KLOKA LISTAN Expertrådet för geriatriska sjukdomar
NYTT Ny struktur för smärtavsnittet Opioidavsnittet uppdelat i Akut smärta Långvarig icke-cancerrelaterad smärta Cancerrelaterad smärta Buprenorfin kvarstår i äldreavsnittet men ej i smärtavsnittet Duloxetin upptas i äldreavsnittet mot neuropatisk smärta Reviderad upplaga av Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Nytt Klokt Råd
Nociceptiv smärta äldre Paracetamol paracetamol Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3. COX-hämmare (NSAID) naproxen Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen Lämplig dos är 125 250 mg x 1 2. ibuprofen Lämplig dos är 200 mg x 1 3. Ibuprofen, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
Nociceptiv smärta äldre Akut smärta Basbehandling är paracetamol och/eller cox-hämmare i låg dos. morfin morfin Morfin... kortverkande tablett, inj Dolcontin långverkande oxikodon Oxycodone..., Oxynorm kortverkande tablett, inj oxikodon Oxikodon Depot, Oxycontin långverkande Vid akut smärta inleds behandlingen med snabbverkande preparat, exempelvis oxikodon eller morfin 5 mg x 4
Nociceptiv smärta äldre Långvarig icke cancerrelaterad smärta Opioidbehandling av långvarig smärta ska endast ske i undantagsfall och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. buprenorfin* morfin morfin oxikodon oxikodon Buprenorphine *, Buprefarm*, Bupremyl*, Norspan* plåster Morfin... kortverkande tablett, inj Dolcontin långverkande Oxycodone..., Oxynorm kortverkande tablett, inj Oxikodon Depot, Oxycontin långverkande * Subventioneras endast för patienter som provat men inte tolererat oxikodon eller morfin i låg dos, alternativt när dessa läkemedel bedömts som olämpliga; www.tlv.se
Nociceptiv smärta äldre Cancerrelaterad smärta morfin morfin oxikodon oxikodon Morfin... kortverkande tablett, inj Dolcontin långverkande Oxycodone..., Oxynorm kortverkande tablett, inj Oxikodon Depot, Oxycontin långverkande Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5 10 mg x 2 eller långverkande oxikodon 5 mg x 2.
Neuropatisk smärta äldre TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni). I första hand amitriptylin Amitriptylin, Saroten Nytt I andra hand duloxetin* Duloxetin,Cymbalta gabapentin Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz *Vid smärtindikation subventioneras duloxetin endast för patienter med smärtsam diabetesneuropati
Nytt vid neuropatisk smärta duloxetin I första hand amityptylin Välbeprövat, även studerat vid icke-diabetes neuropati, PHN och central neurogen smärta. Kvarstår som 1:a handsval. I andra hand gabapentin Lika effektivt som amitriptylin visat vid smärtsam diabetesneuropati. Klinisk erfarenhet vid central neurogen smärta, PNH. duloxetin Lika effektivt som amitriptylin eller gabapentin vid smärtsam diabetesneuropati. Klinisk erfarenhet vid central neurogen smärta, fibromyalgi och kronisk smärta i samband med depression. Annat biverkningspanorama ger valmöjligheter
Motivering duloxetin Den äldre patienten har många diagnoser och många läkemedelviktigt att kunna anpassa behandlingen Fördelar duloxetin vs. gabapentin Skilda riskprofiler! Om gabapentin inte tolereras, tex. på grund av sänkt njurfunktion, yrsel eller somnolens Vid samtidig depression och/eller inkontinens Fördelar duloxetin vs amitriptylin Vid svårighet att dosöka amitriptylin på grund av biverkningar, exempelvis muntorrhet (Kaur et al 2011)
Förbehåll duloxetin Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre Ej utvärderad alls hos de allra äldsta Mer illamående, insomnia, viktnedgång jmf med gabapentin Särskild uppmärksamhet: Ökad blödningsrisk, serotonergt syndrom, påverkan på puls och BT Kan öka nivåerna av läkemedel som huvudsakligen metaboliseras av CYP2D6, tex antidepressiva, antipsykotika och betablockare.
Äldre och läkemedel Klokt råd 2018 För varje läkemedelsordination dokumentera planerad behandlingstid och ge patienten en aktuell läkemedelslista
HSLF-FS 2017:37 (nytt jan 2018) Planering av uppföljning eller avslut av läkemedelsbehandling 5 Den som ordinerar ett läkemedel ska 1. planera för en uppföljning av den ordinerade läkemedelsbehandlingen, i vilket ingår att bestämma tidpunkten för ställningstagandet till eventuell fortsättning av behandlingen, eller 2. bestämma ett datum för när den ordinerade läkemedelsbehandlingen ska avslutas.
HSLF-FS 2017:37 (nytt jan 2018) Lämplighetsbedömning 2 Den som ordinerar ett läkemedel ska säkerställa att ordinationen är lämplig med utgångspunkt i patientens behov. Detta innebär att den som ordinerar särskilt ska göra en lämplighetsbedömning där hänsyn tas till patientens 1.hälsotillstånd, 2.ålder, 3.kön, 4.läkemedelsanvändning, 5.pågående behandling och utredning, 6.överkänslighet mot läkemedel, och 7.eventuella graviditet eller amning. Vid bedömningen ska även läkemedlets kontraindikationer och andra viktiga faktorer för läkemedelsbehandlingen beaktas. Vad som anges i första och andra styckena ska gälla såväl vid insättning eller utsättning av ett läkemedel, som vid ändring eller förlängning av en pågående läkemedelsbehandling.
Oförändrade rekommendationer Ångest Depression Sömnstörningar Alzheimers sjukdom BPSD Men vi påminner om
Generella rekommendationer Individualisera, ompröva indikationer regelbundet och utvärdera effekt av behandling Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och interaktioner Äldre är känsligare för läkemedel som påverkar det centrala nervsystemet och läkemedel som kan ge ortostatism Njurfunktionen försämras med åldern och ökad sjuklighet, vilket bör beaktas vid dosering av läkemedel som i huvudsak elimineras via njurarna
Hälsosamma levnadsvanor för att förebygga kognitiv svikt och demens Påverkbara riskfaktorer inklusive fetma, hypertoni, hyperlipidemi och diabetes, beräknas kunna orsaka en tredjedel av insjuknanden i Alzheimers sjukdom. Det finns visst stöd för att hälsosam kost (medelhavskost) kan minska risken för kognitiv svikt och demens om dieten startar i en frisk medelålder och om följsamheten är hög. Det finns tydlig evidens för att rökning och låg fysisk aktivitet i medelåldern är riskfaktorer för utfall som demens och skörhet. Rökning har associerats med en ca 50 70 % ökad risk för demens, inklusive Alzheimers sjukdom.
Hälsosamma levnadsvanor vid manifest kognitiv svikt och demens Det är inte säkerställt att någon kosttyp på ett kliniskt betydelsefullt sätt kan påverka sjukdomsutvecklingen vid manifest kognitiv svikt eller demens hos äldre. Det huvudsakliga problemet vid demenssjukdom är dålig nutritionsstatus och fokus bör ligga på att stimulera till matintag av det slag som föredras av patienten. Personer med demens bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att förbättra förmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet.
Ångest hos äldre Kortvariga ångestbesvär oxazepam Oxascand Långvarig ångest escitalopram Escitalopram, Cipralex, Seroplex sertralin Sertralin, Oralin, Sertone, Zoloft
Depression hos äldre I första hand escitalopram Escitalopram, Cipralex, Seroplex sertralin Sertralin, Oralin, Sertone, Zoloft I andra hand mirtazapin Mirtazapin, Mirtin
Justera dosen vid byte! Observera skillnaden i ekvipotenta doser vid övergång från citalopram till escitalopram! Maxdos hos patienter >65 år p.g.a. dosberoende förlängning av QT-intervallet med risk för hjärtarytmi Escitalopram 10 mg per dygn Citalopram 20 mg per dygn
Mild till måttlig Alzheimers sjukdom KOLINESTERASHÄMMARE I första hand donepezil Donepezil, Aricept I andra hand rivastigmin Exelon, Orivast plåster
Svår Alzheimers sjukdom I första hand donepezil Donepezil, Aricept En off-label rekommendation vid svår Alzheimers sjukdom införd i Kloka listan 2013 I andra hand memantin Memantin, Axura, Ebixa, Marbodin, Mentixa, Nemdatine
Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre uppdaterad version Lathund (tryckt + på www.janusinfo.se) Bakgrund (endast på www.janusinfo.se)
Målsättning Att genom behandlingsrekommendationer för ett antal vanliga diagnoser/symtom Förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen av denna sköra patientgrupp Lindra symptom och öka livskvalitet Minska risk för biverkningar Undvika sjukhusvård p.g.a. polyfarmaci och olämpliga läkemedel
Vilka är de mest sjuka äldre? 75 år och äldre Vanligen med omfattande sjukvårdsbehov omfattande omvårdnadsbehov ofta många läkemedel kognitiv svikt symtom associerade med skörhet förväntad återstående livslängd max 2-3 år
Skörhet (frailty) Begrepp som används för att försöka beskriva den påtagligt biologiskt åldrade personen. Man kan vara multisjuk utan att vara skör och skör utan att vara multisjuk. Konsensusdefinition för skörhet saknas. Ofta ingår Ofrivillig viktnedgång Aptitlöshet Kognitiv svikt Allmän svaghet, trötthet, nedsatt uthållighet Låg gångförmåga och allmänt låg fysisk aktivitet Fallrisk Polyfarmaci
Struktur - med viss variation mellan avsnitten Vad bör behandlas Icke-farmakologisk behandling Vilka läkemedel bör användas Vilka läkemedel bör användas/undvikas När/hur avsluta läkemedelsbehandling
Ändringar genomförda inom de flesta avsnitt Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Demens Depression Diabetes Epilepsi Förmaksflimmer Förstoppning Hjärtsvikt Hypertoni Kronisk ischemisk hjärtsjukdom Kronisk njursjukdom (CKD) Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Lipidsänkande behandling vid kardiovaskulär sjukdom Oro/ångest Osteoporos Parkinsons sjukdom Smärtlindring Stroke Syrarelaterad sjukdom/symtom i matstrupe och magsäck Sömnstörningar Urinträngningar och trängningsinkontinens Urinvägsinfektioner Vaccinationer Nytt avsnitt
Film om depression hos äldre
Film om Läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre
KLOKA LISTAN Tack!