Gör jag rätt eller fel? En systematisk litteraturstudie kring sjuksköterskors upplevelser av att medverka vid inducerade aborter.

Uppsats omvårdnad 15 Hp Gör jag rätt eller fel? En systematisk litteraturstudie kring sjuksköterskors upplevelser av att medverka vid inducerade aborter. Författare: Ashlove Saungweme, Paulina Szybowska & Ayan Yaqub Termin: HT 11 Kurskod: 2OM 340

Abstract Background: According to the Swedish Social Board induced abortions are increasing in the modern day society. Nurses who work with in the gynecological department can come across patients seeking care for an induced abortion. Theoretical framework: The findings of the study will be discussed in relation to Peplau's nursing theory, ethical concepts and nursing concepts. Aim: The aim of the literature review was to illuminate the experiences of nurses working with induced abortion. Method: A systematic literature review with an inductive approach was chosen. The findings are based on seven qualitative and two quantitative studies. The articles were assessed through two different modified templates based on qualitative or quantitative design. Findings: Nurses and midwives experienced their work with induced abortions as emotionally stressful. However, it was highlighted that all women have the right whether to choose abortion or to proceed with the pregnancy. Difficulties were identified in coping with abortion work. Such difficulties could easily occur when ethical dilemmas were caused by religion, personal values and experiences. Several coping strategies were identified. However, nurses and midwives aired their views concerning the need of more support from colleagues and the department head. Conclusion: It is clear that nurses are in need of assistance in various forms to ventilate and manage their emotions, in order to promote the professional approach and be able to offer a patient-centered care. Key word: Induced abortion, nurses/ midwives, attitudes, experiences, ethical dilemmas, coping, professional patient- care relationship and the need of support.

Innehållsförteckning Inledning 5 Bakgrund 5 Abort... 5 Abortmetod... 6 Abortlagen samt dess tillämpning... 7 Abort i Sverige... 7 Abort ur globalt perspektiv... 7 Teorin om Interpersonal Relations in Nursing... 8 Vårdpersonal och abort... 9 Etik... 9 Autonomiprincipen... 9 Konsekvensetik... 9 Omvårdnadsbegrepp... 10 Livsvärld... 10 Empati... 11 Kommunikation... 11 Problemformulering... 11 Syfte 12 Metod 12 Design... 12 Urval... 12 Datainsamling... 12 Kvalitetsgranskning... 13 Analys... 14 Forskningsetiska överväganden... 14 Resultat 15 Att uppleva abort som ett arbetsmoment... 15 Att uppleva emotionell börda... 16 Att uppleva moralisk stress... 16 Att förhålla sig neutralt och inte döma... 17 Att bemästra situationen... 18 Diskussion 19

Metoddiskussion... 19 Resultatets trovärdighet, överförbarhet och giltighet... 21 Resultatdiskussion 22 Förslag till fortsatt forskning 25 Konklusion 25 Bilagor Bilaga 1: Sökningsschema samt manuellsökning Bilaga 2: Modifierad bedömningsmall för kvalitativa artiklar Bilaga 3: Modifierad bedömningsmall för kvantitativa artiklar Bilaga 4: Artikelmatris Bilaga 5: Kondenseringsschem

Inledning Abort kan upplevas komplext och berör, väcker åsikter och känslor som kan bidra till frågor med existentiell karaktär. Att som sjuksköterska arbeta inom gynekologisk sjukvård kan innebära att medverka och ansvara för patientens omvårdnad vid ett arbetsmoment som inducerad abort. Sjuksköterskan är även ansvarig för omhändertagandet av fostret. Sjuksköterskans yrkesprofession innebär huvudsakligen ett upprätthållande av liv, dock måste sjuksköterskan ändå respektera patientens val till att avsluta en potentiell början av fostrets liv. Beroende på sjuksköterskans inställning till abort finns en risk att ett etiskt dilemma uppstår som i sin tur kan påverka det professionella förhållningssättet i vårdrelationen. Det är därför av stor betydelse att sjuksköterskor upprätthåller ett professionellt förhållningssätt, något som även betonas i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982: 763). Tidigare forskning visar att kvinnor som genomgår en inducerad abort uttrycker en besvikelse kring omvårdnaden i samband med aborten (Mariutti, Almeida & Panobianco, 2007). Därför är det betydelsefullt att uppmärksamma sjuksköterskors attityder och upplevelser vid ett sådant arbetsmoment. Bakgrund Abort Termen abort från det latinska ordet abortus som betyder en för tidig födsel eller att förgöras i förtid. Abort är ett begrepp som är omtalat och som förmodligen inte kommer att tystna. Sett ur ett historiskt perspektiv finns abort beskrivet för 4 700 år sedan i Kina. Det finns även forskning som visar att abort inte var förbjudet utan användes för att begränsa folktillväxten (Wahlberg, 2004). Metodiken som använts har inte alltid varit skonsam och effektiv utan besått av stora kirurgiska ingreppsmetoder och gifter av livshotande karaktär. Detta har i regel ofta medfört en stor risk där kvinnans tillstånd varit livshotande. Nu mer används abortmetoder som anses vara mer patientsäkra (Fagerberg, Bischofberger, Jacobsson & Lindmark, 1997). Enligt Bygdeman, Odlind, och Milsom, (2008) finns en skillnad mellan att avsluta och avbryta ett havandeskap. Målet med avbrytande av havandeskapet är att både rädda fostret och modern. Metoden som används då är densamma som vid induktion av en förtidig förlossning. Vid avslutande av ett havandeskap är syftet att avsluta fostrets liv. Författarna som utför denna systematiska litteraturstudie väljer att belysa abort under kontexten då ett havandeskap avslutas, nämligen inducerad abort 5

Abortmetod Medicinsk abort Medicinsk abort benämns också som farmakologisk abort och kan nyttjas fram till den 9:e havandeskapsveckan. Patienten erhåller då ett läkemedel som resulterar i en lokal progesteronbrist vilket i sin tur leder till att fostret stöts ut. Det terapeutiska händelseförloppet vid denna metod kan kompareras med en spontan abort, det vill säga ett missfall (Gemzell-Danielson 2006). Kirurgisk abort Sett ur en global kontext är denna abortmetod vanligast och kan nyttjas fram till den 12:e havandeskapsveckan. En kirurgisk abort omfattar ett antal metoder men innebär huvudsakligen cervixdilitation och att uteruskaviteten utryms med vakuumaspiration där ingreppet sker under anestesi. Denna metod kan användas fram till den 12:e havandeskapsveckan. Har havandeskapet gått längre än så administreras läkemedel som mjukar upp cervix samt vidgar cervixkanalen (Brynhildsen, 2006). Tvåstegsabort När havandeskapet nått 12-15:e havandeskapsveckan anses ett abortingrepp som komplicerat och riskfyllt. Rekommendationerna för val av metod vid sen abort är att stimulera till värkarbete som resulterar till att fostret och placenta stöts ut (Gemzell-Danielsson, 2006). Det första steget består av en förberedande terapeutisk behandling. Den hormonella behandlingseffekten är att mjuka upp livmoderhalsen som sedan vidgas då fostret skall stötas ut. Durationen på behandlingen är mellan 12-36 timmar och är sällan smärtrelaterad. Då livmodern stimuleras till sammandragningar nås det andra steget i tvåstegsaborten. I regel erhåller patienten prostaglandin i tablettform eller vaginalpiller som upprepas var tredje och sjätte timme. Fostret stötts ut ungefär 8-10 timmar efter att prostaglandin tabletterna har administreras. Sammandragning kan upplevas som mycket smärtsamma, dock finns olika typer av analgetika som oftast ger en god effekt. Det är ovanligt att durationen på värkarna är mer än 24 timmar. Eventuellt måste det tredje steget tillgripas om inte moderkakan kommer ut då fostret stötts ut. Gynekologen utför då en skrapning i livmodern för att få ut eventuella rester av moderkakan. Patienten blir då kvarliggande på sjukhuset för observation (Wahlberg, 2004). 6

Abortlagen samt dess tillämpning Abort har i Sverige varit illegitimt och straffbart till år 1938 då första abortlagen stiftades. År 1938 godkändes medicinska, humanitära samt eugeniska indikationer för abort. Den nuvarande abortlagen (SFS:1974:595) trädde i kraft 1975 och innebär att kvinnan till och med den 18:e havandeskapsveckan har ensamrätt att bestämma om hon vill avsluta havandeskapet eller inte. Om kvinnan efter 18:e havandeskapsveckan ändrat sig och vill avsluta havandeskapet krävs tillstånd av Socialstyrelsens Rättsliga Råd. Abort kan inte beviljas efter 22:a havandeskapsveckan oavsett indikation då fostret anses som livsdugligt (Bygdeman, 2006). Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter samt allmänna råd om abort (SOSFS 2004:4). Patienter som söker vård för abort bör enligt abortlagen (SFS:1974:595) erbjudas ett stödsamtal både innan och efter genomförandet av aborten av kompetent personal. Det finns ingen åldersgräns i Sverige för att utföra en abort, däremot bör patienter som är minderåriga informera vårdnadshavare om den oönskade graviditeten (SOSFS 2004:4). År 2008 ändrades abortlagen (SFS 2007:998) vilket idag möjliggör att kvinnor som varken är svenska medborgare eller bosatta i Sverige kan få en abort utförd i landet utan särskilt tillstånd. Abort i Sverige Enligt Socialstyrelsen utförs det mellan 35 000 och 40 000 aborter årligen. Socialstyrelsen tar årligen fram statistik kring genomförda inducerade aborter, År 2010 utfördes totalt 37 693 aborter i Sverige. Detta betyder att antalet inducerade aborter har ökat något sedan 2009 då 37 524 totalt utfördes. Det flesta av kvinnorna är mellan 20-24 år, följt av kvinnor mellan 25-29 år, och därefter kvinnor mellan 30-34 år. Det är ovanligt att kvinnor mellan 15-19 år fullföljer sitt havandeskap i Sverige (Socialstyrelsen, 2009: 2010). Abort ur globalt perspektiv The World Health Organisation (WHO) uppskattar att det genomförs 53 miljoner inducerade aborter i världen varje år (WHO, 2010). Minst hälften av dessa sker illegitimt i länder där abort är strängt förbjudet. Flertalet av kvinnorna har oftast ingen ekonomisk stabilitet och hänvisas därför till riskfyllda aborter där mortalitet samt komplikationer med morbiditet inte är ovanliga. Av samtliga aborter uppskattar WHO att 13 % av kvinnorna drabbas av komplikationer. Mödramortaliteten beräknas vara låg i Europa och USA men beräknas som hög i Afrika och Asien (WHO, 2007). Tillförlitlig data om mödramortalitet är dock tvivelaktig 7

eftersom rapporteringen av legitima/- illegitima aborter inte är fullständig (Odlind & Sundström, 2006). Teorin om Interpersonal Relations in Nursing Hildegard E. Peplau s omvårdnadsteori Interpersonal Relations in Nursing (1991) syftar på det samspel som sker mellan sjuksköterska och patient. Detta samspel genomgår fyra olika faser; orienteringsfasen, identifieringsfasen, utforskningsfasen och lösningsfasen. Orienteringsfasen grundar sig under det första mötet mellan patient och sjuksköterska. Då sker även en analys av föreställningar samt att patientens omvårdnadsbehov kartläggs. Under denna fas är det av betydelse att patienten känner ett behov av omvårdnad samt att sjuksköterskan kan ge den professionella omvårdnaden som erfordras. Sjuksköterskan bör bemöta patienten med respekt och en positiv inställning av icke- dömande karaktär. I identifieringsfasen identifieras aktuella problem för att utveckla en omvårdnadsplan. Patienten och sjuksköterskan lär känna varandra och bygger upp en tillit gentemot varandra. Det är ytterst viktigt att sjuksköterskor bekräftar patientens upplevelser samt att de visar att de vill hjälpa patienten. Att acceptera patienten bidrar till positiva aspekter vilket leder oss in på utforskningsfasen. Sjuksköterskor börjar utforska patientens känslor och tankar till den aktuella omvårdnadssituationen, vilket oftast bidrar till att fler problem eller behov identifieras då patienten känner förtroende och trygghet med sjuksköterskan i den mellanmänskliga relationen. Att ge stöd till patienten i att främja egna hälsofrämjande val och mål anses som sjuksköterskors primära mål. Den sista fasen, lösningsfasen kan endast uppnås då tillräckligt med stöd och kontakt har givits till patienten under föregående faser. Det är viktigt att sjuksköterskor har samtliga faser i åtanke innan omvårdnadsprocessen påbörjas. Resultatet av dessa faser är fullständigt beroende av sjuksköterskans förhållningssätt. I omvårdnadsteorin (Peplau, 1991) beskrivs även att sjuksköterskor kan ha olika roller. Under första mötet bör sjuksköterskor inta rollen som en främling, vilket kan relateras till orienteringsfasen där sjuksköterskans förhållningssätt bör präglas av ett genuint intresse och respekt för patienten. Sjuksköterskor kan även agera som en resursperson där adekvat information gives för att hjälpa patienten att förstå den aktuella situationen. Att agera i handledar- och lärarrollen innebär att förmedla kunskap kring den aktuella hälsosituationen och samtidigt vara lyhörd för patientens berättelser. Slutligen då sjuksköterskor intar den ledande rollen i kliniska sammanhang bör denne bland annat kunna agera problemlösande, styrande och ansvarstagande. Detta kan uppnås genom den professionella yrkeskompetensen. 8

Vårdpersonal och abort Vid ett arbetsmoment som abort är ett flertal professioner delaktiga. Det är dock sjuksköterskan som ansvarar för omvårdnaden före, under och efter förloppet (Wahlberg, 2004). Det är därför viktigt att sjuksköterskor beaktar de etiska riktlinjer som beskrivs av International Council of Nurses (ICN) etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2006). Dessa består huvudsakligen av att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Sjuksköterskor bör handla altruistiskt, detta för att åstadkomma en värdegrund kännetecknad av integritet och värdighet för patienten. Relationen bör även präglas av respekt, ärlighet och acceptans som sedan resulterar i trygghet och förtroende (Snellman, 2009). Vidare bör relationen kännetecknas av ömsesidighet, det vill säga att sjuksköterska och patient gemensamt kommer fram till patientens behov och styrkor. Detta betonas även av Peplau (1991). I tidigare forskning baserat på kvinnors upplevelser av abort framkom det att sjuksköterskorna upplevdes som medicinsk inriktade. Det identifierades även en avsaknad av lyhördhet och respekt från sjuksköterskornas sida. Kvinnorna upplevde därmed sjuksköterskornas förhållningssätt som ett straff för deras val till abort (Mariutti, Almeida & Panobianco, 2007). Etik Autonomiprincipen Autonomi innebär självbestämmande. När autonomiprincipen tillämpas gällande beslut som berör en enskild individ skall patienten själv kunna ta ställning till sitt beslutstagande. Det är av stor vikt att ge patienten chans att själv fatta ett beslut utefter egna värderingar och behov. För att patienten skall kunna fatta ett beslut måste sjuksköterskor ge individanpassad information, vilket innebär att sjuksköterskor måste delge patienten den kunskap som behövs för att ett beslut skall ske. Således handlar autonomiprincipen inte bara om att respektera patientens autonomi utan även om att skapa utgångspunkter för autonoma val (Birkler, 2007). Konsekvensetik Etik är ett samlingsbegrepp som berör människans lojalitet och godhet som handlar om att vara god och göra rätt (Norberg, Engström & Nilsson, 1994). Ett etiskt patientperspektiv fokuserar på att individen skall känna förtroende samt trygghet för vården som ges. Patienten vet bäst om sig själv, sitt lidande, välbefinnande och sin livssituation (Dalhberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Enligt Birkler (2007) innehåller en etisk konflikt fyra grundläggande element; person, handling, konsekvens och mål. I en etisk konflikt ingår alltid 9

en person som handlar i nuet, har handlat eller skall handla. Det är självaste handlingen som sjuksköterskan skall utföra som ger antingen en god eller ond konsekvens. Det sista elementet är målet med handlingen som utförs. I en etisk konflikt kommer alla eller vissa av elementen i konflikt där oftast normer strider mot varandra. Genom dessa fyra element kan sjuksköterskor avgöra vilka av dem som kommer i konflikt med varandra. Det är ytterst viktigt att sjuksköterskan fastställer vad som har störst etiskt värde, personen, handlingen, konsekvensen eller målet. Dessa fyra element som utgångspunkt underlättar för sjuksköterskor att handla etisk korrekt. Konsekvensetiken handlar om följden och/ eller målet av sjuksköterskans gärningar. Att agera konsekvensetiskt är att agera med en bedömning av resultatet, det vill säga att innan handlingen överväga för och nackdelar. Fokus läggs inte på hur sjuksköterskan agerar utan snarare på valet av hennes agerande i relation till konsekvenserna. Det förutsätter att fokus istället läggs på konsekvenserna utav en handling och inte handlingen i sig. Det innebär att handlingens konsekvens bör resultera positivt för de involverade, nämligen sjuksköterskan och patienten. Konsekvensetik bör därför vara vägledande för sjuksköterskans etiska val (Birkler, 2007). Omvårdnadsbegrepp Livsvärld Enligt Birkler (2007) är livsvärld den verklighet som vi människor befinner oss i och ständigt tar för given. Livsvärldsperspektivet grundar sig på att se, förstå samt utforska den unika individens upplevda värld. När patientens livsvärld har uppmärksammats kan sjuksköterskor erbjuda den hjälp som behövs. Den upplevelse som sjuksköterskan och patienten får av varandra under första mötet är betydelsefullt. Vidare belyser Dahlberg et al. (2003) att under första mötet med patienten är det betydelsefullt att använda sig av ett livsvärldsperspektiv för att öka förståelsen för patienten, vilket även sedan kan underlätta patientundervisningen. Ett vårdvetenskapligt livsvärldsperspektiv förutsätter att sjuksköterskor är lyhörda och tillmötesgående för patientens och dennes anhöriga. Vidare belyses att förförståelse är en inre dialog som sker i varje människa. Den förförståelsen som sjusköterskor har kan anses vara en nackdel då förförståelse av tidigare erfarenheter kan blockera att patientens perspektiv lyftes fram vilket i sin tur kan påverka omvårdnaden negativt. Det därför av betydelse att som sjuksköterska vara självkritisk och samtidigt analysera samt bedöma sin förförståelse för att inte påverka relationen till patienten på ett negativt sätt. 10

Empati Empati kan definieras som förmågan att kunna sätta sig in i patientens känslomässiga belägenhet och samtidigt förstå det aktuella tillståndet. Empatiförmågan anses inte vara en teoretisk lärdom utan snarare ett erfarenhets bundet fenomen. Förmågan till empati är en oumbärlig förutsättning som leder sjuksköterskan in på den moraliska domänen. Empati innefattar sensitivitet för andra människor som relaterar till ett ömsesidigt samspel mellan två individer. Som sjuksköterska erfordras ett professionellt förhållningssätt vilket inkluderar en empatisk upplevelse och även kompetens och god självkännedom (Thornquist, 2001). Empati anses som ett viktigt attribut hos vårdpersonal. Det är därför viktigt att veta hur vårdpersonal kan utveckla ett empatiskt förhållningsätt. Enligt Svärdson (1999) är kommunikation, lyhördhet och ett genuint intresse för andra människor det allra mest grundläggande för utveckling av empatiförmågan. Kommunikation Kommunikation är ett centralt begrepp inom hälso- och sjukvården samtidigt som det är ett verktyg i relationen mellan sjuksköterska och patient. Begreppet kan enkelt beskrivas som ett utbyte av signaler mellan två eller fler parter. Professionell kommunikation skiljer sig åt från kommunikation i vardagen. Sjuksköterskor använder sig av kommunikation för sitt yrkesutförande i arbete med människor som av olika skäl söker hjälp och stöd. Professionell kommunikation har ett omvårdnadsorienterat syfte. Goda kommunikationsfärdigheter är ett redskap för att förstå patienten som en enskild och unik individ för att ge bättre vård och stöd och att komma fram till beslut tillsammans samt stimulera patientens utveckling på bästa tänkbara sätt. En god kommunikation innebär en kvalitetssäkring av hälso- och sjukvårdsarbetet. Om det brister i kommunikationen uppstår risker för bristfällig vård (Eide & Eide, 2009). Problemformulering Sjuksköterskor som arbetar inom gynekologisk sjukvård kan medverka vid ett arbetsmoment som inducerad abort. Under detta arbetsmoment har sjuksköterskor en betydande roll i genomförandet då sjuksköterskan är ansvarig för administrering av läkemedlet. Sjuksköterskan ansvarar även för omvårdnaden både före, under och efter ingreppet vilket även inkluderar omhändertagandet av fostret. Detta kan framkalla starka emotioner där risk för konflikter av både etisk, moralisk och existentiell karaktär föreligger. Tidigare forskning visar på att kvinnor 11

som upplevt abort uttalar en besvikelse av otillräcklig omvårdnad som bidrar till att relationen mellan patient och sjuksköterska kan bli otillräcklig. Det är därmed betydelsefullt att identifiera och belysa sjuksköterskors upplevelser samt erfarenheter av inducerade aborter för att främja relationen mellan patient och sjuksköterska. Syfte Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskors upplevelser av att medverka vid inducerade aborter. Metod Design En systematisk litteraturstudie har används som design i denna studie. En sådan design karaktäriseras av att identifiera, analysera och sammanställa forskning som redan finns på det valda problemområdet. För analys och slutsats är det en förutsättning att det finns ett tillräckligt urval av studier med god kvalitet (Forsberg & Wengström, 2008). Urval För att få ett relevant och hanterbart material är det av vikt att avgränsa sökningen med inklusions- och exklusionkriterier (Axelsson, 2008). Artiklarna skulle, förutom att vara relevanta för syftet, uppfylla följande kriterier: Inklusionskriterier Peer reviewed Publicerade på engelska eller svenska Publicerade i en vetenskaplig tidsskrift Publicerade mellan 1994-2011 Exklusionskriterier Artiklar innefattande patienters upplevelse av abort Spontan abort Datainsamling En provsökning gjordes för att bedöma utbudet av artiklar med relevans för studiens syfte. 12

Tidsramen 1994-2011 för publicering av artiklarna bestämdes utifrån resultatet från provsökningen. Sökningar genomfördes i nedanstående databaser mellan 22.08.2011 10.09.2011. Cinahl riktar sig mot omvårdnadsrelevant forskning. PubMed riktar sig mot medicin, omvårdnad och odontologi. PsychInfo riktar sig mot psykologisk forskning främst inom medicin och omvårdnad. (Forsberg & Wengström, 2008). För att finna relevanta sökord har databasernas ordlistor använts; i Cinahl användes Cinahl heading, i Pubmed användes Mesh Terms och PsyckInfo användes Thesaurus. Sökorden kombinerades med nyckelorden; Induced abortion, nurses och Termination of Pregnancy (TOP). För att få mer avgränsade träffar användes Booleska sökoperatorn AND vilket Forsberg och Wengström (2008) betonar som användbart för att få ett mer preciserat resultat. Explode funktionen användes i databasen Cinahl för att få mer heltäckande träffar på samtliga sökningar. I sökningsresultatet inkluderades artiklar som beskrev barnmorskors upplevelse av att arbeta med inducerade aborter på en gynekologisk avdelning även om författarna inte använt barnmorskor som sökord. Databassökningarna presenteras i bilaga 1. Efter utförd databassökning gjordes även manuella sökningar i samtliga inkluderade artiklarna där en artikel sedan inkluderades i litteraturstudien. Efter sökning med kombination av de olika sökorden lästes samtliga titlar. När titeln ansågs relevant till studiens syfte lästes även abstraktet (48 st). Av dessa har 17 artiklar lästs i fulltext. Nio av dessa bedömdes som relevanta och har därmed genomgått en kvalitetsgranskning. Utav samtliga artiklar hade en kvantitativ design respektive sju med kvalitativ design. Kvalitetsgranskning Enligt Forsberg och Wengström (2008) är kvalitet på en litteraturstudie beroende av hur väl man identifierar och värderar insamlad data med hjälp av en kvalitetsgranskning. Studiens syfte, frågeställningar, forskningsdesign, urvalsmetod, relevanta mätinstrument, analys och tolkning inkluderas. För kvalitetsgranskning av artiklarna har en modifierad checklista för kvantitativa respektive kvalitativa artiklar använts. Författarna har sammanfört en checklista av Forsberg & Wengström (2008) samt Willman, Stoltz & Bahtsevani (2011), (se bilaga 2 & 3). Checklistan för bedömning av kvantitativa artiklar hade max 19 poäng respektive 14 poäng för 13

checklistan för kvalitativa artiklar. Vidare utvecklades ett poängsystem där Ja motsvarade ett poäng och Nej noll poäng. Artiklarna som hade låg kvalitet uppnådde 0-59% av maxpoängen, medel kvalitet 60-79% och hög kvalitet 80-100 %. Artiklarna lästes och granskades av författarna enskilt. Därefter gjordes en gemensam slutlig bedömning och sammanställning av kvalitetsgranskningen. Av samtliga nio granskade artiklar fick sex hög kvalitet och de tre resterande artiklarna medel kvalitet. De inkluderade artiklar presenteras i en artikelmatris (bilaga 4). Analys I denna systematiska litteraturstudie har en kvalitativ innehållsanalys använts. Så kallad forskartriangulering har nyttjats, vilket innebär att flera författare är inblandade i datainsamlingen och analysen (Forsberg & Wengström, 2008). Samtliga inkluderade artiklar lästes enskilt och grundligt av författarna. Detta gjordes flera gånger för att få en djupare förståelse i helhet. Därefter fördes en gemensam diskussion för att tillsammans välja ut meningsbärande delar av resultatet. Lagom stora meningsenheter som var relevanta för syftet klipptes ut ur resultatet då för stora meningsenheter är svårhanterliga samtidigt som för små meningsenheter innebär ett uppdelat resultat. De urklippta meningsenheterna jämfördes med varandra, sorterades och förenades under preliminära kategorier. I nästa steg under analysprocessen kondenserades meningsenheterna vilket innebar att texten förkortades och det allra viktigaste bibehölls. De kondenserade meningsenheterna tolkades för att få djupare förståelse samt för att placera texten i ett sammanhang. Vidare kodades meningsenheterna för att få ett mer komprimerat innehåll som låg i grund för de slutgiltiga kategorierna. Koder kan ses som en etikett på en meningsenhet (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2008). Utifrån analysen utvecklades fem kategorier. Analysprocessen presenteras i ett kondenseringsschema i bilaga 5. Forskningsetiska överväganden I systematiska litteraturstudier är det betydelsefullt att forskningsetiska överväganden görs med avseende på urvalet och resultatet. Samtliga inkluderade artiklar i den systematiska litteraturstudien är forskningsetiskt godkända. Enligt Forsberg & Wengström (2008) bör alla artiklar vara etiskt granskade och ha tillstånd av en etisk kommitté för publicering. Det anses som oetiskt att dölja insamlad data som inte stödjer författarnas åsikt. Den kvalitativa innehållsanalysen påbörjades genom gemensam diskussion för att synligöra författarnas föreställningar och förförståelse med syfte att minimera risken för att resultatet skulle påverkas. 14

Presenterat resultatet innehåller all analyserad data oavsett om författarna stödjer resonemanget eller inte vilket även Forsberg och Wengström (2008) anser som forskningsetiskt. Resultat Det finns en begränsad forskning kring sjuksköterskors upplevelse av att medverka vid inducerade aborter. I denna systematiska litteraturstudie har sjuksköterskors upplevelse av att arbeta med inducerade aborter studerats. Utifrån insamlad data har fem kategorier identifierats. Att uppleva abort som arbetsmoment, att uppleva emotionell börda, att uppleva moralisk stress, att förhålla sig neutral och inte döma samt att bemästra situationen. Att uppleva abort som ett arbetsmoment Det framkommer att arbete med abort är kontroversiellt med varierande åsikter hos sjuksköterskor. Det kunde upplevas påfrestande med emotionell betoning (Marshall, Gould & Roberts, 1994; Marek, 2004; Hanna, 2005; Mayers, Parkers, Green & Turner, 2005; Lipp, 2008; Gallagher, Porock & Edgley, 2009; Lipp 2010; Nicholson, Slade, Fletcher, 2010; Hallden, Lindgren & Christensson, 2011) där en del sjuksköterskor tvekade att berätta om vad de arbetade med under sociala sammanhang med människor de inte kände sedan tidigare (Gallagher, Porock, & Edgley, 2009). Däremot hade sjuksköterskor klara åsikter om att abort var en kvinnas juridiska rättighet (Gallagher et al., 2009; Nicholson et al., 2010). Det framkom även att sjuksköterskorna influerades av sina personliga livserfarenheter när de deltog vid abort. Sjuksköterskor som led av infertilitet beskrev en sorg då de ansåg att kvinnan istället kunde adoptera bort barnet (Hanna, 2005; Nicholson et al., 2010). Upplevelsen förändrades då aborten skedde i ett sent skede då fostret ibland ansågs som livsdugligt (Gallagher et al., 2009). Studier visade att 32 % av sjuksköterskorna kunde tänka sig delta vid abort under första tidsperioden, respektive 12 % och 4 % vid andra och tredje tidsperioden. Om fostret hade abnormaliteter kunde 77 % tänka sig att delta under aborten under första och andra samt tredje tidsperioden. Vid icke dödliga abnormaliteter kunde 37 % av sjuksköterskorna tänka sig delta vid första tidsperioden respektive 20 % och 19 % vid andra och tredje tidsperioden (Marshall, Gould & Roberts, 1994). Det framkom även att sjuksköterskorna hellre skulle vilja vårda patienter i efterförloppet, i jämförelse med vårdandet före och under ingreppet (Marek, 2004). 15

Att uppleva emotionell börda Att informera patienten om abort och samtidigt vara ett emotionellt stöd under hela förloppet kunde upplevas som en emotionell börda. En del sjuksköterskor uttryckte ensamhet och beskrev arbetsmomentet som obekvämt. Att vara ensam med patienten och fostret vid sena aborter innebar en ökad emotionell påfrestning, vilket en del sjuksköterskorna försökte undvika (Mayers, Parkers, Green & Turner, 2005). Då fostret i vissa fall ansågs livsdugligt beskrev sjuksköterskor att de kunde känna ben och se fingrar, tår och ögon. Ur dessa situationer väcktes känslor av sorg och obehag (Nicholson et al., 2010). En konsekvens av den intima patient- och sjuksköterskerelationen var ett ökat emotionellt engagemang som upplevdes känslomässigt slitsamt (Lipp, 2008). Sjuksköterskorna kunde känna sig fångna i sitt arbete och upplevde att de var tvungna att arbeta med detta då någon måste utföra jobbet. Abort som gällde unga tonåringar ansågs som besvärligt för sjuksköterskorna då de inte visste om patienten skulle behandlas som vuxen eller barn. Detta eftersom patienten var tillräckligt gammal för sexuellt umgänge. Sjuksköterskor ansåg patienter som oansvariga då de använde abort som ett preventivmedel. Detta var svårt att acceptera och en känsla av vrede utlöstes mot kvinnorna (Mayers et al., 2005). En del barnmorskor hade en positiv attityd till abort då det kunde hjälpa kvinnan. Dock upplevde barnmorskorna inget större intresse från patienten då de försökte ge råd om preventivmedel. De upplevde även en känsla av sorg, maktlöshet och provokation då kvinnorna kom tillbaka för upprepade aborter och använde abort som ett preventivmedel (Halldén, Lindgren, & Christensson, 2011). Att uppleva moralisk stress Enligt Hanna (2005) kunde sjuksköterskorna på olika sätt uppleva moralisk stress i samband med abort samtidigt som oro inför framtida uppdrag inom verksamheten utvecklades. Sjuksköterskorna var noggranna med vilka som fick ta del av dessa upplevelser. En del upplevde att det inte fanns någon som lyssnade på deras berättelser utan att döma dem. Sjuksköterskor som arbetade med abort kunde antingen uppleva en chockartad, dämpad eller undertryckt moralisk stress. Chockartad moralisk stress innebar att sjuksköterskor kunde få en domningskänsla, upplevde vrede, fruktan, panik och ifrågasatte sanningen av det som skedde. Dessa sjuksköterskor uttryckte ett behov av samtalsstöd. Dämpad moralisk stress innebar att sjuksköterskorna undanhöll och undvek att prata om sina upplevelser som bidrog till svårigheter vid bearbetning av denna typ av moraliskstress. Detta resulterade i chock, huvudvärk, illamående och 16

kraftlöshet. Däremot förde sjuksköterskor en inre dialog som bidrog till en viss bearbetning samt utveckling av en inre styrka och självkännedom. Moralisk stress innebar en typ av svårhanterlig kronisk moralisk stress. Då sjuksköterskor förträngde sina upplevelser hindrades möjligheten till självreflektion och spegling. Ett reflektivt tänkande innebär att kunna ställa svåra frågor till sig själv med syfte att utveckla självkännedom för att lättare bemästra moralisk stress (Hanna, 2005). Att förhålla sig neutralt och inte döma Sjuksköterskor med religiös tro var mer negativt inställda i jämförelse med icke troende. En del sjuksköterskor ansåg abort som mord i förhållande till sin religiösa tillhörighet (Marek, 2004; Mayers et al., 2005). Ju längre yrkeserfarenhet desto sämre upplevelse identifierades mot abort (Marek, 2004). Det framgick även att sjuksköterskorna rättfärdigade abort där det fanns risk till att barnet kunde hamna i en miljö med psykisk och fysisk barnmisshandel eller då kvinnan blivit ofrivilligt gravid genom våldtäkt (Mayers et al., 2005; Nicholson et al., 2010). Det kunde även uppstå en personlig konflikt mellan moraliska och religiösa aspekter hos sjuksköterskorna i samband då de stöttade patientens val att genom abort, vilket resulterade i ett etiskt dilemma. Sena aborter satte sjuksköterskor inför en stor prövning där ett dilemma kunde uppstå då sjuksköterskorna ansåg att det var patientens rätt att göra abort samtidigt som sena aborter upplevdes som svårhanterliga (Gallagher et al., 2009) Sjuksköterskor hade en strävan att arbeta patientcentrerat där ett förhållningssätt präglat av etiskt neutralitet vara av stor betydelse och samtidigt respektera patientens val. Samtidigt belystes även att de som saknade respekt för patientens val till abort inte borde arbeta inom en abortklinik (Halldén et al., 2011). Att arbeta med abort ansågs som en utmaning med mycket ansvar. Frustration uppstod då sjuksköterskorna upplevde att kvinnorna nyttjade abort som en typ av preventivmedel. Det bidrog till svårigheter till att då respektera kvinnans val, vilket i sin tur påverkade vårdrelationen (Nicholson et al., 2010). Sjuksköterskorna var noga med information där språket valdes medvetet, de kallade inte fostret för barnet för att inte göra patienten upprörd (Lipp, 2008). Om sjuksköterskorna upplevde att patientens val att genomgå abort grundades på goda skäl kunde de lättare respektera kvinnans val (Nicholson et al., 2010). Sjuksköterskor kände att en del patienter förväntade sig en dömande attityd vilket gjorde att dem kände sig tvungen till att rättfärdiga sitt val. (Lipp, 2010). Genom att fråga om patientens livssituation ges lättare en möjlighet till förståelse av patiens val. Barnmorskor ansåg det värsta 17

scenariot vara då modern tvingade dottern till abort då de var emot sexuellt umgänge innan giftermål och preventivmedel generellt. Därav betydelsen av en tillitsfull dialog med patienten och modern. Däremot ansågs modern som en resurs för barnmorskan genom att de tillsammans kunde uppmuntra patienten att ta ansvar för aborten (Halldén et al., 2011). Sjuksköterskor uttryckte att vikten av en icke-dömande inställning var både en självklar och fundamental del av det professionella förhållningssättet (Lipp, 2010). Samtidigt som sjuksköterskor var medvetna om faktorer som kunde påverkar patientens val insåg de fördelen av att kunna göra abort (Gallagher et al., 2009). Det fanns svårigheter att tydliggöra om den dömande attityden endast var riktad mot valet att genomgå abort eller patienten i sig (Hanna, 2005). Upprepade aborter provocerade fram en dömande attityd mot patienten (Lipp, 2010). Att bemästra situationen Sjuksköterskorna ansåg kommunikation med kollegor som en form av stöd där upplevelser kunde diskuteras då temat var svårt att samtala om med utomstående. Det framkom även att en del sjuksköterskor upplevdes som okänsliga då de inte ville reflektera, detta ansågs som en typ av bemästringsstrategi och upplevdes vara ohälsosam. Fördelen med gruppstöd var möjligheten att kunna diskutera med någon som var insatt och möjligtvis hade liknande åsikter. Denna aspekt var särskilt viktig eftersom sjuksköterskor oftast ansåg att de som inte arbetade med abort inte var insatta och kunde därför inte det stöd som behövdes. Med kollegor fanns möjligheten att diskutera fritt utan att bli dömda (Gallagher et al., 2009; Nicholson et al., 2010). Sjuksköterskor som valde att inte delta vid abort fick negativ kritik av kollegor vilket resulterade en känsla av ensamhet (Marek, 2004). Vidare belyser Mayers och medarbetare (2005) brist på stöd från avdelningschefen, detta ansågs som problematiskt då ett välfungerande stödsystem kunde underlättat situationen. Sjuksköterskor kunde uppleva moraliska dilemman i samband med att arbeta med abort vilket gjorde att olika bemästringsstrategier utvecklades. Som bemästringsstrategi användes emotionellt avståndstagande redan under första mötet. Sjuksköterskorna ansåg att det var lättare att undankomma moraliska konflikter genom att stänga av emotionellt och vara medgörlig under aborten. Andra bemästringsstrategier inkluderade att försvara sin delaktighet i aborten eller att vara icke-dömande, att ta avstånd från svåra situationer och att ta sällskap av medarbetare (Mayers et al., 2005). Vissa sjuksköterskor kamouflerade även sina känslor (Nicholson et al., 2010), medan andra som arbetade på kliniker där ett flertal aborter 18

genomfördes använde sig av förnekelse som bemästringsstrateg. Det fanns svårigheter att utveckla adekvata bemästringsstrategier mot moralisk stress bland de unga och oerfarna sjuksköterskorna. Sjuksköterskor som använde reflektion som en form av bemästringsstrategi kunde fortsätta arbeta med abort. Vissa sjuksköterskor använde alkohol och droger utanför arbetsplatsen för att kunna bemästra arbetet med abort (Hanna, 2005). Diskussion Metoddiskussion Enligt Willman och medarbetare (2011) bör tillgängliga resurser inom problemområdet identifieras innan datainsamling påbörjas, därav utfördes initialt en pilotsökning. Detta genom att fritextsökningar gjordes i samtliga databaser för att utforska om relevant data fanns tillgänglig för litteraturstudiens syfte. Författarna har i denna litteraturstudie använt tre olika databaser Cinahl, Pyskinfo och Pubmed, vilket antas reduceras risken för att relevant data utelämnats. De använda databaserna innehåller omvårdnadsrelevant forskning, vilket är passande för litteraturstudiens syfte (Forsberg & Wengström, 2008). Författarna formulerade olika sökord för att sedan kombinera dessa i de samtliga databaserna. Forsberg & Wengström (2008) menar att sökord bör användas för att avgränsa antalet träffar i en sökning. Datasökningen påbörjades i databasen Cinahl, vilket resulterade i att dubbletter framkom i det övriga databaserna vid sökningsförfarandet. En styrka i litteraturstudien är att författarna endast medtagit vetenskapliga artiklar som är forskningsetiskt godkända. Inkluderade artiklar var publicerade mellan 1994-2011. Enligt författarna kan en svaghet identifieras då den tidigare forskningen från år 1994 kan påverkat resultatet. Sjuksköterskor kunde möjligtvis ha haft en mer dömande attityd i förhållande till senare forskning då samhället ständigt utvecklas och moderniseras vilket i sin tur kan påverka normer och värderingar. Det kan även identifieras fördelar med tidsramen till exempel då detta ger möjlighet till att jämföra dessa forsknings resultat. Författarna inkluderade både kvalitativ och kvantitativ forskning. Kvantitativ forskning grundar sig på objektivitet medan kvalitativ forskning grundar sig på subjektivitet det vill säga individens upplevelse. Fördelen med detta var att det utvecklades ett bredare perspektiv på problemområdet. Detta har bidragit till att författarna har fått två synsätt på följande problemområde, vilket även ökar resultatets styrka (Forsberg & Wengström, 2008). 19

Elektroniska databasökningar bör kompletteras med en manuellsökning som innebär att en ytterligare sökning görs i de medtagna artiklars referenslistor för att eventuellt plocka ur relevant data. En artikel inkluderades via den manuella sökningen. Fördelen med en manuellsökning är att det bidrar till att relevant data inte utesluts. Enligt Willman och medarbetare (2011) bör flera än en person granska artiklarna för att öka dess trovärdighet. Granskningen inleddes med att författarna översiktligt läste genom artiklarna för att få en överblick över dess innehåll för att sedan läsa artiklarna mer ingående. Vidare har en forskartriangulering utförts, vilket innebär att samma data undersökts ur olika perspektiv. Författarna anser att användandet av forskartriangulering har varit en styrka då otydligheter blir tydligare samtidigt som samband tydliggörs. Detta genom att författarna har fört diskussion, vilket höjer studiens trovärdighet (Forsberg & Wengström, 2008). Efter den enskilda granskningen av artiklarna träffades författarna för att gemensamt diskutera fynden samt komma överens om kvalitetsbetyg för respektive artikel. Efter många överväganden och långa diskussioner kom författarna överens om vilken kvalitet respektive artikel skulle få. Fördelen med att författarna arbetade på detta sätt var att varje författare hade möjlighet till att bidra i kvalitetsbedömningen. Samtliga artiklar som inkluderats i litteraturstudien är skrivna på det engelska språket. Detta kunde bidra till feltolkning då vissa engelska begrepp översattes till svenska, till exempel vid kondensering av meningsenheterna. En styrka är att en av författarna har engelska som första språk. Författarna har även försökt vara noggranna genom att slå upp orden i svenskt engelskt lexikon för att försöka minimera risken för feltolkning. Dock anser författarna att det fortfarande kan föreligga risk för feltolkning vilket kan bidra till svaghet i litteraturstudien. Granskningsmallen som användes vid bedömning av artiklarna modifierades utifrån Forsberg och Wengström (2005) samt Willman och medarbetare (2011). Den modifierande granskningsmallen består av Ja och Nej frågor som sammanfattades från båda nämnda författarna. Fördelen med denna kombination var att få med de väsentligaste frågorna från de två olika mallarna till en bedömningsmall. Bedömningsmallen innefattade frågor som besvarades noggrant för sedan ta ställning till hur studiernas kvalitet skulle värderas (Forsberg & Wengström, 2010). Ett poängsystem utvecklades för att avgöra om artiklarnas kvalitet skulle värderas som låg, medel eller hög. Det kan föreligga både för- och nackdelar med att en egen bedömningsmall utformades. En nackdel med bedömningsmallen var att författarna omedvetet 20

kunde exkludera frågor som läsarna annars kan värdera som betydelsefulla. Detta kan i sin tur minska trovärdigheten av kvalitetsbedömningen av artiklarna. Resultatets trovärdighet, överförbarhet och giltighet För att litteraturstudien skall ha en god kvalitet bör diskussion föras kring studiens trovärdighet, överförbarhet och giltighet. Forskarens förförståelse kan påverka resultatet och därmed reducera trovärdigheten (Lundman &, Hällgren-Granheim, 2008). Trovärdighet beskriver hur överförbart resultatet är, vilket i sin tur beskriver i vilken utsträckning resultatet kan placeras i andra situationer eller grupper (Polit & Beck, 2006). Det är läsaren som avgör hur väl överförbart resultatet är till andra kontexter, dock kan författarna ge förslag för detta och skapa förutsättningar för överförbarheten (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2008). Författarna anser att resultatet ur den systematiska litteraturstudien är överfarbart i en viss utsträckning och då till andra situationer där etiska dilemman kan uppstå, exempelvis vid organdonationer och vid livsuppehållande vård. Resultatet är taget ur vetenskapliga artiklar från Sverige, Storbritannien, USA och Sydafrika. Samtliga artiklar speglar ett liknande resultat. Dock fanns en utmärkande skillnad från en studie gjord i Sydafrika där vissa deltagare kunde anse abort som mord i förhållande till deras religion. Överfarbarheten kan påverkas av kulturella och religiösa skillnader. Giltigheten beskriver hur trovärdigt ett resultat är, där det centrala i problemområdet lyfts fram. För att inte reducera resultatets trovärdighet och giltighet har författarna noggrant beskrivit arbetsprocessen kring analysen samtidigt som diskussion flitigt förts för att kartlägga förförståelse. Under diskussion framkom förförståelse som författarna inte var medvetna om vilket bidrog till att författarna har försökt lägga sina förförståelser åt sidan. Kartläggning av förförståelse har gjort att författarna har försökt utföra analysen och resultatet på ett objektivt arbetssätt. Genom att författarna har använt sig av forskartriangulering har det bidragit till att försök har gjorts för att undvika att förförståelsen skulle prägla resultatet. Vid kvalitetsgranskningen av de inkluderade artiklarna har samtliga författare gjort enskilda kritiska granskningar. Artiklarna granskades utifrån samma bedömningsmall beroende på dess design. Ambitionen har varit att göra resultatbeskrivning och tolkningar logiska begripliga samtidigt som analysproblem har diskuterats, därav kan förhoppningsvis litteraturstudiens giltighet och trovärdighet bedömas som hög (Willman et al., 2011). 21

Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att medverka vid abort. Huvudfynden som identifierades kommer att diskuteras i förhållande till Peplau s omvårdnadsteori (1991), konsekvensetik (Birkler, 2007) samt omvårdnadsbegreppen livsvärld (Dahlberg et al., 2003), empati (Thörnqvist, 2001) och kommunikation (Eide & Eide, 2009). Resultatet visade att sjuksköterskor hade varierande åsikter kring att arbeta med abort som upplevdes vara emotionellt påfrestande (Marshall et al., 1994; Hanna, 2005; Mayers et al., 2005; Lipp, 2008; Gallagher et al., 2009; Marek, 2010; Lipp, 2010; Nicholson et al., 2010; Halldén et al., 2011). Sjuksköterskorna kunde på olika sätt uppleva moralisk stress i samband med abort där känslor som panik, vrede, illamående och chock belystes centralt (Hanna, 2005). I en studie gjord i Sydafrika kunde abort betraktas som mord i förhållande till den religiösa tillhörigheten (Mayers et al., 2005). Att informera patienten kring händelseförloppet under vårdtillfället och samtidigt vara ett emotionellt stöd kunde upplevas som en emotionell börda. Detta eftersom det uppstod en konflikt av moralisk karaktär och personliga erfarenheter som exempelvis då sjuksköterskan led av infertilitet (Nicholsson et al., 2010; Lipp, 2010; Halldén et al., 2011). Det kunde även uppstå en personlig konflikt mellan moraliska och religiösa aspekter i samband med abort där ett etiskt dilemma kunde uppstå (Marek, 2004; Hanna, 2005; Mayers et al., 2005; Lipp, 2008). Det är inte ovanligt att etiska dilemman och andra svårigheter upplevs i arbetet inom hälso- och sjukvården. Det finns en risk att en stor del av sjukskötekornas fokus läggs på aborten som ett eget fenomen präglat av deras egna värderingar. Därav kan patienten glömmas bort och den patientcentrerade vården reduceras (Dahn, 1988). Peplau (1991) betonar vikten av att som sjuksköterska vara professionell och skapa förutsättningar för en god relation och samarbete med patienter. Det finns en risk att sjuksköterskors förförståelse har en negativ inverkan på vårdrelationen där värderingarna är en del av förförståelsen. Detta förutsätter att sjuksköterskor bör försöka skapa en emotionell balans mellan personliga åsikter kring abort för att kunna upprätthålla ett professionellt förhållningssätt. Genom att fråga om patientens livssituation gavs lättare en möjlighet till förståelse av patiens val (Lipp, 2008; Halldén et al., 2011). Dahlberg och medarbetare (2003) betonar vikten av att kartlägga patientens livssituation. Livsvärldsperspektivet kännetecknas av att sjuksköterskor visar ett genuint intresse för patientens livshistoria och livsvärld. Peplau (1991) menar att sjuksköterskor kan ha flera roller. Att vara handledare innebär att lyssna på patientens 22

berättelse för att förstå anledningen bakom behovet av hjälp som skapar en mellanmänsklig relation mellan parterna. Gallant, Beaulieu & Carevale (2002) belyser betydelsen av att sjuksköterskor kan betraktas som en resursperson och bör därmed ha en icke dömande inställning. Vidare visade forskning att sjuksköterskor var noga med att korrekt information gavs (Nicholson et al., 2010). Enligt Sandman (2007) är vården en etisk verksamhet där språket har en betydande roll. Det framkom att sjuksköterskor medvetet valde språket för att reducera patientens lidande. Detta då begreppet foster inte alltid associeras med ett färdigutvecklat liv (Lipp, 2008). Att välja språket medvetet kan både medföra positiva och negativ aspekter i vårdrelationen. Det finns en risk att sjuksköterskor genom sitt sätt att uttrycka sig manipulerar patienten till att acceptera eller göra sitt val. Sjuksköterskor bör därmed vara medvetna om att språket ibland har avgörande betydelse för patientens ställningstaganden och bör därför förhålla sig kritiskt och anpassa språket till varje unik situation (Sandman, 2007). I flera studier framgår det att de flesta sjuksköterskor ansåg att abort var en kvinnas juridiska rättighet (Mayers et al., 2005; Gallagher et al., 2010; Nicholson et al., 2010). Samtidigt ansåg barnmorskor att vårdpersonal som saknade respekt för kvinnans rättighet inte borde arbeta inom abortverksamheten (Halldén et al., 2011). Att sjuksköterskan respekterar patientens val kan relateras till autonomiprincipen (Birkler, 2007) vilket kräver att sjuksköterskor respekterar patientens beslutstagande. Autonomiprincipen kan även relateras till Peplau (1991) som beskriver att det är ytterst viktigt att sjuksköterskor respekterar och samtidigt stödjer patienter till att vara delaktiga i sin egen omvårdnad. Detta resonemang stöds även av Gallant och medarbetare (2002), nämligen att sjuksköterskor bör uppmuntra patienten att vara delaktig för att främja patientens personliga styrkor. Vidare beskrev barnmorskor tonårsaborter som frustrerande då de inte visste om patienten skulle behandlas som vuxen eller barn. Tonåringar som utförde abort vid ett flertal tillfällen ansågs som oansvariga vilket sjuksköterskor hade svårt att acceptera samtidigt som negativa känslor utlöstes. Barnmorskor upplevde en känsla av sorg och maktlöshet då de resonerade kring betydelsen av preventivmedel med patienter som inte tog till sig informationen (Halldén et al, 2011). Generellt ansågs upprepade och sena aborter som provocerande vilket kunde bidra att involverad vårdpersonal utvecklade en dömande attityd (Marek, 2005; Mayers et al., 2005; Gallagher et al., 2009; Lipp, 2010; Halldén et al., 2011). Mayers och medarbetare (2005) belyser även att en del barnmorskor och sjuksköterskor identifierade positiva aspekter med abort. Då den oönskade graviditeten orsakades av en våldtäkt kunde samtliga vårdpersonal 23