Nummer 2 Mars 2005 Innehåll Hypertonibehandla med sikte på måltryck och totalrisk...1 Behandling med SSRI - en läsarfråga...3 Utvärdering...5 Ordföranden har sista ordet...5 Miljöklassificering av läkemedel i Stockholms läns landsting...6 Kalendarium Ons-Tors 20-21 april Tema: Kritisk läkemedelsvärdering Internat Lokal: Waxholms Hotel, Vaxholm Ons 20 april kl 18.00-19.30 Tema: Aktuellt om östrogenbehandling Lokal: Praktikertjänst, Holländargatan 10 Tors 21 april 2005 kl 13:00-16:00 Tema: Ställa nytta mot risk - ett vardagsdilemma för läkare Målgrupp: Läkare Lokal: Aulan, Södersjukhuset Mån 2 maj 2005 kl 13:30-16:45 Tema: Depression Lokal: Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10 Ons 18 maj kl 18.00-19.30 Tema: Inkontinens Lokal: Praktikertjänst, Holländargatan 10 kal: aktikertjänst, Holländarn 10 Information och anmälan kontakta: Norra Stockholms läkemedelskommitté, E-post: Hypertonibehandla med sikte på måltryck och total risk! risk! Av Inger Gretzer Qvick, överläkare, medicinkliniken, Capio S:t Görans sjukhus Sammanfattning av Onsdagsseminarium om SBU:s rapport Måttligt förhöjt blodtryck, som hölls på Konferensvalvet, Praktikertjänst den 16 februari 2005 Många hade väntat på den nya rapporten från SBU - Måttligt förhöjt blodtryck, rapport nr 170, som kom oktober 2004. Tio år hade gått sen den förra rapporten och mycket hade hänt under dessa år med fler studier med kvinnor, med äldre och med nya preparat, samt hypertoni och andra samtidiga sjukdomar och dessutom hälsoekonomiska studier. Rapporten har vid flera tillfällen uppmärksammats i dagspressen. Citat från DagensNyheter 13 oktober 2004 Sveriges läkare måste skärpa sig. Inte ens var tredje patient som behandlas för högt blodtryck når ned till de rekommenderade blodtryck, trots att det finns gott om effektiva mediciner. I rapporten står att endast 20-30 % av dem som ordinerats blodtryckssänkande behandling uppnår målblodtrycket <140/90! (för diabetiker och vid njursvikt ligger måltrycket på < 130/ 80). Ett annat viktigt budskap i rapporten är att ställningstagandet till behandling bygger på en värdering av den totala risken för hjärtkärlsjukdom (se tabell). Ett mycket stort antal patienter behöver behandlas för undvikande av en händelse hos patienter med låg risk. Behandling rekommenderas därför till patienter med medelhög, hög eller mycket hög 10 års risk för insjuknade i fatal/ icke fatal stroke eller hjärtinfarkt. För dessa patienter är behandling kostnadseffektiv och sänker risken med bibehållen livskvalitet. Behandlingsvinsten är dock beroende på i vad mån andra riskfaktorer kan åtgärdas som rökstopp, viktreduktion och reduktion av kolesterol (bör vid hypertoni åtgärdas om totalkolesterol > 6,5 mmol /l). Risken ökar vid samtidig förekomst av målorganskada: vänsterkammarhypertrofi, njurpåverkan i form av proteinuri eller kreatininstegring och diabetes mellitus. För patienter med inträffad händelse som hjärtinfarkt eller stroke reduceras risken även vid normala blodtryck < 140/90 om blodtrycket sänks ytterligare (CAMELOT JAMA 2004; 292: 2217, PROGRESS Lancet 2001; 358: 1033). Detta kanske kan förklaras av den västerländska livsstilen som lett till en
förändring av vad som tolkas som normalt blodtryck i populationen, 140/85, jämfört med primitiva kulturer med blodtryck på 110/70. I SBU-rapporten och i internationella riktlinjer för hypertoni är basen i omhändertagandet livsstilsförändringar, även om dessa visat sig åstadkomma små blodtryckssänkningar på mellan 1-5mmHg (ex finns på större reduktioner, metanalys av studier med fysisk träning har visat sänkning med 11/8 mmhg, Sports Med 2000;30:93) och det finns bristfälligt underlag avseende långtidseffekter på morbiditet och mortalitet. En okontroversiell slutsats i rapporten är att den blodtryckssänkande effekten (10/5 mmhg) är i monoterapi likvärdig för tiazder, ACE-hämmare, betablockerare, kalciumantagonister och angiotensinreceptorblockerare (ARB). Den stora diskussionen sedan rapporten släpptes blev i stället den artikel som publicerades i Lancet i november 2004 Atenolol in hypertension: is it a wise choice? (Lancet 2004; 364: 1684). I detta arbete redovisas en metaanalys där atenolol jämförs med placebo och då visar avsaknad av signifikanta skillnader i effekt på total mortalitet, kardiovaskulär mortalitet och hjärtinfarkt. Risken för stroke var lägre med atenololbehandling men ej signifikant. Invändningar och kritik mot denna metaanalys har sedan gjorts men någon ny metaanalys med atenolol är inte att vänta. I National Institute for Clinical Excellence (NICE) riktlinjer för hypertoni finns en motsvarande metaanalys gjord också med andra beta-blockerare och med samma resultat utom en signifikant reduktion i risk för stroke på 19% (NICE, Essential hypertension, managing adult patients in primary care, aug 2004,www.nice.org.uk). SBU och läkemedelsverket avser nu att göra en liknande metaanalys för samtliga betablockerare. Jämförelser head-to head mellan atenolol och andra preparat visar dock inga signifikanta skillnader. I årets Kloka Listan står betablockerare som andrahandsmedel. Metoprolol har valts och då i form av Metoprolol GEA Retard då den Läkemediet innehåller metoprololtartrat, som var den substans som undersökts sekundärpreventivt efter hjärtinfarkt. Det finns ingen anledning att tvivla på effekten av betablockerare på patienter som har angina pectoris, hjärtsvikt, obstruktiv kardiomyopati eller som har haft hjärtinfarkt och vid en välfungerande behandling rekommenderas inte heller utsättning. Ett lägre insjuknade i diabetes mellitus typ II ses med ACE-hämmare eller ARB jämfört med behandling baserad på kombinationen av tiazid och betablockerare eller kalciumantagonist. Därför rekommenderar årets Kloka Listan ACE-hämmare som förstahandsmedel ensamt eller i kombination med tiazid vid diabetes mellitus eller vid metabolt syndrom (Se tabell 1). Tabell 1. Rekommendationer i Kloka Listan gällande hypertoni ARB rekommenderas bara vid ACEhämmarintolerans, detta gäller även för patienter med diabetesnefropati. Detta stöds av en metaanalys publicerad i BMJ oktober 2004 där man visar att endast ACE-hämmare och ej ARB förhindrar för tidig död vid diabetes mellitus med nefropati. ACE-hämmare/ARB tycks däremot likvärdiga avseende effekter på njurarna (minskad progress proteinuri, förlångsammad försämring av njurfunktionoch behov av dialys) (BMJ 2002;329: 828). I övriga fall rekommenderas som förstahandsmedel tiazid. En metanalys med tiazid och placebo utfaller helt annorlunda än atenololanalysen med signifikanta reduktioner till fördel för tiazid avseende ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, stroke, kardiovaskulära händelser, kardiovaskulär mortalitet och total mortalitet (Psaty BM el al JAMA 2003; 289: 2534). Endast cirka hälften av alla patienter svarar på monoterapi. Låg dos av två eller flera preparat har visat sig ge bättre effekt än fördubblad standarddos av ett preparat. Biverkningar är dosberoende för tiazider, betablockerare och kalciumantagonister men ej för ACE-hämmare och ARB. Prevalens av biverkningar med två läkemedel är mindre än additiv. Dessa data har erhållits genom analys av 354 randomiserade studier av blodtryckssänkande behandling. Även placebo har i studier biverkningar, och korrigeras för detta, är avbrytandefrekvensen på grund av biverkningar låg och väsentligen lika för alla läkemedelsgrupper (dock högre för kalciumantagonister beroende på benödem 1,4%, vid dubblerad dos 4,5%) (Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials BMJ 2003; 326: 1427). SBU:s projektgrupp gjorde en egen metaanalys avseende vänsterkammarhypertrofi och effekter av olika substanser. De slutsatser som drogs var att blodtryckssänkning är den enskilt viktigaste åtgärden för att påverka vänsterkammarmassan samt att betablockerare föreföll minska vänster-
kammarmassan mindre än andra läkemedelsgrupper. Slutligen kan konstateras att en effektiv blodtrycksänkande behandling kan fås för 1-2 kr/dag. Fler kan behandlas konstandeffektivt om de 1,4 miljoner svenskar som beräknas ha medelhög- hög risk behandlas till en konstand av 1,5 miljarder kronor jämfört nuvarande 900 000 personer son behandlas för 1,7 miljarder kronor. Riktlinjer för beställning och hantering av Akut- och buffertläkemedel 2005 Välkommen in med din beställning på eller på tfn 08-737 32 60 Vid frågor kontakta Lena Bergstrand, apotekchef, Apoteket AB på lena.bergstrand@apoteket.se eller på tfn 08-587 014 92 Tabell 2. Risk :10-års risk för fatal / icke fatal stroke eller hjärtinfarkt Låg <15%, medelhög 15-20%, hög 20 30%, mycket hög >30%. Behandling med SSRI - en läsarfråga Aleksander Mathé, professor, Karolinska institutet Solna Fråga En av mina patienter har fått återbesökstid för kontroll och eventuell citalopram dosjustering efter 4 veckors behandling men kommit tillbaka redan efter en vecka och klagat bittert att hon tagit lyckopiller men inte blivit bättre eller lyckligare. Hon känner mer ångest än före behandlingen trots att hon på en gång började med två tabletter och inte med enbart en enligt min ordination (citalopram tbl 10 mg, första veckan - en tablett på morgonen, därefter två tabletter på morgonen). Hon tänker sluta medicinera nu. Svar Din ordination var, såvitt jag kan bedöma, helt rätt men det kan hända att hon inte tog till sig dina förklaringar om hur SSRI verkar, vilka symtom som kan bero på sjukdomen och vilka kan vara biverkningar. Tyvärr kräver depressionsbehandling en del tid.
Eftersom uppföljningsstudier, ffa från Pittsburgh University, USA (refererade i 2004 års SBU-rapport om behandling av depressioner), visar att de bästa resultaten uppnås med en kombination av läkemedel och psykoterapi under en 5 års period så torde det vara klart att hon behöver en långtidsbehandlingsplan som särskilt i början innebär en del edukativa inslag. Till exempel att det inte finns några lyckopiller och således att hon inte kan bli lycklig av tabletter som du skrev ut. Lyckan är ett filosofiskt och inte medicinskt begrepp och det är beklagligt att ordet har lanserats och användes så mycket av våra media. Om det är många som tror på lyckopiller så är det ett bra exempel på ordets makt över tanken. Du borde även informera henne om samsjukligheten, d v s att även om många patienter drabbas enbart av ångest, så stämmer inte det omvända; majoriteten av deprimerade patienter lider även av ångest. Lyckligtvis är citalopram och andra SSRI preparat även ungefär lika effektiva vid behandling av olika typer av ångest. Om diagnosen är rätt ställd och doseringen adekvat blir hennes besvär lindrigare efter några (2-4, statistiskt mått) veckor och efter ett par månader borde symtomen upphöra. Ångestsymtom förstärks ofta eller t.o.m. debuterar i början av SSRI-behandlingen. Även om etiologin inte är riktigt klarlagd så är detta ett kliniskt faktum. Rimligtvis borde hon kunna acceptera denna din förklaring samt att hon övergående har mera besvär på grund av att hon började med för hög dos. Självfallet innebär detta inte att hon skall sluta ta sina tabletter. Omfattande studier och bred erfarenhet har visat att för att förhindra återfall är det nödvändigt att fortsätta ta antidepressiva under minst ett halvt år, och icke så sällan under ett till två år, efter att alla symtom har försvunnit. Dessutom får man inte, trots att det är frestande att göra så, minska på dosen under denna period. Redan nu kan du tala om för henne att då tiden kommer att hon ska sluta medicinera så bör detta ske mycket gradvis. Om man slutar tvärt så är risken stor att man får utsättningssymtom vilket inte får förväxlas med beroende. Att man skulle bli beroende av SSRI och andra antidepressiva läkemedel är en myt som tydligen en del patienter tror på grund av felaktiga uppgifter i media. Eftersom det finns en del missuppfattningar om vilka effekter SSRI och andra antidepressiva läkemedel har är det viktigt att betona några grundläggande fakta. Gemensamt för alla antidepressiva medel registrerade i Sverige är att de påverkar serotonin eller noradrenalin eller både och; de påverkar inte sinnesstämningen om man inte är deprimerad; man mår inte bättre av antidepressiva om man inte är nedstämd till att börja med. En lämplig jämförelse är Albylens effekt om man inte har feber, påverkar Albyl inte kroppstemperatur. Således står antidepressivas effekter i bjärt kontrast till beroende framkallande (lagliga eller olagliga) medel, t ex amfetamin eller substanser som alkohol och nikotin. Dessa påverkar eutyma (normal sinnesstämning) människor genom att framförallt öka frisättningen av dopamin. Tankeverksamhet och motoriken är beroende av dopamin och människan överlever inte utan denna viktiga signalsubstans. Samtidigt resulterar obalans i dopaminsystemet (även andra substanser är involverade) i beroendetillstånd, Parkinsons sjukdom, schizofreni, med mera. Avslutningsvis, tror jag att du kommer att lyckas förklara för henne hur viktigt det är att hon tar sina tabletter exakt som föreskrivet, att sannolikheten är mycket hög att depressionen kommer att skingra sig och att hon garanterat inte blir beroende av antidepressiva läkemedel. INBJUDAN till FORTBILDNING KURS I KRITISK LÄKEMEDELSVÄRDERING Kursansvarig Daniel Schmidt, docent, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus, Ordförande Norra Stockholms läkemedelskommitté Kursintyg Efter medverkan i internatkurs Kritisk läkemedelsvärdering erhålls kursintyg Datum Den 20-21 april 2005 Plats Waxholms Hotel, Vaxholm Målgrupp Läkare Anmäl dig (senast den 7 april 2005) Till Ulla-Britt Thorslund på Norra Stockholms läkemedelskommitté på ulla-britt.thorslund@sll.se eller faxa på 737 29 26 Bekräftelse Antalet kursplatser är begränsat. Vi bekräftar din anmälan! Avgift 0 kr Frågor Kontakta kurssekreterare Ulla-Britt Thorslund (se mail och nummer ovan)
UTVÄRDERING Kurs i Kritisk Läkemedelsvärdering Daniel Schmidt, docent, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus, Ordförande i Norra Stockholms läkemedelskommitté Norra Stockholms läkemedelskommitté genomförde i september 2004 Kurs i Kritisk Läkemedelsvärdering i form av en internatkurs på Rastaborg, Ljusterö. Vi i kursledningen upplevde detta som en framgångsrik pånyttfödelse av denna kurs i regi av kommittén och genomförd av Avdelningen för Klinisk Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset. Här följer de 23 kursdeltagarnas utvärdering: Uppfyllde den deras förväntningar? Var den meningsfull för dem? Hur upplevdes kursens administration/organisation? Genomsnittsomdömena som svar på dessa frågor blev: 4,1; 4,1 respektive 3,9 på en 5-ställig skala. Detta får betraktas som ett mycket gott och glädjande omdöme. Spännande och lärorikt, uppfräschning av statistiska begrepp var en kommentar, Bra och relevant kurs var en annan. Givetvis har vi i kursledningen härav fått blodad tand och vi välkomnar era anmälningar till kommande kurs som äger rum den 20-21 april, 2005 i Vaxholm. För närmare information vänligen kontakta kurssekreterare Ulla-Britt Thorslund på 08-737 32 46 eller ulla-britt.thorslund@sll.se Ordföranden har sista ordet Som ordförande för Norra Stockholms läkemedelskommitté skall jag ha ett mycket brett läkemedelsperspektiv och ha fokus på läkemedelsanvändningen inom all sjukvård i Norra Stockholm, Västerort och Mälaröarna. Jag måste således verkligen vidga fokus från min egen arbetsplats, Capio S:t Görans sjukhus. Denna gång önskar jag emellertid fokusera på sjukhusets läkemedelsarbete och dess lovvärda samarbete med Kommittén. Sjukhusledningen har sedan mer än ett år tillbaka fått ett betydande intresse för läkemedelsfrågor och bevakning av dessa frågor har blivit tryggad genom att chefläkaren låtit bilda en Läkemedelsgrupp, där jag har accepterat ett ordförandeuppdrag. Den har nu fungerat i ett år och den bemannas bland annat av en läkarrepresentant från varje klinik, en läkemedelssjuksköterska och sjukhusapotekets chefsapotekare Lena Bergstrand, tillika välkänd medlem av vår kommitté. Gunnar Johansson, överläkare, Kirurgkliniken och Inger Tabell 1. Gretzer-Qvick, överläkare, Medicinkliniken är andra företrädare i både Läkemedelsgruppen och i Kommittén (Inger är författare av detta nummers temaartikel om Måttligt förhöjt blodtryck). Vår grupp har just sammanställt den första Läkemedelskvalitetsrapporten, ämnad att ingå i sjukhusets Kvalitetsredovisning för år 2004. Den analyserar sjukhusets totala öppenvårdsförskrivning av läkemedel för år 2004. Analysen bygger på uppgifter som är lättillgängliga för envar genom Stockholms läns landsting Läkemedelsenhets webbtjänst som nås via länken www.hsn.sll.se Genom angivande av enhetens kombikakod och ett speciellt lösenord, som går att rekvirera, kan man få tillgång till uppgifter om egna förskrivningsprofiler vad avser dosantal och kostnader för olika läkmedel grönmarkerade om de är Kloka Listanrekommenderade och rödmarkerade om de inte är det. Ett siffervärde på enhetens förskrivningsföljsamhet till Kloka Listan, enhetens grad av måluppfyllelse av Läksaks Kloka Råd och mycket mer. Jag lovar att uppgifterna blir mer intresseväckande ju mer man studerar dem. Capio S:t Görans sjukhus måluppfyllelse 2004 vad gäller de Kloka råden framgår av tabell 1 längst ner på sidan. Som framgår av tabellen så har måluppfyllelsen varit utmärkt för statiner där andelen på 82 procent för simvastatin väl överstiger rekommenderad andel på minst 75 procent. Vidare förskrevs bara 22 procent ARB (Angiotensinreceptorantagonister) av den summerade ARB- och ACEhämmarförskrivningen, jämfört med det Kloka maximala riktvärdet på 25 procent. Plavix förskrevs däremot tre gånger mer än riktvärdet på 4 procent av trombocythämmare troligen försvarbart med hänsyn till förekomsten av akut hjärtinfarktvård med ett betydande inslag av invasiva koronarinterventioner. Förskrivningen av SSRI-medel, triptaner och Coxiber Mål nr Klokt Råd Målvärde% Enhetensvärde % DDDantal Recipe 1 Rekommenderade PPI 40 % 40 36 128 950 2 208 2 Plavix högst 4 % av trombocytaggregationshämmare 4 12 404 795 3 987 3 Simvastatin 75 % av statinerna 75 82 484 327 2 391 5B ARB 25 % av ACE-hämmare + ARB 25 22 413 167 2 951 6 COX2 högst 20 % av NSAID 20 31 266 401 9 642 7 Maxalt 25 % av triptaner 25 12 3 050 213 8 Citalopram 60 % av SSRI 60 49 26 275 324
visar dock bristande måluppfyllelser, som därmed utgör utmaningar för ett förbättringsarbete, som Läkemedelsgruppen nu får tackla under detta år. Coxibproblemet kommer, av lättförståeliga skäl, att sanera sig självt. Vidare kan nämnas att den totala sjukhusförskrivningen av basläkemedel visade en följsamhet till rekommendationerna i Kloka Listan på 84 procent, vilket får anses vara ett klart godkänt resultat. Redogörelsen ovan vill illustrera att det är en mycket stimulerande utmaning att analysera den egna verksamhetens förskrivningsmönster och att på så vis få basdata för benchmarking mot vårdgrannar (vilket våra olika sjukhuskliniker således fick gentemot varandra) och framförallt för det egna förbättringsarbetet. Min avslutande maning och önskan: använd den kostnadsfria webbtjänsten och undersök Din verksamhets förskrivningsprofil! Daniel Schmidt Docent, Överläkare, Capio S:t Görans sjukhus Ordförande i Norra Stockholms läkemedelskommitté Nu miljöklassificeras läkemedel i Stockholms läns landsting Minskade läkemedelsrester i mark, vatten och luft är en av Stockholms läns landstings fem viktigaste miljöfrågor. Stockholms läns landsting ska prioritera läkemedel som inte är skadliga för miljön samt påverka läkemedelsindustrin att långsiktigt beakta miljöaspekterna. En del i detta arbete är att bedöma och klassificera läkemedel efter deras påverkan på miljön. Så kan du påverka: - Följ Kloka Listan - Skriv ut startförpackningar - Uppmana patienter att lämna in överbliven medicin till Apoteket - Informera patienter om att även förbrukade östrogenplåster innehåller östrogen som inte bör hamna i grundvattnet. Använda plåster ska inte spolas ned i toaletten. - Skriv inte ut mer läkemedel än vad som går åt, iterera hellre recept vid osäkerhet. - Gå igenom och omvärdera kontinuerligt patientens totala läkemedelsan vändning, så minskar kassationen av läkemedel. Läkemediet Ansvarig utgivare Daniel Schmidt Redaktör / Layout Åsa Overgaard Redaktionsråd Lena Bergstrand, Ingrid Jägre, Aleksander Mathé, Daniel Schmidt, Åsa Overgaard Telefon 08-737 32 57 Telefax 08-737 29 26 e-post Postadress Norra Stockholms läkemedelskommitté Box 6909, 102 39 Stockholm Internpostadress Norra Stockholms läkemedelskommitté, Olivcronas väg 7, bv Sabbatsberg Hemsida www.janusinfo.se - Lär dig mer om vilka läkemedel som har stor miljöpåverkan, genom att använda den här sammanställningen och genom att fråga läkemedelsföretagens representanter. - Läs också Läkemedelsverkets utredning Miljöpåverkan från läkemedel sam kosmetiska hygieniska produkter, www.mpa.se För att beställa foldern kan du kontakta Norra Stockholms läkemedelskommitté 08-737 32 60 eller Nu kan du beställa Kloka Listan 2005 Läkarversionen Patientversionen Slutenvårdsversionen Patientversionen i lådställ som rymmer 120 st Faxa, ring eller e-posta beställningen till Norra Stockholms läkemedelskommitté Att: Åsa Overgaard Fax 08-737 29 26 Telefon 08-737 32 57 E-post: