MUNHÄLSA OCH MUNVÅRD HOS ÄLDRE I KOMMUNAL HEMVÅRD

MUNHÄLSA OCH MUNVÅRD HOS ÄLDRE I KOMMUNAL HEMVÅRD Christina Brännström Marie-Louise Hagman Gustavsson Pia Gabre En rapport från Kunskapscentrum för äldretandvård, Folktandvården, Uppsala län

Kontaktuppgifter Christina Brännström Kunskapscentrum för äldretandvård Folktandvården Prästgatan 11 752 28 Uppsala Äldreförvaltningen Uppsala kommun E-post: christina.brannstrom@uppsala.se Telefon 018-7275999 Marie-Louise Hagman Gustavsson Kunskapscentrum för äldretandvård Folktandvården Prästgatan 11 752 28 Uppsala E-post: marie-louise.hagman.gustavsson@lul.se Telefon 018-611 01 04 Pia Gabre Kunskapscentrum för äldretandvård Folktandvården Prästgatan 11 752 28 Uppsala E-post: pia.gabre@lul.se Telefon 018-611 64 89

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 3 MUNHÄLSA OCH MUNVÅRD HOS ÄLDRE I KOMMUNAL HEMVÅRD... 5 1. INLEDNING... 5 2. BAKGRUND... 5 2.1 Oral hälsa och ohälsa... 5 2.2 Kommunal hemtjänst och hemsjukvård... 7 2.3 Landstingets tandvårdsstöd... 8 2.4 Vård i samverkan kommun landsting... 9 2.5 Ledningssystem och kvalitetsarbete... 9 2.6 Senior Alert... 10 2.6 Att sköta en annan persons munhygien... 11 2.7 Problemformulering... 12 2.8 Syfte... 12 3. MATERIAL OCH METOD... 13 3.1 Planering och design... 13 3.2 Deltagare... 14 3.3 Datainsamling... 14 3.5 Dataanalys... 15 3.6 Utvecklingsarbete... 15 4. RESULTAT... 16 4.1 Intervjuer... 17 4.1.1 Samarbete... 17 4.1.2 Informationsöverföring... 18 4.1.3 Tandvårdsstödsintyg (TVI)... 19 4.1.4 Uppsökande verksamhet... 20 4.1.5 Senior Alert och ROAG... 21 4.2 Enkäter... 16 4.3 Utfärdade tandvårdsstödsintyg... 17 4.4 Utvecklingsarbete... 23 5. DISKUSSION... 23 5.1 Metoddiskussion... 24 5.2 Resultatdiskussion... 25 5.2.1 Enkäter... 25 1

5.2.2 Intervjuer... 27 5.2.3 Utvecklingsarbete... 29 Slutsats... 30 Förslag på studier... 30 REFERENSER... 31 Bilaga 1. Projekt munhälsa och munvård hos äldre i kommunal hemvård... 38 Bilaga 2. Intervjuguide... 39 Bilaga 3. Enkät munhälsa... 41 Bilaga 4. Utbildning Munvårdsombud... 44 Bilaga 5. Register rutinpärm... 45 Bilaga 6. Frågeformulär angående munnen och munvård... 46 2

SAMMANFATTNING Antalet äldre ökar i Sverige liksom antalet äldre med omvårdnadsbehov. År 2016 hade 4 425 personer 80 år eller äldre hemtjänstinsats i Uppsala län. Många äldre i ordinärt boende med behov av vård och omsorg får inte tillräckligt stöd och hjälp med sin dagliga munvård. De kan ha rätt till landstingets tandvårdsstöd, s.k. nödvändig tandvård, men saknar ofta tandvårdsstödsintyg. Vård- och omsorgspersonal saknar kännedom om landstingets tandvårdsstöd och har inte tillräcklig kunskap om munhälsa och munvård för att stödja och hjälpa äldre med daglig munvård. Syftet med projektet var att inhämta vård- och omsorgspersonalens kunskap om äldres munhälsa och landstingets tandvårdsstöd samt om personer med omfattande omvårdnadsbehov fick tandvårdsstödsintyg. Syftet var också att genom ett utvecklingsarbete med munvårdsombud ge äldre stöd till god munhälsa samt se över och införa rutiner till stöd för hemvårdsområdenas hälso- och sjukvårdspersonal i deras arbete med äldres munhälsa. Metoden bestod av individuella intervjuer, enkäter och ett förbättringsarbete. Projektet genomfördes i två strukturellt likvärdiga hemvårdsområden i Uppsala kommun. Resultatet från intervjuerna delades in i kategorierna samarbete, informationsöverföring, tandvårdsstödsintyg, uppsökande verksamhet samt senior Alert och ROAG. - Samarbetet mellan hemvårdens sjuksköterskor, tandvården och den uppsökande verksamheten var bristfälligt eller förekom inte alls. Det förekom att informanter trodde att samarbetet med tandvården och uppsökande verksamheten sköttes av anhöriga. - Sjuksköterskor och hemtjänstpersonal utbytte muntlig information vid dagliga möten. De skrev i samma dokumentationssystem men utifrån skilda lagrum och kunde vid behov dela information med varandra. - Nyanställda och vikarier fick introduktion med tre dagars dubbelgång samt information om vad och hur de skulle göra genom att läsa journalanteckningar och genomförandeplaner. - Sjuksköterskor tyckte att de hade tillräcklig kunskap för att identifiera och utfärda tandvårdsstödsintyg. Antalet utfärdade tandvårdsstödsintyg ökade under projekttiden från 33 till 48 procent. 3

- Kunskap om den uppsökande verksamheten var liten eller saknades. Vem som bokade munhälsobedömning i hemmet var oklart. Utbildning för vård- och omsorgspersonal om munhälsa- och munvård hade inte förekommit de närmast föregående åren. - Informanterna beskrivning av syftet med Senior Alert var att förbättra vården och att upptäcka risker med fall, trycksår och undernäring. Munbedömning enligt ROAG gjordes av sjuksköterskor eller hemtjänstpersonal varefter sjuksköterskor gick igenom svaren. Alla tyckte det var svårt att göra en munbedömning, att kunskap fattades och att utbildning behövdes. Fyrtionio av 60 hade besvarat enkäten. Den beskrev hemtjänstpersonalens bakgrundsinformation. De flesta hade fått munvårdsutbildning men endast 10 procent årlig verksamhetsnära munvårdsutbildning. Fyrtiotre procent utförde munvård före frukost medan 49 procent efter frukost. De flesta uppgav att det inte fanns munvårdskort hos vårdtagarna men att det var till hjälp. Varje hemvårdsområde utsåg två munvårdsombud som fick fördjupad utbildning i munhälsa, tandvårdens organisation och landstingets tandvårdsstöd och deltog i landstingets utbildning för utfärdare av tandvårdsstödsintyg. De tog fram munvårdsrutiner, skulle fungera som stöd för hemtjänstpersonal och vara en länk mellan verksamheten och tandvården. 4

MUNHÄLSA OCH MUNVÅRD HOS ÄLDRE I KOMMUNAL HEMVÅRD 1. INLEDNING Antalet äldre ökar i både Sverige och resten av världen (United Nations, 2014). Under de senaste 100 åren har Sverige dessutom fått en förändrad åldersstruktur. År 2013 var 19 procent (1,8 miljoner) av Sveriges befolkning 65 år eller äldre och kommer att öka till 2,4 miljoner år 2030 (Statistiska Centralbyrån [SCB], 2013). SCB (2016) rapporterade att det år 2016 fanns 506 894 personer i Sverige som var 80 år eller äldre. I Socialstyrelsens rapport från samma år framkommer att 160 118 personer i samma åldersgrupp hade insatser från hemtjänsten. Det innebär att var tredje hade insats från hemtjänsten. Samma år hade 4 425 personer som var 80 år eller äldre hemtjänstinsats i Uppsala län (Socialstyrelsen, 2016a). Många äldre är friska långt upp i åldrarna, men med en ökad ålder ökar risken för försämrad syn, hörsel, allmän motorik och finmotorik, social isolering samt minskad initiativkraft och utgör ett hot mot självständighet och oberoende (Nordenram & Nordström, 2000). Demenssjukdomar ökar med åldern (SBU, 2006) och blir ytterligare ett hot mot självständighet och oberoende. Med en ökande äldre befolkning ökar också behovet av vård och omsorg. 2. BAKGRUND 2.1 Oral hälsa och ohälsa Hälsa definieras av Världshälsoorganisationen (World Health Organisation [WHO]) som ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och svaghet (WHO, 2015). I en undersökning om självskattad hälsa redovisar Folkhälsoinstitutet att självupplevd ohälsa är tio gånger vanligare hos människor med funktionsnedsättning jämfört med befolkningen i övrigt (Boström, 2008). Hälsan kan upplevas som god trots en eller flera sjukdomar och/eller funktionsnedsättningar, vilket även gäller munnen. WHO:s definition av oral hälsa lyder: Oral health is a state of being free from chronic mouth and facial pain, oral and throat cancer, oral sores, birth defects such as cleft lip and palate, periodontal (gum) disease, tooth decay and tooth loss, and other diseases and disorders that affect the oral cavity. Risk factors for oral diseases include unhealthy diet, tobacco use, harmful alcohol use and poor oral hygiene (WHO, 2003). Viktiga funktioner som att kunna tugga, svälja, uppleva smak samt att vara fri från smärta är en förutsättning för bra munhälsa 5

(Wårdh, 2007). En bra munhälsa är viktig för individers livskvalité, att kunna äta och tillgodogöra sig mat och dryck, att kunna prata, som skydd för infektioner samt att känna välbefinnande (Niesten, 2013). Munhälsan hos äldre har de senaste decennierna förbättrats och äldre har kvar sina egna tänder allt högre upp i ålder (Edman et al., 2012). Enligt Norderyd et al. (2015) har tandlösheten hos 80-åringar minskat från 56 procent 1983 till sju procent 2015. En av orsakerna är tandvårdens förebyggande arbete. Med stigande ålder kan dock problem med tandhälsan öka, särskilt om den orala hygienen inte upprätthålls (Nordenram, 2012; Gunnarsson & Resbo, 2012). Tandhälsan hos äldre med kognitiv funktionsnedsättning är oftare sämre än hos äldre med enbart fysiska hälsoproblem, som diabetes och hjärtkärlsjukdomar samt tobaksanvändare och de som konsumerar alkohol (Wu et al., 2008). Det finns ett samband mellan oral hälsa och äldres livslängd (Thorstensson & Johansson, 2009). Dålig mun- och tandhälsa kan resultera i sjukdom (Langmore et al., 1998; Pace & McCullough, 2010) och medföra ett hot mot det allmänna hälsotillståndet för sköra individer (Hämäläinen et al., 2005). Äldre som drabbas av sjukdom och funktionsnedsättning riskerar en snabb försämring av munhälsan (Petersen & Yamamoto, 2005), vilket kan orsaka såväl nutritionsproblem med viktnedgång (Sullivan et al., 1993; Ritchie et al., 2000) som sjukdomar i munhåla, lungor och hjärta (Österberg et al.,1996). Buhlin (2002) har i en studie visat att nedsatt munhälsa kan bidra till hjärt-/kärlsjukdomar. Dålig mun- och tandhälsa kan även ge upphov till tandlossning (Klinge, 2010). Tandlöshet är ytterligare en viktig riskfaktor för undernäring hos äldre personer (Ritchie et al., 2000). Av de som bor på äldreboenden eller i ordinärt boende med hemtjänstinsatser samt har kognitiva och funktionella nedsättningar är 41 procent tandlösa (Vilstrup et al., 2007). Det är av stor betydelse för välbefinnandet att kunna äta och dricka utan att det skall kännas obehagligt och munvård har en viktig funktion för att kunna uppfylla detta. En god munhygien kan därför ha en positiv påverkan på allmäntillståndet hos den äldre. Många äldre är multisjuka och behandlas inte sällan med ett flertal läkemedel. Både sjukdomstillstånd och läkemedel ger minskad salivproduktionen och orsakar muntorrhet (Nederfors et al., 1997). Förmågan att prata, tugga och svälja försvåras vid muntorrhet och kan medföra nedsatt munhälsa med risk för att munhålan drabbas av svampinfektion (Klinge, 2010). Bakterier från munhålan kan vid sväljsvårigheter aspireras och orsaka lunginflammation (Langmore et al., 1998; Pace & McCullough, 2010). Aspirationspneumoni 6

är största orsaken till sjukdom och död hos äldre personer på vårdboenden och dåligt fungerande munvård ökar risken för aspirationspneumoni (van der Maarel-Wierink et al., 2013). Förutom påverkan på allmäntillståndet kan nedsatt oral hälsa inverka på individens psykosociala välbefinnande och leda till social stigmatisering (Fiske et al., 1998). 2.2 Kommunal hemtjänst och hemsjukvård Sedan den s.k. Ädelreformen, som genomfördes i Sverige 1992, har kommunerna ett samlat socialt och medicinskt ansvar för långvarigt kroniskt sjukas vård och omsorg. Efter överenskommelse med landstinget kan en kommun överta ansvaret för hemsjukvård i den enskildes hem (SFS,1982:763; SFS, 2001:453). I en kommun, som övertagit landstingets hemsjukvård, ska det finnas sjuksköterskor som har omvårdnadsansvar för äldre med behov av hälso- och sjukvård i ordinärt boende (SFS, 1982:763, 18 ). Omvårdnadsansvaret omfattar bland annat att identifiera och förebygga hälsorisker hos dessa personer, bedöma deras behov av vård samt åtgärda de vårdbehov som framkommer (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskans ansvar är även att prioritera, leda, fördela och samordna omvårdnadsarbete utifrån de äldres behov och hemtjänstpersonalens kompetens. Många äldre, som inte kan tillgodose sina behov, har rätt till bistånd för sin livsföring och möjlighet att bo kvar i sina hem med vård- och omsorgsinsatser från kommunens hemtjänst efter ansökan och biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen (SFS, 2001:453). Behov som omfattas är bland annat stöd och hjälp samt vård och omsorg. Det ställer krav på ett nära samarbete mellan olika yrkesgrupper. Målsättning är en kvalitativt god och individuellt anpassad omvårdnad (SFS, 1982:763) och omsorg (SFS, 2001:453) över hela dygnet. Många i ordinärt boende har demenssjukdom och är multisjuka, vilket ställer höga krav på att det finns kompetent och välutbildad personal. Vård- och omsorgspersonal inom socialtjänstens äldreomsorg, i hemvården och på särskilda boenden, har bland annat till uppgift att stödja och hjälpa äldre i kroppsnära omvårdnad som personlig hygien, i vilken munvård är en uppgift bland flera (Socialstyrelsens författningssamling [SOSFS], 2011:12). I Socialstyrelsens allmänna råd står det att personal, som ger äldre personer stöd och hjälp, bör ha ett antal grundläggande kunskaper och förmågor. Några av dessa kunskaper och förmågor är: kunskap om vanliga sjukdomar och hälsoproblem hos äldre personer och hur de påverkar behovet av vård och omsorg, kunskap om personlig hygien, inklusive munvård och kunskap om hälso- och sjukvård (SOSFS, 2011:12). 7

Äldres munhälsa ska prioriteras av hälso- och sjukvården och socialtjänsten genom regelbunden och strukturerad bedömning av munhälsan. Dålig tandstatus kan medföra försämrad tuggförmåga, undernäring, sår i munnen, lunginflammation och smärta. För personer med demenssjukdom kan smärta vara särskilt problematiskt, då de kan ha svårt att lokalisera och kommunicera sin smärtupplevelse. En strukturerad bedömning av munhälsan kan öka möjligheten att bedöma och diagnostisera problem hos personer med demenssjukdom. Munvård till sköra och beroende personer är ofta förknippad med etiska svårigheter. Munnen upplevs av många som en privat och intim del av kroppen. För personer med demenssjukdom kan munvård upplevas skrämmande om personen inte förstår syftet med åtgärden (Socialstyrelsen, 2011). Trots att en stor andel äldre behöver hjälp med sin dagliga munvård får endast en liten andel hjälp av vård- och omsorgspersonal (Socialstyrelsen, 2009). Sjuksköterskan har ansvar för att äldre får den hjälp med tand- och munhygien som är nödvändig och ska kontakta ansvarig läkare, tandläkare eller tandhygienist vid ohälsa i munhålan. Samarbetet med tandvårdens personal har därför stor betydelse för att en bra munhälsa upprätthålls. 2.3 Landstingets tandvårdsstöd Enligt Tandvårdslagen (SFS, 1985:125) ska alla bosatta inom ett landsting erbjudas en god tandvård. En lag om reformerat tandvårdsstöd infördes i Sverige 1999 (SFS 1998:554). Landstingen ansvarar för att erbjuda äldre och funktionshindrade med omfattande och varaktigt behov av vård- och omsorgsinsatser tandvårdsstöd (SFS, 1998:554) oavsett boende (SFS, 2001:453; Socialstyrelsen, 2011). Tandvårdsförordningen (SFS, 1998:1338) beskriver landstingens ansvar för att erbjuda tandvårdsstöd till personer som bor i ordinärt eller på särskilt boende och som omfattas av Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade [LSS] (SFS, 1993:387). äldre som har ett omfattande och varaktigt behov av vård- och omsorgsinsatser. personer med psykossjukdom eller annan psykisk sjukdom, som varat längre än ett år och som medfört en omfattande funktionsnedsättning som gör att de av egen kraft inte förmår uppsöka tandvården eller inser sitt behov av tandvård. Omfattande behov av vård och omsorg innebär personlig kroppsnära omvårdnad flera gånger dagligen samt tillsyn under natten eller larm. Omvårdnaden kan utföras av hemtjänstpersonal eller ges av anhörig. Varaktigt innebär ett behov under minst ett år (SFS, 2001:453; Socialstyrelsen, 2011). 8

Tandvårdsstödet består av nödvändig tandvård för hälso- och sjukvårdsavgift och erbjudande om ett årligt avgiftsfritt hembesök av tandhygienist för munhälsobedömning. Uppsökande verksamhet innebär också munvårdsutbildning av vård- och omsorgspersonal (Socialstyrelsen, 2009). Tandvårdsstödsintyg utfärdas i många kommuner i Sverige av biståndshandläggare för att de har kunskap om en persons omvårdnadsbehov. 2.4 Vård i samverkan kommun landsting Brist på samordning och samarbete mellan olika sjukvårdsinrättningar, myndigheter och personal utgör ett problem för kontinuitet och kvalitet i vården, särskilt för individer med komplexa vårdbehov (Akner, 2003). Landstinget i Uppsala län och kommunerna i länet har en överenskommelse, Vård i samverkan kommun - landsting (ViS), om ansvarsfördelning kring uppsökande verksamhet och tandvårdsstöd för vissa äldre och personer med funktionsnedsättning. Syftet med ansvarsfördelningen är att tydliggöra identifiering och genomförande av insatser inom ramen för tandvårdsstödets uppsökande verksamhet. ViS reglerar samverkan kring den uppsökande verksamheten samt möjlighet för vård- och omsorgspersonal att delta i munvårdsutbildning (Landstinget i Uppsala län, 2011) Kommunen ansvarar för att utse personer, som efter utbildning av landstinget eller regionen, ska identifiera och skriva intygsunderlag för nödvändig tandvård, lämna information om och årligen erbjuda munhälsobedömning till berättigade individer samt beställa sådan till dem som så önskar. Kommunen har också skyldighet att förse landstinget med de uppgifter som behövs för uppföljning av tandvårdsstödet (SFS, 1998:1338). Landstinget meddelas vilka individer som är berättigade till tandvårdsstödet, tandvården vilka som tackat ja till munhälsobedömning och är en förutsättning för att munhälsobedömning ska komma till stånd. Trots det saknas kunskap inom många verksamheter som utför vård och omsorg om rätten till tandvårdsstödet (Socialstyrelsen, 2011). Många berättigade saknar därför intyg om nödvändig tandvård. Utvärdering av lagen har visat att många berättigade individer, främst i ordinärt boende (kvarboende), inte har fått en munhälsobedömning (Socialstyrelsen, 2017). 2.5 Ledningssystem och kvalitetsarbete Hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS är komplexa verksamheter som behöver ledningssystem för en systematisk och fortlöpande utveckling. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ger stöd för hur arbetet kan anpassas till verksamheternas inriktning och omfattning (SOSFS, 2011:9), att 9

det finns rutiner som beskriver ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras och hur ansvaret är fördelat i verksamheten. Individens behov i centrum, IBIC, är ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt för handläggare som ska identifiera och beskriva individens behov av insatser i sitt dagliga liv utifrån socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). IBIC omfattar vuxna personer oavsett ålder eller funktionsnedsättning och boendeform (Socialstyrelsen, 2016b). Genom att använda International Classification of Functioning (ICF), som utgår från WHO:s definition av hälsa, är det möjligt att beskriva individens situation såväl fysiskt, psykiskt som socialt Individens behov blir då synliggjorda och uppmärksammade vilket ger stöd för vilka insatser som är lämpliga och hur dessa kan utformas och följas upp. Det ger även underlag för vilken kompetens som behövs för att tillgodose individens behov och stärka individens egna resurser. Beskrivning och bedömning av individens behov och mål utgör underlag för uppföljning av resultat, måluppfyllelse och kvalitet. Detta underlag kan även användas för utförarna när de ska planera genomförandet (Socialstyrelsen 2016c). Siebel är kommunens verksamhetssystem inom vård och omsorg, som är till för dokumentation och kommunikation inom lagrummen för SoL, LSS och HSL gällande vård och omsorg. Mellan lagrummen för hälso- och sjukvård och socialtjänst råder sekretess. Det är därför inte möjligt att läsa journaler över lagrummen. I verksamhetssystemet kan anteckningar delas. Legitimerad personal respektive hemtjänstpersonal markerar i systemet om dokumentation ska delas, d.v.s. om skriven information ska visas för varandra. På så sätt kan information om hälso- och sjukvård samt omsorg delges. En del av den sociala dokumentationen i äldreomsorgen är genomförandeplanen, en överenskommelse mellan brukaren och verksamheten vilket stöd som personen ska få utifrån de insatser som beviljats enligt ett biståndsbeslut. 2.6 Senior Alert För att utveckla och säkra kvaliteten i vården har Socialdepartementet initierat att alla vårdgivare i Sverige ska använda kvalitetsregistret Senior Alert för att bedriva systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS, 2011:9). Senior Alert används i preventivt arbete för personer 65 år och äldre med vårdkontakt (Senior Alert, 2011). Riskbedömning ska göras för att förebygga undernäring, fall, trycksår, munhälsa och blåsdysfunktion. Riskbedömningen ska också 10

medverka till att skapa ett medvetande hos vård- och omsorgspersonal. Det är samtidigt en kvalitetssäkring av den egna verksamheten. Den möjliggör förbättrad livskvalitet för människor som riskbedöms och kan minska kostnaderna för vård och omsorg. Enligt kvalitetsregistrets riktlinjer ska evidensbaserade riskbedömningsinstrument användas i det förebyggande arbetet. Revised Oral Assessment Guide (ROAG) är ett kvalitetsinstrument som kan användas för bedömning av munhålans status som enligt Andersson (2004) kan användas med lätthet och bedömningen tar endast några minuter. Munhålans kondition behöver regelbundet inspekteras, för att förändringar av munhälsan snabbt ska upptäckas. 2.6 Att sköta en annan persons munhygien I Nationella riktlinjerna för vuxentandvård fastställs att daglig rengöring med tandborste och fluortandkräm av munhåla och tänder är en förutsättning för att bevara en god munhälsa (Socialstyrelsen, 2011). Den kommunala vården har ett ansvar att uppmärksamma och påtala behov av åtgärd från tandvården. Det ställer krav på att vård- och omsorgspersonal har nödvändig kompetens för att bedöma munhälsan. Studier visar att vård- och omsorgspersonal saknar tillräcklig kunskap om äldres munhälsa, om tidsbrist och om brister i att hjälpa och stödja personer med liten eller utan förmåga att sköta sin munhygien (Wårdh, 1997). Förutom otillräcklig kunskap om munhålan och dess skötsel inverkar vård- och omsorgspersonalens egna attityder och känslor i den praktiska situationen (Adams, 1996; Andersson, 2004; Socialstyrelsen, 2009). Utbildning av vård- och omsorgspersonal och samarbetet med tandvårdens personal har därför betydelse för att upprätthålla en god munhygien och munhälsan hos äldre. Andersson (2004) beskriver i en studie att äldre personer uttrycker oro inför vem som ska sköta deras munhygien när de inte längre orkar utföra den själva. I studier av Andersson et al. (2007a och b) framkommer att distriktssköterskor är medvetna om att äldres orala hälsa har betydelse för deras allmänna hälsa, men distriktssköterskorna anser att den hör till tandvårdens ansvarsområde. Äldres munhälsa har låg prioritet hos vård- och omsorgspersonal (Wårdh et al., 2000; Öhrn et al., 2000). Flera studier har visat på stora brister i munvårdsarbetet (Andersson, 2004; Adams, 1996; Socialstyrelsen, 2009). Wårdh et al. (2000) menar att stress och bristande kunskap om munvård kan vara bidragande orsaker. Wårdh (1997) beskriver att vård- och omsorgspersonal, trots kunskap om tand- och munvård, brister i utförandet av munvård. Munhålan uppfattas ofta av vård och omsorgspersonal som en intim zon och de uppger hänsyn till den äldres integritet som anledning till dessa brister, vilket kan medföra att den äldre inte får den tand- och munvård som är behövlig (Socialstyrelsen, 2009). 11

Munvård är den uppgift som vård- och omsorgspersonal på särskilda boenden uppfattar som mest krävande (Wårdh et al., 2012). Anledningen är kombinationen av att personalen saknar utbildning i munvård och vårdtagarnas ovilja att öppna munnen. Munhålan är också en av människans största integritetszoner (Öhrn & Andersson, 2006). Personer med demenssjukdom har ett särskilt stort behov av omsorgsfull munvård (Samson et al., 2009). Tandvård kan vara svårt att utföra på dessa personer, varför det förebyggande arbetet är betydelsefullt (a.a). Resultatet i en studie av Rejnefelt et al., (2006), om personers munhälsa på särskilda boenden för äldre, visar att personer med demenssjukdom har sämre munhälsa än de utan demenssjukdom. Studier om attityd till och utförande av munvård har gjorts på vård- och omsorgspersonal (Adams, 1996; Wårdh et al., 2000; Öhrn et al., 2000). Skötsel av munhålan uppfattas av vårdoch omsorgspersonal som en obehaglig uppgift (Adams, 1996). Tidsbrist och individens ovilja att samarbeta uppges som anledning till utebliven eller sämre utförd munvård. I andra studier, liksom i Socialstyrelsens granskning av tandvård på särskilda boenden för äldre, framkommer att sjuksköterskor och övrig vårdpersonal har bristande kunskap om äldres munhälsa (Adams, 1996; Andersson, 2004; Socialstyrelsen, 2009). Ett av de viktigaste förbättringsområdena är förbättrade munvårdsrutiner. Samarbete mellan tandvården och kommunernas vård- och omsorgspersonal ökar också möjligheten att stödja äldre till regelbunden kontakt med tandvården för att upprätthålla en god munhälsa. 2.7 Problemformulering Många personer 65 år och äldre i ordinärt boende som omfattas av rätt till nödvändig tandvård har inte tandvårdsstödsintyg och får inte tillräckligt stöd och hjälp med sin dagliga munvård. Regelbunden kontakt med tandvården saknas ofta liksom kunskap om rätt till landstingets tandvårdsstöd. Vård- och omsorgspersonal saknar tillräcklig kunskap om munhälsa och munvård för att stödja och hjälpa äldre med daglig munvård. 2.8 Syfte För att lagen om uppsökande verksamhet i tandvården ska uppfyllas och för att strukturer som möjliggör god munhälsa hos omvårdnadsberoende äldre ska finnas behöver följande uppfyllas: - alla i ordinärt boende som behöver stöd och hjälp med dagliga aktiviteter ska vid behov få hjälp med daglig munvård - alla i ordinärt boende som är berättigade har intyg för nödvändig tandvård 12

- vård- och omsorgspersonal har tillräcklig kunskap för att stödja och hjälpa äldre med sin dagliga mun- och tandvård Syftet med projektet är att: - öka kunskapen om vilka uppfattningar chefer samt vård- och omsorgspersonal har om äldres munhälsa och landstingets tandvårdsstöd. - personer i ordinärt boende, som har rätt till landstingets tandvårdsstödssintyg, får intyget utfärdat. - låta två hemvårdsområden prova ett utvecklingsarbete för att ge äldre personer stöd till god munhälsa. 3. MATERIAL OCH METOD 3.1 Planering och design Projektet planerades våren 2015 och genomfördes i Uppsala kommun. Planen var att genomföra projektet i två av kommunens hemvårdsområden. Syftet var att inhämta vård- och omsorgspersonalens kunskap om äldres munhälsa och landstingets tandvårdsstöd och om personer med behov av omfattande personlig omvårdnad fick tandvårdsstödsintyg. Syftet var också att genom ett utvecklingsarbete med munvårdsombud ge äldre personer stöd till god munhälsa och se över samt införa rutiner till stöd för hemvårdsområdenas vård- och omsorgspersonal i deras arbete med brukarnas munhälsa. Två strukturellt likvärdiga områden i kommunen planerades att ingå för att få ett bredare underlag och variation i organisation och rutiner. Projektet bestod av tre delar: individuella intervjuer, enkäter och förbättringsarbete. Information om projektet och dess syfte lämnades vid ett möte för verksamhetschefer inom kommunens äldreomsorg samt i samband med ett utbildningstillfälle om landstingets tandvårdsstöd för blivande underlagsutfärdare av tandvårdsstödsintyg. Verksamhetschefer för två av kommunens hemvårdsområden anmälde intresse för deras verksamhetsområden att delta. Områdena hade ungefär lika många invånare 65 år och äldre. Uppgifterna togs fram från Områdesfakta 2016, statistik från kommunens geografiska områden. Skriftlig information om projektets syfte och upplägg samt med inbjudan att delta skickades till verksamhetschefer och sjuksköterskor för de två hemvårdsområdena (bilaga 1). Telefonkontakt togs därefter för att få deltagandet bekräftat samt för att avtala om tid för intervjuer och utlämnande av enkäter. Intervjuerna genomfördes av en av författarna i anslutning till informanternas arbetsplatser vid tidpunkt som informanterna själva valt 13

(Paulsson, 2008). Inför intervjuerna upprepades informationen om projektets syfte och upplägg, att deltagandet var frivilligt, att informanten när som helst kunde avbryta deltagande samt att materialet skulle hanteras konfidentiellt. Intervjuerna, som spelades in på band, pågick mellan 40 och 60 minuter och genomfördes med stöd av en intervjuguide (bilaga 2). Informanterna informerades att de inspelade intervjuerna skulle raderas efter projektets slut. I samband med arbetsplatsträffar informerade en av författarna hemtjänstpersonalen om projektet och dess syfte. Skriftlig information lämnades ut tillsammans med enkäter, vilka hämtades in efter cirka en vecka. Enkäterna bestod av nio frågor med fasta svarsalternativ och en fråga som gav möjlighet att skriva fritext (bilaga 3). Frågorna handlade om kartläggning av yrkeserfarenhet och munvårdsutbildning hos hemtjänstpersonalen samt verksamhetens munvårdsrutin. I samband med informationen till hemtjänstpersonalen beskrevs utvecklingsarbetet som planerades efter kartläggningarna med intervjuer och enkät. 3.2 Deltagare Verksamhetschefer, sjuksköterskor samt hemtjänstpersonal från båda hemvårdsområdena deltog i projektet. 3.3 Datainsamling Insamling av data påbörjades december 2015 och avslutades augusti 2017. Data bestod av enkäter till hemtjänstpersonal, intervjuer av verksamhetschefer och sjuksköterskor samt biståndsbeslut i relation till utfärdade tandvårdsstödsintyg. För att kartlägga om berättigade äldre fått tandvårdsstödsintyg hämtades uppgifter om antalet biståndsbeslut för beviljade hemtjänstinsatser med personlig omvårdnad på 50 timmar eller mer per månad. Personlig omvårdnad 50 timmar eller mer per månad motsvarade insats enligt kriterierna för tandvårdsstödet. Via faktureringsunderlagen ur kommunens verksamhetssystem hämtades uppgifterna ut för december 2015 och augusti 2017. För samma tidpunkter och hemvårdsområden hämtades uppgift om utfärdade tandvårdsstödsintyg från landstingets IT-stöd, som används för hantering av tandvårdsstödsintyg. December 2015 valdes för att insamling av data påbörjades då. Augusti 2017 valdes som slutdatum för datainsamling. 14

3.5 Dataanalys Intervjuer De inspelade intervjuerna skickades till en professionell skrivbyrå för transkribering. Intervjuerna analyserades med kvalitativ manifest innehållsanalys, det vill säga en analys av det som direkt uttrycktes i texterna. Syftet med analysen var att hitta meningar eller fraser med information i informanternas berättelser som var relevant till frågeställningarna. En projektgrupp bestående av tre personer med erfarenhet av kvalitativa analyser genomförde analyserna gemensamt. Analysprocessen genomfördes i tre steg i enlighet med metoden som beskrivs av Graneheim och Lundman (2004): 1. Texterna lästes igenom ett flertal gånger av projektgruppen. 2. Avsnitt som berörde de områden som motsvarades i frågeguiden markerades. 3. Liknande enheter identifierades och sammanfördes till kategorier. Enkäter Svaren i enkäterna sammanställdes och andelen som besvarade med olika svarsalternativ beräknades. Resultatet redovisades deskriptivt. Eftersom grupperna var relativt små särredovisas inte resultatet för de båda hemvårdsområdena. 3.6 Utvecklingsarbete Det övergripande målet med utvecklingsarbetet var att skapa strukturer för att förbättringar skulle fortsätta efter projektets slut. Utvecklingsarbetet bestod av: 1. Munvårdsutbildning och information om landstingets tandvårdsstöd till hemtjänstpersonal. 2. Utbildning för av verksamheten utsedd hemtjänstpersonal till munvårdsombud, ett utbildningspaket utöver vanlig munvårdsutbildning (bilaga 4). 3. Involvera munvårdsombuden för att identifiera berättigade till tandvårdsstödsintyg. 4. Handleda munvårdsombud att ta fram och införa munvårdsrutiner för hemtjänstpersonal. Personalen uppmanades att utse två blivande munvårdsombud per område. Från ett av hemvårdsområdena anmälde sig fem personer varav två utsågs av arbetskamraterna. Från det andra området anmälde sig tre personer varav en fick andra uppgifter. Utbildningen till munvårdsombud inleddes med ett studiebesök på ett särskilt boende där det redan fanns väl 15

fungerande munvårdsombud. Vid besöket fick de blivande munvårdsombuden inspiration och idéer att göra en rutinpärm för verksamheternas hemtjänstpersonal. 4. RESULTAT 4.1 Enkäter Totalt lämnades sextio enkäter ut varav fyrtionio kunde samlas in. Bakgrundsinformation om de svarande i båda hemvårdsområdena redovisas i tabell 1. Bland personalen fanns fler kvinnor än män. Åldersspridningen var jämnt fördelad. Knappt hälften hade medellång tid i vårdyrket. Majoriteten hade fått munvårdsutbildning medan enbart 10 % uppger att de hade fått årlig verksamhetsnära utbildning. Tabell 1. Bakgrundsinformation om de som svarat på enkäten (andel i %). Kön, andel kvinnor 82 % Ålder, < 30 år 30 % 30-50 år 35 % >50 år 35 % Tid i vårdyrket, < 5 år 20 % 5-15 år 48 % 16-26 år 7 % >26 år 25 % Utbildning, vårdbiträde 35 % Undersköterska 61 % Annan 4 % Fått munvårdsundervisning I utbildningen 20 % I tjänstgöringen 10 % I både utbildning och tjänsten 31 % Ingen utbildning 31 % Vet ej 8 % På frågan om när brukaren får hjälp med munvården kunde vårdpersonalen välja flera alternativ. Fyrtiotre procent anger att munvården utförs före frukost medan 49 procent anger efter frukost. Sju av tio anger att munvård utförs till natten. Var tionde anger att de utför munvård annan tid än de tre svarsalternativen. I figur 1. visas svarsfördelningen på frågorna om munvårdskort. En stor majoritet anger att det inte finns munvårdskort eller att de inte vet. 16

Figur 1. Omvårdnadspersonalens svar på frågor om munvårdskort. 2 1 0 10 20 30 40 50 60 Serie3 Serie2 Serie1 4.2 Intervjuer Åtta personer, alla kvinnor, från två av kommunens hemvårdsområden intervjuades. Åldersspannet varierade mellan 33 och 56 år. Medelåldern var 45 år. Tre personer var verksamhetschefer och fem var sjuksköterskor. Ur analysen från intervjuerna framkom både likheter och skillnader i informanternas utsagor, där följande fem kategorier framträdde: Samarbete, Informationsöverföring, Tandvårdsstödsintyg, Uppsökande verksamhet och Senior Alert. 4.2.1 Samarbete En uppfattning av samarbete mellan den egna verksamheten och tandvården var information från uppsökande verksamheten efter tandhygienistens hembesök hos vårdtagare. En annan var att tandvården kontaktade sjuksköterskan inför och efter vårdtagares tandbehandling. Uttryck för samarbete var att hemtjänstpersonal följde vårdtagare till tandklinik men också att detta var något som sköttes av vårdtagare själva och deras anhöriga. Några informanter berättade att de inte hade någon eller bara lite kontakt och samarbete med tandvården. Det framkom även synpunkter på bristande samarbete, att tandvården lovade tandvårdsstödsintyg utan kunskap om patientens kommunala insatser. Informanter menade att tandvård hör till omvårdnad och sköts av hemtjänstpersonal, varför det inte berörde sjuksköterskorna i deras arbete. 17

tandvården blir liksom väldigt i periferin, i alla fall för oss sköterskor, eller i alla fall för mig eftersom det hör till omvårdnadsbiten och den sköter ju SoL-personalen. 4.2.2 Informationsöverföring Muntlig information utbyttes mellan sjuksköterskor och hemtjänstpersonal vid morgon-, eftermiddags- och kvällsrapporteringarna. Det förekom även regelbundna teammöten. Jo, sedan har vi också dom här teammötena varannan vecka...så sitter vi en halvtimme och går igenom enligt en dagordning har jag någonting jag vill informera om så struntar jag i dagordningen. Ett informationstillfälle var vid möten för personal med yrkeslegitimation såsom sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Arbetsplatsträffar uppgavs som ännu ett informationstillfälle. Informanter sa att de alltid var tillgängliga på telefon för hemtjänstpersonal. Sjuksköterskor och hemtjänstpersonal skrev i samma dokumentationssystem men utifrån skilda lagrum, hälso- och sjukvårdslagen respektive socialtjänstlagen. Det medförde att de inte kunde läsa varandras dokumentation. När behov uppstod delade de information med varandra. Anteckningar som delades lästes vid det dagliga morgonmötet och sjuksköterskorna lämnade då instruktioner till hemtjänstpersonal om det framkom något speciellt. Signeringsoch checklistor beskrevs som ytterligare ett sätt att ge och få information. Nyanställda och vikarier fick information om vad och hur de skulle göra genom att läsa journalanteckningar och genomförandeplanen hos brukaren. De blev även introducerade och fick information av ordinarie hemtjänstpersonal i hemmet hos brukaren. dom går introduktion med någon ordinarie personal att dom är med under morgonrutinen eller kvällsrutinen, att dom ser då hur man ska hjälpa för det skiljer sig så mycket och sedan får man väl hoppas att dom har lite sunt förnuft också och vet att man borstar tänderna Personal som aldrig arbetat i hemvården introducerades genom att gå dubbelt med kollegor vid tre tillfällen för att se vad arbetet innebar. 18

Informanter berättade att tandvården lämnade skriftlig information efter munhälsobedömning om brukaren hade behov av tandvård. Sjuksköterskan förmedlade sedan informationen muntligt till hemtjänstpersonal. 4.2.3 Tandvårdsstödsintyg (TVI) Flertalet av de intervjuade kände till överenskommelsen Vård i samverkan (ViS) om ansvarsfördelning kring uppsökande verksamhet och tandvårdsstöd för vissa äldre och personer med funktionsnedsättning. De tyckte att utbildningen för utfärdare av tandvårdsstödsintyg hade gett dem tillräcklig kunskap för att identifiera personer som var berättigade till TVI och utfärda intyg. Behov av stöd för detta fanns inte. Det framkom att utfärdare av TVI saknades inom hemvården, att flera behövde utbildas. Effekten blev att de fick utfärda TVI i andra än sina hemmahörande hemvårdsområden. Några informanter tyckte att det kändes diffust vem som hade rätt till TVI. De kunde få upplysning av hemtjänstpersonalen att brukare skulle ha TVI. Anhöriga till brukare eller brukare själva kunde ringa och säga att de ville ha TVI, vilket utfärdades om kriterierna var uppfyllda. De berättade att tandvården kunde upplysa anhörig eller God Man om att brukaren behövde ett TVI, att de skulle ringa hemvårdsområdets sjuksköterska för att få ett intyg utfärdat. ibland ringer det anhöriga till mig och då har dom varit till tandläkaren och då har tandläkaren sagt att ring till sköterskan i kommunen så ordnar dom tandvårdsstöd, så ibland undrar man, vet alla tandläkare vad det är, då får vi säga nej, du har inte den hjälpen tillräckligt för att ja. Informanter tyckte det var konstigt att personer kunde vara berättigade till TVI även när man inte hade hemtjänst utan vårdades av anhöriga. Det framkom även en synpunkt på att fler borde ha rätt till TVI eftersom de inte klarade transporten till tandvården. Någon trodde att det kunde finnas personer som inte hade TVI trots att de var berättigade. Utfärdade tandvårdsstödsintyg kunde dokumenteras i journalsystemet men som en informant uttryckte: I journalsystemet, fått tandvårdsintyg men det har nog inte alltid hänt 19

Informanter förutsatte att det fanns en anteckning i journalsystemet. Giltighetstiden för intyg dokumenterades inte. För att inte glömma när intygen skulle förnyas förde några en komihåg-lista eller notering i egen kalender. 4.2.4 Uppsökande verksamhet Flertalet informanter hade ingen eller liten kunskap om uppsökande verksamhet för personer i ordinärt boende. Uppsökande verksamhet från tandvården vet jag inte något om. Faktiskt. De informanter som kände till tandvårdens uppsökande verksamhet hade olika uppfattningar om vem som bokade tid för munhälsobedömning. Några sa att det var sjuksköterskan, andra visste inte men trodde att det var sjuksköterskan. En informant sa att anhöriga kontaktade tandvården för att boka tid. Några informanter uppgav att sjuksköterskan eller hemtjänstpersonal informerade brukaren att det skulle komma en tandhygienist för munhälsobedömning. Någon trodde att det var tandvården själva som meddelade brukaren. Rutin saknades för vem skulle följa tandhygienisten hem till brukare för munhälsobedömning. Några sa att det var sjuksköterskan, andra trodde att det var sjuksköterskan. Informanter uppgav att hemtjänstpersonalen följde med till brukaren. Hemtjänstpersonalen följer tandvårdens personal hem till patienten för munhälsobedömning, men det har inte förekommit Tandhygienistens information till vård- och omsorgspersonal om utförd munhälsobedömning beskrevs på flera sätt. Vård- och omsorgspersonal kunde få information av anhöriga efter att tandhygienist gjort munhälsobedömning i hemmet. Tandhygienisten kunde även lämna en rapport hos brukaren med bedömning av munhälsan och instruktion hur munnen skulle skötas. Rapporten kopierades och lämnades till sjuksköterskan. Informanterna kände till att tandvårdens uppsökande verksamhet skulle kontaktas för att boka utbildning för vård- och omsorgspersonal i munvård och munhälsa. Inget av hemvårdsområdena hade haft utbildning de senaste åren och ingen visste när det senast hade förekommit. Det var inte känt vilka som hade fått utbildning. Informanter trodde att 20

planeraren för verksamheten hade kontroll över det. Vikarier deltog aldrig i utbildningar om de inte gick på schema. Ingen av informanterna hade deltagit i munvårdsutbildning. Några berättade att munhälsa och munvård inte ingick i sjuksköterskeutbildningen, en annan tyckte att sjuksköterskor hade behov av sådan utbildning och att det behövdes en utbildning för sjuksköterskor. Behovet av munvårdsutbildning var stort ansåg en informant, medan en annan sa att behovet inte var så stort. intressant för mig som sjuksköterska att gå utbildning, men jag tror jag vet har inte så stort behov Flera informanter sa att det var chefens ansvar att boka utbildning och att dokumentera vilka som deltagit. 4.2.5 Senior Alert och ROAG Flera informanter kände till Senior Alert och ROAG och några kände till Senior Alert men inte ROAG. Uppfattningar om syftet med Senior Alert var att förbättra vården, att upptäcka risker med fall, trycksår och undernäring men också tänderna samt att göra en munbedömning enligt ROAG när kunden äter dåligt vid risk för undernäring. Det framkom olika beskrivningar av vem som gjorde munbedömningen enligt ROAG. De svarade att det var sjuksköterskorna som gjorde munbedömningen, att det var hemtjänstpersonal som gjorde den efter utbildning eller att det var både sjuksköterskor och hemtjänstpersonal som bedömde. Någon berättade att hemtjänstpersonalen gjorde munbedömning men att sjuksköterskan gick igenom svaren. är inte jättebra på det, svårt med integriteten, inte van att titta i munnen, så intimt, svårt vid demens. Informanter visste inte vem som gjorde ROAG bedömningen och någon trodde att den bortprioriterades. De hade en känsla av att de flesta kunder tackade nej. kan bero på att personal tycker att det är besvärligt och frågar så att det är lätt att tacka nej Alla informanter hade uppfattningen att det var svårt och problematiskt att bedöma munhälsan. Det fattades kunskap om vad och hur man skulle bedöma och att utbildningen inte gjorts av kompetent personal med munhälsa som profession. 21

Svårt med kunskap. Personal förstår inte konsekvensen av att inte göra vissa saker Personal förstår inte vitsen med Senior Alert Man ansåg att det pratades mindre om munvård än annan vård och det gjorde det svårare att ge stöd och hjälp med munvård. Flera informanter såg vikten av att hjälpa till med munvård men att det fanns olika hinder. Det var inte svårt att ge hjälp med munvård men eftersom inte alla kunder behöver hjälp så är det lätt att glömma vilken som behöver hjälpen. Det var också en integritetsfråga, det var känsligt att be att få titta kunden i munnen och det var känsligt att tala med kunden om hjälp med munvård. Stöd och hjälp med munvård kan vara en integritetsfråga. Kunden säger -nej jag klarar mig själv, och de bestämmer i sitt eget hem. Personalen Ok du klarar själv. Men det är inte säkert att det är sant. Att kunna sätta den äldre personen i första rummet och kunna föreställa sig hur den äldre vill ha det ansågs vara viktigt. Att kunden ska ha det så bra som möjligt, alltså jag har kunden i focus och att man tänker på hur man själv skulle vilja bli behandlad om man var i behov av hjälp 4.3 Utfärdade tandvårdsstödsintyg Datainsamlingen av antal personer som hade rätt till landstingets tandvårdsstöd gjordes vid studiens början i december 2015 och i augusti 2017 för att ta reda på om utvecklingsarbetet hade gett resultat. Inventeringen som gjordes av utfärdade tandvårdsstödsintyg visade en ökning av utfärdade tandvårdsstödsintyg mellan december 2015 till augusti 2017 (Symfoni, 2017). December 2015 hade 78 personer rätt till landstingets tandvårdsstöd varav 26 hade fått tandvårdsstödsintyg. Augusti 2017 hade 71 personer rätt till landstingets tandvårdsstöd varav 34 hade fått tandvårdsstödsintyg (tabell 2). 22

Tabell 2. Utfärdade tandvårdsstödsintyg i två hemvårdsområden. Insatser 50 timmar och över per månad antas vara TVI grundande. Tidpunkter för insatser 2015.12 och 2017.08 Antal personer med insats personlig omvårdnad 50 timmar eller mer Antal utfärdade tandvårdstödsintyg Utfärdade tandvårdsstödsintyg i procent 2015 december 78 26 33 procent 2017 augusti 71 34 48 procent 4.4 Utvecklingsarbete I samband med information om projektet presenterade författaren för verksamheternas chefer samt hemtjänstpersonal om möjligheten att utse munvårdsombud. Båda hemvårdsområdena utsåg två munvårdsombud som fick fördjupad utbildning om munhälsa, tandvårdens organisation och landstingets tandvårdsstöd. Munvårdsombuden skulle fungera som en länk mellan verksamhetens vård- och omsorgspersonal och tandvården. De fick hjälp med att ta fram munvårdsrutiner som skulle vara stöd för vård- och omsorgspersonal i arbetet med munhälsan (bilaga 5). Underlag till rutinerna förvarades i en pärm som fanns tillgänglig på arbetsplatserna. I pärmen fanns uppgift på vilka som var munvårdsombud samt kontaktpersoner till tandvårdens uppsökande verksamhet. Pärmen innehöll beskrivning av ROAG, kriterierna för intyg om nödvändig tandvård, allmän information samt tips och råd om munvård. Munvårdsombuden introducerade även en checklista för munvård som skulle tydliggöra när munvård utförts eller när det varit svårighet att utföra (bilaga 6). Det fanns även möjlighet för vård- och omsorgspersonal att skriva ner frågor som munvårdsombuden skulle ta upp med tandvården. För att få kännedom om regelverket för landstingets tandvårdsstöd deltog munvårdsombuden i landstingets utbildning för utfärdare av tandvårdsstödsintyg. Utbildningen gav dem ytterligare kunskap för att snabbt kunna identifiera de personer som var berättigade till tandvårdsstödsintyg och meddela utfärdande sjuksköterska om behovet. 5. DISKUSSION Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård har funnits sedan 1999. Tandvårdsstödet når endast en begränsad del av målgruppen och det är särskilt svårt att nå äldre som bor kvar hemma (Vårdanalys, 2015), därav valet att göra en studie om munvård och munhälsa i kommunal hemvård. 23

Studien består av intervjuer av verksamhetschefer och sjuksköterskor samt enkäter till hemtjänstpersonal i två kommunala hemvårdsområden för att få ökad kunskap om vad som försvårar utfärdandet av tandvårdsstödsintyg och om äldre som behöver hjälp med daglig munvård får det. I studien finns även ett utvecklingsarbete bestående av munvårdsombud som bland annat ska ge äldre personer hjälp med munvård och stöd till god munhälsa. De skulle också vara uppmärksamma på när brukare fick utökande omvårdnadsinsatser i så stor omfattning att de fick rätt till tandvårdsstödsintyg. Intervjuerna gav verksamhetschefer och sjuksköterskor möjlighet att beskriva sina erfarenheter och kunskaper av samarbete med tandvården och vad de visste om uppsökande verksamhet och tandvårdsstödsintyg. En kvalitativ analysmetod användes för att få en djupare förståelse av sjuksköterskorna och verksamhetschefernas tankar och perspektiv. Vid analysen av enkäten visade det sig att frågan när brukare får stöd och hjälp med munvård även skulle ha haft svarsalternativet om brukaren får hjälp med munvård. Enkäterna visade att fyrtio procent av hemtjänstpersonalen saknade munvårdsutbildning helt. För att se om informations- och utbildningsinsatser hade inneburit att fler berättigade fått tandvårdsstödsintyg gjordes en jämförelse mellan antalet berättigade och antalet utfärdade intyg. Det visade sig att det var 15 procent fler hade fått tandvårdsstödsintyg vid studiens slut än vid studiens början. 5.1 Metoddiskussion Deltagarna som studerades kom från två hemvårdsområden i Uppsala kommun. Hemvårdsområdena valdes efter att två verksamhetschefer ville att deras områden skulle vara med i studien. På grund av detta förfaringssätt var det inte möjligt att göra ett randomiserat urval av hemvårdsområden. Områdena visade sig vara lika till storlek och invånarnas ålderssammansättning. Totalt lämnades 60 enkäter ut till personal inom hemtjänstområdena. Antalet enkäter bestämdes av hur många personal som närvarade vid informationstillfällena. I det ena området kunde författaren samla in enkäterna direkt efter att de hade besvarats. I det andra området lämnade planeraren ut enkäterna och samlade in de ifyllda enkäterna, som hämtades efter en vecka. Bortfallet i studien, 12 procent, får anses som litet. Av de som besvarade enkäten var 82 procent kvinnor. En tredjedel var under 30 år och en tredjedel var över 50 år. 24

Sextio procent var undersköterskor och fyrtio procent var vårdbiträden eller hade annan utbildning. För att få insikt i vilka kunskaper som fanns i kommunal hemvård om landstingets tandvårdsstöd och uppsökande verksamhet användes kvalitativ metod. Även i kvalitativa studier är det viktigt att kunna bedöma kvaliteten. Detta görs genom att använda en kritisk utvärdering av den kvalitativa forskningsansatsen (Rowan & Huston, 1997). Hur väl data stämmer överens visar tillförlitligheten i studien och detta kunde uppnås genom strukturering av data och analytisk jämförelse. Trovärdigheten erhölls genom variation av deltagarnas erfarenheter samt antalet personer som ingick i studien. Alla deltagare hade yrkeserfarenhet inom vård- och omsorg och medelåldern var 45 år. Alla informanter var kvinnor. Intervjuundersökningen genomfördes som personliga intervjuer. Halva gruppen intervjuades enskilt, andra halvan i en avskild del av ett större rum där flera hade sina arbetsplatser. I de utvalda hemvårdsområdena inkluderades alla som uppfyllde inklusionskriterierna dvs. var i arbetsledande ställning i hemvårdsgruppen. Av de som intervjuades var tre personer verksamhetschefer och fem var sjuksköterskor. Samtliga möjliga i de två hemvårdsområdena gav sitt samtycke till att intervjuas. Överförbarheten kunde bedömas genom en noggrann beskrivning av forskningsprocessens alla delar (Graneheim & Lundman, 2004). För att läsaren ska kunna bedöma trovärdigheten i resultaten presenterades citat från intervjuerna i texten. Utvecklingsarbetet inriktades på att ge fyra undersköterskor från de två verksamheterna fördjupad utbildning till munvårdsombud. Som munvårdsombud skulle de ge stöd och hjälp att utveckla samt sprida rutiner om munhälsa och munvård i sina verksamheter. De skulle identifiera vilka vårdtagare som hade rätt till tandvårdsstödsintyg och underrätta utfärdare av tandvårdsstödsintyg där intyg saknades och behövde utfärdas. Vid munhälsobedömningar skulle munvårdsombuden vara med hemma hos vårdtagaren, ge och ta emot information samt vara den trygghet som situationen kräver. 5.2 Resultatdiskussion 5.2.1 Enkäter Enkäterna visade att 60 procent av hemtjänstpersonalen hade fått munvårdsutbildning. Trettio procent svarade att de inte fått någon munvårdsutbildning alls och 10 procent visste inte om de fått utbildning. Endast 10 procent uppgav att de hade fått den årliga munvårdsutbildningen som ingår i den uppsökande verksamheten. 25