Kunskapscentrum kvinnohälsa. Sexuell och reproduktiv hälsa i Skåne årsrapport 2017

Kunskapscentrum kvinnohälsa Sexuell och reproduktiv hälsa i Skåne årsrapport 2017

Kunskapscentrum kvinnohälsa Skane.se/kunskapscentrumKH

Innehåll Sammanfattning... 4 Förord... 6 Inledning... 7 Graviditet Basinformation gravida... 10 Besök på barnmorskemottagning... 12 Fosterdiagnostik... 14 Föräldrastöd inom mödrahälsovården... 16 Vikt och viktutveckling under graviditet... 18 Screening av alkoholbruk... 20 Rökning under graviditet... 22 Graviditetsdiabetes... 24 Amning... 26 Självskattad hälsa... 29 Behandling för psykisk ohälsa... 31 Extra stödåtgärder vid förlossningsrädsla... 33 Våld i nära relationer... 35 Cervixcancerprevention Gynekologisk cellprovskontroll... 38 HPV-vaccination... 40 Sexuellt överförbara sjukdomar... 42 Antikonception... 45 Metod för datainsamling... 48 Referenser... 50

Sexuell och reproduktiv hälsa i Skåne årsrapport 2017 Sammanfattning Fler kommer på eftervårdsbesök I Skåne kom 89,9 procent till eftervårdsbesöket, vilket är en uppgång jämfört med föregående års deltagande på 87 procent. Skåne ligger högre än riket som har ett genomsnitt på 77 procents deltagande (2016) och når det nationella målvärdet satt till 85 procent. Deltagande i eftervårdsbesöket skiljer sig utifrån födelseland och utbildningslängd. Mottagningar med lågt CNI har den högsta andelen kvinnor (94 %) som kommer till eftervårdsbesöket. Mottagningar med högt CNI har en lägre andel kvinnor (83 %) som kommer till eftervårdsbesöket. Högutbildade väljer oftare att göra KUB-test Av de som erbjöds KUB-test valde fler högutbildade och svenskfödda personer att tacka ja. Skillnad i deltagande är störst mellan de som har högst respektive lägst utbildning cirka 41 procentenheter. Färre kvinnor med födelseland utanför Sverige genomgår KUB-undersökning. Bättre informationsmaterial om fosterdiagnostik till blivande föräldrar med varierande förkunskaper och språkförståelse skulle underlätta för barnmorskorna i mödrahälsovården och möjliggöra ett mer jämlikt erbjudande om KUB-test. Fler gravida är överviktiga vid inskrivning Barnmorskan har en viktig roll i arbetet med levnadsvanor. Övervikt och fetma ökar bland dem som skrivs in i mödrahälsovården i Skåne och det finns stora geografiska skillnader. Det skiljer som mest 34,3 procentenheter mellan kommunen med högst andel överviktiga/ feta och den med lägst andel överviktiga/feta. Skåne ligger fortfarande under nationellt målvärde för alkoholscreening Graviditetsregistret har satt som målvärde att minst 95 procent ska screenas gällande alkoholbruk under graviditeten. I Skåne var andelen gravida som screenades med AUDIT 82,8 procent under 2017, vilket är jämförbart med föregående års 83 procent. Resultat från alkoholpreventiva utvärderingar tyder på att barnen i familjer med låga inkomster är de som får bäst hälsoeffekter när man arbetar aktivt med alkoholprevention i mödrahälsovården. Rökning under graviditet - stora skillnader mellan kommunerna Skåne har under flera år tillhört de regioner som haft en hög andel rökande gravida i tidig och sen graviditet, och ligger på tredje plats nationellt i andel rökare i graviditetsvecka 32. Det finns stora skillnader i rökningsfrekvens mellan olika skånska kommuner där andelen gravida kvinnor som röker i vecka 30 32 som mest varierar mellan 0,5 procent och 15 procent. Högt deltagande i screening för graviditetsdiabetes Högt deltagande i ett ambitiöst screeningprogram kan vara förklaringen till att Region Skåne ligger bland de högsta i landet vad gäller andel diagnostiserade fall av graviditetsdiabetes (GDM). En lägre täckningsgrad vad gäller screening kan konstateras vid mottagningar med högt Care Need Index (CNI). 4

Sexuell och reproduktiv hälsa i Skåne årsrapport 2017 Skåne under riksgenomsnittet för amning Region Skåne har i många år legat under riksgenomsnittet när det gäller amning. Andelen skånska mödrar som helammade en vecka efter förlossning 2017 låg under det nationella genomsnittet och Skåne hade en högre andel som inte ammade alls. Möjligt trendbrott - något större andel får stöd vid förlossningsrädsla och behandling för psykisk ohälsa i samband med graviditet De senaste åren har Skåne legat under rikssnittet när det gäller andel som behandlas för psykisk ohälsa under graviditeten. Statistik från det senaste året tyder på att något fler (6,5 %) får behandling under sin graviditet jämfört med tidigare år. Kvinnor födda utanför Sverige behandlas i mindre utsträckning för psykisk ohälsa under graviditeten. Skåne har även legat under rikssnittet och haft en nedåtgående trend vad gäller andelen som får extra stödåtgärder vid förlossningsrädsla. Statistik från 2017 tyder möjligen på ett trendbrott. En ökning noteras från 6,5 procent till 7,3 procent jämfört med föregående år. Gravida med längst utbildning får fyra gånger så ofta stöd som de gravida med kortast utbildning. Ungefär dubbelt så stor andel av de gravida födda i Sverige får extra stöd jämfört med gravida födda utanför Europa. De stora skillnader som finns mellan grupper baserat på födelseland och utbildningslängd tyder på att vårdutnyttjandet vad gäller psykisk ohälsa och förlossningsstöd inte är jämlikt fördelat i befolkningen. Våld i nära relationer - fler tillfrågas De senaste åren har andelen som tillfrågats om våldsutsatthet under graviditeten ökat, både nationellt och i Skåne. Under 2017 tillfrågades i Skåne 88,5 procent om våldsutsatthet, vilket är en liten ökning jämfört med tidigare år. Regionala skillnader finns - i tre kommuner tillfrågas färre än 70 procent medan 11 kommuner når över det nationella målvärdet på 95 procent tillfrågade. På mottagningar med högst CNI tillfrågas betydligt fler (91,4 %) än på mottagningar med lägst CNI (73,3 %), vilket är ett mönster som även finns på nationell nivå. Skåne närmar sig nationella rekommendationer för cellprovtagning Täckningsgraden i den organiserade gynekologiska cellprovtagningen bör nå minst 85 procent enligt nationella rekommendationer. Preliminära data från Skåne visar att täckningsgraden låg runt 81 procent under 2017. Antal deltagare i screeningverksamheten har successivt ökat i Skåne sedan införandet av gynekologiska cellprovskontroller. Ökning av sexuellt överförbara infektioner Den nationella utvecklingen av sexuellt överförbara infektioners (STI) förekomst stämmer väl överens med rådande utveckling och trend i Skåne. Anledningen till ökningen på nationell nivå över en femårsperiod anses delvis bero på ökad provtagning, men står även för en reell ökning. Långtidsverkande preventivmedel ökar succesivt Kortidsverkande preventivmedel fortsätter att dominera i Skåne men andelen långtidsverkande preventivmedel ökar successivt i alla åldersgrupper. Cirka 7,6 procent av förskrivna preventivmedel var långtidsverkande under 2017. Följsamheten till rekommenderade preventivmedel är relativt hög i Skåne. 5

Förord Kunskapscentrum kvinnohälsa startade 2016 efter ett politiskt beslut i Hälso- och sjukvårdsnämnden med uppdraget att stödja och utveckla verksamheten vid barnmorskemottagningarna (BMM) i Region Skåne. Kunskapscentrum kvinnohälsa består av ett tvärprofessionellt team med barnmorskor, läkare, psykolog, folkhälsovetare och administratör/kommunikatör. En stor del av enhetens insatser utgörs av fortbildning för medarbetarna på barnmorskemottagningarna i Skåne. Enheten ansvarar även för framtagande och presentation av statistiskt underlag gällande graviditetsövervakning, sexuellt överförbara sjukdomar, antikonception och cervixcancerprevention. Under sitt första verksamhetsår tog Kunskapscentrum kvinnohälsa fram en nulägesanalys som var den första i sitt slag med att ge en samlad överblick över den sexuella och reproduktiva hälsan i Skåne. Med målet att främja jämlik vård och i förlängningen jämlik hälsa hoppas vi på Kunskapscentrum kvinnohälsa kunna bidra med överskådlig statistik som en utgångspunkt för fortsatta analyser, i arbetet med medicinska riktlinjer och för riktade insatser. Utöver uppföljning av tillgänglig årlig statistik om sexuell och reproduktiv hälsa presenterar vi i år tillsammans med Kunskapscentrum barnhälsovård en fördjupning i form av en separat rapport om föräldrastöd i grupp. Bakom föreliggande rapport står hela teamet på Kunskapscentrum kvinnohälsa. Malmö 180410 Marie Köhler Enhetschef Kunskapscentrum kvinnohälsa Region Skåne 6

Inledning Målet med föreliggande rapport är att ge en bild av det sexuella och reproduktiva hälsoläget i Skåne samt att beskriva de hälsovårdsinsatser som erbjudits på barnmorskemottagningarna i Region Skåne under det gångna året. Insatserna omfattar graviditetsövervakning, cervixcancerprevention, sexuellt överförbara sjukdomar och antikonception. Årets rapport om sexuell och reproduktiv hälsa i Skåne baseras på data från Graviditetsregistret när det gäller graviditetsövervakning. Rörande cervixcancerprevention, sexuellt överförbara sjukdomar och antikonception har data från andra register hämtats vilka finns beskrivna i metoddelen. Valet av indikatorer har i stort följt de hälsoindikatorer och tillgänglighetsmått som nationella rapporter valt att presentera. Tillgång till data har också spelat roll. När tillämpbart görs jämförelser över tid, med nationella data samt utifrån Care Need Index (CNI). Årsrapporten är indelad i fyra avsnitt graviditet, cervixcancerprevention, sexuellt överförbara sjukdomar och antikonception. Foto: Johnér/Scandinav bildbyrå Care Need Index (CNI) Care Need Index (CNI) beskriver den förväntade risken att utveckla ohälsa baserat på sju socioekonomiska faktorer. Statistiska centralbyrån är den myndighet som tar fram underlaget och beräknar CNI. I CNI-modellen ingår sju variabler: Ålder under 5 år Ålder över 65 år och ensamboende Ensamstående förälder Födelseland Sysselsättning Utbildningslängd Personer över 1 år nyinflyttade i området En vårdinrättnings CNI beräknas utifrån det upptagningsområde inrättningen befinner sig i. Index är satt till 1 och ett högre tal indikerar en högre risk för ohälsa i populationen i förhållande till genomsnittet, medan ett tal lägre än 1 indikerar en lägre risk. De CNI-tal som används i den aktuella rapporten är ett genomsnitt av mottagningarnas CNI-tal under perioden den 1 september 2016 till och med den 31 augusti 2017. Uppgifter om CNI saknades för 16 mottagningar, och därigenom för 9,9 procent av samtliga graviditeter i det undersökta materialet. 7

Graviditet Basinformation gravida Besök på barnmorskemottagning Fosterdiagnostik Föräldrastöd inom mödrahälsovården Viktutveckling under graviditet Screening av alkoholbruk Rökning under graviditet Graviditetsdiabetes Amning Självskattad hälsa Behandling för psykisk ohälsa Extra stödåtgärder vid förlossningsrädsla Våld i nära relationer 9

Basinformation gravida Vilka var gravida i Skåne 2017? Ålder vid förlossning Under det gångna året var 15 926 personer gravida i Skåne och dessa födde sammanlagt 16 200 barn. I genomsnitt var de födande vid förlossning 30,8 år gamla. Genomsnittsålder var 29,0 år för förstföderskor och 32,2 år för omföderskor. De yngsta förstföderskorna fanns i Tomelilla och Åstorp, med genomsnittsåldern 26,1 år. Endast två kommuner, Båstad och Lomma, hade en genomsnittsålder över 30 år för förstföderskor (30,2 respektive 31 år). De yngsta respektive äldsta omföderskorna fanns i Bjuv och Lomma, med genomsnittsåldrar på 28,9 respektive 34,8 år. Utbildningsnivå Tabellen nedan visar fördelning utifrån utbildningslängd, gravida i Skåne 2017. Utbildningslängd Andel av de gravida (%) Ingen eller kortare än 9 år 2,8 Grundskola eller motsvarande 6,9 Upp till och med gymnasium 39,1 Högskola eller universitet 51,1 Tabell 1. Utbildningslängd gravida i Skåne 2017 Diagram 1 nedan visar utbildningslängd hos de gravida i Skåne kommunvis. Diagram 1. Utbildningslängd per kommun, gravida i Skåne 2017. 10

Födelseland I tabellen nedan presenteras andel av de gravida utifrån födelseland. Indelningen i områden är hämtad från Graviditetsregistret för att möjliggöra jämförelser med andra landsting. Födelseland Andel (%) Sverige 67,9 Övriga Norden 1,6 Övriga Europa 10,6 Övriga världen 18,9 Tabell 2. Födelseland, gravida i Skåne 2017. Foto: David Zandén/Scandinav bildbyrå 11

Besök på barnmorskemottagning under och efter graviditet Gravida i Skåne gjorde i genomsnitt 8,9 besök på barnmorskemottagningarna under graviditeten. Det är något fler besök jämfört med föregående år. Mottagningar med högt CNI hade lägre antal besök per graviditet. Personer med kort utbildning eller födelseland utanför Sverige hade lägst antal besök per graviditet. Andelen kvinnor som kom på eftervårdsbesök var 89,9 procent, en siffra som ligger över det nationella målvärdet på 85 procent. Resultat Det gjordes i genomsnitt 8,9 graviditetsrelaterade besök på BMM under 2017. Det är en liten ökning jämfört med 2016 då antalet besök låg på 8,6. Motsvarande siffror för riket var 8,7 besök (2016). Antal besök per graviditet för kvinnor födda i Sverige var 9 vilket kan jämföras med kvinnor födda utanför Europa som i genomsnitt gjorde 8,5 besök (Diagram 2). Antal besök skiljer sig även utifrån utbildningslängd, där gravida med högre utbildning gjorde fler besök jämfört med gravida med lägre utbildning (Diagram 3). Om mottagningarnas uppdelas utifrån CNI ses liknande mönster vad gäller antal besök. Gravida listade på de BMM med lägst CNI gör flest besök - 9,4 totalt - jämfört med kvinnor listade på de BMM med högst CNI - 8,5 besök per graviditet. I Skåne kom 89,9 procent till eftervårdsbesöket, vilket är en uppgång jämfört med föregående års deltagande på 87 procent. Skåne ligger högre än riket som har ett genomsnitt på 77 procent (2016). Det nationella målvärdet är satt till 85 procent. Diagram 2. Genomsnittligt antal besök under graviditet, utifrån födelseland, gravida i Skåne 2017. Diagram 3. Genomsnittligt antal besök på barnmorskemottagning under graviditet utifrån utbildningsnivå, gravida i Skåne 2017. Diagram 5. Andel (%) som deltagit i eftervårdsbesök, utifrån utbildningslängd, gravida i Skåne 2017. 12 Diagram 4. Andel (%) som deltagit i eftervårdsbesök, utifrån födelseland, gravida i Skåne 2017.

Deltagande i eftervårdsbesöket skiljer sig utifrån födelseland och utbildningslängd på motsvarande sätt som antal besök under graviditet (Diagram 4 och 5). En jämförelse utifrån CNI visar att mottagningar med lågt CNI har den högsta andelen kvinnor som kommer till eftervårdsbesöket. Mottagningar med högt CNI har en lägre andel kvinnor som kommer till eftervårdsbesök (Tabell 3). CNI BMM med lägst CNI 94,4 BMM med högst CNI 87 Andel som genomgått efterbesök (%) Tabell 3. Andel som genomgått eftervårdsbesök på de 10 procent av mottagningarna med lägst respektive högst CNI, gravida i Skåne 2017. Diskussion Mödrahälsovården har en viktig roll i att främja hälsan under graviditeten. Mödrahälsovården ska även uppmärksamma riskfaktorer för ohälsa och ansvarar för att hänvisa eller remittera vidare när det behövs. Att tidigt upptäcka somatisk och psykisk ohälsa hos de blivande föräldrarna som kan påverka det växande fostret, anknytningsutveckling och/eller framtida föräldrafunktion är en viktig del av uppdraget. Med utgång i mödrahälsovårdens funktion är det viktigt att belysa de skillnader i deltagande, både under och efter graviditet, som finns utifrån socioekonomiska faktorer och position. Tidigare forskning visar att utlandsfödda kvinnor har högre risk att förlora sitt barn under graviditet eller i samband med förlossning jämfört med svenskfödda kvinnor. Utlandsfödda kvinnor skrivs in senare i mödrahälsovården och gör därefter även färre besök. Detta kan kopplas till socioekonomiska faktorer men även delvis förklaras med brister i kommunikation och bristande användning av tolk. Olikheter i kultur, normer och vanor kan innebära risk för missförstånd. Resultatet i Skåne är inte förenligt med jämlik vård och kan behöva undersökas ytterligare eftersom färre besök per graviditet innebär sämre möjligheter att främja och stärka mödrars hälsa. En sämre graviditetsövervakning kan även innebära att riskfaktorer upptäcks för sent eller missas vilket kan ge konsekvenser för mödrars och barns hälsa på både kort och lång sikt. Bakgrund: Besök på barnmorskemottagning Enligt nationella riktlinjer rekommenderas minst åtta besök hos barnmorska under graviditet. I Skåne erbjuds tio besök samt ett eftervårdsbesök inom basprogrammet för graviditetsövervakning. Syftet med basprogrammet är att främja hälsan hos den gravida kvinnan och det väntade barnet samt att förbereda familjen för förlossning och föräldraskap. Besöken syftar även till att upptäcka avvikelser från det normala graviditetsförloppet och därmed på bästa sätt kunna förebygga komplikationer i tid. Enligt basprogrammet ingår ett eftervårdsbesök, enligt Socialstyrelsen specificerat som ett personligt besök, som ska äga rum 4-16 veckor efter förlossningen. Syftet med eftervårdsbesöket är att följa upp kvinnans graviditets- och förlossningsupplevelse samt att främja föräldraskapet. Att identifiera kvinnans eventuella behov inför framtida graviditet samt erbjuda råd för familjeplanering är en annan viktig uppgift. 13

Fosterdiagnostik Som en del av prenatal fosterdiagnostik erbjöds under 2017 KUB-test till gravida 33 år eller äldre. Fler högutbildade och svenskfödda personer genomförde KUB-test jämfört med personer med låg utbildning eller med födelseland utanför Sverige. Fosterdiagnostik kan innebära svåra etiska överväganden och att ge god och tillgänglig information om fosterdiagnostik till den gravida och partnern kan ställa höga krav på barnmorskans kommunikativa kompetens. Förkortningar: KUB: Kombinerat Ultraljud och Blodprov NIPT: Non-Invasiv Prenatal Test Resultat Förra året erbjöds KUB-undersökning till 4 271 gravida. Av dessa gjorde 74,7 procent undersökning med KUB och av dessa gick 2,8 procent vidare med NIPT-undersökning. Av de som erbjöds KUB-test valde fler högutbildade och svenskfödda personer att tacka ja (Diagram 6 och 7). Skillnad i deltagande är störst mellan de som har högst respektive lägst utbildning cirka 41 procentenheter. Färre kvinnor med födelseland utanför Sverige genomgår KUB-undersökning. Diskussion Lag (2006:351) om genetisk integritet m.m. kapitel 4, 1, berör de rättigheter som gravida har gällande fosterdiagnostik. Enligt lagen ska alla gravida erbjudas allmän information om fosterdiagnostik. Om en gravid person har förhöjd sannolikhet att föda ett skadat barn ska ytterligare information om genetisk fosterdiagnostik erbjudas. Därefter är det den gravidas val om hen ska genomgå fosterdiagnostik eller genetisk fosterdiagnostik. Efter genomgången fosterdiagnostik ska den gravida erbjudas all information om fostrets hälsotillstånd. Fosterdiagnostik berör värderings- och intresseområden samt kan innebära etiska överväganden. I synnerhet väcks frågor om fosterdiagnostikens betydelse för synen på och respekten för människovärdet. Tydlig och tidig information till den gravida och eventuell partner ger bättre förutsättningar för trygghet i beslutet och för den eventuellt fortsatta graviditeten. Diagram 6. Andel (%) som genomgått undersökning med KUB, utifrån födelseland, gravida 33 år och äldre, Skåne 2017. Diagram 7. Andel (%) av gravida 33 år och äldre som genomgått undersökning med KUB, utifrån utbildningslängd, Skåne 2017. I diagrammet anger n-talet det totala antalet gravida som är 33 år och äldre i varje utbildningskategori. 14

Skillnaderna i Skåne är tydliga vad gäller deltagande i KUB-test utifrån utbildningsnivå och födelseland. Skillnaderna i Skåne är tydliga vad gäller deltagande i KUB-test utifrån utbildningsnivå och födelseland. Anledning till variationen i deltagande är dock oklar. Det kan handla om skillnader i inställning till fosterdiagnostik generellt, men kan även vara ett resultat av bristande kommunikation eller mindre väl anpassad information. En avhandling från 2016 belyser vikten av bra informationsmaterial som komplement till barnmorskans arbete (Petersson 2016). Bättre informationsmaterial om fosterdiagnostik till blivande föräldrar med varierande förkunskaper och språkförståelse skulle underlätta för barnmorskorna i mödrahälsovården och möjliggöra ett mer jämlikt erbjudande om KUB-test. Det är viktigt att alla gravida får samma goda förutsättningar när det gäller att göra informerade val under graviditeten. Kunskapsinsatser inom mödrahälsovården 2017 Fortbildning för ca 300 barnmorskor om fosterdiagnostik, med fokus på KUB och NIPT. Revidering av regional riktlinje för fosterdiagnostik. Bakgrund: Fosterdiagnostik Alla ultraljudsundersökningar av foster kan betraktas som i någon form fosterdiagnostik. Syftet med fosterdiagnostik är att utifrån kvinnans informerade val, identifiera sådana kromosomavvikelser och fosterskador som är av betydelse för handläggningen under graviditeten, vid barnets födelse och för framtida liv. I Region Skåne erbjuds alla gravida ett rutinultraljud i graviditetsvecka 18-20 och 98 procent genomgår undersökningen. KUB screenar för de vanligaste trisomierna på kromosom 21, 18 och 13. Under 2017 erbjöds kvinnor som var 33 år eller äldre KUB i tidig graviditet. Vid hög sannolikhet på KUB för någon av de vanligaste trisomierna erbjuds vidare diagnostik med NIPT. NIPT är ett blodprov som med hög träffsäkerhet uppskattar sannolikhet för trisomi 21, 18 och 13 hos fostret. Erbjudande om NIPT introducerades i Region Skåne med start den 1 juni 2017. Vid starkt förhöjd sannolikhet vid KUB eller NIPT erbjuds invasiv provtagning från fostervatten eller placenta. 15

Föräldrastöd inom mödrahälsovården Deltagandet i föräldrastöd i grupp i Skåne är högt jämfört med andra landsting, men stora variationer finns inom regionen. Stödet är kraftigt snedfördelat och når i mindre utsträckning blivande föräldrar med utländsk bakgrund, i synnerhet de med tolkbehov. Blivande föräldrar i socioekonomiskt utsatta områden deltar också i lägre utsträckning i det gruppbaserade stödet. Resultat Deltagandet i föräldragrupper varierar kraftigt inom Skåne, med ett genomsnittligt deltagande på 67,9 procent för gravida förstföderskor och 62,9 procent för deras partners (Diagram 8). Om även föreläsningar och annat gruppbaserat stöd räknas in deltar 75,2 procent av de gravida och 68,2 av deras partners (Diagram 9). Vad som åsyftas när barnmorskor registrerar stöd som Annat i Graviditetsregistret är inte på förhand givet, men inkluderar troligtvis individuellt stöd som ges som ersättning för föräldragrupp. Omföderskors deltagande är betydligt lägre och endast 9,5 procent av gravida omföderskor respektive 6,4 procent av deras partners deltar i någon form av gruppbaserat stöd. Utöver de geografiska skillnaderna finns stora skillnader baserat på socioekonomi, där deltagandet för förstföderskor på barnmorskemottagningar med lägst CNI är 85,6 procent, medan det på de mottagningar som har högst CNI ligger på 56,8 procent (Diagram 10). Deltagandet är betydligt lägre hos både först- och omföderskor som är födda utanför EU jämfört med blivande föräldrar födda i Sverige, 52,8 % Diagram 8. Deltagande i föräldragrupp kommunvis (%) gravida i Skåne 2017. Avser endast förstföderskor, paritet endast utifrån den gravida. Avser inte föreläsningar eller annat stöd. 16 Diagram 9. Deltagande i föräldrastöd i grupp (%) gravida i Skåne 2017. Paritet endast utifrån den gravida. Diagram 10. Gravidas deltagande i föräldrastöd (%) på de 10 procenten av BMM med högst respektive lägst CNI, gravida i Skåne 2017.

Läs vidare i den fördjupande rapporten Föräldrastöd i grupp inom mödra- och barnhälsovården i Skåne 2017 som Kunskapscentrum kvinnohälsa har tagit fram i samarbete med Kunskapscentrum barnhälsovård. jämfört med 82,4 procent för gravida förstföderskor födda utanför EU respektive födda i Sverige. Endast 22,6 procent av förstföderskor som haft tolk på något av sina besök hos barnmorskan deltog i föräldragrupp, jämfört med 68,4 procents deltagande hos övriga gravida. Då Graviditetsregistrets tidigare årsrapporter presenterat siffror på deltagande på varierande sätt, och något år inte alls, kan jämförelser över tid inte göras för Skånes genomsnitt vad gäller deltagande i gruppbaserat stöd. Enligt registrets årsrapporter har Skåne dock stadigt sedan 2013 legat över det nationella genomsnittet vad gäller förstföderskors deltagande. I Skåne är målen för föräldrastödjande insatser att 65 procent av förstagångsföräldrarna ska delta i föräldrastöd vid minst två tillfällen, individuellt eller i grupp. Förra året uppnådde 26 av 32 kommuner (Svalöv saknade barnmorskemottagning förra året) ett deltagande i föräldrastöd på mer än 65 procent gällande gravida förstföderskor, och 20 kommuner vad gäller partners. Däremot registreras inte uppgift om antalet träffar i Graviditetsregistret och målet kan därför inte utvärderas med den statistik som finns tillgänglig. Diskussion Inom mödrahälsovården ges föräldrastöd både individuellt och i grupp, men i denna sammanfattning avses endast det stöd som ges i grupp. Detta består i sig av föräldragrupper som träffas vid flera tillfällen, samt av föreläsningar som ges vid enstaka tillfällen till en större grupp. Föräldrastöd ska, enligt den nationella strategin för ett utvecklat föräldrastöd (SOU 2008:131) utformas så att det når alla föräldrar oavsett om man är mamma eller pappa, ensamstående förälder eller om man har utländsk bakgrund. Utifrån förra årets deltagande är det uppenbart att mödrahälsovården i Skåne inte lever upp till de mål som drogs upp i den nationella strategin, i synnerhet inte när det gäller deltagande bland blivande föräldrar som har utländsk bakgrund. Skillnaden blir ännu större när tolkbehov tas i beräkning. Att en större andel av de som har tolk får stöd som i Graviditetsregistret benämns som Annat kan eventuellt innebära att individuellt stöd som ersättning för gruppbaserat stöd är vanligare att erbjuda till blivande föräldrar med tolkbehov. Bakgrund: Föräldrastöd inom mödrahälsovården Föräldrastöd är en aktivitet som ges inom flera olika verksamheter och riktar sig till föräldrar från tiden innan de blir föräldrar och upp till barnen fyller 18 år. Stödet kan bland annat bestå av individuella kontakter, gruppverksamheter och föreläsningar. Inom mödrahälsovården syftar föräldrastöd till att främja barns hälsa och utveckling och att stärka föräldrars förmåga att möta det väntade och nyfödda barnet, samt förlossningsförberedelse både fysiskt och psykiskt (Rapport nr 76, SFOG 2016). Vanligtvis erbjuds blivande föräldrar att delta i föräldragrupp som träffas vid 2-4 tillfällen och då ofta utifrån teman såsom förlossningsförberedelser och amning. På vissa mottagningar erbjuds också riktade grupper såsom grupper för blivande tvillingföräldrar eller ensamstående föräldrar. Det övergripande målet för föräldrastöd i Sverige är att alla föräldrar ska erbjudas föräldrastöd under barnets uppväxt. Enligt 2018 års förfrågningsunderlag för BMM i Skåne ska samtliga blivande föräldrar erbjudas föräldrastöd. I Graviditetsregistrets årsrapport avseende 2016 framkom att föräldragruppsdeltagandet i Skåne var högre än det nationella genomsnittet, då cirka 74 procent av de skånska förstföderskorna deltog jämfört med 70,4 på nationell nivå. 17

Vikt och viktutveckling under graviditet Övervikt och fetma ökar bland dem som skrivs in i mödrahälsovården i Skåne och stora geografiska skillnader kan ses. Det finns en stark koppling mellan BMI och utbildningslängd samt mellan BMI och födelseland, där högst andel gravida med övervikt eller fetma finns bland personer födda utanför Europa. Mödrahälsovården kan främja en sund viktuppgång under graviditet och därmed minska risken för graviditetsrelaterade komplikationer associerat med övervikt och fetma. Resultat Under förra året låg andelen underviktiga gravida på 2,6 procent vid inskrivning på mödrahälsovården i Skåne, en nivå motsvarande riket i övrigt (Graviditetsregistret 2016). I de högre BMIklasserna var 26,9 procent överviktiga och 13,9 procent feta vid inskrivning. Skillnader föreligger regionalt och det skiljer som mest 34,3 procentenheter mellan kommunen med högst andel överviktiga/feta och den med lägst andel överviktiga/feta. Skillnader i BMI uppdelat per kommun redovisas i diagram 11. Fetma och övervikt är vanligare hos gravida med annat födelseland än Sverige. Bland utomeuropeiskt födda var 47,5 procent överviktiga eller feta. Motsvarande andel i gruppen kvinnor födda i Sverige var 39,5 procent (Diagram 12). Siffrorna är jämförbara med nationella data (Graviditetsregistret 2016). Även utbildningsnivå korrelerar med BMI vid inskrivning, se diagram 13. Andelen feta i gruppen med lägst utbildning är nära tre gånger så stor som andel feta i gruppen med högst utbildning. Viktuppgång under graviditet Den genomsnittliga viktuppgången under graviditet i Skåne var 12,7 kilo. Den genomsnittliga viktuppgången i de olika BMI-grupperna redovisas i Diagram 14. BMI (Body mass index) BMI anger relationen mellan vikt och längd enligt beräkningen kroppsvikt i kilo dividerat med kroppslängden i meter i kvadrat. I Graviditetsregistret används WHO:s definitioner för klassificering utifrån BMI: Undervikt (BMI < 18,5) Normalvikt (BMI 18,5 24,9) Övervikt (BMI 25,0 29,9) Fetma grad 1 (BMI 30,0 34,9) Fetma grad 2 (BMI 35,0 39,9) Fetma grad 3 (BMI 40,0) Diagram 11. Andel gravida (%) med övervikt respektive fetma vid inskrivning i mödrahälsovården, kommunvis, gravida i Skåne 2017. 18 Diagram 12. Andel gravida (%) med övervikt och fetma vid inskrivning i mödrahälsovården, utifrån födelseland, gravida i Skåne 2017. Diagram 13. Andel gravida (%) med övervikt och fetma vid inskrivning i mödrahälsovården, utifrån utbildningslängd, gravida i Skåne 2017.

Diagram 14. Genomsnittlig viktuppgång (kg) under graviditet uppdelat på BMI-grupp vid inskrivning i mödrahälsovården, gravida i Skåne 2017. Diskussion Den ökande förekomsten av övervikt och fetma i befolkningen är en stor folkhälsoangelägenhet. BMI vid inskrivning i mödrahälsovården i Skåne är långsamt i stigande. Trenden är oroväckande och innebär en stor utmaning för vården. Att vara normalviktig vid inskrivning är skyddande mot flera komplikationer under graviditet och förlossning. Övervikt och fetma hos den födande eller stor viktuppgång under graviditet har samband med övervikt och fetma även senare i livet vilket i sin tur kan leda till ökad sjuklighet och förtidig död. Fetma kan även leda till negativa hälsomått hos det väntade barnet på både kort och lång sikt. Överviktsproblematiken är ojämnt fördelad i befolkningen. Gravida personer med kortare utbildning eller med annat födelseland än Sverige är oftare överviktiga än befolkningen i stort. Ärftlighet har betydelse för risken att utveckla övervikt och fetma men även sociala, ekonomiska och kulturella faktorer spelar roll för hur grupper i befolkningen utvecklar övervikt och fetma. Levnadsvanor är individuella val, som i sin tur styrs av de möjligheter som skapas i samhället vi lever i. Vården har ett viktigt uppdrag när det gäller att verka för hälsosamma levnadsvanor. Graviditet är en period i livet när man kan vara särskilt motiverad till livsstilsförändring och barnmorskan har därför möjlighet att spela en mycket viktig roll i att stödja och vägleda kvinnor med övervikt och fetma. Nationellt finns på flera håll vårdprogram och riktlinjer för mödrahälsovården med syfte att begränsa viktuppgång under graviditet, i synnerhet hos dem med högt BMI. Förra året reviderades den regionala riktlinjen för övervikt och fetma under graviditet i Skåne. Riktlinjen syftar till att initiera eller upprätthålla en hälsosam livsstil under graviditet med fokus på regelbunden fysisk aktivitet och hälsosamma kostvanor. I Sverige saknas konsensus för optimal viktuppgång i de olika BMI-klasserna men enligt internationella rekommendationer skiljer sig lämplig viktuppgång åt utifrån BMI vid inskrivning där en lägre viktuppgång bör eftersträvas vid högre BMI. I Skåne har gravida med högst BMI lägst viktuppgång under graviditeten, vilket är positivt. Tydligare riktlinjer för optimal viktuppgång hade dock varit önskvärt för att på bästa sätt kunna förebygga komplikationer och främja hälsa hos både mor och barn. Kunskapsinsatser inom mödrahälsovården 2017 Fortbildning för 111 barnmorskor i Skåne om amning. Revidering av regional riktlinje för handläggning av övervikt och fetma under graviditet inom mödrahälsovården. Bakgrund: Vikt och viktutveckling under graviditet Övervikt och fetma under graviditet medför ökad risk för graviditetsrelaterade och obstetriska komplikationer. Ett högt BMI är associerat till högre födelsevikt hos barnet och till att barnet ska utveckla övervikt senare under uppväxten. En stor viktökning under graviditet eller måttlig viktuppgång mellan två graviditeter är också associerat med en högre risk för obstetriska komplikationer. Även underviktiga gravida kvinnor har ökad risk för avvikande förlossningsutfall, särskilt vad gäller prematur förlossning och låg födelsevikt hos barnet. 19

Screening av alkoholbruk - AUDIT Systematisk alkoholscreening under graviditet har visats ha god påverkan på barns hälsa och utveckling under de första levnadsåren. 2017 nådde Skåne inte upp till gällande målvärde vad gäller screening för alkoholbruk under graviditet och nivåerna ligger i stort oförändrat jämfört med föregående år. Medarbetare inom mödrahälsovården bör erbjuda rådgivande samtal till gravida med riskbruk och ha god kännedom om vilka stödinstanser som kan erbjudas när behov finns. Resultat I Skåne var andelen gravida som screenades med AUDIT 82,8 procent under 2017. 2016 screenades 83 procent av de gravida (Graviditetsregistret, 2017). Geografiska skillnader gällande deltagande i screening ses vid jämförelse av olika kommuner (Diagram 15). När mottagningarna delas upp utifrån CNI framträder signifikanta skillnader (Tabell 4). Inga signifikanta skillnader kan fastställas utifrån indikatorerna födelseland och utbildningsnivå. Resultaten på AUDIT kan tolkas utifrån WHO:s rekommendation där gränsen för riskbruk satts till 7 poäng för kvinnor (WHO 2001). I Skåne fick 2,1 procent av de gravida ett AUDIT-resultat på 7 poäng eller högre vilket tolkas som riskbruk av alkohol innan graviditeten. CNI BMM med lägst CNI 90,8 BMM med högst CNI 84,7 Andel screenade med AUDIT (%) Diskussion Missbruk under graviditet innebär allvarliga risker och tidig upptäckt kan vara avgörande för barnets framtida hälsa. All alkoholkonsumtion under graviditet ses som ett riskbruk och i Sverige rekommenderas gravida att helt avstå från alkohol. Socialstyrelsens data visar att alkoholkonsumtionen har ökat bland kvinnor i åldern 26 36 år (Socialstyrelsen, 2018). Det är en oroande trend eftersom det är i de åldrar flest kvinnor blir gravida och får barn. Att systematiskt arbeta med alkoholprevention i mödrahälsovården med AUDIT-screening tillsammans med rådgivande/motiverande samtal har visats vara ett effektivt verktyg för beteendeförändringar när det gäller alkohol (Grönqvist, 2016). Att dessutom involvera partnern i samtal om alkohol under graviditet kan vara en användbar och ytterligare hälsofrämjande strategi. Undersökningar visar att mödrahälsovården uppges som den viktigaste informationskällan avseende alkoholbruk och graviditet (Högberg, 2015). Tabell 4. Andel gravida kvinnor som screenats med AUDIT, uppdelat på mottagning utifrån CNI, gravida i Skåne 2017. 20

Diagram 15. Andel (%) som screenats med AUDIT i procent, kommunvis, gravida i Skåne 2017. I Skåne ses omotiverade skillnader utifrån en geografisk indelning. Statistiska skillnader har identifierats utifrån socioekonomiska faktorer där mottagningar med högt CNI i lägre utsträckning genomför systematisk screening av alkoholbruk. Detta är inte förenligt med jämlik vård och det är angeläget att alla familjer erbjuds samma insatser. Resultat från alkoholpreventiva utvärderingar tyder på att barnen i familjer med låga inkomster är de som får bäst hälsoeffekter när man arbetar aktivt med alkoholprevention i mödrahälsovården (Grönqvist 2016). Varför screeningdeltagandet skiljer sig så i Skåne är oklart. Bakgrund: Screening av alkoholbruk - AUDIT Alkohol har visats ha skadliga effekter på fosterutvecklingen vilket kan leda till livslånga komplikationer för barnet. Alkoholbruk under graviditet kan leda till tillväxthämning, organskador, samt symtom från centrala nervsystemet såsom kognitiva svårigheter, sömnproblem och hyperaktivitet. AUDIT är ett instrument för identifiering av riskfylld och skadlig alkoholkonsumtion. Instrumentet är ursprungligen utarbetat av WHO. Enligt en nationell utvärdering har AUDIT-instrumentet en positiv inverkan på gravidas alkoholkonsumtion (Grönqvist, 2016) och samtliga landsting har nu infört screening med AUDIT i mödrahälsovården i samband med inskrivning. Graviditetsregistret har satt som målvärde att minst 95 procent ska screenas med AUDIT under graviditeten. Inget landsting nådde målet under 2016 (Graviditetsregistret, 2017). 21

Rökning under graviditet Skåne har under flera år tillhört de regioner som uppvisar siffror med en hög andel rökande gravida i tidig och sen graviditet. Även om rökning vid inskrivning totalt sett minskade under 2017 ökade andelen som fortsatte röka i vecka 32 något. Det föreligger stora skillnader i rökningsfrekvens mellan olika skånska kommuner. För att få ner röktalen för de skånska gravida kvinnorna kan barnmorskan spela en viktig roll. Resultat Rökning under graviditeten fortsatte att minska i Skåne under 2017 jämfört med föregående år både när det gäller rökning före graviditet och vid inskrivning (Diagram 16). Andelen skånska kvinnor som fortsatte röka in i vecka 32 ökade dock något. Jämfört med nationella siffror ligger Skåne högt vad gäller rökning under graviditet och detta gäller särskilt andelen rökare i vecka 32. Enligt data från Socialstyrelsen hade Skåne under 2016 den tredje högsta andelen rökare. Inte bara nationellt utan även inom regionen föreligger stora skillnader i rökningsfrekvens mellan olika skånska kommuner där andel gravida kvinnor som röker i vecka 30 32 varierar mellan 0,5 procent och 15 procent (Diagram 17). Diagram 16. Andel rökare (%) tre månader före graviditeten, vid inskrivning samt i vecka 32, gravida i Skåne 2017 och nationella siffor tagna från Graviditetsregistrets årsrapport 2016. Diagram 17. Tobaksvanor i samband med graviditet uppdelat på kommun 2016 (Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen) 22

en följd av information och stöd från BMM och det är här barnmorskan har möjlighet att göra stor skillnad. Diagram 18. Gravida kvinnors tobaksvanor tre månader före aktuell graviditet, i tidig graviditet samt i sen graviditet, uppdelat på först- och omföderskor i Skåne, 2016 (Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen) Det är värt att notera att vid alla tre mättillfällena är det stor skillnad mellan förstföderskors och omföderskors rökvanor (Diagram 18). Under själva graviditeten uppger en högre andel omföderskor än förstföderskor att de röker. Särskilt stor är denna skillnad i sen graviditet. Detta är ett mönster återfinns även på nationell nivå. Diskussion I Skåne erbjuds alla gravida kvinnor inom basprogrammet för graviditetsövervakning samtal om tobaksbruk för att främja en rökfri graviditet. Vid inskrivning registreras kvinnans tobaksvanor innan graviditet och tidigt i graviditeten. Ytterligare en registrering av rökning görs i vecka 32. Mer än hälften av de kvinnor som röker slutar före graviditeten eller när de får ett positivt svar på graviditetstestet. Ytterligare några slutar under graviditeten som I Socialstyrelsens rekommendationer framkommer att rådgivande samtal har stor effekt på tobaksbrukande gravida. Rådgivande samtal innebär en dialog mellan den gravida och hälso- och sjukvårdspersonalen. Samtalet tar vanligtvis 10 15 minuter, men ibland upp till 30 minuter, och kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning. Att använda motiverande samtal (MI) är en möjlig strategi som visats vara effektiv. För att uppmärksamma vikten av att arbeta tobaksförebyggande inom MHV initierade Kunskapscentrum kvinnohälsa en enkät till samtliga BMM i Skåne med frågor kring hur man hanterar tobaksfrågor i de enskilda mötena under graviditeten. Preliminära resultat visar att det råder stor skillnad mellan svarande BMM gällande när man tar upp rökning och hur uppföljningen ser ut därefter. Det skiljer sig även kring vilken hjälp man kan erbjuda till exempel MI-samtal på plats och hur och var man remitterar vidare när behov finns. För att få ner röktalen för de skånska gravida har barnmorskan en viktig roll att spela och därför är det viktigt att utbilda om rökningens negativa hälsoeffekter, att erbjuda kurser i motiverande samtal samt att säkerställa god kännedom om var man remitterar vidare när behov finns. Bakgrund: Rökning under graviditet Mödrahälsovården har sedan lång tid tillbaka registrerat den gravida kvinnans rökvanor i journalen. Sedan 1983 har rökning funnits med som en parameter i Socialstyrelsens Medicinska Födelseregister (MFR) där den gravida personens rökvanor mäts vid tre tillfällen: före aktuell graviditet, i tidig graviditet samt i sen graviditet. Sedan mätningens början har rökning under graviditet minskat kraftigt från över 30 procent till under fem procent. Trots denna positiva utveckling röker fortfarande cirka 6 000 blivande mammor under graviditeten varje år. Det är välkänt att rökning under graviditet är skadligt för barnet med ökad risk för spontan abort, för tidig födsel och låg födelsevikt. Under det första levnadsåret är rökning framför allt kopplad till en ökad risk för plötslig spädbarnsdöd. På längre sikt finns forskning som indikerar de som blivit exponerade för rökning i fosterlivet har större risk att drabbas av typ 1-diabetes och övervikt än barn vars mödrar inte rökt under graviditeten. 23

Graviditetsdiabetes (GDM) Högt deltagande i ett ambitiöst screeningprogram kan vara förklaringen till att Region Skåne ligger bland de högsta i landet vad gäller andel diagnostiserade fall av graviditetsdiabetes (GDM). En lägre täckningsgrad vad gäller screening kan konstateras vid mottagningar med högt Care Need Index (CNI). Låg utbildningsnivå, övervikt och fetma ökar risken för GDM. Bland normalviktiga är födelseland utanför Europa kopplat till en ökad risk att utveckla GDM. Resultat I Skåne screenades 94,6 procent av alla gravida för graviditetsdiabetes (GDM) under 2017. Av dessa fick 3,1 procent diagnosen GDM, vilket kan jämföras med rikets 1,6 procent (2016). Jämfört med föregående år har andelen diagnostiserade fall i Skåne ökat med 0,3 procent (Diagram 19). Deltagandet i screeningprogrammet skiljer sig utifrån CNI där det högsta deltagandet finns bland dem med lägst CNI (Tabell 5). CNI BMM med lägst CNI 97,1 BMM med högst CNI 93,5 Screenade för GDM (%) (kapillär provtagning) Sannolikhet för GDM-diagnos ökar med stigande BMI. Ett lätt U-format samband kan dock ses då även underviktiga har högre risk än normalviktiga (Diagram 20). Bland normalviktiga är födelseland utanför Europa en riskfaktor för GDM (Diagram 21). Diskussion Provtagningsrutinen i Skåne med allmän screening för GDM innebär att fler gravida får diagnosen jämfört med provtagning av enbart riskgrupper. Detta kan delvis ligga bakom den relativt höga Tabell 5. Andel screenade för GDM på de 10 procent av mottagningarna som har högst respektive lägst CNI, gravida i Skåne 2017 Diagram 20. Andel (%) diagnostiserade GDM utifrån BMI vid inskrivning, gravida i Skåne 2017. Diagram 19. Andel gravida (%) diagnostiserade med graviditetsdiabetes i Skåne 2013-2017. Observera att uppgifter om andel diagnostiserade 2013-2016 bygger på data från Graviditetsregistrets årsrapport och är inte direkt hämtat från registret. Således kan statistiska analyser inte genomföras. Diagram 21. Andel (%) normalviktiga (BMI 18,5-24,9) diagnostiserade med GDM utifrån födelseland, gravida i Skåne 2017. Skillnaden är statistiskt signifikant. 24

förekomsten av GDM i Skåne. Varför färre gravida på socioekonomiskt utsatta mottagningar genomgår screening för GDM är oklart och oroande ur ett folkhälsoperspektiv. Tänkbara orsaker kan vara bristande eller dåligt anpassad information, att färre erbjuds provtagning, att fler tackar nej, skillnader i antal besök eller att sen inskrivning kan vara mer förekommande på mottagningar med högt CNI. Personer födda utanför EU har tre gånger högre risk att drabbas av GDM jämfört med svenskfödda. Denna skillnad kvarstår även efter justering för BMI. I Skåne utgör personer från Mellanösternregionen en stor andel av de utrikesfödda utanför Europa och denna grupp har beskrivits ha en ökad risk om 2 4 gånger för diabetesutveckling jämfört med infödda svenskar (Socialstyrelsen 2016). Ärftliga faktorer har troligen stor betydelse i sjukdomsförloppet men livsstilsfaktorer påverkar rimligen också risken, med låg fysisk aktivitet och ett för högt födointag i förhållande till aktivitetsnivån. Uppföljning GDM GDM är starkt kopplad till att utveckla diabetes även senare i livet vilket gör uppföljningen mycket viktig (Bellamy 2009). I Skåne erbjuds kvinnan oralt glukostoleranstest (OGTT) ett år efter förlossningen, men tidigare uppföljning kan vara indicerad. På BMM informeras kvinnan senast vid efterkontrollen om den förhöjda risken att utveckla diabetes typ 2 i framtiden. Barnmorskan kan samtidigt motivera till livsstilsförändringar. God förmåga att ge anpassad information utifrån kvinnans särskilda förutsättningar innebär en möjlighet att främja många kvinnors och familjers hälsa i ett längre perspektiv. Kunskapsinsatser inom mödrahälsovården 2017 Revidering och implementering av regional riktlinje för oralt glukostoleranstest (OGTT) på BMM. Deltagande i nationell studie om screening för graviditetsdiabetes i syfte att generera data avseende förlossningsutfall och barnhälsa. I studien används gränsvärden för diabetes rekommenderade av WHO. Skåne fasas in successivt. Fortbildning för 111 barnmorskor i Skåne om graviditetsdiabetes. Bakgrund: Graviditetsdiabetes (GDM) Högt blodsocker under graviditet är associerat med ökad risk för preeklampsi och hög födelsevikt hos barnet, något som kan leda till förlossningskomplikationer (Fadl, 2010). Att utveckla GDM innebär även en ökad risk att utveckla diabetes typ II senare i livet (Bellamy, 2009). Inom basprogrammet för graviditetsövervakning i Region Skåne erbjuds oralt glukostoleranstest (OGTT) som screeningmetod för GDM till alla gravida i vecka 28-29 eller tidigare om vissa riskfaktorer föreligger. Ett hälsofrämjande arbetssätt inom mödrahälsovården och god vägledning vid GDM-diagnos kan bidra till sundare levnadsvanor och därmed till minskad risk för framtida sjuklighet. 25

Amning Region Skåne har i många år legat under riksgenomsnittet när det gäller amning. Andelen skånska mödrar som helammade en vecka efter förlossning 2017 låg under det nationella genomsnittet och Skåne hade en högre andel som inte ammade alls. Anledningar tros vara att allt fler barn tillmatas tidigt med ersättning på BB och brister i eftervården. Det är mycket viktigt att hälso-och sjukvården erbjuder tillräckligt med stöd och hjälp till blivande och nyblivna föräldrar i amningsstarten. Resultat WHO rekommenderar enbart amning under barnets första sex levnadsmånader, följt av fortsatt amning kompletterad med tillägg av annan föda i två år eller längre. Trots att Livsmedelverket har anammat denna rekommendation ammas allt färre barn i Sverige. Skåne har i många år legat under riksgenomsnittet för helamning i 6 månader men de senaste åren börjat närma sig riket (Diagram 22). Andelen skånska nyblivna mödrar som helammade fyra veckor efter förlossning under 2017 var 67,7 procent, vilket låg under det nationella genomsnittet (Diagram 23). Skåne hade en högre andel som inte ammade alls. Vid jämförelse med nationella siffror över den senaste femårsperioden från Graviditetsregistret har andelen nyblivna mödrar som ammar helt en vecka efter förlossning minskat och andelen som inte ammar alls ökat (Diagram 24). Som tidigare siffror från Graviditetsregistret visat finns det en tydlig koppling mellan amningsfrekvens och psykisk ohälsa där nyblivna mödrar som behandlats för psykisk ohälsa under graviditeten helammade i lägre utsträckning än de som inte hade behandlats och var den grupp som i högre utsträckning inte ammade alls (Graviditetsregistret, 2017). Diagram 22. Andel barn (%) födda år 1998 2015 som enbart ammades vid sex månaders ålder. (Socialstyrelsens statistikdatabas).* Diagram 23. Andel (%) som ammar fyra veckor efter förlossning, jämförelse mellan Skåne under den undersökta tidsperioden och det nationella genomsnittet 2016 (Graviditetsregistret). *Från och med 2004 gäller WHO:s definition av enbart (exklusiv) amning. Före dess ingick så kallade smakportioner i denna kategori. Diagram 24. Amning fyra veckor efter förlossning i Riket, 2012 2016 (Graviditetsregistret). 26

Diagram 25. Andel (%) som ammar fyra veckor efter förlossning, utifrån utbildningslängd, gravida i Skåne 2017. Diagram 26. Andel (%) som ammar fyra veckor efter förlossning, utifrån födelseland, gravida i Skåne 2017. Det finns ett samband mellan amning och utbildningslängd. Skånska kvinnor med högre utbildning helammade i högre utsträckning än de med lägre utbildning och andelen som inte ammade alls är lägre i gruppen med högre utbildning under 2017 (Diagram 25). Utöver psykisk ohälsa och utbildningslängd varierar amningsfrekvens beroende på var den gravida kvinnan är född (Diagram 26). Kvinnor födda i Sverige helammade i högre utsträckning än de som var födda i övriga Europa och i ännu högre grad än de födda i övriga världen. Diskussion Eftersom amning har många viktiga hälsofördelar för spädbarn och kvinnor jämfört med flaskuppfödning med bröstmjölksersättning är det viktigt att hälso-och sjukvården erbjuder tillräckligt stöd och hjälp till nyblivna föräldrar i amningsstarten. Hälsofördelarna med amning kan, som ett resultat av minskade vårdbehov, även leda till minskade hälso- och sjukvårdskostnader. Att skydda, främja och stödja amning är en viktig global folkhälsofråga och av central betydelse i arbetet för jämlik hälsa Forskning visar att amningsutbildning under graviditet är bland de mest effektiva åtgärder som finns för att främja och stödja amning. BMM ska ge blivande föräldrar möjlighet och utrymme att diskutera och reflektera över amning samt ge kunskap för att underlätta för föräldrar att göra informerade val. En orsak till nedgången vi ser i amning kan vara att allt fler barn tillmatas tidigt med ersättning. Tidigare siffror från Graviditetsregistret indikerar exempelvis att tillmatning på BB sannolikt sker utan medicinsk indikation och Skåne uppvisar här bland de högsta siffrorna jämfört med andra landsting, både när det gäller prematura och icke-prematura barn. Enligt Socialstyrelsen kan det finnas brister i vården efter förlossning som gör att amningsproblem inte upptäcks i tid. Det är ibland otydligt vart kvinnor som upplever problem med amningen efter sin förlossning ska vända sig. Det finns nordiska förebilder som Sverige kan ta efter. Norge har sedan flera år tillbaka har ett nationellt kompetenscenter för amning och i Danmark ger Sundhedsstyrelsen ut en handbok om amning till hälso- och sjukvårdspersonal där den senaste kunskapen inom området finns samlad. Kunskapsinsatser inom mödrahälsovården 2017 Fortbildning för 111 barnmorskor i Skåne om amning. 27

Bakgrund: Amning Amningens betydelse för folkhälsan är numera väldokumenterad och innefattar hälsofördelar för både barnet och mamman. Förutom att bröstmjölken innehåller all näring barnet behöver tillgodoses även behovet av värme, närhet och trygghet i och den nära kroppskontakten som amningen innebär. Samtidigt stimuleras samspel och anknytning mellan mamma och barn. Bröstmjölken lägger grunden till barnets immunförsvar och amning innebär minskad risk för barnet att ska drabbas av mag- och tarminfektion, öroninflammation, luftvägsinfektion, men även plötslig spädbarnsdöd, övervikt, typ 2-diabetes och högt blodtryck i vuxen ålder. För kvinnan innebär amning minskad risk för blödning efter förlossningen, snabbare återhämtning samt en snabbare viktminskning. På längre sikt innebär amning lägre risk att insjukna i bröst- och äggstockscancer, ledgångsreumatism, typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Foto: Mikael Svensson/Scandinav bildbyrå 28

Självskattad hälsa Den självskattade hälsan före, under och efter graviditeten var i Skåne 2017 jämförbar med den självskattade hälsan hos gravida i landet i stort. De flesta skattade sin hälsa som bra eller mycket bra, men överlag blev den självskattade hälsa sämre under graviditeten. Vissa skillnader i självskattad hälsa finns mellan grupper med olika lång utbildning, och dessa skillnader är som störst under graviditeten. Resultat En majoritet av de gravida i Skåne skattade sin hälsa som bra eller mycket bra, både före, under och efter sin graviditet. 92,3 procent skattade sin hälsa som bra eller mycket bra före sin graviditet, och motsvarande andel under och efter graviditeten var 77,7 respektive 91,4 procent (Diagram 27). Det var också betydligt fler som skattade sin hälsa som dålig eller mycket dålig under sin graviditet (9,2 procent) jämfört med före och efter graviditeten (2,7 procent vid båda mätpunkterna). I den grupp som skattade sitt mående innan graviditeten som dåligt eller mycket dåligt behandlades en knapp fjärdedel (24,3 procent) för psykisk ohälsa under graviditeten. Det finns vissa skillnader vad gäller självskattad hälsa baserat på utbildningslängd, där skillnaderna är som störst under graviditeten. Sambandet mellan utbildningslängd och självskattad hälsa är inte linjärt, men de personer med kortast utbild- Diagram 27. Självskattad hälsa innan, under och efter graviditeten, gravida i Skåne 2017. Diagram 28. Andel (%) som skattar sitt mående som dåligt eller mycket dåligt före, under och efter graviditeten, utifrån utbildningslängd, gravida i Skåne 2017. 29

ning tenderar att i större utsträckning skatta sin hälsa som dålig eller mycket dålig vid samtliga mätpunkter (Diagram 28). Liknande skillnader finns inte när jämförelser görs baserat på de gravidas födelseland. Diskussion Statistiken från Skåne visar att den självskattade hälsan ligger på ungefär samma nivå som i riket i stort, med en ökad andel som skattar sin hälsa som sämre under graviditeten. Skillnader mellan grupper baserat på utbildningslängd finns i flera andra hälsomått, och självskattad hälsa är inget undantag. Det är de personer med kortast utbildning som i störst utsträckning skattar sin hälsa som dålig eller mycket dålig, och skillnaderna är som störst under graviditeten. Detta ligger i linje med andra mått på ohälsa som finns under graviditeten, exempelvis förekomsten av fetma och graviditetsdiabetes (se respektive avsnitt i denna rapport) som även de är mer vanligt förekommande i grupper med kort utbildning. Det är dock inte alltid som personer i denna grupp tar del av de insatser som erbjuds i lika stor utsträckning. Det blir synligt när extra åtgärder för psykisk ohälsa och förlossningsrädsla undersöks (se respektive avsnitt). Skillnaderna vad gäller åtgärder blir än mer relevanta när de sätts mot den bakgrund vi ser vad gäller skillnader i självskattad hälsa. Bakgrund: Självskattad hälsa Under graviditeten görs en självskattning av hälsan vid två tillfällen, dels vid inskrivningen och dels vid eftervårdsbesöket. Vid inskrivningen får den gravida skatta sin hälsa före graviditeten, och vid eftervårdsbesöket hälsan under och efter graviditeten. Svarsalternativen är mycket bra, bra, varken bra eller dåligt, dåligt samt mycket dåligt. Självskattad hälsa har visat sig vara ett tillförlitligt mått på hälsostatus i epidemiologiska undersökningar, och har också visat sig ha ett samband med senare ohälsa och mortalitet. Av den anledningen är individers och gruppers självskattade hälsa ett relevant mått ur ett folkhälsoperspektiv. Under graviditeten försämras den självskattade hälsan för många, något som framkommit bland annat i tidigare årsrapporter från Graviditetsregistret. Dessa rapporter har visat att andelen som skattar sin hälsa som bra eller mycket bra respektive dåligt eller mycket dåligt ligger relativt konstant på nationell nivå de senaste åren. Andelen som skattar sin hälsa som dåligt eller mycket dåligt innan graviditet är knappt 3 procent, respektive knappt 9 procent under graviditeten. Efter graviditeten sjunker andelen som skattar sin hälsa som dåligt eller mycket dåligt igen, då till cirka 2 procent. 30

Behandling för psykisk ohälsa De senaste åren har Skåne legat under rikssnittet när det gäller andel som behandlas för psykisk ohälsa under graviditeten. Statistik från det senaste året tyder på att något fler får behandling under sin graviditet jämfört med tidigare år, men att det finns stora skillnader inom regionen. Kvinnor födda utanför Sverige behandlas i mindre utsträckning för psykisk ohälsa under graviditeten, och barnmorskor, läkare och psykologer inom mödrahälsovården är viktiga aktörer för att utjämna dessa omotiverade skillnader. Resultat Under det senaste året behandlades 6,5 procent för psykisk ohälsa under sin graviditet. I dessa 6,5 procent ingår både medicinsk behandling, psykologisk behandling och en kombination av de båda. Som diagram 29 visar har andelen som behandlas under sin graviditet stigit under de senaste åren, både regionalt och nationellt. Skåne ligger dock fortsatt under det nationella genomsnittet, som enligt den senaste årsrapporten från Graviditetsregistret var 6,8 procent. Drygt hälften (52 %) får psykologisk behandling, medan en knapp tredjedel (31,6 %) får en kombination av läkemedel och psykologisk behandling. Liksom tidigare årsrapporter från Graviditetsregistret visat finns det i Skåne stora skillnader i hur stor andel som behandlas under graviditeten när grupper jämförs baserat på födelseland. Bland kvinnor födda i Sverige fick 7,8 procent behandling för psykisk ohälsa under sin graviditet under det gångna året, vilket kan jämföras med att 3 procent av kvinnorna födda utanför Europa fick behandling (Diagram 30). Geografiska skillnader ses mellan kommunerna i Skåne vad gäller andelen som behandlats under föregående år (Diagram 31). Diagram 29. Andel (%) som behandlas för psykisk ohälsa under graviditeten, i Skåne och nationellt. Observera att information om andel under behandling i Skåne 2013-2016 baseras på Graviditetsregistrets årsrapporter och således inte på ursprungsdata. Diagram 30. Andel (%) som behandlats för psykisk ohälsa under graviditet, utifrån födelseland, gravida i Skåne 2017. Skillnaderna är statistiskt signifikanta. Diagram 31. Andel (%) som behandlats för psykisk ohälsa under graviditet, kommunvis, gravida i Skåne 2017. 31

Diskussion Statistik från det senaste året tyder på en ökande trend i andelen som behandlas för psykisk ohälsa under sin graviditet i Skåne. Detta stämmer överens med den ökning av psykisk ohälsa som rapporterats från flera håll, bland annat från Försäkringskassan som rapporterat att sjukskrivningar med anledning av psykiatriska diagnoser fördubblats mellan 2011 och 2017 och att det sedan 2014 är den vanligaste orsaken till sjukskrivning. Under de senaste åren har andelen som får behandling i Skåne legat under det nationella genomsnittet, detta trots att undersökningar visat att den psykiska ohälsan snarare är större i Skåne än i riket i stort. Ojämlik fördelning av insatser De stora skillnader som finns mellan grupper baserat på födelseland tyder på att vårdutnyttjandet inte är jämlikt fördelat. Dessa skillnader återfinns även på nationell nivå och inga tillgängliga studier tyder på att skillnaden i andel som behandlas avspeglar en skillnad i psykisk hälsa. Barnmorskan är en viktig väg in Värt att notera är att barnmorskor inom mödrahälsovården är en viktig väg till behandling för kvinnor som annars riskerat att vara utan insatser. Av de kvinnor födda utanför Europa som fick psykologisk behandling under sin graviditet föregående år påbörjade nästan två tredjedelar (64,3 procent) sin behandling under graviditeten. Detta kan jämföras med att strax över en tredjedel (38,9 procent) av kvinnorna födda i Sverige påbörjade sin behandling under tiden de var gravida. Detta indikerar att mödrahälsovården är en viktig väg till behandling för grupper som i mindre utsträckning tar del av behandlingsinsatser för psykisk ohälsa. Kunskapsinsatser inom mödrahälsovården 2017 Fortbildning för 111 barnmorskor i Skåne om psykisk ohälsa. Föreläsning för 209 medarbetare inom mödrahälsovården om psykisk ohälsa i samband med graviditet Riktlinjearbete med Psykisk ohälsa i samband med graviditet, publicerades i början av 2018. Bakgrund: Behandling för psykisk ohälsa Att uppleva psykisk ohälsa under graviditeten är vanligt, och psykisk ohälsa är i stort sett lika vanligt bland gravida som bland kvinnor som inte är gravida. Den psykiska hälsan under graviditeten är viktig att uppmärksamma då psykisk ohälsa, utöver att innebära ett lidande i sig, kan ge effekter under graviditeten och i den perinatala perioden. Psykisk ohälsa såsom depression och kraftigt förhöjd ångest kan leda till negativa effekter på kort och lång sikt, vare sig om det är den gravida eller en eventuell partner som är drabbad. I Skåne har samtliga barnmorskemottagningar möjlighet att remittera till psykologmottagningar som är specifikt inriktade på mödra- och barnhälsovård. Dessa mottagningar erbjuder också personalkonsultation till barnmorskor, vilket kan fungera som ett stöd i arbetet med att främja psykisk hälsa och uppmärksamma psykisk ohälsa. 32

Extra stödåtgärder vid förlossningsrädsla Stödåtgärder vid förlossningsrädsla kan innebära extra samtal med barnmorska, samtal med förlossningsläkare eller insatser från psykolog eller socionom. Skåne har de senaste åren legat under rikssnittet och haft en nedåtgående trend vad gäller andelen som får extra stödåtgärder. Statistik från förra året tyder på ett eventuellt trendbrott, men indikerar att gravida i Skåne fortsatt får mindre stöd jämfört med det nationella genomsnittet. Stödet som ges är kraftigt snedfördelat, då kvinnor födda utanför Europa och kvinnor med kortare utbildning i mindre utsträckning tar del av det extra stödet. Resultat Förra året fick 7,3 procent av de gravida i Skåne extra stödåtgärder vid förlossningsrädsla. Jämfört med motsvarande siffror från tidigare år tyder detta på ett trendbrott, detta då andelen som fått stöd minskat de två föregående åren och 2016 låg på ungefär 6,5 procent (Diagram 32). Jämfört med det nationella genomsnittet för 2016 är det dock en mindre andel kvinnor som får extra stöd i Skåne än i Sverige som helhet. En kraftig snedfördelning blir tydlig när jämförelser görs utifrån utbildningslängd och födelseland. I diagram 33 syns skillnaden utifrån utbildningslängd tydligt, där längre utbildning innebär större sannolikhet att få extra stödåtgärder. Kvinnor med kortast utbildning får endast en fjärdedel så ofta stöd som kvinnor med längst utbildning. En liknande skillnad syns i diagram 34, där uppdelningen är gjord utifrån födelseland. Ungefär hälften så stor andel av kvinnor födda utanför Europa får extra stöd jämfört med kvinnor födda i Sverige (4,4 procent respektive 8,5 procent). Diagram 35 visar att det finns stora regionala variationer i hur många som tar del av extra stöd för förlossningsrädsla, från strax under 3 procent till knappt 15. Diagram 32. Andel (%) som fått stödåtgärder på grund av förlossningsrädsla i Skåne och i Sverige. Observera att information om andel som fått stöd i Skåne 2013-2016 hämtats från Graviditetsregistrets årsrapporter och skillnader kan eventuellt bero på olikheter i datahantering. Diagram 33. Andel (%) som fått extra förlossningsstöd, utifrån utbildningslängd, gravida i Skåne 2017. Diagram 34. Andel (%) som fått extra förlossningsstöd, utifrån födelseland, gravida i Skåne 2017. Diagram 35. Andel (%) som fått extra förlossningsstöd, kommunvis, gravida i Skåne 2017. 33

Diskussion Jämfört med tidigare år ser det ut som att något större andel fick stöd för sin förlossningsrädsla under 2017. Då uppgifterna från föregående år (2013-2016) kommer från Graviditetsregistrets årsrapporter och inte från ett direkt uttag ur registret, kan direkta jämförelse dessvärre inte göras. Vidare utvärderingar måste göras för att kunna bekräfta att det rör sig om ett trendbrott och en ökande andel som får stöd. I likhet med tidigare år är stödet ojämnt fördelat, där kvinnor födda utanför Europa och kvinnor med kort utbildning får stöd i lägre utsträckning. Om detta beror på att de erbjuds stöd i mindre utsträckning eller om de avböjer extra stöd oftare framkommer inte i statistiken från Graviditetsregistret. Utifrån tidigare forskningsresultat ska skillnaderna med stor sannolikhet inte tolkas som att de grupper som får mindre stöd upplever mindre rädsla, detta då forskningen snarare visar det motsatta. Att de som i större utsträckning upplever rädsla får mindre stöd är paradoxalt, men stämmer väl överens med forskning som visat att sannolikheten att söka vård för ett upplevt problem är mindre i socioekonomiskt utsatta grupper. I linje med vad tidigare forskning visat så får omföderskor oftare än förstföderskor extra stöd för förlossningsrädsla. Förra året fick 4,6 procent av förstföderskorna och 9,2 procent av omföderskorna extra stöd, något som kan bero på en högre andel med förlossningstrauman bland omföderskor. På vissa av psykologmottagningarna som är anslutna till mödra- och barnhälsovården erbjuds traumabehandling efter exempelvis förlossningstrauma, men endast en mycket liten andel av omföderskorna kommer i kontakt med psykolog på grund av förlossningsrädsla. Endast 2,5 procent av omföderskor som fått extra stöd på grund av förlossningsrädsla träffade psykolog under 2017, vilket kan jämföras med 7,4 procent hos förstföderskor. Detta kan tyda på att en stor andel kvinnor med tidigare förlossningstrauman inte får traumabehandling i samband med efterföljande graviditeter. Kunskapsinsatser inom mödrahälsovården 2017 Fortbildning för 111 barnmorskor i Skåne om förlossningsrädsla. Bakgrund: Extra stödåtgärder vid förlossningsrädsla Att känna oro och rädsla inför en stundande förlossning är vanligt, och graden av rädsla kan variera från en lätt spänning och mild oro till en stark ångest som påverkar vardagen kraftigt. Att göra tydliga distinktioner mellan de som har respektive inte har en så pass stark rädsla att extra insatser är påkallade är svårt, och forskare definierar förlossningsrädsla på olika sätt. Därför skiljer sig också uppskattningarna av hur många som är drabbade av förlossningsrädsla åt, och varierar mellan 5-20 procent. Svår förlossningsrädsla är vanligare hos omföderskor, något som anses bero på traumatiska erfarenheter vid tidigare förlossningar. Tidigare forskning har visat cirka 5 procent av kvinnor i sen graviditet lider av svår förlossningsrädsla. Stödåtgärder vid förlossningsrädsla kan innebära extra samtal med barnmorska, samtal med förlossningsläkare eller insatser från psykolog eller socionom. Skåne har de senaste åren legat under rikssnittet och haft en nedåtgående trend vad gäller andelen som får extra stödåtgärder. Forskning har visat att förlossningsrädsla är vanligare hos kvinnor födda utanför Europa jämfört med kvinnor födda i Sverige, något som står i bjärt kontrast mot det faktum att kvinnor födda utanför Europa får mindre stöd för förlossningsrädsla inom mödrahälsovården. 34

Våld i nära relationer andel som tillfrågats om våldsutsatthet De senaste åren har andelen som tillfrågats om våldsutsatthet under graviditeten ökat, både nationellt och i Skåne. Under 2017 tillfrågades i Skåne 88,5 procent om våldsutsatthet, vilket är en liten ökning jämfört med tidigare år. Regionala skillnader finns - i tre kommuner tillfrågas färre än 70 procent medan 11 kommuner når över det nationella målvärdet på 95 procent tillfrågade. På mottagningar med högst CNI tillfrågas betydligt fler (91,4 %) än på mottagningar med lägst CNI (73,3 %), vilket är ett mönster som även finns på nationell nivå. Resultat Under de senaste fem åren har andelen som tillfrågas om våldsutsatthet i Skåne ökat från cirka 60 procent 2013 till 86,6 procent 2016. Enligt Graviditetsregistrets årsrapport 2016 låg Skåne strax under det nationella genomsnittet som då var 86,8 procent. 2017 tillfrågades 88,5 procent av de gravida i Skåne, vilket innebär att den ökande trenden verkar fortsätta. De regionala skillnaderna är stora och andelen tillfrågade varierar mellan 65,6 och 100 procent. I Skåne når 11 kommuner upp till det nationella målvärdet på 95 procent tillfrågade, och i 18 kommuner tillfrågas mer än 90 procent av de gravida (Diagram 36). Vem som tillfrågas varierar utifrån den gravidas födelseland och utbildningslängd, och såsom tidigare finns beskrivet är det gravida födda utomlands och gravida med kort utbildning som tillfrågas i större utsträckning. När mottagningar delas upp utifrån CNI blir denna skillnad tydlig, då 91,4 procent av kvinnorna på mottagningarna med högst CNI tillfrågats om våldsutsatthet medan endast 73,3 procent av kvinnorna på mottagningarna med lägst CNI blivit tillfrågade. Diagram 36. Andel (%) tillfrågade om våldsutsatthet, kommunvis, gravida i Skåne 2017. Nationellt målvärde 95 procent. 35

Diskussion Den ökande trenden vad gäller andelen som tillfrågas om våldsutsatthet fortsatte under 2017, och i många kommuner nås nu det nationella målvärdet på 95 procent. Det finns skillnader i hur många som tillfrågas när kvinnor med olika utbildningsbakgrund och födelseland jämförs, men dessa skillnader är små och inte statistiskt signifikanta. Signifikanta skillnader finns dock när de mottagningar som har lägst respektive högst CNI jämförs, något som stämmer överens med resultat från Graviditetsregistrets årsrapporter. Att barnmorskor i större utsträckning tillfrågar kvinnor i socioekonomiskt utsatta positioner kan antas bero på att de hos dessa kvinnor identifierat riskfaktorer som ökar sannolikheten för våldsutsatthet. Ett sådant förfarande liknar en selektiv screening och riskerar i värsta fall att leda till att färre som är i behov av stöd nås av detta, då stora grupper på förhand ses som mindre troliga att vara i behov av stöd. I detta sammanhang är det också värt att nämna att sannolikheten att uppmärksamma våldsutsatthet ökar med antalet gånger frågan tas upp, varför en fråga vid ett enstaka tillfälle i många fall inte är tillräckligt. Att ha en förtroendefull relation och att öppna för samtal om hot, våld och känslan att vara kontrollerad är sannolikt viktigare än att ställa frågan vid endast ett tillfälle. Bakgrund: Våld i nära relationer Mäns våld mot kvinnor är ett globalt hälsoproblem, och sedan 2006 är ett av de nationella jämställdhetsmålen att mäns våld mot kvinnor ska upphöra. Att fråga om våldsutsatthet ingår i mödrahälsovårdens basprogram, och nationellt finns ett målvärde på 95 procent tillfrågade. Forskning har visat att cirka 2,5 procent av gravida utsätts för våld i sin partnerrelation, och att våldet tenderar att öka under graviditetens gång. Graviditetsregistret har ett nationellt målvärde på 95 procent vad gäller andel tillfrågade om våldsutsatthet. Skåne har tidigare legat på låga nivåer jämfört med andra landsting, men i den senaste årsrapporten från Graviditetsregistret hade Skåne i stort sett samma andel tillfrågade som det nationella genomsnittet. I Skåne finns i nuläget ingen regional riktlinje för hur våldsutsatthet ska omhändertas. Ett vårdprogram har dock nyligen arbetats fram och arbete med att implementera detta pågår. Nationella dokument betonar att alla barnmorskemottagningar ska ha utarbetade handlingsplaner när det gäller rutinfrågor om våld, men hur detta efterföljs i Skåne är inte kartlagt. 36

Cervixcancer prevention Gynekologisk cellprovskontroll HPV-vaccination 37

Gynekologisk cellprovskontroll (GCK) Täckningsgraden i den organiserade gynekologiska cellprovtagningen bör nå minst 85 procent enligt nationella rekommendationer. Preliminära data från Skåne visar att täckningsgraden låg runt 81 procent under 2017. Antal deltagare i screeningverksamheten med cellprovtagning från cervix har successivt ökat i Skåne sedan införandet av gynekologiska cellprovskontroller med start under slutet at 1960-talet, vilket lett till en halvering av antalet fall cervixcancer. Resultat Nationellt ses en ökning av antal fall cervixcancer sedan 2012. I diagram 37 ses utvecklingen av antal fall cervixcancer över tid. Vätskebaserad provtagningsteknik (LBC) infördes 2009. Nationell och regional statistik gällande GCK sammanställs av Nationellt Kvalitetsregister för Cervixcancerprevention (NKCx) och presenteras i slutet av april varje år. Statistik gällande 2017 års deltagande i screeningprogram och antal nya fall av cervixcancer i Skåne var således inte tillgänglig vid skrivandet av denna årsrapport men preliminära data visar på 81 procents deltagande i Skåne vilket är i nivå med föregående år. Preliminära data från NKCx visar uppdelning per åldersklass (Diagram 38). Diskussion Tidigare data visar att täckningsgraden för GCK i Skåne varierar för olika grupper av kvinnor, bland annat finns en koppling till CNI. Bland dem som utvecklar cervixcancer kom en majoritet inte till GCK. I syfte att öka täckningsgraden genomfördes olika kapacitetshöjande och medvetandegörande aktiviteter under 2017: Geografisk kartläggning av deltagande i gynekologisk cellprovskontroll Med hjälp av geomapping, kartläggs deltagande i GCK i respektive SAMS-område (Small Areas for Market Statistics) i Skåne. SAMS-områden är avgränsade områden av olika storlek med samma mängd kvinnor aktuella för kallelse. Täckningsgraden i de olika områdena mäts och ges färg enligt angiven tabell. Ljusgröna områden visar på ett deltagande i GCK på 95 procent eller mer. Mörkgröna områden visar på det rekommenderade målet på 85 procent. Gula och röda områden visar en täckning på 80 procent eller mindre. Områden utan Diagram 37. Antal fall av cervixcancer bland kvinnor 0-85+ (eller i alla åldrar) i Skåne och Riket 1970-2016 (Socialstyrelsens statistikdatabas) Diagram 38. Täckningsgrad GCK i Skåne, uppdelning per åldersklass (NKCx). 38

Figur 1. Täckningsgrad utifrån geomapping, Skåne 2000. Regionalt cancercentrum syd 2018. Figur 2. Täckningsgrad utifrån geomapping, Skåne 2017. Regionalt cancercentrum syd 2018. kvinnor aktuella för screening färgas grå. Vid jämförelse mellan år 2000 och 2017 ses en positiv utveckling med ökat GCK deltagande i många SAMS-områden i Skåne. Kartläggningen för 2017 visar inte på några större skillnader i deltagandet jämfört med 2016, med undantag för något fler områden med högt deltagande i GCK på 95 procent och däröver. Självtest HPV i projektform I december 2017 fick 6000 kvinnor i Skåne ett självtest för gynekologisk cellprovtagning i brevlådan. Provtagningen var frivillig och riktad till kvinnor som av olika anledningar inte testat sig vid ordinarie cellprovtagningar de senaste sju åren. Preliminära resultat visar på 43 procents deltagande och samma förekomst av HPV som vid ordinarie provtagning på cirka 6 procent. Kunskapsinsatser inom mödrahälsovården 2017 Fortbildning för barnmorskor i samband med implementeringen av det nya vårdprogrammet. Framtagande av webbutbildning riktad till hela vårdkedjan cervixcancerprevention i samarbete med SKL. Arrangemang av cellprovtagningsveckan med syfte att öka uppmärksamhet och tillgänglighet för GCK. Medverkan på Gyncancerdagen 2017 i samarbete med Gyncancerföreningen. Föreläsningar för allmänhet och personal om cervixcancerprevention. Bakgrund: Gynekologisk cellprovskontroll (GCK) Att följa screening programmet för GCK ger ett skydd mot att utveckla cervixcancer på cirka 90 procent. 2015 gick Socialstyrelsen ut med en rekommendation att införa Primärscreening HPV för att öka skyddseffekten av screeningprogrammet. I januari 2017 publicerades och implementerades det nya vårdprogrammet för primärscreening HPV i Region Skåne. Nu ingår Socialstyrelsens rekommendation gällande HPV-analys hos kvinnor 30 år eller äldre i samband med den gynekologiska cellprovskontrollen. Med analys av HPV kan fler fall upptäckas i ett tidigare skede, jämfört med analys av enbart cytologi. Införandet av primärscreening av HPV har inneburit förändringar för barnmorskornas arbete gällande provtagningsrutiner, information och uppföljning. 39

HPV-vaccination I Skåne erbjuds flickor i åldrarna 11-12 år HPV-vaccination inom skolhälsovårdens vaccinationsprogram sedan 2012. Vaccinet är effektivt mot de två HPV-typer som orsakar cirka 70 procent av all cervixcancer. Det finns inget vetenskapligt stöd för att vaccinet skulle öka risken för annan sjuklighet. Sedan införandet har det nationella målet på 90 procents täckningsgrad inte nåtts i Skåne. Resultat Statistik gällande 2017 års täckningsgrad för HPV-vaccination i Skåne var inte tillgänglig vid skrivandet av årsrapporten. Data kopplat till täckningsgrad för HPV sammanställs av Folkhälsomyndigheten och den senaste statistiken som finns tillgänglig är från 2016 och presenteras i diagram 39. Diskussion Vetenskapliga studier visar på en minskning av HPV 16 och HPV 18 infektioner samt kondylom med upp till 60 procent i vissa länder. En minskning av höggradiga gynekologiska cellförändringar med cirka 30 procent har rapporterats hos kvinnor under tjugo års ålder. Att utöka vaccinationsprogrammet till att innefatta även pojkar skulle ge ytterligare hälsovinster. Under 2016 pågick en intensiv debatt i media angående eventuella biverkningar i samband med HPV-vaccination, något som kan påverka deltagandet. Flera av varandra oberoende svenska, danska, europeiska och amerikanska studier, har inte funnit någon ökad sjuklighet i den vaccinerade gruppen, jämfört med sjuklighet i den icke vaccinerade gruppen. Studierna har undersökt risk för neurologiska, autoimmuna och hjärt- och kärlsjukdomar. Diagram 39. Andel i procent flickor födda 2002-2005 som deltagit i vaccinationsprogrammet HPV, för Skåne och hela landet (Folkhälsomyndigheten 2016). Bakgrund: HPV-vaccination Flickor i åldrarna 11-12 år, har i Region Skåne erbjudits HPV-vaccination inom skolhälsovårdens vaccinationsprogram sedan 2012. Vaccinationsprogrammet har satt som mål att nå minst 90 procent i täckningsgrad. Region Skåne erbjuder vaccinet Gardasil som ger så gott som ett 100 procentigt skydd mot HPV-typerna 16 och 18. HPV 16 och 18 orsakar 70 procent all cervixcancer. Vaccinet skyddar även mot HPV 6 och 11, virus som kan orsaka kondylom. Folkhälsomyndigheten har tagit fram kunskapsunderlag för att utöka vaccinationsprogrammet till att inkludera även pojkar inom ramen för skolvaccinationsprogrammet. 40

Sexuellt överförbara sjukdomar (STI) 41

Sexuellt överförbara sjukdomar (STI) Den nationella utvecklingen av sexuellt överförbara infektioners (STI) förekomst stämmer väl överens med rådande utveckling och trend i Skåne. Anledningen till ökningen på nationell nivå över en femårsperiod anses delvis bero på ökad provtagning, men står även för en reell ökning. Den ökande trenden av STI-incidens motiverar därför såväl kontinuerlig övervakning och ökad provtagning som riskupplysning till befolkningen. Att arbeta preventivt mot STI är en del av barnmorskans uppdrag på barnmorskemottagningen. Resultat Data gällande STI är övergripande för Skåne och kommer från Smittskydd Skåne. Resultaten kommer från alla verksamheter där provtagning för STI kan bli aktuell och är alltså inte enbart från Skånes BMM. Uppgifterna om STI förekomst kan stratifieras utifrån kön och ålder, men inte enligt utbildningsnivå eller födelseland. Som Diagram 40 visar har de flesta fall av STI i Skåne minskat och har en avtagande trend över tid, med undantag för gonorré och syfilis. Hepatit B och C I Skåne rapporterades under 2017 sju fall av akut hepatit B, en kvinna och sex män. 175 fall av hepatit C rapporterades. Detta är en minskning med 17 procent jämfört med 2016. Nationellt rapporterades 2 148 fall av hepatit B under 2016, en minskning jämfört med 2015. Incidensen av hepatit C nationellt var i stort sett oförändrat mot tidigare år och antalet rapporterade fall var 1 889. Gonorré Under 2017 rapporterades 2 550 fall av gonorré i landet som helhet, vilket är en ökning med 44 procent jämfört med 2016. En ökning av gonorré har setts efter 2009 bland såväl kvinnor som män. Antalet fall har ökat även i Skåne och under 2017 rapporterades 291 fall, vilket är en ökning med cirka 45 fall jämfört med 2016. Diagram 40. Antal rapporterade fall av STI i Skåne 2011 2017, Smittskydd Skåne 2017. 42

Klamydia Under 2017 rapporterades 4 184 klamydiafall i Skåne, vilket är en minskning med 4 procent jämfört med 2016. Denna avtagande trend återfinns även nationellt. Över tid kan vi se en långsam förskjutning av klamydiafall till äldre åldersgrupper. Nationellt rapporterades det 36 203 klamydiafall under 2016, en minskning med sex procent jämfört med 2015. Syfilis I Skåne rapporterades under 2017 42 fall vilket är en ökning med 50 procent jämfört med 2015. Enbart fyra av fallen var kvinnor. Under 2016 rapporterades nationellt 349 syfilisfall, en ökning med sex procent jämfört med 2015. Syfilis fortsätter att vara vanligare bland män. HIV Under 2017 anmäldes 56 nya fall av HIV i Skåne, varav 16 var kvinnor. År 2016 rapporterades 430 fall av HIV infektion i Sverige, en oförändrad nivå jämfört med tidigare år. Diskussion HIV och andra STI kan få negativa konsekvenser för den enskilde personen och för samhället i stort. STI kan förebyggas genom kunskapsspridning, tillgänglig testning och rådgivning samt genom att stödja beteendeförändringar om detta behövs. Forskning pekar på att sexuell hälsa hänger samman med grad av social utsatthet och delaktighet i samhället (Lindroth, 2013). En annan studie (Hammarström, 2015) visar att liten grupp unga står för en stor andel av klamydiafallen i Sverige. Det understryker vikten av att det förebyggande arbetet måste nå även de mest risktagande och utsatta unga. Möjlighet till självtest klamydia har ökat tillgängligheten och ökad provtagning ses hos personer över 24 år. Antalet fall av gonorré har ökat sedan provtagningen förenklades och började analyseras tillsammans med klamydia hösten 2013. Gällande HIV är testning en viktig preventiv insats, både för att kunna erbjuda behandling och för att förhindra vidare smittspridning. Speciellt viktigt är att rådgivning och erbjudande om testning når personer som nyligen kommit till Sverige och bör övervägas till exempel i samband med hälsoundersökningen. Bakgrund: Sexuellt överförbara sjukdomar (STI) De STI som Folkhälsomyndigheten följer inom ramen för den nationella strategin är HIV, klamydia, gonorré och syfilis. Målet med strategin är att förebygga STI inklusive HIV, samt förebygga oönskade graviditeter. På BMM sker det preventiva arbetet kring STI genom att frikostigt erbjuda provtagning, behandla konstaterade infektioner, remittera vid behov samt genomföra smittspårning. Med stöd av 12 smittskyddsförordningen (2004:255) föreskriver Socialstyrelsen att vårdgivare ska erbjuda alla gravida provtagning för hepatit B, HIV och syfilis. I Region Skånes basprogram för graviditetsövervakning erbjuds provtagning för STI på BMM. Screening för HIV, syfilis, hepatit B och klamydia erbjuds alla gravida kvinnor, medan hepatit C sker som riktad åtgärd. 43

44 Antikonception

Antikonception Kortidsverkande preventivmedel fortsätter att dominera i Skåne. Användandet av långtidsverkande preventivmedel har ökat i alla åldersgrupper både i riket och i Skåne samtidigt som användandet av kortidsverkande preventivmedel gått ner. Följsamheten till rekommenderade preventivmedel är relativt hög i Skåne. Resultat Kortidsverkande preventivmedel fortsätter att dominera i Skåne under 2017 men andelen långtidsverkande preventivmedel ökar successivt i alla åldersgrupper (Diagram 41). Utvecklingen är liknande den i riket. Som Diagram 42 visar skrevs det under 2017 ut cirka 189 000 recept på preventivmedel i Skåne till kvinnor i alla åldrar. Knappt 7,6 procent av dessa var långtidsverkande preventivmedel. Det finns en tydlig trend med ökad användning av hormonspiral över tid och i alla åldersgrupper (Diagram 43). Användandet av p-piller bland flickor/kvinnor under 21 år har ökade betydligt efter införandet av ungdomssubventionen vid årsskiftet 2016/2017. Under det första kvartalet 2017 hämtade kvinnor under 21 år ut 20 procent fler p-piller jämfört med första kvartalet 2016, enligt nationella data från E-hälsomyndigheten. Motsvarande ökning för Skåne var cirka 14 procent (Diagram 44). Diskussion Även om korttidsverkande preventivmedel fortfarande dominerar som preventivmetod bland kvinnor i Skåne är förändringen mot fler långtidsverkande preventivmedel en något som kan komma att minska antalet oönskade graviditeter. Beaktas Diagram 41 Preventivmedelsanvändning i Skåne för kvinnor DDD*/1000 invånare/dag i alla åldrar (0 85+) 2017 jämfört med riket, uppdelat på kortidsverkande och långtidsverkande. Socialstyrelsen 2018. *Definierad dygnsdos, den förmodade genomsnittliga dygnsdosen av ett läkemedel, anges ofta i mängd aktiv substans Diagram 42. Antal recept på preventivmedel i Skåne för kvinnor 2017, uppdelat på kortidsverkande och långtidsverkande. (Läkemedelsrådet. Enheten för Läkemedelsstyrning, Region Skåne) 45

Diagram 43. Hormonspiraler till kvinnor i Skåne 2006-2017, antal kvinnor per 1000 kvinnor i olika åldersgrupper. (Läkemedelsrådet. Enheten för Läkemedelsstyrning, Region Skåne) Diagram 44. Uttag p-piller kvinnor under 21 år, första kvartalet 2016 och 2017. E-hälsomyndigheten 2018. bör att ett recept på en långtidsverkande metod kan förse kvinnan med en antikonceptionsmetod som varar i 3 5 år, medan korttidsverkande preventivmedel i regel förskrivs för 3 12 månader i taget. Följsamheten till rekommenderade preventivmedel är relativt hög i Skåne. Enligt Graviditetsregistret var antal preventivmedelsbesök per heltidstjänst barnmorska för riket 372 under 2015 jämfört med Skåne där motsvarande siffra var drygt 430 besök. Detta visar vilken viktig roll barnmorskan har när det gäller antikonception, eftersom majoriteten av preventivmedel i Sverige förskrivs av barnmorske- och ungdomsmottagningarna. Bakgrund: Antikonception Preventivmedelsrådgivning är sedan 1974 kostnadsfri i Sverige och vissa preventivmedel ingår i läkemedelsförmånen. Ungdomssubventionen i Region Skåne innebär att hela egenavgiften för preventivmedel inom läkemedelsförmånen subventioneras för kvinnor upp till och med 25 års ålder. Syftet med preventivmedel är att förhindra uppkomsten av oönskade graviditeter och att bevara fertiliteten fram till den tidpunkt en graviditet är aktuell. Barnmorskor handlägger självständigt rådgivning och förskrivning av preventivmedel till friska kvinnor på indikation antikonception. Annan förskrivning sker av läkare. Efektiviteten av olika sorters preventivmedel är till viss del beroende på användaren, så kallad typisk respektive perfekt användning (Tabell 6). Med effektivitet menas hur väl ett preventivmedel skyddar mot graviditet. Med långtidsverkande preventivmedel menas p-stav, kopparspiral eller hormonspiral. 46