverksamheten för STEMI (pågående akut hjärtinfarkt) den 14 april 2008. Verksamheten bedrevs initialt (under 2008 och 2009) i samarbete med PCI-operatörer från NUS. Samarbetet beskrivs ha fungerat mycket bra. Vid införandet godkände Norrlandstingens regionförbund PCIverksamheten som en försöksverksamhet under ett år från 2008 till 2 EKG är en metod att illustrera hjärtats aktivitet. Vågorna i EKG-kurvan benämns P, Q, R, S och T. Sträckan mellan S-vågen och slutet av T-vågen benämns ST-sträcka. En förhöjd ST-sträcka (kurvan är förskjuten i y-led i förhållande till baslinjen) kan ses vid exempelvis hjärtinfarkt.

2013-04-10 12REV37 4 2009. En utvärdering gjordes 2009 och det framhålls att man från NUS menade att det var förvånande att kliniken gjorde ett så bra resultat redan efter ett år. Det uppges redan från starten en ha varit en hög volym med lite komplikationer. Vid en jämförelse med riket och NUS så låg verksamheten bra till direkt ett år efter starten. Efter detta så blev PCI en befäst verksamhet och inte enbart som projekt under NUS. Bemanningen av PCI-lab består av tre PCI-operatörer varav en egenutbildad produkt 3. Budgetmässigt tillhör tre sjuksköterskor PCI-kliniken. Eftersom det behövs olika sjuksköterskekompetenser så har man löst detta genom att rotera med sköterskor från medicinkliniken och från röntgenkliniken. Vid PCI-lab finns således oftast två PCI-operatörer som arbetar i par samt tre sköterskor med olika kompetenser. Under semesterperioderna tar man hjälp av inhyrda läkare. Införandet av PCI-verksamheten föregicks av en diskussion om länssjukhuset verkligen hade ett tillräckligt stort upptagningsområde för att motivera en etablering. Enligt både nationella och internationella riktlinjer bör det utföras ca 500 pci/centra och år samt minst 75 pci/operatör och år. Statistik visar att Sundsvall har ett tillräckligt upptagningsområde. I Sundsvall gjordes 553 PCI under 2012 trots att man hade stängt under 3 veckor då man förnyade och uppgraderade apparaturen. Under dessa 3 veckor återgick man till att behandla med trombolys 4 samt att flyga patienter med helikopter till Umeå. Man beräknar att man kommer att klara av ca 600 PCI under 2013 vilket innebär att man antalsmässigt kommer att ligga på ett riksgenomsnitt. Sundsvall har 3 PCI-operatörer varför antalet PCI/operatör långt överstiger riktlinjerna. Nedanstående tabell visar planerade och utförda coronarangiografier samt PCI från starten 2008 fram till 2012. 3 I sektionsöverläkarens uppdragsbeskrivning finns ett uttalat ansvar för utbildning. En ny PCI-operatör har därför utbildats vid PCI-centrat och är nu certifierad. En del av praktiken har gjorts i Lund som är ett högvolymcentra vilket möjliggjort att kunna utbilda sig genom en större mängd PCI-patienter. 4 Trombolys: metod att med läkemedel upplösa en blodpropp.

2013-04-10 12REV37 5 Planerade Coronarangiografier Utförda Coronarangiografier Planerade PCI Utförda PCI 2008 2009 2010 2011 2012 Uppgift 900 1000 1000 1000 saknas 722 877 1068 1018 1044 Uppgift 450 500 500 500 saknas 311 406 487 491 553 Tabellen visar att utförda PCI har ökat varje år sedan starten. Utförda Coronarangiografier har stabiliserats runt 1000/år Vid en jämförelse med situationen innan PCI-verksamhetens start så framhålls att nu sparas nära 500 årliga transporter tur och retur Sundsvall Umeå, färre patienter behöver genomgå kranskärlsoperationer, vårdtiden har förkortats med 1-2 dygn, årligen räddas ca 2-3 liv och förhindrar nya hjärtinfarkter. 3.1.1 Jourverksamhet Kliniken bedriver PCI-verksamhet med jourlinjer från måndag morgon till fredag eftermiddag. Jourinsatserna, och då främst ST-höjnings infarkter, beskrivs vara relativt varierande. Sen något år tillbaka finns tanken på att ha PCI-verksamheten igång även under helgerna. Nuvarande bemanning möjliggör inte drift av jourlinje på helger varför patienter då skickas till NUS. Från verksamhetens sida menar man att det inte ska vara någon skillnad om man får en hjärtinfarkt på en helgdag jämfört med en vardag, man ska ha samma rätt till vård enligt de nationella riktlinjerna. Tid är en viktig faktor och inom professionen finns ett uttryck, time is muscle, med vilket menas att om det går för lång tid vid hjärtinfarkt så ökar graden av celldöd i hjärtat. Ballongvidgning ska helst göras inom 90 minuter (enligt nationella riktlinjer) från reperfusionsgrundande 5 EKG för att kunna rädda hela den hotade hjärtmuskeln. Avsaknad av PCI-behandling under helger kan innebära att ökad celldöd uppstår vilket kan leda till hjärtsvikt och ny hjärtinfarkt eller kärlkramp. Om PCIbehandling sker inom 90 minuter så elimineras i princip risken för hjärtsvikt. Hjärtsviktpatienter uppges vara en stor grupp vilken i stor utsträckning kräver kostsam inneliggande sjukhusvård och eftersjukvård. Förutom utökad bemanning krävs ett inrättande av en kardiologbakjourslinje om helgjour ska vara möjlig. En sådan jourlinje finns inte i dagsläget och uppges egentligen vara nödvändig för att möjliggöra kvalificerade bedömningar av ambulans-ekg, indikationer, rond, utskriv- 5 Termen reperfusion är ett medicinskt uttryck för återställning av blodflöde. Se även avsnitt 4.3.1

2013-04-10 12REV37 6 ning etc. Det uppges att denna kvalitet saknas idag under vardagsjourerna. I dagsläget finns en internmedicin bakjourslinje vilket innebär att bakjouren för PCI inte enbart bemannas med kardiologer. Från patientsäkerhetssynpunkt menar man att det måste finnas två bakjourslinjer varav en renodlad kardiologbakjourslinje. Detta har framförts som första prioritet och professionen på PCI-centrat kommer inte att förorda en start av helgverksamhet utan en renodlad kardiologbakjour. Någon investering i ny eller utökad medicinteknisk utrustning uppger man inte behövs då den redan finns där och står outnyttjad under helgerna. Enligt de uppgifter som lämnats pågår en utredning vilket beskrivs som en förstudie av vilka konsekvenser som följer av att ta hem helgverksamheten från NUS. I utredningen ingår att undersöka förutsättningar och konsekvenser samt att bedöma merkostnaderna i förhållande till vilka vinster som kan uppnås. Mot bakgrund av granskningens syfte görs inte någon revisionell bedömning av eventuellt införande av helgverksamhet. Vad gäller avsaknad av en renodlad kardiologbakjourslinje menar vi att det kan finnas skäl att Hälso- och sjukvårdsnämnden informerar sig om situationen för att kunna ta ställning till om detta är en fråga att utreda. 3.1.2 Styrning och mål Granskningen visar att det på kliniknivå utformats produktionsmål och en del medicinska mål. Det nämns att de produktionsmål som sattes upp i ett tidigare skede var att nå upp till ca 500 PCI och 1000 coronarangiografier/år vid 2012-2013. Man är nu uppe i de volymer som man räknade med att man skulle kunna nå utifrån upptagningsområde, insjuknandefrekvens och befolkningsmängd. Produktionskurvan är utplanande och avhängig om samtliga patienter i länet verkligen behandlas i länet. Det förs en diskussion inom den nationella arbetsgruppen vilka kvalitetsmått som ska finnas för PCI men det finns ingen konsensus kring det ännu. Detta medför att jämförelser främst sker mot genomsnittet för riket då det ger ett snitt för ca 20 000 ingrepp per år. Detta är det riktmärke som finns att förhålla sig till vad gäller mål och mått. Vad gäller styrdokument så uppges det att det finns ett 30-tal olika styrdokument inom verksamheten vilka tar sikte på de rent medicinska delarna.

2013-04-10 12REV37 7 Granskningen har inte kunnat visa några styrdokument som reglerar verksamheten på ett övergripande plan. Det framkommer i granskningen att det finns en otydlighet i den övergripande styrningen av verksamheten. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte formellt klargjort hur länets patienter ska hanteras och det saknas dokument och beslut för ändamålsenlig styrning. Det är oklart i vilken omfattning som Hälso- och sjukvårdsnämnden löpande informerar sig om PCI-verksamheten. Det framgår inte av våra intervjuer, resultattavlan, protokoll eller någon dokumentation i övrigt att nämnden skulle ha diskuterat eller informerat sig om PCIverksamheten. 3.2 PCI ur ett länsperspektiv PCI kan ses som en länsklinik där patientströmmarna hanteras utifrån ett länsperspektiv. Verksamhetens företrädare känner dock inte till att det skulle finnas något formellt dokument som reglerar formerna i ett länsperspektiv. Av de intervjuer som gjorts framkommer att det är sagt att länets PCI-patienter ska behandlas vid länssjukhusets PCI-centra. Hälso- och sjukvårdsnämnden har dock inte tagit något övergripande principbeslut om hur hanteringen av PCI-patienterna ska ske. I intervjuerna framförs att man inte riktigt vet om det är formaliserat men tar det för givet att PCI-verksamheten ska verka för hela länets patienter och inte enbart för länssjukhuset. Något formellt länsuppdrag, som beskriver vilket upptagningsområde som verksamheten har att ta ansvar för eller ska ta hand om, finns vad man vet inte formulerat. Det ses som en naturlig följd av det politiska beslutet som togs att PCIverksamheten skulle starta vid länssjukhuset att PCI-patienter ska tas om hand inom länet och inte skickas till ett annat län. Avsaknaden av styrning medför en viss oreda i verksamheten. Det framförs i våra intervjuer att avsaknaden av övergripande styrning skapar en otydlighet för PCI-verksamheten ur ett länsperspektiv. Initialt fanns en styrning som innebar att Örnsköldsviks sjukhus under det första året skulle skicka sina PCI-patienter till Umeå. Man menar att det fanns en form av närhetsprincip och detta skulle då ske under en övergångsperiod. Efter att prövotiden tog slut blev verksamheten befäst på länet. I våra intervjuer uppges att det därefter kom ett uttalande 6 att Örnsköldsviks sjukhus skulle/borde skicka alla sina patienter inom länet, utom de patienter som har en pågående större hjärtinfarkt vilka av närhetsprincipen måste åka till NUS. Dessa skulle alltså undantas av medi- 6 Någon närmare precisering av vad detta uttalande bestod av har inte framkommit i granskningen.

2013-04-10 12REV37 8 cinska skäl. Någon tydlig sådan styrning har man dock inte sett och man uppfattar att det finns patienter som utan direkta medicinska skäl skickas till NUS för behandling. Av de akuta patienterna finns det en handfull som är mer akut vilka måste gå till närmsta sjukhus direkt. Resten är mindre akuta patienter som ligger till sig på sjukhuset för att sedan transporteras till PCI-centra. Det är den gruppen med mindre akuta patienter som man till viss del saknar från övriga länet. Anledningen till detta menar man är att det över tiden har funnits en närhet till NUS inte bara geografiskt. Från verksamhetens sida uttrycks att man saknar kontroll över detta. Verksamhetscheferna på respektive sjukhus har hittills inte haft något strukturerat samarbete kring de här frågorna men verksamhetschefen menar att det blir bättre förutsättningar för ett sådant samarbete nu i och med den nya vårdområdesstrukturen. Verksamheten bedömer att den elektiva (planerade) vården uppgår till ca 20 % och att resterande del är akutvård. Uppfattningen är att den elektiva PCI-vården tas om hand inom länet. Det finns dock inget formellt beslut eller styrdokument som reglerar att den elektiva vården ska ske vid länssjukhuset utan även här grundas det mer på ett antagande att så ska ske. Granskningen visar att det saknas en sammanhållen länsfunktion som säkerställer och optimerar hanteringen av länets PCI-patienter. Avsaknaden av konkret styrning av patientströmmarna inom och utom länet skapar inte bara en otydlighet utan även en möjlighet för medicinskt ansvariga läkare att på eget initiativ välja var patienterna ska ges behandling. I dagsläget verkar styrningen av patienterna utgå från mindre konkreta antaganden. Vi menar att rent principiellt bör patienter som går över länsgränserna vara region- och specialistvård. Strikt medicinskt går det att motivera PCI-vård utom länet för endast ett fåtal patienter, den stora gruppen PCI-patienter kan enligt vad som framkommit i granskningen behandlas vid länssjukhuset i Sundsvall. Det är i dagsläget svårt att få en rättvisande bild av hur många PCIpatienter som behandlas utom länet vilka inte kan motiveras utifrån medicinska skäl. Detta kräver en ingående analys via NUS och att jämförelser görs mellan registeruppgifter samt en medicinsk bedömning. Det är svårt att göra sådana jämförelser då det föreligger olikheter (felkällor) mellan sjukhusen bl.a. hur registren fylls i. Något exakt svar på hur många som behandlats utom länet utan medicinska skäl går troligtvis inte att få. Möjligen går att få ett överslag för vidare beräkningar. Det finns ingen färdig struktur för att göra sådan uppföljning, utan det blir ett pusslande där man måste ta hänsyn till olika medicinska fakta.

2013-04-10 12REV37 9 4 Uppföljning och medicinska resultat I granskningen ingår inte att göra någon medicinsk bedömning i revisionell mening. Vi nöjer oss därför med att redovisa ett antal medicinska indikatorer utifrån ett jämförandeperspektiv. Vidare redovisas den uppföljning och återkoppling som gjorts på verksamhetsnivå. Vi vill nämna att vad gäller framtagna årsrapporter så innehåller dessa ett flertal jämförande mått med övriga riket vilka hämtats från nationellt kvalitetsregister. Vi har valt att i granskningsrapporten inte återge dessa mått på detaljnivå utan dessa indikatorer får utgöra grund för en sammantagen bedömning. 4.1 Nationella kvalitetsregister Swedeheart är ett nationellt register för bl.a. kranskärlsröntgen och PCI. Syftet med Swedeheart är att stödja kontinuerligt förbättringsarbete av akut kranskärlssjukdom och hjärtinventioner på alla deltagande enheter. Swedeheart skapades 2009 genom sammanslagning av fyra register 7. Registret täcker alla 30 sjukhus som utför coronarangiografi och PCI. Swedeheart registrerar upp till drygt 400 variabler per patient varav flertalet är gemensamma för hela Europa. Registrering sker on-line via Swedehearts webbaserade program. Alla Swedeheartanvändare kan ta fram avancerade analyser eller utnyttja förprogrammerade analyspaket on-line. Dessutom skickas varannan månad en kvalitetsrapport till ansvariga personer inom varje deltagande sjukhus där sjukhusets följsamhet till nationella riktlinjer jämförs med de 20 bästa sjukhusen i landet. En årsrapport där alla kliniker redovisas öppet distribueras i tryck och finns även tillgänglig via webbplatsen. Det finns ett krav från Socialstyrelsen att man måste vara med och rapportera in till registren. Dessa fylls i systematiskt varje dag efter varje patient. Det framhålls i våra intervjuer att det egentligen bästa kvalitetsmåttet på verksamheten är att man har i stort sett 100 % ifyllnadsgrad i registret på alla parametrar. Detta visar att man har kontroll på verksamheten eftersom man kan svara på alla frågor och kan fylla i alla parametrar. Exempel finns vid andra landsting där ifyllnadsgraden är mycket lägre vilket indikerar en lägre grad av kontroll över verksamheten. Statistik från kvalitetsregistren är möjliga att ta ut när som helst under året eftersom man har uppgifterna on-line. Det uppges att man är inne då och då i registren för att se hur man ligger till men det är inget som följer en beslutad systematik eller i övrigt dokumenteras. Det finns inget formaliserat system som innebär att man analyserar statistik från kvali- 7 Sammanslagning gjordes av RIKS-HIA, SCAAR, Svenska hjärtkirurgregistret samt SEPHIA.

2013-04-10 12REV37 10 tetsregistren systematiskt under året kopplat till någon form av måldokument. I praktiken sker en större återkoppling per år. 4.2 Årsrapporter PCI-verksamheten har genom sektionsöverläkaren tagit fram årsrapporter sedan starten 2008. Rapporterna som utgår från de medicinska grunderna används främst för återkoppling inom verksamheten, det är oklart om någon annan tar del av dessa. Det uppges att de som läser årsberättelserna är de som är involverade i PCI-verksamheten på något sätt exempelvis hjärtläkare och fungerar som en återkoppling av det medicinska resultatet under året. Årsrapporterna kan ses som en beskrivning och sammanställning av verksamhetens medicinska resultat. Någon redogörelse av verksamhetens ekonomiska resultat återfinns inte i årsrapporterna. För att ge en bättre helhetsbild av verksamhetens resultat bör den årliga återrapporteringen även innefatta en ekonomisk analys. Det framkommer inte i granskningen om Hälso- och sjukvårdsnämnden har efterfrågat återkoppling av ekonomiskt eller medicinskt resultat för verksamheten. Årsrapporterna är av hävd och förekommer på de flesta kliniker. Det finns dock inget formellt uppdrag om sådan uppföljning. Den uppföljning som sker bygger på Socialstyrelsens krav att rapportera in till kvalitetsregistren, i övrigt finns inget uppföljningssystem som återkopplar till ansvarig nämnd. Vad gäller de medicinska delarna så visar uppföljningen i årsrapporterna ett resultat som i stort är jämförbart med ett riksgenomsnitt. 4.3 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet I Öppna jämförelser redovisas årligen indikatorbaserade jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Öppna jämförelser baseras på nationellt tillgänglig statistik om hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) är gemensamt ansvariga för arbetet. Vad gäller reperfusionsbehandling och PCI finns ett antal indikatorer som följs upp och utvärderas i Öppna jämförelser. 4.3.1 Reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt I reperfusionsbehandling ingår primär PCI, trombolys, och akut bypassoperation (CABG). Även akut kranskärlsröntgen som inte leder till genomförd PCI ingår. Primär PCI är den nu helt dominerande behandlingen i de flesta landsting vilket under 2011 gavs vid 29 sjukhus.

2013-04-10 12REV37 11 Enligt de nationella riktlinjerna bör primär PCI väljas framför trombolys. Trombolys bör väljas i de fall primär PCI skulle innebära en tidsfördröjning på mer än 90 minuter. Reperfusionsbehandling vid SThöjningsinfarkt är oavsett val av metod högt prioriterad i de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård. Måttet visar andelen patienter med hjärtinfarkt och ST-höjning eller vänstergrensblock på EKG som 2011 fick akut reperfusionsbehandling. Resultatet återges på landstingsnivå. Genomsnitt riket: 83,2 % Västernorrlands läns landsting: 82,1 % Flest behandlingar gjordes i Uppsala (90,5 %) och minsta antal behandlingar gjordes i Norrbotten (74,1 %). Landstinget Västernorrland ligger strax under riksgenomsnittet. 4.3.2 Tid till reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt Indikatorn avser tidsfördröjning mellan första EKG och start av reperfusionsbehandling hos patienter med ST-höjningsinfarkt. Måttet visar hur stor del av patienterna som behandlades inom den målsatta tiden, som för PCI är 90 minuter och för trombolys 30 minuter. Motivet för den internationellt använda tidsgränsen 30 minuter för trombolys är att det är den tid som anses praktiskt möjlig att hålla sig inom för de olika åtgärder som krävs för att initiera trombolysbehandling. Tidsgränsen 90 minuter för den mer komplexa behandlingen, PCI, motiveras av att PCI ger otvetydiga medicinska vinster jämfört med trombolys om tidsfördröjningen på grund av transport till PCI-centrum är mindre än 90 minuter, eller om behandlingen kan påbörjas inom 90 minuter från utfört pre-hospitalt EKG. Måttet visar andel patienter som reperfusionsbehandlats i målsatt tid vid ST-förhöjningsinfarkt, 2011. Avser patienter 79 år och yngre. Genomsnitt riket: 73,2 % Västernorrlands läns landsting: 44,9 % Störst andel har Örebro (88,7 %) och minst andel har Kronoberg (39,1 %).

2013-04-10 12REV37 12 Landstinget Västernorrland ligger långt under riksgenomsnittet och har det tredje sämsta resultatet i landet. Enligt lämnade uppgifter så har PCI-verksamheten analyserat och brutit ner fördelningen på de tre sjukhusen i länet. Det framkommer att det föreligger stora skillnader mellan länets sjukhus vad gäller reperfusionsbehandlade patienter inom målsatt tid, se nedan: Sundsvall 73 % Sollefteå 27 % Örnsköldsvik 10 %. Målsättningen är att 75 % ska få reperfusionsbehandling inom målsatt tid. Resultat har enligt lämnade uppgifter rapporterats till berörda enheter vid respektive sjukhus för vidare åtgärder. För länet handlar det om ca 100 patienter om året vilka har en pågående större hjärtinfarkt Skillnaderna uppges vara en geografisk avståndsfråga i viss mån men det handlar även om rutiner, organisation och tillgänglighet till prehospital vård. Eftersom alternativ behandling i de flesta fall går att ge med prehospital tombolys indikerar skillnaderna mellan sjukhusen bristande rutiner eller i övrigt icke effektiv hantering. Tänkbara orsaker uppges kunna vara logistikproblem mellan ambulans och akutmottagning då det krävs mycket snabba beslut om vilken behandling som ska ges. Det nämns att det kan föreligga en fördröjning vid sjukhusens bedömning av de EKG som tas i samband med den prehospitala vården. Det framhålls att ambulanspersonalen har bra kontroll över hur lång tid det tar att transportera patienterna till respektive sjukhus beroende på var man befinner sig. Geografiskt är det därför relativt klart var gränserna går om prehospital trombolys ska ges eller om patient ska till PCIcentra. Det är den medicinskt ansvariga läkaren på respektive sjukhus som i varje enskilt fall avgör vilken behandling som ska ges och vart patienten ska transporteras. Länssjukhuset kan därmed inte påverka länsdelssjukhusen i detta avseende. 4.3.3 Dödlighet efter PCI vid instabil kranskärlssjukdom Död efter PCI är ett av flera möjliga resultatmått. Dödligheten skiljer sig mellan de olika patientgrupperna och valda indikator visar dödligheten för patienter med instabil kranskärlssjukdom vilket är den största gruppen.

2013-04-10 12REV37 13 Indikatorn visar andelen patienter som avled inom ett år efter PCI för instabil kranskärlssjukdom. Jämförelsen avser behandlingar som utfördes 2009 2010. Genomsnitt riket: 4,21 % Västernorrlands läns landsting: 4,27 % Minst andel har Jönköping (2,32 %) och störst andel uppvisar Örebro (6,98 %). Landstinget Västernorrland ligger mycket nära riksgenomsnittet. Granskningen visar att verksamheten haft en låg dödlighet efter PCI sedan starten av verksamheten. 4.3.4 Återförträngning av hjärtats kranskärl efter PCI PCI-behandling syftar till att vidga hjärtats kranskärl men det finns en viss risk att förträngningen kommer tillbaka på samma ställe vilket kan kräva förnyad PCI eller annan behandling. Detta gör återförträngning efter PCI (restenos) till ett givet och ofta använt resultatmått. Indikatorn visar andelen patienter som drabbades av återförträngning inom ett år efter PCI-behandlingen. Jämförelsen avser behandlingar som utfördes 2010. Genomsnitt riket: 5,18 % Västernorrlands läns landsting: 4,01 % Minst andel har Jönköping (2,32 %) och störst andel har Örebro (6,98 %). Landstinget Västernorrland ligger under riksgenomsnittet. Granskningen visar att verksamheten haft en låg restenosfrekvens (lägre än riksgenomsnitt) sedan starten av verksamheten. 4.3.5 Kostnad per vårdtillfälle för PCI vid infarkt Kostnaden avser de vårdinsatser som knyts till varje unikt vårdtillfälle. Kostnader för efterföljande vård och läkemedel ingår inte. Kostnadsytterfallen är exkluderade då avsikten är att visa en normal genomsnittskostnad per sjukhus. Indikatorn visar kostnad per vårdtillfälle i slutenvård för PCIbehandling vid akut ST-höjningsinfarkt samt icke ST-höjningsinfarkt, 2011.

2013-04-10 12REV37 14 Genomsnitt riket: 64 633 kr Västernorrlands läns landsting (Sundsvall): 61 993 kr. Lägst kostnad redovisas för Västerås (48 033 kr) och högst kostnad för Uppsala ( 79 317 kr). Ett regionperspektiv visar att Norrbotten redovisar lägst kostnad med 56 765 kr och Umeå högst kostnad med 67 481 kr. Sundsvall hamnar alltså någonstans där mitt i mellan. Det framhålls av SKL att kostnadsskillnaderna kan ha olika orsaker som exempelvis att sjukhusen samarbetar i vården av dessa patienter där en patient kan få PCI akut vid ett sjukhus och därefter föras till ett annat sjukhus för fortsatt vård. Bemanningen per vårdplats kan också skilja sig åt mellan sjukhusen samt patientsammansättningen vilket påverkar kostnaden. Uppgifterna om kostnad per vårdtillfälle bör således tolkas med försiktighet. Vi menar ändock att kostnadsuppgifterna har ett analysvärde i så mått att de ger en fingervisning om i vilket kostnadsspann sjukhusen ligger samt huruvida extremvärden föreligger. Sundsvall redovisar en kostnad något under rikets genomsnitt vilket inte innebär något extremvärde. Vidare är Sundsvalls kostnad per vårdtillfälle lägre än NUS vilket indikerar att det inte är billigare att behandla länets PCI-patienter vid regionsjukhuset. 4.4 Patientenkät Coronarangio- och PCI-verksamheten har utvärderats med hjälp av svar från 100 patientenkäter under hösten 2011 och våren 2012. Det är den planerade Coraonarangio- och PCI-verksamheten som utvärderats och inte den akuta via HIA 8. Patienturvalet bedömer man vara representativt för verksamheten och svarsfrekvensen uppges vara hög. Av de 100 som svarat genomgick 74 % en coronarangiografi eller PCI för första gången i sitt liv. Enkäten innehöll frågor som rörde kallelse, bemötande på avdelning och på PCI-lab, personalens information, smärthantering, vård och omsorg samt eftervård och uppföljning. Utifrån enkätsvaren uppges att verksamheten fått information och återkoppling om bl.a. följande: Kallelsen till patient är tydlig, komplettering har gjorts med informationen om vårdhotellet samt förtydligande om anmälan och betalning i kassan. 8 Hjärtintensivvårdsavdelning

2013-04-10 12REV37 15 89 % tyckte att väntetiden från remiss till åtgärd var rimlig (2-6 veckor). Personalen får höga betyg för sitt bemötande. Informationen vid ankomst till PCI-lab fungerar bra. Patienterna uttrycker att de önskar mer medicin mot smärta och oro. Eftervården uppfattas som bra och komplikationsfri. Informationsfolder som bl.a. anger vart man ska vända sig om komplikation uppstår har inte varit fullständig. Professionen menar att enkätundersökningen visar en väl fungerande verksamhet med god kompetens, god vård och omsorg samt bra bemötande och information. Några brister har klarlagts och åtgärdats bl.a. vad gäller smärtlindring och informationsfolder vid hemgång. Initiativ till att göra en patientenkät har tagits på kliniknivå. Vi har inte bedömt utförandet av undersökningen utan endast tagit del av resultatet. 4.5 Benchmarking PCI-verksamheten har under 2012 genomfört en kvalitetsrevision och prestandajämförelse (benchmarking) av PCI-verksamheten vid Karolinska Huddinge och Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand. Syftet har varit att påvisa styrkor och eventuella svagheter. Karolinska Huddinge har enligt lämnade uppgifter en PCI-verksamhet som liknar den verksamhet som bedrivs vid länssjukhuset Sundsvall-Härnösand. Den tidsperiod som valts motsvarar 12 månader och sträcker sig från 2010-06- 30 2011-06-30. Målet har varit att genomföra en utförlig genomgång och värdering av PCI-verksamhetens vårdkvalitet avseende befintliga kvalitetsindikatorer i nationella kvalitetsregister. Vidare att jämföra kvaliteten i verksamheten med likvärdig verksamhet vid annat svenskt sjukhus samt mot riksgenomsnittet. Målsättningen var att öppet förmedla utfallet av genomförd benchmarking till berörda chefer och medarbetare vid möten och APT. Ett flertal indikationer har granskats som exempelvis andelen PCI adhoc, genomlysningstider och kontrastmängder, antalet komplikationer och dödsfall, 30 dagars mortalitet, med fler indikationer. Av den dokumentation som vi tagit del av samt vad som framkommit i våra intervjuer framgår att genomförd benchmarking visar att PCIverksamheten vid länssjukhuset Sundsvall-Härnösand bedrivs med minst lika god kvalitet som likvärdiga verksamheter inom riket.

2013-04-10 12REV37 16 4.6 Sammanfattande kommentarer Den uppföljning som sker genom bl.a. öppna jämförelser ger inte utrymme till någon helhetsbild av vilket resultat PCI-verksamheten presterar. Dock finns ett värde i de jämförelser som kan göras i relation till andra sjukhus och rikets genomsnitt. Det ska hållas i åtanke att förutsättningar samt rutiner och sätt att inrapportera uppgifterna till kvalitetsregistren skiljer sig åt mellan olika sjukhus vilket gör att resultaten inte är helt jämförbara. Öppna jämförelser återkopplar avgränsade indikatorer och det största analysvärdet bedömer vi finns i möjligheten att jämföra den egna verksamhetens utveckling över tid. Vår granskning syftar inte till att göra medicinska bedömningar. Vi har därför inte gjort någon medicinsk värdering av resultaten utan endast tagit del av professionens slutsatser vilka visar på goda medicinska resultat för PCI-verksamheten i stort sett sedan starten av verksamheten. Vi har inte funnit anledning att göra någon annan bedömning. Vår uppfattning är att de initiativ till uppföljande analys som PCIverksamheten tagit genom bl.a. genomförande av benchmarking och patientenkät samt även årsrapporterna utgör goda exempel på fungerande arbetssätt för uppföljning och återkoppling på verksamhetsnivå. Återkommande återkoppling av det egna resultatet är sannolikt en bidragande orsak till verksamhetens framgång. Vi ser dock en brist i att det inte finns något tydligt formellt formulerat uppdrag från Hälso- och sjukvårdsnämnden vad gäller utformning och systematisering av uppföljande analys. Nämnden har så vitt vi vet inte skapat system eller strukturer för att informera sig om PCIverksamhetens medicinska resultat. Av de intervjuer som gjorts så har det inte framkommit att nämnden ska ha efterfrågat eller ställt krav på någon form av återkoppling inom området. 5 Ekonomi I granskningen har inte ingått att göra någon mer ingående bedömning av PCI-verksamhetens ekonomiska resultat. Ovan har vi redovisat kostnad per vårdtillfälle under 2011 vilket visar på en kostnad under riksgenomsnittet. I den uppföljnings- och utvärderingsrapport som sammanställdes 2009 finns uppgift om kostnad per vårdtillfälle under 2008 för PCI-verksamheterna i norrlandsregionen. Respektive sjukhus använde då uppgifter från den nationella KPP 9 - databasen som SKL administrerar. 9 Kostnad per patient

2013-04-10 12REV37 17 Resultatet fördelade sig då: Sunderbyn Sundsvall Umeå 51 400 kr/vårdtillfälle 47 000 kr/vårdtillfälle 62 500 kr/vårdtillfälle PCI-verksamheten har egen budget inom medicinkliniken. Uppgifter om budget och utfall per kostnadsslag har inhämtats från PCIverksamhetens ekonomer. I nedanstående tabell redovisas en aggregerad bild av PCIverksamhetens ekonomiska resultat för de senaste tre åren. Belopp i tkr. UTFALL BUDGET AVVIKELSE 2010 18 909,1 19 388,0 478,9 2011 11 930,3 14 791,0 2 860,7 2012 12 564,3 13 118,0 553,7 Tabellen visar ett överskott jämfört med budget för de senaste tre åren. Enligt lämnade uppgifter har läkarkostnader och dess budget flyttats till ett gemensamt läkarkostnadsställe från 2011. Vidare uppges att viss del av personalkostnaderna inte är exakt fördelade då personal roterar mellan olika verksamheter. Umeå har ansvaret för dygnet runt och åretruntjour vilket kan förklara den relativt stora skillnaden i kostnad mot de övriga två sjukhusen. Någon särredovisning av jour- och beredskapskostnader var vid tillfället inte möjlig. Resultatet indikerar att Sundsvall låg bra till kostnadsmässigt från starten av verksamheten. Även om kostnaderna inte är helt korrekt fördelade så ger redovisad uppföljning en fingervisning om att PCI-verksamheten uppvisar ett positivt resultat i förhållande till budget.

2013-04-10 12REV37 18 6 Revisionell bedömning Hälso- och sjukvårdsnämnden är enligt reglemente ansvarig för den specialiserade vården. Det innebär att inom område för PCI fullgör nämnden de uppgifter som landstinget enligt lagar och förordningar har i egenskap av vårdgivare. Har syftet med införandet av PCI-verksamheten vid länssjukhuset uppnåtts? Vår sammantagna bedömning är att syftet med införandet av PCIverksamheten vid länssjukhuset i stort har uppnåtts. Länets PCIpatienter har fått ett närmare och snabbare omhändertagande sedan verksamheten startade. Även sjuktransporterna utom länet har minskat, vårdtiderna har minskat, liv räddas och nya hjärtinfarkter förhindras. Allt detta utgör positiva effekter som är till gagn för länets befolkning. Granskningen visar dock att det finns utvecklingsområden. Vi menar att det kan finnas ett värde i att på ett mer tydligt sätt formalisera PCIverksamhetens uppdrag och funktion i ett länsövergripande perspektiv. Här kan vara lämpligt att PCI-kliniken med sin expertis inom området ges en mer övergripande roll så att befintlig kompetens utnyttjas mer optimalt över hela länet. Har införandet av PCI-verksamheten gett ett tillfredställande resultat? Granskningens resultat ger en bild av en väl fungerande verksamhet vilket vi finner glädjande. Det har på kliniknivå tagits initiativ till en rad åtgärder som syftar till återkoppling och uppföljning av det medicinska resultatet. Vi finner inte anledning till annan bedömning än att verksamhetens medicinska resultat står sig väl i jämförelse med övriga liknande verksamheter i riket. Det bör utvärderas huruvida den uppföljning och återkoppling som finns att tillgå via bl.a. kvalitetsregister och öppna jämförelser på ett mer systematiserat sätt kan analyseras och utvärderas för att förbättra verksamheten. Analys- och uppföljningsarbetet bör struktureras och formaliseras på så sätt att det införlivas i ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vad gäller indikatormått tid till reperfusionsbehandling bedömer vi att det finns en förbättringspotential. I viss mån ligger förklaringen i de geografiska avstånden men de stora skillnaderna mellan länets tre sjukhus indikerar att nuvarande rutiner bör ses över och om möjligt standardiseras. Vi menar att Hälso- och sjukvårdsnämnden utifrån sitt ansvarsområde har att se till att verksamheten organiseras så att en acceptabel

2013-04-10 12REV37 19 andel av länets patienter får reperfusionsbehandling inom den tid som de nationella riktlinjerna föreskriver. Granskningens omfattning möjliggör inte någon revisionell bedömning av verksamhetens ekonomiska resultat. De underlag som vi tagit del av föranleder därför inte några revisionella kommentarer. Utövar Hälso- och sjukvårdsnämnden en tillräcklig och ändamålsenlig styrning och kontroll inom området? Vad gäller den övergripande styrningen och ledningen bedömer vi att det finns en viss otydlighet. Våra iakttagelser ger vid handen att Hälsooch sjukvårdsnämnden utövar en svag övergripande styrning och kontroll inom området. Nämnden bör därför verka för att på ett mer systematiskt sätt informera sig och stärka den politiska kopplingen mellan verksamhet och nämnd. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte utformat strukturer och verktyg för analys och uppföljning. Vidare är oklart hur nämnden har reglerat hur patient- och remitteringsströmmarna ska hanteras i ett länsperspektiv. Vi menar att nämnden har ett ansvar att detta tydliggörs. Syftet med granskningen är inte att kvantifiera antalet PCI-patienter som utan medicinsk motivering ges behandling utom länet, detta kräver viss medicinsk bedömning. Granskningen har dock inte kunnat visa att Hälso- och sjukvårdsnämnden tagit formella beslut eller utformat riktlinjer som säkerställt att samtliga patienter, vilka i medicinsk mening kan behandlas inom länet, i realiteten också får sin behandling inom länet. I detta avseende föreligger anledning att rikta kritik för bristande kontroll inom området. Vi menar inte att Hälso- och sjukvårdsnämnden ska göra medicinska bedömningar men det är enligt vår mening angeläget att nämnden utifrån sitt ansvarsområde verkar för att den övergripande styrningen tydliggörs. Häri ligger att klargöra och strukturera PCI-verksamhetens uppdrag och roll ur ett länsperspektiv. Granskningens syfte är inte att analysera eller bedöma ett eventuellt införande av helgverksamhet. Den utredning som inletts är enligt vår bedömning en fråga om ett förändrat/utökat sjukvårdsutbud. Vi menar att detta därmed är en fråga för Hälso- och sjukvårdsnämnden att ta ställning till. Härnösand 2013-04-10 Peter Lindholm Revisor