Vitsen med humor. En litteraturstudie i hur humor kan användas i omvårdnad. The point with humor

Vitsen med humor En litteraturstudie i hur humor kan användas i omvårdnad The point with humor A literature review of how humor can be used in nursing Holmén Sandra Westby Anna Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare: Ingrid Andersson Examinerande lärare: Mona Persenius Datum: 2016-11-04

SAMMANFATTNING Titel: Vitsen med humor -En litteraturstudie i hur humor kan användas i omvårdnad The point with humor -A literature review of how humor can be used in nursing Fakultet: Instution: Ämne: Kurs: Författare: Handledare: Fakulteten för hälsa-, natur och teknikvetenskap Instutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15hp. grundnivå Holmén Sandra Westby Anna Ingrid Andersson Sidor: 25 Nyckelord: Omvårdnad, Humor, Patient, Kommunikation, Sjuksköterska Introduktion En tvåvägskommunikation i omvårdnaden är viktig och kan genom humor underlättas. Forskningen pågår kontinuerligt om hur humor kan implementeras i omvårdnadsarbetet mellan sjuksköterskor och patienter. Syftet med litteraturstudien var att belysa användandet av humor ur både patient- och sjuksköterskeperspektiv. Metod Forskningen gjordes som en litteraturstudie där 12 vetenskapliga artiklar från Cinahl och PubMed användes, dessa valdes ut efter en kvalitetsgranskning från SBU. Sökorden var; Wit and humor, Wit and humor as topic, Humor, Patients, Nursing samt Laugther therapy. Resultat Efter granskningen av de vetenskapliga artiklarna framkom fem kategorier; Möjligheterna med att använda humor i omvårdnaden, Riskerna med att använda humor i omvårdnaden, Humorns inverkan på patienters hälsa, Skillnader mellan manlig och kvinnlig humor samt Kulturella skillnader i användandet av humor. Humor i omvårdnaden talar för att det kan skapa en mer öppen och ärlig relation. Humor kan implementeras i kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter men bör användas på ett professionellt sätt och med omtänksamhet då alla individer är olika och humor kan uppfattas på olika sätt. Slutsats Humor skapar en bra relation om den används på ett professionellt sätt och med försiktighet. Genom att använda humor kan detta skapa en positiv tillvaro för både sjuksköterska och patient.

Innehållsförteckning 1. Introduktion... 4 1:1 Humorns historia... 4 1:2 Humor och skratt... 4 1:3 Humor som kommunikation i omvårdnad... 5 1:4 Humor och hälsa... 5 1:5 Teorier inom omvårdnad... 6 1:6 Forskning om humor... 7 1:7 Problemformulering... 7 1:8 Syfte... 7 2. Metod... 8 2:1 Litteratursökning och urval... 8 2:2 Urval... 10 2:3 Databearbetning och analys... 10 2:4 Forskningsetiska överväganden... 11 3. Resultat... 12 3:1 Möjligheterna med att använda humor i omvårdnaden... 12 3:2 Risker med att använda humor i omvårdnaden... 13 3:3 Humorns inverkan på patienters hälsa... 13 3:4 Skillnader mellan manlig och kvinnlig humor... 14 3:5 Kulturella skillnader i användandet av humor... 14 4. Diskussion... 14 4:1 Resultatdiskussion... 15 4:2 Metoddiskussion... 16 4:3 Klinisk betydelse... 17 4:4 Framtida forskning... 17 4:5 Slutsats... 18 Referenslista... 19 Bilaga 1: Artikelmatris... 20

1. Introduktion Det unika med att vara människa är att denne har ett språk. Det är med språket och dess begrepp som människan upplever humor och skratt. Människan kan förmedla sig och kommunicera med andra, både med kroppsspråket och med vardagligt tal. De positiva och negativa reaktioner som humor kan ge kan avläsas i olika varierande grader (Olsson et al. 2003). Detta är något som legitimerade sjuksköterskor bör ta i beaktning vid vårdandet av en patient då alla har olika uppfattning av vad humor är (Olsson et al. 2002). 1:1 Humorns historia Enligt Olsson et al. (2003) utvecklades ett talesätt redan under Antiken, att människan skulle vara vid sunda vätskor, vilket associerades till humoralpatologin som Hippokrates (ca 460-370 f.kr.) utvecklade. Senare tog Galenos (129-199 f.kr.) vid och fortsatte att utveckla den teorin. Blod, slem, svart samt gul galla var de fyra kardinalvätskor som behövde vara i balans för människans hälsa, både den psykiska och den fysiska. Alla biologiska mekanismer var beroende av förhållandet mellan vätskorna och var de inte i balans kunde människan utveckla en sjukdom. Om människan hade ett överskott av en kroppsvätska (humores), bildades det en obalans i kroppen och människan kallades för humorist och dessa skrattades det åt (Olsson et al. 2003). Även Platon (427-347 f.kr.) och Aristoteles (384-322 f.kr) försökte sig på att definiera humor men de ansåg att det var löjligt och förnedrande att ha defekter på kroppen. Människor skrattade åt samt nedvärderade humoristerna och tog fram deras sämsta sidor. Under 1200- talet menade kirurgen, Henri de Mondeville från Frankrike att humor hade en läkande effekt. Roliga historier, glädje och skratt var till stor hjälp vid tillfrisknandet samt för att må bättre. På 1500-talet började humorn användas som terapiform. Richard Mulcuster var en engelsk läkare som använde sig av denna terapiform, han ordinerade humorinslag i sin behandling inom vården, främst mot nedstämdhet och förkylning (Olsson et al. 2003). 1:2 Humor och skratt Skratt och humoristiska inslag förknippades ofta med humor, att människan hade roligt och skrattade ihop (Tanay et al. 2012). Beskrivningen av skratt kunde förklaras som en påföljd av ett leende (Olsson et al. 2003). Mungiporna dras uppåt, tänder syns samt att det uppstår skrattrynkor vid ögonen, en tydlig signal om vilket humör människan är på (Näslund 2002). Ett skratt kunde uppstå när något inträffade i en persons omgivning som gjorde att sinnet lättades upp eller tankarna hos en person som fick skrattet att uppstå (Uneståhl 1999). Humorologi är läran om humor och definitionen av humor är olika. Enligt Astedt-Kurki & Isola (2001) och Olsson et al. (2002) var humor ett naturligt återkommande fenomen som ofta associerades med skratt, skämt, komedi, absurdhet, att roa eller att bli road samt lekfullhet. Tanay et al. (2012) menade dock att det som framgick som tydligast var den subjektiva kvaliteten. Humor var unik och upplevs olika för varje människa, även vad människan skrattade åt var individuellt, någon kunde skratta åt det humoristiska inslaget medan någon annan kunde tycka att det var stötande (Tanay et al. 2012). Sjuksköterskor bör hålla en jämn balans och hålla på gränserna mellan att vara professionell och personlig gentemot patienterna (Haydon et al. 2015). 4

Svart humor brukade användas av både patienter och sjuksköterskor. Svart humor är humor som har innehåll om bland annat döden och andra tyngre ämnen (Dean & Gregory 2005). Några patienter hade lättare att uttrycka sig med hjälp av svart humor, speciellt när det var tal om att föra ett djupare och allvarligare samtal om patientens tillstånd (Astedt- Kurki et al. 2001; Dean & Gregory 2005). Patienter började ibland skämta om sin sjukdom och sig själva, skulle sjuksköterskan däremot välja att använda så kallad svart humor så var det en fördel om sjuksköterskan kände till patienten väl (Astedt- Kurki et al. 2001). Det som ofta skämtades om, var igenkännings-faktorer till människan själv (Tanay et al. 2012). Inom vården kunde humor vara ögonblick av samhörighet och oförutsägbara glimtar vilket var viktiga inslag för att få en så trivsam miljö som möjligt. Humor kunde fungera som en lek och gav ett ögonblick av flykt från lidandet (Olsson et al. 2002). 1:3 Humor som kommunikation i omvårdnad Alla har olika förutsättningar till att förstå och ta emot information och som sjuksköterska är det viktigt att lyssna på hur patienten uppfattar sin sjukdom och sina symtom. Kommunikationen i omvårdnaden är viktig och människan behöver kommunicera på olika sätt för att kunna samarbeta, få sina behov tillfredsställda samt för att överleva (Fossum 2007). Kommunikation i olika former är det sätt vi interagerar människor emellan. Humor är det som uppstår när reglerna för kommunikationen bryts och ger både fysiologiska, kognitiva, emotionella och sociala reaktioner (Olsson et al. 2003). Olsson et al. (2003) menar att hälsooch sjukvården använder sig alltmer av utrustning till sin hjälp med att vårda patienter och att det blir fokus på monitorer som gör att det blir mindre utrymme för kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter. Enligt Olsson et al. (2003) har humor och kommunikation fyra olika funktioner. Social funktion syftar till att stärka gemenskap, skapa samhörighet samt att stärka tryggheten i en grupp eller familj där människan känner sig accepterad och omtyckt för den hon är. Expressiv funktion används för att ge samtalen uttryck för egna funderingar eller känslor. Det som sägs är inte alltid det viktigaste budskapet utan kan även vara tonfall eller de gester som förmedlas som kan vara det största budskapet. Informationsfunktion handlar om att överföra information eller kunskap. Humor kan avdramatisera effekter, vara helande, ge hopp samt få patienter mer mottagliga för kunskap och information (Johnson 2002; Olsson et al. 2003). I en humorkommunikation är kontrollfunktionen viktig för att avgöra om informationen nått fram genom att mottagaren ger kommentarer, är tyst eller skrattar som feedback (Olsson et al. 2003). 1:4 Humor och hälsa Enligt International Council of Nurses [ICN] etiska kod (2014) är den centrala målsättningen inom omvårdnad hälsa. Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (ICN 2014, s. 3). Världshälsoorganisationen (WHO 2016) definierar hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Det är inte enbart avsaknad av sjukdom eller funktionshinder. Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2016) har sammanfattat och förenklat att inom hälso- och sjukvården finns det två begrepp att se hälsa på. I det första begreppet var hälsa motsatsen till sjukdom, vilket märks tydligt i uppgiften av att bota och lindra sjukdom samt att förbättra hälsan hos de personer som söker sjukvård. I det andra begreppet enligt SSF (2016) är det filosofiska synsättet i centrum. Människan är en kropp, själ, ande och hälsa som en helhet av de upplevelser och värderingar som människan har. Detta är ett holistiskt tänkande som har att göra med att människan väljer själv vad hälsa innebär. Det 5

förhållningssätt en sjuksköterska har och de handlingar sjuksköterskor gör ska främja hälsa och motverka ohälsa, sjuksköterskor bör även förespråka en hälsosam livsstil, lindra lidande och arbeta för att patienten inte skall finna obehag (SSF 2016). Användandet av humor verkade vara avkopplande och det underlättade för patienterna som blev mer öppensinnade och därmed var det lättare att bearbeta de eventuella motgångar som skulle dyka upp. Det var lättare att finna både psykisk och andlig hälsa med hjälp av humor. Skrattandet gjorde att patienterna mådde bättre inombords och tyckte sig känna ett andligt upplyftande (Johnson 2002). Användandet av humor fick situationer att kännas mindre ansträngda och patienterna fick en positiv känsla i stället. I hjärnan sker det processer av de olika upplevelser människan får när humor och skratt används. Det utsöndras till exempel adrenalin som gör människan alert samt att människan får en förhöjd vakenhetsgrad (Olsson et al. 2003). 1:5 Teorier inom omvårdnad Freud (1856-1939) var psykoanalysens grundare och påbörjade humorbegreppets utveckling. Freud påpekade att humor fanns i det omedvetna och att skämt skulle vara en social yttring. Den psykoanalytiska modellens betydelse var att humor tillät ögonblick av välbehag samt att människan kunde känna glädje (Näslund 2002). Enligt Freud kunde humor ge människan en stunds flykt från vardagen. Psykoanalysen fick under tiden en fortsatt central roll av begreppet humor, intresset växte för de fysiologiska effekterna och började undersökas (Olsson et al. 2003). Freud (1905) ägnade mycket tid till att undersöka humor och dess begrepp. Han påtalade att humor och skratt var så pass viktiga komponenter för sjuksköterskan och patientens förhållanden på en vårdavdelning, att humor och skratt absolut inte borde underskattas eller åsidosättas utan att de ska användas som en viktig kommunikativ förmåga (Freud 1905). Virginia Henderson (1897-1996) var en omvårdnadsteoretiker som menade att de mål som sjuksköterskan hade, var främst att hjälpa patienter så att patienterna kunde tillgodose sig sina behov och där igenom känna hälsa och välbefinnande (Kirkevold 2000). Människan var unik, aktiv samt en självständig person och som sjuksköterska var det viktigt att vara medveten om sin förmåga som kan vara begränsad eftersom det kan vara svårt att sätta sig in i patientens behov (Kirkevold 2000). Under 1950-talet började Hendersson funderade på om läkemedel kunde bytas ut mot humor och skratt, hon tänkte att det skulle ge bättre hälsa. Hon påtalade att en utav sjuksköterskans främsta uppgifter var att utveckla och bidra till goda relationer mellan sköterska och patient (Näslund 2002; Olsson et al. 2003). Citat av Henderson: Laughter and humor between patients and health workers can be as good as, or better than, a medication. It can create a warm climate, promote good interpersonal relationships, and relieve feelings of frustration, anxiety, or hostility. (Henderson & Nite 1978 s.945) 6

1:6 Forskning om humor Studier om humor och skratt började redan då människan lärde sig att dokumentera (Olsson et al. 2002). Det finns forskningsresultat som styrker det positiva sambandet mellan humor och förtroende inom vården om det på ett lämpligt sätt används med medkänsla och försiktighet. Humor är en grundläggande del när en förklaring om patients hälsa ska ges framgångsrikt (Olsson et al. 2002). Enligt Forssén (2007) så finns det inte några konkreta bevis på att människan upplever en bättre fysisk hälsa, trots att humor kan ses som en salutogen faktor som bevarar hälsa. International Society for Humor Studies [ISHS] (2016) är ett internationellt sällskap för humorforskning. Sällskapet består främst av universitetsprofessorer inom psykologi, pedagogik, medicin, sociologi, religion samt utbildning. ISHS har ett stort intresse på hur humor fungerar i olika länder när det gäller ålder, kultur, region, kön med mera. Hur humor fungerar inom sjukvården är ett av ISHS intressen (ISHS 2016) Universitetet Holy Names i Kalifornien grundade år 2006 en fond som har till hjälp att stödja och tillstå betydande humorforskare samt doktorander med bidrag (ISHS 2016). Förståelsen och kunskapen om skratt och humor som behandling är fortfarande oklara och det behövs mer forskning inom området för att stödja skrattets och humorns plats i vården (Bennet et al. 2014; Scott et al. 2015). 1:7 Problemformulering Hälso- och sjukvården använder sig alltmer utav utrustning till sin hjälp med att vårda patienterna. Dagens sjuksköterskor missar ibland de grundläggande behov patienten har och det kan bli för mycket fokus på monitorer vilket kan leda till att det blir en sämre kommunikation mellan personalen och den enskilda patienten. Ett exempel på en försämrad kommunikation kan vara att patienten påvisar ohälsa trots att alla parametrar i monitorerna visar på motsatsen. Sjuksköterskor lär sig redan i sin utbildning att ta sitt arbete på allvar vilket ibland gör att de glömmer bort att se den sjuka patienten som en människa. Det har påvisats i forskning att humor och skratt har positiva effekter på välbefinnandet, ändå finns det inte mycket forskning kring humorns plats i vården. 1:8 Syfte Syftet var att belysa användandet av humor ur både patient- och sjuksköterskeperspektiv. 7

2. Metod Forskningsmetoden är en litteraturstudie som görs med hjälp av insamlat material från vetenskaplig litteratur och forskning inom ett valt område. En litteraturstudie skall lägga grunden för fortsatta studier inom området (Polit & Beck 2012), i detta fall, att belysa användandet av humor ur både patient- och sjuksköterskeperspektiv. En litteraturstudie ska bland annat innehålla bakgrund, syfte, frågeställningar, insamlingsmetod samt ett resultat. Informationskällan ligger i litteraturen och från den samlas information in som kommer att användas i studien. Valda vetenskapliga artiklar söktes igenom med hjälp av en kvalitetsgranskning, där resultatet utifrån artiklarna sammanställts och sammanfattats i litteraturstudiens resultat (Polit & Beck 2012). 2:1 Litteratursökning och urval Studien är genomförd efter niostegsmodellen, som Polit och Beck (2012) beskrivit, Stegen är fritt översatta till svenska och visas i figur 1. 1. Syfte, frågeställning samt problemformulering formuleras och bestäms. 2. Sökstrategi bestäms, Databaser och sökord definieras och väljs ut. 3. Databassökning och dokumentering. Om nödvändigt starta om från steg 2. 6. Granska de lämpliga artiklarnas syfte, metod och resultat. 5. Artiklarnas titel och abstrakt läses mer ingående 4. Sök bland källorna, bedöm tillförlitligheten och dokumentera resultaten 7. Data utvärderas och granskas noga med kritisk granskning 8. Data analyseras. Sökning av tema och kategorier 9. Sammanställning av databearbetningen. Figur 1: Niostegsmodell utarbetad och översatt från Polit & Beck (2012). Steg 1: Syfte, frågeställning samt problemformulering formuleras och bestäms. Syftet utarbetades utifrån ett område det fanns intresse av att göra en litteraturstudie i. En problemformulering gjordes för att förtydliga de eventuella problem som finns inom det valda området. Steg 2: En sökstrategi lades upp där sökmotorer, sökord samt inklusionskriterier och exklusionskriterier valdes ut. I denna studie gjordes en artikelsökning i Cinahl och PubMed, dessa två databaser valdes ut då Cinahl innehåller publikationer om omvårdnad, fysioterapi samt medicin med mera. PubMed är en bred medicinsk databas som bland annat innehåller vetenskapliga artiklar om vårdvetenskap (Forsberg & Wengström 2016). 8

Inklusionskriterier: Både kvinnor och män från 18 år, artiklar från år 2010 samt artiklar skrivna på både svenska och engelska då det är språk som behärskas. Exklusionskriterier: Utesluta artiklar som handlade om psykiatri, medicin samt sjuksköterskeutbildning och review-artiklar. I Cinahl var artiklarna sökta med Peer Reviewgranskning för att säkerställa den vetenskapliga kvaliteten. Steg 3: Innan artikelsökningen genomfördes identifierades Medical Subject Headings [MeSH] och Major Headings [MH] termer utifrån syftet med litteraturstudien. En artikelsökning genomfördes. Inklusionskriterier samt exklusionskriterier valdes innan första sökningen gjordes. Sökord i Cinahl: Humor(S1), [MH]Patients(S2), [MH] Wit and humor (S3) samt [MH] Laughter therapy (S4). Sökningen från Cinahl redovisas i tabell 1. Tabell 1. Översikt av litteratursökningar, gjord 2016-09-01 Databas Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Cinahl S1 Humor 1 1413 Cinahl S2 Patients 2002 Cinahl S3 Wit and Humor 1230 Cinahl S1 & S2 Humor 1 AND Patients 135 14 1 1 Cinahl S3 & S2 Wit and Humor AND Patients 153 6(13) 3 3 Cinahl S4 Laughter therapy 58 19(1) 2 2 Totalt: 39(14) 6 6 1= Fritext ( )= Dubbletter I PubMed gjordes sökningarna med förval på inklusionskriterier och exklusionskriterier. Då Peer Review inte finns som förvalsalternativ i PubMed fick Review-artiklar uteslutas manuellt. PubMed är en medicinsk databas och därför lades sökordet nursing till för att endast få de artiklar som innehöll omvårdnad. Sökorden som användes i PubMed var: Humor(S1), [MeSH]Nursing(S2), [MeSH] Patient(S3), [MeSH] Wit and humor as topic (S4) samt [MeSH] Laughter therapy (S5). Sökningen i PubMed redovisas i tabell 2. Tabell 2. Översikt av litteratursökningar, gjord 2016-09-01 Databas Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 PubMed S1 Humor 1 1092 PubMed S2 Nursing 48036 PubMed S3 Patient 895710 PubMed S4 Wit and humor as topic 164 3 1 1 PubMed S1 & S2 Humor AND Nursing 36 8(11)* 2 2 9

PubMed S3 & S3 Wit and humor as topic AND Patient PubMed S4 & S2 Wit and humor as topic AND Nursing 39 4(6)* 19 2(11)* 1 1 PubMed S5 Laughter therapy 58 11(5)* Manuell 2 2 2 2 Totalt: 31(27)* 6 6 1= Fritext, ( )*= Externa dubbletter 2:2 Urval Steg 4: Titlar och abstrakt lästes i 650 artiklars för att nå fram till ett första urval och för att hitta de mest intressanta artiklarna som berörde syftet för studien. Titlar som innehöll antydan på att artiklarna handlade om annat än inkluderingskriterier valdes därför bort och artiklar som var av intresse sparades i en folder på EBSCOhost för att underlätta senare åtkomst av artiklarna. Steg 5: Urvalet fortsatte med att granska artiklarnas titel och abstrakt mer ingående. Till urval ett sparades 70 stycken artiklar. Övriga artiklar ansågs inte relevanta då de handlade om bland annat medicin, barn, inte motsvarade litteraturstudiens syfte eller hade en låg vetenskaplig kvalitet. Dubbletter från de olika databaserna uteslöts direkt då alla artiklar som fanns sparade från Cinahl var markerade som redan sparade, när sökningen gjordes i PubMed. Steg 6: En granskning, vilket innebar att läsa de valda artiklarnas syfte, metod och resultat gjordes. De artiklar som inte var av fortsatt intresse togs bort på grund av att artiklarnas innehåll handlade om annat än omvårdnad så som medicin, psykiatri och läkemedel. I två av artiklarna som valdes bort mellan urval 1 och urval 2 kunde två nya referenser användas, baserat på studiens resultat, och valdes ut av intresse för litteraturstudien, dessa två är benämnda som manuell sökning i tabell 2. Till urval två sparades 12 stycken artiklar. Steg 7: Artiklarna lästes i sin helhet, vilket var 12 artiklar, åtta kvantitativa och fyra kvalitativa. En kritisk granskning gjordes med hjälp av en mall för kvalitetsgranskning utifrån Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] (2014). I mallen ingick en rad frågor om de valda artiklarna var av hög studie-kvalitet. Syfte, metod samt resultat skulle vara väl synligt samt att resultatet svarade på studiens syfte. Till urval tre fanns samtliga 12 artiklar från urval två kvar, dessa finns presenterade i artikelmatris, se bilaga 1. 2:3 Databearbetning och analys Steg 8: Data analyserades, alla artiklar skrevs ut och lästes samt att texter av värde markerades för att lättare hittas senare till den egna litteraturstudiens resultat. Resultaten i artiklarna lästes flera gånger för att hitta likheter och skillnader. Genom hela analysen fanns syftet till litteraturstudien i åtanke med hjälp av en lapp där syftet fanns nedskrivet för att endast bearbeta det som var intressant för studien. De delar av resultaten som motsvarade litteraturstudiens syfte markerades med överstrykningspennor i olika färger för att markera de olika kategorier som framkommit. Artiklarna delades sedan upp i olika högar där litteraturens kategorier utgjorde var dessa skulle hamna. 10

Steg 9: När alla kategorier bestämts gjordes en sammanställning av kategorierna och ett resultat dokumenterades i löpande text. 2:4 Forskningsetiska överväganden Enligt Forsberg och Wengström (2016) skall ett etiskt övervägande alltid göras innan påbörjandet av en ny litteraturstudie. I en litteraturstudie tas evidensbaserad kunskap fram från flera vetenskapliga studier och det är viktigt att endast välja de studier som påvisar ett etiskt övervägande (Forsberg & Wengström 2016). På så sätt fås en litteraturstudie fram inom det valda området. Det som står i studien får inte vara plagierat från resultaten i de artiklar informationen är hämtad ifrån (Olsson & Sörensen 2011). Metod och resultat har redovisat på ett sanningsenligt sätt och genom en noggrann granskning av innehållet i artiklarna framkom ett resultat utifrån de 12 vetenskapliga artiklarna. Egna tolkningar och förutfattade meningar åsidosattes för att få ett sanningsenligt resultat, detta för att studien skall kunna användas för framtida forskning inom valt område. Alla resultat finns dokumenterade såväl möjligheter och risker och inget har förbisetts. Resultatet har inte påverkats utifrån egna erfarenheter eller egna värderingar. 11

3. Resultat I resultatet utifrån 12 vetenskapliga artiklar, åtta kvalitativa och fyra kvantitativa, framkom fem olika teman. Dessa fem var: Möjligheterna med att använda humor i omvårdnaden, Riskerna med att använda humor i omvårdnaden, Humorns inverkan på patienters hälsa, Skillnader mellan manlig och kvinnlig humor samt Kulturella skillnader i användandet av humor. Teman visas i figur 2. Figur 2. Figur över de fem resultatteman som framkom i analyseringen. Möjligheterna med att använda humor i omvårdnaden Riskerna med att använda humor i omvårdnaden Humorns inverkan på patienters hälsa Skillnader mellan manlig och kvinnlig humor Kulturella skillnader i användandet av humor 3:1 Möjligheterna med att använda humor i omvårdnaden Humor i kommunikationen förespråkas då det kan skapa en mer öppen och ärlig relation mellan sjuksköterskor och patienter (McCreaddie 2010; Tanay et al. 2013) samt att de barriärer patienter hade mot sjukvården kunde brytas ned med hjälp utav humor (Haydon & Van Der Riet 2014). Användandet av humor i omvårdnaden menade Ghaffari et al. (2015) och Tanay et al. (2013) kunde öka förståelsen för behoven, som patienter hade, av den vård som behövdes för omvårdnaden. Förutom detta kunde humorn främja en trevlig atmosfär och hade en positiv inverkan på deras relationer för både sjuksköterskor och patienter. Enligt Haydon och Van Der Riet (2014) var humor en viktig del i omvårdnaden och uppfattades ha en positiv inverkan på hälsa. Sjuksköterskor som använde sig utav humor kunde få patienter att svara på humorn, vilket beskrevs som en viktig funktion för att deras relation skulle upplevas positiv. Branney et al. (2014) påvisade att humor i omvårdnaden kunde vara till stor hjälp för patienterna. Både patienter och sjuksköterskor upplevde en glädjande och varm relation genom den humoristiska stämningen. Ghaffari et al. (2015) gjorde intervjuer med erfarna sjuksköterskor där det framkom att användandet utav humor kunde förbättra relationen mellan sjuksköterskor och patienter men att timingen är oerhört viktig. Timingen är en viktig faktor, det påtalar sjuksköterskorna i intervjuerna från Haydon och Van der Riet (2014). Sjuksköterskorna berättade i Branney et al. (2014) undersökning att de använde humor som en positiv intervention vid medicinska behandlingar för att få patienterna på bättre humör. Ett skämt kunde enligt sjuksköterskorna få patienterna att tänka på någonting annat under tiden en behandling pågick som exempelvis vid att ta bort stygn efter en operation. Patienterna berättade att de upplevde att behandlingen kändes lättare efter att humorinterventionerna blev introducerade. En patient utryckte sig att genom att se livet från den ljusa sidan kunde detta få situationen att kännas lite bättre (Branney et al. 2014). Humor som används med försiktighet och med eftertanke kan förbättra relationen mellan patienter och sjuksköterskor (McCreaddie & Payne 2011; Haydon & Van Der Riet 2014). Patienter skapade medvetet en vänskaplig relation med sjuksköterskorna genom humor då detta skapade en trygghet för patienterna eftersom de inte ville att 12

sjuksköterskornas pressade schema inte skulle påverka negativt på deras relation (McCreaddie & Payne 2011) samt att patienter vill att sjuksköterskor skall använda sig av mer humor i omvårdnaden (McCreaddie & Payne 2011; Haydon & Van Der Riet 2014). Patienterna från McCreaddies (2010) undersökning menade att humor i omvårdnaden var viktig för deras identitet, för att vara egna individer och inte bli en i mängden. 3:2 Risker med att använda humor i omvårdnaden Tiden räckte inte alltid till i den hektiska sjukhusmiljön och sjuksköterskorna var medvetna om att responsen av den humor de gav till patienterna oftast var subtila och flyktiga för ögonblicket, det kunde ibland få patienter att känna sig mindre uppskattade som individer (Haydon & Van Der Riet 2014). Om humor användes på ett riskfyllt sätt kunde detta skapa ett avstånd mellan sjuksköterskor och patienter. Det framkom att det var viktigt att hålla sig professionell och inte bli för personlig med patienterna. Dock verkade detta vara en utmanande uppgift när patienter tog initiativet till humor (Haydon & Van Der Riet 2014; Haydon et al. 2015). En sjuksköterska berättade att hon en gång använt humor vid fel tillfälle vilket gjorde att patienten inte talade med sköterskan under en längre tid. Några av patienterna från Branney et al. (2014) uttryckte att även om humor underlättade situationen fanns det en rädsla för att bli föremål för åtlöje på grund av sitt tillstånd. Enligt Haydon och Van Der Riet (2014) gjorde sjuksköterskorna det bästa de kunde för att tillmötesgå patienternas användande utav humor även om detta gjorde ett intrång på deras egna personligheter och deras värderingar. En risk med humor kunde vara att sjuksköterskor missar de underliggande toner av missnöje i det som skämtats om och att kritiken från patienten inte alltid togs på allvar (McCreaddie & Payne 2011). En patient från Branney et al. (2014) påpekade att humor endast har en plats i omvårdnaden efter behandlingen och med patienter som genomgått en liknande behandling. Patienten uttryckte: [ ] But the illness and the diagnosis and the operation, non of those made me laugh (Branney et al. 2014, s. 2057). 3:3 Humorns inverkan på patienters hälsa Patienterna påvisade positiva förbättringar med humorinterventioner i omvårdnaden, det påvisade att sömnlösheten minskade och sömnen i sig blev bättre (Ko & Youn 2011), självkänslan ökade och det blev lättare att hantera känslor som oro och ångest samt att patienterna visade färre symtom på depression (Lebowitz et al. 2010; Ko & Youn 2011; Konradt et al. 2012; Rose et al. 2013; Haydon & Van Der Riet 2014). Humor kunde användas som metod för att bearbeta stress (Lebowitz et al. 2010). Enligt Haydon och Van Der Riet (2014) upplevde sjuksköterskorna att patienter som var gladare blev friska snabbare än de som inte använde sig utav humor, humor som användes i kommunikationen användes som ett redskap att finna den glädjen hos patienterna (Haydon & Van Der Riet 2014). Humorn underlättade behandlingen för patienterna med peniscancer, de kände att de kunde skratta åt konsekvenserna av sin behandling (Brenney et al. 2014). Humorinterventioner kunde användas på patienter med demens då interventionerna förbättrade hälsan och minskade psykiska symtom på demensen (Kontos et al. 2016). Patienterna i Brenneys et al. (2014) fokusgrupper påtalade innan behandlingen att de kände sig kritiska till en behandling med humor men under tidens gång upptäckte patienterna att det underlättade i de svåra situationerna (Brenney et al. 2014). I Konradts et al. (2012) studie påvisade båda grupperna positiva resultat på en minskad depression, tankar på självmord samt 13

även tillfredsställelsen med livet. Gruppen med humorinterventionerna fick ett bättre resultat på den psykiska hälsan än vad kontrollgruppen fick. Lebowitz et al. (2010) påtalade att det kunde finnas risker med ett överdrivet skrattande för patienter med obstruktiv lungsjukdom, det skulle till och med kunna vara skadligt med eventuella hyperinflationer av lungorna. McCreaddie och Payne (2011) beskrev att patienterna som använde humor upplevde en känsla av att vara unik och om deras behandling var personlig skulle den kännas mer säker och genom det vara mer framgångsrik. 3:4 Skillnader mellan manlig och kvinnlig humor I intervjuerna från Haydon och Van Der Riet (2014) framkom det att det fanns skillnader mellan män och kvinnor i deras sätt att använda sig utav humor med sjuksköterskorna. Män använde sig oftare av humor än vad kvinnor gjorde, då de ansåg att deras sjukhusvistelse upplevdes lättare med hjälp av humor. I Haydon et al. (2015) påtalades det att män använde sig av en humor med anekdoter, sexistiska skämt och historier, medan kvinnor använde sig av en spontan humor som är mer situationsbunden samt att de använde sig av humor för att lugna vänner och familj. Män använde sig oftare utav humor för att uttrycka sina tankar och rädslor gällande deras hälsa, för att minska obehag samt att de använde sig av skämt för att slippa visa att de skämdes (Tanay et al. 2013; Haydon et al. 2015). Då sjuksköterskor oftast har en maktposition över patienter använde sig de manliga patienterna humor för att minska den maktbalans som kunde uppstå och gjorde tillvaron mindre spänd (Haydon & Van Der Riet 2014). 3:5 Kulturella skillnader i användandet av humor Sjuksköterskor och patienter som är från olika kulturer kan vara en bidragande faktor till att humorn ibland blir missförstådd (Haydon & Van Der Riet 2014; Ghaffari et al. 2015; Haydon et al. 2015), vad som uppfattas som humor i en kultur kan i en annan kultur vara rent av kränkande (Haydon & Van Der Riet 2014). Enligt sjuksköterskorna (Ghaffari et al. 2015) uppstod ofta en konflikt i religiösa principer angående humor. Ibland hände det att sjuksköterskorna fick arbeta med det motsatta könet när det var ont om personal, de kunde då inte använda sig av humor på grund av sin islamistiska religionskultur. Humor fick endast användas av män med religiöst ledarskap. En sjuksköterska (Ghaffari et al. 2015) påtalade att religion kunde vara en hämmande faktor för hur humor används människor emellan. Sjuksköterskan förklarade att användandet av humor kräver att det skapas en relation med patienten och som sjuksköterska med en muslimsk religion kunde det vara svårt då en muslimsk kvinna inte får skapa en djup vänskap med en manlig patient. En sjuksköterska berättade Most men, especially young ones cannot take a joke. Once, there was a young male patient whom I joked with, and this led to him harassing me. He was always at the nursing station. He would get close and ask private questions (Ghaffari et al. 2015, s.5). 4. Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att belysa användandet av humor ur både patient- och sjuksköterskeperspektiv. Resultatet bestod av fem olika kategorier; Möjligheterna med att använda humor i omvårdnaden, Riskerna med att använda humor i omvårdnaden, Humorns inverkan på patienters hälsa, Skillnader mellan manlig och kvinnlig humor samt Kulturella skillnader i användandet av humor. 14

4:1 Resultatdiskussion Flera studier i resultatet visade att humor som är vänlig kunde förbättra relationen mellan sjuksköterskor och patienter (McCreaddie & Payne 2011; Haydon & Van Der Riet 2014) samt att humor kunde få välbefinnandet att öka, känslor som ångest och frustration minskade (Lebowitz et al. 2010; Ko & Youn 2011; Konradt et al. 2012; Rose et al. 2013; Haydon & Van Der Riet 2014). Vänlig humor kunde även skapa en positiv upplevelse trots ohälsa hos patienterna (Haydon & Van Der Riet 2014; Kontos et al. 2016). I studien från Kontos et al. (2016) gjordes humorinterventioner med hjälp av clowning, vilket innebar att fyra personer kom till ett demensboende och underhöll med hjälp av sång och musik av de äldres favoritlåtar. Instrument kunde även ingå om det fanns tillgång till det. Detta gjorde att hälsan förbättrades på patienterna med Alzheimers och minskade måttliga till svåra beteendemässiga och psykiska symtom av demens (Kontos et al. 2016). Skratt och humor kunde vara positiva faktorer som påverkade både den enskilde och folkhälsan (Olsson et al. 2003). Humor hjälpte även patienterna att genomgå sin behandling på ett mer lättsamt sätt trots den svåra situationen (Branney et. al 2014). Skrattet var ofta en reaktion av humor och gav effekter som lugn, avstressning och en stämningshöjande tillvaro för både patienter och sjuksköterskor (Olsson et al. 2003). Enligt Tanay et al. (2013) uttryckte patienterna att humor var bra egenskaper som sjuksköterskor hade och patienterna tyckte då att sjuksköterskorna verkade mer positiva och avslappnade (Tanay et al. 2013). Virginia Henderson (1897-1996) menade att humor och skratt kunde fungera minst lika bra om inte bättre än medicinering inom omvårdnaden (Olsson et al. 2003) och enligt Olsson et al. (2002) kunde användningen utav humor implementeras redan under sjuksköterskeutbildningen för att påvisa att humor är en intervention som kan underlätta kommunikationen. Patienter från undersökningen från Olsson et al. (2000) hade tillfrågats och svaren var att de tyckte att humor i omvårdnaden var positiv och kunde användas av sjuksköterskor (Olsson et al. 2000), dock framkom det att endast ett mindre antal av patienterna ansåg att humor användes i omvårdnaden, vilket kunde bero på att de endast var inneliggande under en kortare period. Humorn kunde gärna användas i kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter då det kunde få patienterna mer involverade i sin vård (McCreaddie 2010; Haydon et al. 2015) men borde användas med försiktighet och på ett professionellt sätt (Haydon et al. 2015). Det framkom även risker med att använda humor, Haydon et al. (2015) och Haydon och Van Der Riet (2014) menade att om humor användes på ett obetänksamt sätt kunde det skapa ett avstånd mellan sjuksköterskor och deras patienter, samtidigt som det på vissa sjukdomar till och med kunde vara skadligt, vilket finns redovisat i Lebowitz et al. (2010) forskning. Alla människor har olika uppfattningar om vad humor är, en del patienter kunde därför misstolka eller uppfatta humorn på ett felaktigt sätt (Haydon & Van Der Riet 2014). Utan positivitet och sympati kunde inte humor vara ett känslomässigt stöd för både patienter och sjuksköterskor (Tanay et al. 2013). Det kom fram att det var skillnader mellan en manlig och en kvinnlig humor (Haydon & Van Der Riet 2014) vilket styrktes i forskningen från Haydon et al. (2015) och Tanay et al. (2013) och antyder på att humor borde användas individuellt (Olsson et al (2003). Astedt-Kurki et al. (2001) poängterar att hos män fyllde humorn en annorlunda funktion än hos kvinnor, män hade en förmåga att gömma sig bakom sin humor medan kvinnor använde humorn för att skydda sin närmaste, vilket kan tyda på att kvinnor och män hanterar obehag och motgångar 15

olika. Enligt Haydon och Van Der Riet (2014) var användandet utav humor viktigare för männen än för kvinnorna, då männen ansåg att sjukhusvistelsen blev lättare med hjälp av humor. Kulturella skillnader i användandet av humor belystes i Haydon och Van Der Riet (2014), Ghaffari et al. (2015) samt Haydon et al. (2015) där det framkom att i vissa religioner passade det inte att använda humor mellan män och kvinnor. Det som uppfattades som humor i en kultur kunde i en annan kultur vara rent av kränkande (Haydon & Van Der Riet 2014), därför är det viktigt att tänka på vilka patienter humor kan användas med. Sjuksköterskor från andra länder än Sverige uttryckte att de var förundrade över att svenska sjuksköterskor använde lite humor gentemot humoranvändningen från deras hemländer (Olsson et al. 2003). En situation där humor används kan ses ur olika perspektiv, det kan vara vetenskapligt, humoristiskt eller kulturellt. Personens känslor i situationen avgör vilket perspektiv som används. Effekterna av humor och skratt kan skapa glädje men kan även ge en känsla som rädsla och oro (Olsson et al. 2003). Egna reflektioner Forskningen om humor i omvårdnaden är liten trots att det finns forskning som påvisats ha positiva effekter både för inneliggande patienter och sjuksköterskor. Det finns möjligheter av användandet utav humor då det kan skapa en positiv relation, detta borde förespråkas redan under sjuksköterskeutbildningen. Om humor introduceras i utbildningen kan detta leda till att humor används på ett mer naturligt sätt i det kommande yrkeslivet. Försiktigheten behövs och sjuksköterskor behöver tänka på patienten som en enskild individ och använda humor med sunt förnuft. Då humor anses vara betydelsefullt för välbefinnandet borde humorinterventioner implementeras i Svensk sjukvård. Genusskillnader och kulturella skillnader framkommer även om resultatet påvisar samma i de artiklar där skillnaderna belyses, resultaten visar att det finns vissa skillnader mellan män och kvinnors användande av humor i vården samt kulturella skillnader, för att utveckla dessa mer ingående skulle en studie behöva göras där skillnaderna är syftet. 4:2 Metoddiskussion Litteraturstudien utgick utifrån Polit och Becks (2012) översikt i hur en litteraturstudie skall skrivas. De vetenskapliga artiklarna som användes, söktes fram med hjälp av databaserna Cinahl och PubMed. Fem olika sökord var använda var för sig samt i kombinationer för att få fram ett urval som var relevant. Sökordet laughter therapy användes då författarna ansåg att humorinterventioner i vården används i andra länder, exempelvis USA, som lyckad omvårdnadsåtgärd. Nya sökord som Nurse-patient relations, Communication, laughing samt health framkom under litteraturstudiens arbete som hade kunnat vara utav intresse för att få fram fler relevanta artiklar och eventuellt ett bredare resultat. En inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara skrivna mellan 2010-2016, dock upptäcktes det under litteraturstudiens gång att forskning gjord under denna tidsaspekt var något begränsad. Det hade troligen blivit ett bredare resultat med en bredare tidssökning då ett antal artiklar hittades som hade kunnat vara av intresse om kriterierna hade gjorts från år 2000-2016. Enligt Friberg (2012) är vetenskapliga material en färskvara och resultaten kan påverkas om det är äldre artiklar. Polit och Beck (2012) menar däremot att sökningen inte bör begränsas för att få ett bredare utbud. Det är något som tas med i tanken till eventuella senare litteraturstudier. Tidskrifter som var reviewed var något som gick att exkludera innan 16

sökningen till urval ett gjordes i Cinahl medan i PubMed fick dessa tas bort manuellt. Enligt Willman et al. (2011) skall alla artiklar i PubMed vara godkända som vetenskapliga referenser, dock fanns det intressanta artiklar från PubMed som verkade bra men som var reviwed när läsningen till urval två hade börjat. Från urval 1 till två uteslöts de artiklar som inte var vetenskapliga utan bland annat en skribents egna ord i en tidning. När de vetenskapliga artiklarna valts ut, gjordes en kvalitetsgranskning enligt SBU (2016) där en rad frågor ställdes för att utvärdera om artiklarna var av hög eller låg kvalitet. Inga bortfall gjordes mellan urval två och tre då det ansågs att alla artiklar från urval två var av hög kvalitet. Efter urval tre skrevs alla artiklar ut och lästes enskilt för att sedan diskuteras och sammanställas till kategorier och resultat. Detta gjordes genom färgmarkeringar där varje tema fick en egen färg för att underlätta senare åtkomst. Alla citat är presenterade på originalspråk då det ansågs att feltolkningar kunde göras om översättningar gjordes. 4:3 Klinisk betydelse Det finns en skillnad mellan vad patienter vill och vad som faktiskt förekommer vad gäller humor i kommunikationen. Humor som används med försiktighet och med eftertanke kan förbättra relationen mellan patienter och sjuksköterskor samt att patienter vill att sjuksköterskor använder sig av mer humor i kommunikationen. Patienterna fick mer självkänsla och de mådde bättre psykiskt av användandet med humor i omvårdnaden vilket stödjer att sjuksköterskor bör implementera humor i sin kommunikation med sina patienter. Sjuksköterskor bör se till varje individ och ge gensvar på den humor som ges från patienter för att skapa en mer rofylld tid med patienterna. 4:4 Framtida forskning I den kvalitativa insamlingen från Rudnick et al. (2013) påvisade patienterna positiva förbättringar med humor i omvårdnaden och visade även att självkänslan ökade, dock behövs mer forskning inom området (Rudnick et al. 2013). Även Bennett et al. (2014) hävdar att effekterna av skratt och humor påverkar patienters hälsa på ett positivt sätt men att det finns ett stort utrymme för vidare forskning. Ko & Youn (2011) menade att skrattbehandling var användbar, kostnadseffektiv och lättillgänglig. Det skulle vara intressant att se en framtida forskning på hur humor kan vara en kostnadseffektiv intervention, då interventionerna med humor hade positiva effekter på depression, sömnlöshet och på sömnkvaliteten hos äldre patienter (Ko & Youn 2011). Enligt Folkhälsomyndigheten (2016) så blir vår hälsa bättre över lag, dock skulle ytterligare forskningar kring ämnet humor och upplevelserna av användandet av humor i Sverige vara intressant då det skiljer mellan olika länder. Det har framkommit att skratterapi är en form av åtgärd som fick positiv respons på både humör och hälsa hos de patienter som deltagit i de länder denna behandling erbjuds, det skulle vara intressant att se en forskning om humor och skratterapi, om detta skulle kunna vara en form av behandling här i Sverige. Humorforskning skulle kunna öppna för diskussioner som på sikt eventuellt skulle kunna ge humorn en plats i den Svenska forskningen för omvårdnad. En bra utveckling vore om humor kunde finnas i sjuksköterskeutbildningen som ett redskap i hur samt på vilket sätt humor kan förbättra en kommunikation mellan patienter och sjuksköterskor. Resultaten av artiklarna påvisar att det är lättare för en patient att öppna sig och prata om sina bekymmer som patienten har vid vårdtillfället som annars kunde vara svårt att prata om. Artiklarna visar att humor är ett viktigt komplement för att få en bra konversation mellan patienter och sjuksköterskor. 17

4:5 Slutsats För att skapa en bra relation mellan sjuksköterskor och patienter bör humor användas i kommunikationen. Det sjuksköterskor bör tänka på är att vara professionella och använda humor med försiktighet då människor är olika och uppfattar humor individuellt. Genom att besvara en patient som använder sig av humor gör att patienten känner sig sedd och detta skapar en mer positiv tillvaro för både patienten och sjuksköterskan. 18

Referenslista *= Återfinns i artikelmatris Astedt-Kurki, P., Isola, A., Tammentie, T. & Kervinen, U. (2001). Importance of humour to client-nurse relationships and clients well-being. International Journal Of Nursing Practice, 7 (2) pp. 119-125. Doi:10.1046/j.1440-172X.2001.00287.x *Bennett, P., Parsons, T., Ben-Moshe, R., Weinberg, M., Neal, M., Gilbert, K., Rawson, H., Ockerby, C., Finlay, P., & Hutchinson, A. (2014). Laughter and humor therapy in dialysis, Seminars In Dialysis, 27(5), 488-493. doi: 10,1111/sdi.12194 *Branney, P., Witty, K., Braybrook, D., Bullen, K., White, A. & Eardley, I. (2014). Masculinities, humour and care for penile cancer: a qualitative study. Journal Of Advanced Nursing, 68(1), 2051-2060. doi: 10.1111/jan.12363 Dean, R. & Gregory, D. (2005). More than trivial: strategies for using humor in palliative care. Cancer Nursing, 28(4) pp. 292-300. Eriksson, K. (2015). Vårdadets ide. Stockholm: Liber. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforkning. Stockholm: Natur och Kultur. Forssén, A-S-K. (2007). Humour, beauty, and culture as personal health resources: Experiences of elderly Swedish women, Scandinavian journal of public health 35(3):228 234. doi: 10.1080/14034940601160680 Folkhälsomyndigheten (2016). https://www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationsarkiv/f/folkhalsan-i-sverige-2016/ [2016-09-21]. Fossum, B. (2007). Kommunikation: samtal och bemötande i vården. Lund: Studentlitteratur Freud, S. (1905). Vitsen och dess förhållande till det omedvetna. Göteborg: Daidalos. Friberg, F. (2012). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. Friberg, F. (Red) Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB s. 121-132. *Ghaffari, F., Dehghan-Nayeri, N. & Shali, M. (2015). Nurses experiences of humour in clinical settings. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran (MJIRI). 29(182). *Haydon, G. & Van Der Riet, P. (2014). A narrative inquiry: how do nurses respond to patients use of humour?, Contemporary Nurse, 46(2), 197-205. doi: 10.5172/conu.2014.46.2.197 *Haydon, G., Van Der Reit, P. & Browne, G. (2015). A narrative inquiry: Humour and gender differences in the therapeutic relationship between nurses and their patients, Contemporary Nurse: A Journal For The Australian Nursing Profession, 50(2/3), 214-226. DOI: 10.1080/10376178.2015.1021436 Henderson, V. & Nite, G. (1978). Principles and practice of nursing. New York: Macmillian. 19

ICN (2014). International Council of Nurses. http://www.swenurse.se/globalassets/01-svensksjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etikpublikationer/sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf [2016-10-05] ISHS (2016). The International Society for Humor Studies. http://www.humorstudies.org/index.htm [2016-10- 13] Johnson, P. (2002). The use of humor and its influences on spirituality and coping in breast cancer survivors. Oncology Nursing Forum, 29(4), pp. 691-695. Doi: 10.1188/02.ONF.691-695 Jones, P. & Tanay, M. (2016). Perceptions of nurses about potential barriers to the use of humour in practice: a literature review of qualitative research. Contemporary Nurse: A Journal For The Australian Nursing Profession, 52(1), 106-118. doi: 10.1080/10376178.2016.1198235 Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och värdering. Luns: Stundentlitteratur. *Ko, H. & Youn, C. (2011). Effects of laughter therapy on depression, cognition and sleep among the community-dwelling elderly, Geriatrics & Gerontology International, 11(3), 267-274. doi: 10.1111/j.1447-0594.2010.00680.x *Konradt, B., Hirsch, R., Jonitz, M. & Junglas, K. (2012). Evaluation of a standardized humor group in a clinical setting: a feasibility study for older patients with depression. International Journal Of Geriatric Psychiatry, 28(8) 850-857. doi: 10.1002/gps.3893 *Kontos, P., Miller, K., Colobong, R., Palma Lazgare, L., Binns, M., Low, L., Surr, C. & Naglie, G. (2016). Elder-Clowning in Long-Term Dementia Care: Results of a Pilot Study. Journal Of The American Geriatrics Society, 64(2) 347-353. doi: 10.1111/jgs.13941 *Lebowitz, K-R., Suh, S., Diaz, P-T. & Emery, C-F. (2010) Effects of hummor and laughter on psychological functioning, quality of life, helth status, and pulmonary function among patients with chronic obstructive pulmonary disease: A preleminary invetigation. Heart & Lung, 40(4), 310-319. doi: 10.1016/j.hrtlng.2010.07.010 *McCreaddie, M. (2010). Harsh humour: Atherapeutic discourse. Health and Social Care in the community. 18(6), 633-42. doi: 10.1111/j.1365-2524.2010.00936.x. *McCreaddie, M. & Payne, S. (2011). Humour in health-care interactions: a risk worth taking. Health Expectations: An International Journal Of Public Participation In Health Care And Health Policy, 17(3), 332-344. doi: 10.1111/j.1369-7625.2011.00758.x Näslund, G-K. (2002). Det goda skrattet: en bok om humor och hälsa. Stockholm: Natur och kultur. Olsson, H., Backe, H. & Sörensen, S. (2003). Humorologi - Vetenskapligt perspektiv på humor och skratt. Stockholm: Liber. Olsson, H., Backe, H., Sörensen, S. & Kock, M. (2002). The essence of humour and its effects and functions: a qualitative studie, Journal Of Nursing Management, 10(1), 21-26. 20