Samverkan och utredning Spädbarnsmisshandel Johanna Räntfors Barnskyddsteam VGR
VGR Barnskyddsteam Lina Ljung Roseke, Leg. Psykolog Ulla Strandner, Barnmorska Godfried van Agthoven, Barnläkare Johanna Räntfors, Barnkirurg VGR BARNSKYDDSTEAM
Belysa om spädbarnsmisshandel Förekomst av barnmisshandel i Sverige Komplext Skadebilden Vikten av systematisk medicinsk utredning Involverade myndigheters roller och vikten av samverkan VGR BARNSKYDDSTEAM
Barnmisshandel Det finns ca 2 000 000 barn i Sverige 95% av unga vuxna i Sverige tar avstånd från barnaga 14% av barnen bevittnar våld i hemmet 11% av barnen blir utsatta allvarlig fysisk misshandel 5% av barnen blir utsatta för fysisk misshandel upprepade tillfällen (Barnafrid, Våld mot barn, nationell kartläggning 2016, Jernbro, Janson) VGR BARNSKYDDSTEAM
Polisanmäld misshandel i Sverige 0-6 år (Brå) Ca 25% av alla misshandelsbrott anmäls till polisen, kanske färre när det gäller små barn 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 0-6 BARNSKYDDSTEAM VÄSTRA GÖTALANDS REGIONEN
Antalet uppklarade brott (Brå) BARNSKYDDSTEAM VÄSTRA GÖTALANDS REGIONEN
Antalet misstänkta personer (Brå) BARNSKYDDSTEAM VÄSTRA GÖTALANDS REGIONEN
Riskgrupper barn Barn med svår kronisk sjukdom eller fysisk och kognitiv funktionsnedsättning, dubbelt så hög risk. Barn i familjer med våld, missbruk, psykisk ohälsa, kognitiv funktionsnedsättning, långvarig arbetslöshet, social utsatthet, flyktingbarn..men förekommer i alla samhällsklasser VGR BARNSKYDDSTEAM
Spädbarnsmisshandel AHT/ Åsamkat våld
Komplexitet Allvarliga skador i vissa fall dödsfall Flera myndigheter är involverade Långa och omfattande utredningar Svår rättslig process SBU- rapporten Debatten i media
Pojke Fullgången v 38. Födelsevikt 3122 g. Tidig gulsot. Utskriven efter 1 vecka till neonatal hemsjukvård. Vid 2 veckors ålder söker för kräkningar och matningssvårigheter. Förbättras. Skrivs ut till stödboende efter 1 vecka. Barnet 2 mån på BVC. Blåmärke käklinjen höger sida. Till sjukhus. Övrigt status ua., Datatomografi-hjärna ua. Ögonbottenundersökning ua, Helkroppsröntgen ua Orosanmälan. Utskrives åter till stödboendet Efter ytterligare 2 veckor inkommer med tilltagande kräkningar och dålig viktuppgång. Status ua: späd pojke. Förträngning nedre magmunnen? Utredning ua. Utskrives till stödboendet.
Fortsättning.. 3 dagar senare inkommer med ambulans, livlöst barn utan egen andning. Små ljusstela pupiller, djupt medvetslös DT hjärna: färsk blödning och äldre blödningar. MR hjärna: utbredda hjärnskador, blödningar Ögon: Utbredda blödningar på bägge näthinnorna Röntgen hela kroppen: revbensfrakturer. Blodprover för att utesluta underliggande sjukdomar u.a. (bl. a. koagulationsrubbning, infektion, benskörhet)
Revbensfrakturer
Åsamkat våld/ AHT (Abusive head trauma) Kan inkluderar skador på skallben, hjärna och ryggmärg Orsakat av yttre trubbigt våld, skakning eller kombination Tidigare shaken baby syndrome eller infant whiplash syndrome Utredning innefattar hela kroppen och uteslutning av andra sjukdomar
vilket kan leda till Skador på centrala nervsystemet Akut och kronisk blödning Blödning under de olika hjärnhinnorna Skador/blödningar i hjärnan och i rygg och i ryggmärg Ögonskador Utbredda blödningar i flera lager på näthinnan Oftast bägge ögonen
Skada på halsrygg
Skada av bryggvener Omfattande blödningar på ögonens näthinna
Vanliga frakturer Skelettskador kring leder Revbens- frakturer på dess bakre omfång Armar/ ben
Vanliga symptom Dålig viktuppgång Kräkningar Ökande huvudomfång Andningsuppehåll Medvetandesänkning Epileptiska anfall Död
Hjärnblödning/ skada samt 3 av följande symtom hos ett barn < 3 år talar starkt för misshandel 1. Retinal blödning 2. Revbensfraktur 3. Fraktur på armar/ ben 4. Andningsuppehåll 5. Epileptiska anfall 6. Blåmärke på huvud/ halsregion sens 72%, spec 86% för AHT Ref: Maguire SA, Kemp AM, Lumb RC, Pediatrics. 2011;128:e550-64
SBU- rapporten 2016 Triadens roll vid medicinsk utredning av misstänkt skakvåld Subduralblödning Ögonbottenblödning Hjärnpåverkan Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att triaden och därmed dess delkomponenter kan förekomma vid skakvåld. Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnostiska träffsäkerheten av triaden för att identifiera skakvåld Rapport 255, SBU
Effekter av SBU rapporten Behovet till fortsatt arbete och forskning Större behov att ha Barnskyddsteam och expertis inom hälso- och sjukvård i Sverige Internationell perspektiv Utveckla lokala och nationella rutiner inom hälso- och sjukvård
Drottning Silvias Barn & Ungdomssjukhus Göteborg VGR 300 000 barn Nordens största barnsjukhus Riksspecialitet: hjärtkirurgi, transplantation Ca 50 000 barn till barnakuten/ år
Antalet barn (< 6 år) som genomgick helkroppsröntgen pga. misstanke om misshandel Drottning Silvias Barn & Ungdomssjuhus 2010 16 2011 19 2012 16 2013 23 2014 23 2015 15 2016 17 2017 18 Varav 5 till 10 spädbarn (0-1 år) per år
Varför är dessa fall så svåra? Svåra/dödliga skador Därför drastiska konsekvenser för familjen Svårigheter i kommunikation med familjer Inga vittnen, sker i ensamhet Föräldrar talar inte sanning Möjligheter till delaktighet och information Myndigheters roller och samverkan Socialtjänsten Rättsväsendet Sjukvården
Forts. Mycket hög belastning på involverad personal Tidskrävande och omfattande utredningar Enkla kommunikationskanaler mellan myndigheter saknas
Utvecklings- och kvalitetsarbete Tagit fram utredningsgång Ansvariga från: Barnsjukhuset Polisen Åklagarna Socialtjänsten Barnahuset Barnskyddsteam
Handläggning/ Utredning Första dygnet: Noggrann sjukhistoria: från ambulanspersonal, från föräldrar, när blev barnet dåligt, barnets symtom, vilka var närvarande, vilka kommer med barnet Noggrann kroppslig undersökning från topp till tå Foto av blåmärken, skador Datortomografi- hjärna Ögonundersökning, foto om blödningar på näthinnan Anmälan till Socialtjänst och polisen Vi skall informera socialtjänsten om polisanmälan är gjord Begär av polisen att rättsmedicinare blir inkopplade i tidigt skede och direkt vid allvarliga skador
Forts Handläggning/ utredning Första veckan Röntgen helkropp och efter 2 veckor MR skalle- rygg vid misstanke om hjärnskada utifrån DT-hjärna Journalgenomgång, ev från förlossning, BVC Längd, vikt, huvudomfång, tillväxtkurva Utreda om blödningssjukdom, skelettskörhet, metabol eller om annan sjukdom föreligger, involvera nödvändiga konsulter Involvera kurator Se till att fallet tas upp på Barnahuset
Gemensam konferens efter 2 veckor med berörda specialister, konsulter och ev med rättsmedicinare Patientansvarig läkare drar en sammanfattning av sjukhistoria och vad utredning visat av provtagning och konsultationer Röntgen-, DT-, MR-bilder förevisas av röntgenläkare Om möjligt visas foton av hudskador och ögonbotten Gemensam bedömning av orsak till skador och symtom Återkopplande samråd på Barnhuset efter rättsmedicinska bedömningen
Kommunikation mellan myndigheter Barnhuset Rättsmedicin
Hur ska vi tänka? 1. Säkra barnets hälsa, det vill säga; att göra de medicinska insatser som barnet kräver i det akuta läget, 2. Se till att barnet är skyddat det vill säga; att göra orosanmälan och att socialtjänsten tar ställning till skydd för barnet. 3. Polisanmäla och samarbeta i den rättsliga processen.
Hur kan vi optimera handläggningen Tydlig handläggningsgång på sjukhuset Samverkan mellan sjukvård, polisen, åklagarmyndigheten, socialtjänsten, rättsmedicin. Inom första dygnet anmälan till socialtjänst och polisen Rättsmedicin skall kopplas in tidigt Samråd på Barnhuset första veckan Konferens med alla involverade specialister och konsulter Återkoppling på Barnhuset Bättre och tydligare dialog mellan myndigheter
Effekt av denna utredningsgång Tydlig medicinsk utredningen När olika delmoment ska ske, Checklista Samverkan mellan myndigheter i tidigt skede, klargörande Vilken information som kan ges till föräldrarna Mindre risk för missförstånd Tydliggöra varandras roller Underlättar utredningen för alla parter
Förslag till Nationell riktlinje På delföreningens hemsida Utförligare text Checklista
Synpunkter, frågor?
Tack!
Länk! http://www.lakartidningen.se/kli nik-och-vetenskap/kliniskoversikt/2014/11/skador-avvald-hos-sma-barn--teckenhandlaggning-och-diagnostik/