HUR VÅRDAS PSYKISKT SJUKA PATIENTER INOM DEN SOMATISKA VÅRDEN?

Hälsa och samhälle HUR VÅRDAS PSYKISKT SJUKA PATIENTER INOM DEN SOMATISKA VÅRDEN? - EN LITTERATURÖVERSIKT AL-ALI SHEIMA HAMUSTAFIC ELVIRA Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

HUR VÅRDAS PSYKISKT SJUKA PATIENTER INOM DEN SOMATISKA VÅRDEN? - EN LITTERATURÖVERSIKT AL-ALI SHEIMA HAMUSTAFIC ELVIRA Al-Ali, S & Hamustafic, E. Hur vårdas psykiskt sjuka patienter inom den somatiska vården? En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Sjuksköterskeprogrammet. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle. Utbildningsområde omvårdnad, 2011. Psykisk sjukdom är en av världens främsta folksjukdomar som mer än 450 miljoner människor lider av. Av den svenska befolkningen lider ca 20-40 % av psykisk sjukdom, vilket innebär att allmänsjuksköterskan kan ansvara för omvårdnaden av dessa patienter. Syftet med studien var att identifiera faktorer som påverkar allmänsjuksköterskan att förse omvårdnad till psykiskt sjuka patienter på somatiska avdelningar. Metoden var en litteraturöversikt som består av tio vetenskapliga artiklar. Efter sökning i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO kvalitetsgranskades och användes sex kvalitativa och fyra kvantitativa artiklar. Resultatet visar hur en brist på utbildning och kunskap, sänkt självkänsla, samt organisatoriska och övriga faktorer som exempelvis trivsel på arbete påverkar omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter. Bristfällig psykiatrisk utbildning, i grundutbildningen, för allmänsjuksköterskor kan leda till svårigheter att utöva professionell omvårdnad till psykisk sjuka patienter. Främst behövs kunskap hur man kommunicerar med och bemöter patienter med olika psykiatriska diagnoser. Nyckelord: allmänsjuksköterska, omvårdnad, psykisk sjukdom, somatiska avdelningar 2

HOW ARE MENTALLY ILL PATIENTS CARED FOR WITHIN THE SOMATIC UNITS? - A LITERATURE REVIEW AL-ALI SHEIMA HAMUSTAFIC ELVIRA Al-Ali, S & Hamustafic Elvira. How are mentally ill patients cared for within the somatic units? A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing programme. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011. Mental illness is one of the main national diseases that more than 450 million people suffer from. Approximately 20-40% of the Swedish population suffers from a mental illness, which means that the general nurse can be responsible for caring for these patients. The aim of this study was to identify factors that affect general nurses' ability to provide care for mentally ill patients, in the somatic departments. The method was a literature review, which consists of ten scientific articles. The articles were searched for in the databases PubMed, CINAHL and PsycINFO and quality reviewed. Six qualitative and four quantitative articles were used. The results show how a lack of education and knowledge, lowered self-esteem, organizational and other factors such as job satisfaction affects the care for mentally ill patients. Insufficient undergraduate education for general nurses can lead to difficulties in practicing professional care to mentally ill patients. Mainly knowledge is needed in how to communicate and treat patients with various psychiatric diagnoses. Key words: general nurse, mental illness, nursing, somatic departments 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Utbredning 5 Bemötande 6 Samsjuklighet 6 Teoretisk referensram 7 Stigmatisering 8 SYFTE 9 Definitioner 9 METOD 10 Inklusions- och exklusionskriterier 10 Databassökning 10 Kvalitetsgranskning 12 Analys och bearbetning 13 RESULTAT 13 Brist på utbildning och kunskap 14 Otillräcklig förberedelse 14 Otillräckliga bedömningskunskaper 14 Kommunikationssvårigheter 15 Utmanande situationer 15 Längden av erfarenhet 16 Sänk självkänsla 16 Tvivel på egen kompetens 16 Brister i organisationer 16 Fokus på somatiska behov 17 Brist på tid, resurser och stöd 17 Olämplig arbetsmiljö 17 Rädsla 18 Övriga faktorer 18 Ett störande moment 18 Trivsel på arbetet 19 Stigmatisering 19 METODDISKUSSION 19 Inklusions- och exklusionskriterier 20 Databassökning 20 Kvalitetsgranskning 20 Styrkor och svagheter 21 RESULTATDISKUSSION 21 Brist på utbildning och kunskap 21 Sänk självkänsla 22 Brister i organisationer 22 Bemötande och stigmatisering 24 SLUTSATS 24 REFERENSER 26 BILAGOR 29 4

INLEDNING I stora delar av världen, inkluderat Sverige, byggdes det under 1800-talet många stora institutioner, bland annat mentalsjukhus (Hydén, 1995). Avsikten med dessa var att avskilja psykiskt sjuka människor från allmänheten. Idag, drygt tvåhundra år senare, strävas det efter att personer med psykisk ohälsa, till största möjliga utsträckning, ska kunna leva ett liv utanför institutionsväggarna. Paranoida vanföreställningar, rösthallucinationer, missbruksbeteende samt depression är bara några av de psykiatriska åkommor som i dagens samhälle alltmer inkorporerar med allmänheten, inte minst vårdpersonalen. Följden av detta blir att personer med psykiatrisk anamnes allt oftare söker sig till, exempelvis vårdcentraler samt vårdas inom andra vårdinstanser än just psykiatrin (a a). Mötet med den allmänna sjuksköterskan blir ett faktum. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har som mål för hälso- och sjukvården att hela befolkningen skall ha en god hälsa och vård på lika villkor. Vidare följer att Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. (a a). Psykiskt störda får bristfällig somatisk vård lyder en rubrik ur Strömberg et al (1998). Här presenteras den bristfälliga somatiska omvårdnaden av patienter som har en samsjuklighet med en psykisk diagnos. Dessa patienter drabbas av en somatisk sjuklighet i högre utsträckning än den allmänna befolkningen (a a). Varför? BAKGRUND Nedan följer fakta om utbredning, bemötande, samsjuklighet, tidigare forskningsresultat samt en teoribeskrivning kring det valda ämnet. Utbredning Världshälsoorganisationen uppger på sin hemsida att över 450 miljoner människor världen över lider av psykiska störningar. Många fler har psykiska problem (WHO, 2010). Socialstyrelsen anger på sin hemsida (2011-02-10) att andelen av den svenska befolkningen som lider av psykisk sjukdom har ökat de senaste tio åren, närmare bestämt rapporterades 20-40% ha någon form av psykisk sjukdom, varav 5-10% anses behöva psykiatrisk behandling. Andelen inneliggande patienter inom psykiatriska kliniker i landet är ytterst liten (3-4%) vilket är ett tydligt tecken på att resterande individer antingen inte behandlas alls, eller vårdas inom somatiska vårdavdelningar (a a). Siffrorna ovan innebär att allmänsjuksköterskor väntas möta och utföra professionell omvårdnad på detta patientklientel i allt större utsträckning i framtiden. 5

Bemötande Fossum (2007) skriver att betydelsen av bemötandet inom hälso- och sjukvård är en ständigt återkommande angelägenhet. Det handlar mycket om huruvida patienter emottages av vårdpersonal med vänlighet, hjälpsamhet, kvalitet, värme och engagemang. Vårdpersonal inom alla vårdyrken möter någon gång under sin arbetskarriär patienter som är rädda, oroliga och osäkra samt patienter som även upplevs vara farliga. Vårdpersonalens bemötande kan ha en avgörande betydelse för hur vederbörande vårdtagare uppfattar kvaliteten av omvårdnaden (a a). Enligt Engman (2003) är en förutsättning för att mötet mellan sjuksköterskan och den psykiskt sjuka patienten ska bli bra en god attityd som vårdpersonal visar mot denna patientkategori. Distans och svårigheter skapas av en fördomsfull inställning. Många människor med svåra psykiska besvär känner oro inför kontakten med sjukvården, en konsekvens av att de tidigare blivit kränkta när de sökt hjälp. Detta har lett till att dessa personer isolerar sig och undviker att ta kontakt vilket har ett negativt inflytande på deras tillfriskning (Engman, 2003). Vidare skrivs det att forskning har visat att en återhämtning från svåra psykiska besvär beror på hur denna grupp av patienter blir bemötta. En hög andel av sjukvårdspersonal känner stor osäkerhet vid mötet med dessa patienter. Därför är det viktigt att kunskapen om psykisk ohälsa är hög i stunden då ett sådant möte äger rum (a a). Vidare menar Engman (2003) att nästan samtliga individer som lider av en depression eller diagnostiserats med psykos kan bli botade, liksom drygt hälften av patienterna med någon form av schizofrenisjukdom i sin anamnes kan bli bra med rätt behandling och bra bemötande. Det är därför viktigt att hitta okonventionella lösningar, kunna möta patienterna och få dem att känna tillit. Här betonas också vikten av att vara tillgänglig, ha gott om tid vid mötet, visa respekt och en attityd utan förutfattade meningar (a a). Samsjuklighet Begreppet samsjuklighet, komorbiditet, definieras enligt Nationalencyklopedin (2011) med att en person har fler än en sjukdom samtidigt. Begreppet används främst vid långvariga eller livslånga sjukdomar. Samsjuklighet medför ofta en komplex symtombild vilket ger svårigheter i diagnostiseringen av patienterna som lider av fler än en sjukdom, detta i sin tur kan försvåra behandlingsmöjligheterna (a a). Enligt Socialstyrelserapporten (2010) är den somatiska omvårdnaden för patienter som har en psykisk sjukdom i anamnesen sämre, i jämförelse med densamma omvårdnaden för psykiskt friska patienter. Risken för dödlighet till följd av somatiska, behandlingsbara sjukdomar är högre för psykiskt sjuka patienter än för de som enbart lider av en kroppslig åkomma (a a). Närmare bestämt upplyser Socialstyrelsen (2011) om att diabetespatienter som har en samsjuklighet med en psykisk sjukdom oftare drabbas av senkomplikationer till sin diabetes, än patienter som endast har diagnosen diabetes. Dessutom utnyttjar inte denna patientgrupp de möjligheter som finns att tillgå för att behandla sin somatiska sjukdom, vilket bland annat leder till en lägre uthämtning av receptbelagda mediciner (Socialstyrelsen, 2011). Detta problem ses inte bara hos diabetespatienter, då samma källa (2011) även lyfter fram att stroke utgör en högre risk för dödlighet hos patienter som också har en psykisk sjukdom. I båda fallen resulterar detta i att patienterna inte medicineras rätt för sina somatiska besvär, vilket leder till en markant försämring i sjukdomen (a a). 6

Socialstyrelsen (2011) nämner att orsakerna är många, men i båda fallen rör det sig om att den somatiska vården inte når ut till de psykiskt sjuka patienterna. Detta ses inte bara bero på att den nämnda patientgruppen inte är lika öppen för behandling som övriga patienter, utan det större bekymret för sjukvården är att den somatiska vården är sämre och inadekvat för att tillgodose de behov som patienter med en psykiatrisk sjukdom, har. Socialstyrelsen påpekar ett flertal gånger att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att alla patienter i behov av somatisk vård, faktiskt får den (a a). Teoretisk referensram Kirkevold (2000) skriver om Joyce Travelbee som är en omvårdnadsteoretiker med en individualistisk människosyn. Hennes teori präglas av en existentiell och humanistisk åskådning och fokus sätts på omvårdnadens mellanmänskliga dimension. Människan kännetecknas av hennes förmåga och motivation till att försöka finna en mening med alla upplevelser i livet, däribland lidande och sjukdom som kan vara en möjlighet för en patient till utveckling (a a). Enligt Kirkevold (2000) definierar Travelbee omvårdnad som en mellanmänsklig process där den professionella omvårdnadspraktikern hjälper en individ, en familj eller ett samhälle att förebygga eller bemästra upplevelser av sjukdom och lidande och, vid behov, att finna en mening i dessa upplevelser (a a, s 130). Travelbee menade att det viktigaste syftet med omvårdnad är att hjälpa människan att hitta en mening med sina livserfarenheter vilket görs genom att etablera en mellanmänsklig relation (Kirkevold, 2000). Det är sjuksköterskan som bär ansvaret för att en sådan relation upprättas. Det som kännetecknar relationen är att individens omvårdnadsbehov tillgodoses. Travelbee identifierade fem interaktionsfaser för att erhålla en lyckad mellanmänsklig teori, vilka följer: 1. Det första mötet 2. Framväxt av identiteter 3. Empati 4. Sympati 5. Ömsesidig förståelse och kontakt (a a, s 134) I det första mötet är båda parterna främmande för varandra och generaliserade, stereotypa uppfattningar växer fram (Kirkevold, 2000). Man får ett intryck och en känsla av den andres personlighet. Det är här viktigt att sjuksköterskan är medveten om hur dessa stereotypa uppfattningar kan prägla intrycket man får av den sjuka individen. Sjuksköterskan bör bryta sig ur detta kategoritänkande så att han/hon kan se individen i patienten. Vidare menar Kirkevold (2000) att sjuksköterskans intresse för andra människor och förmåga att gå utanför sig själv bestämmer om han/hon kan se den andra människan (a a, s 134). När interaktionen utvecklas kommer de stereotypa uppfattningarna att försvinna och det är då sjuksköterskan och patienten börjar etablera ett band (Kirkevold, 2000). Patienten ser då inte sjuksköterskan enbart som en roll längre, samtidigt som sjuksköterskan lättare förstår verkligheten i hur en patient upplever sin situation. Sjuksköterskan måste undvika att tolka alla sina patienter utifrån likheterna mellan dem för att istället utgår från ett individualistiskt perspektiv för var och en av sina patienter (a a). Empati enligt Travelbee, är en process mellan två människoroch ska hjälpa båda parterna att förstå den andres handlingar och psykologiska tillstånd i en situation 7

(Kirkevold, 2000). Empatifasen resulterar i sympati som kännetecknas av kombinationen att lindra ett lidande samt att finna äkta medkänsla hos en annan människas lidande. För att sympatifasen ska kunna uppstå ska närhet till en annan person upplevas. Även sympati kan lindra lidande (a a). Ömsesidig kontakt och förståelse uppstår mellan sjuksköterska och patient i den mellanmänskliga relationens avslutande fas och är ett resultat som byggts upp i föregående faser (Kirkevold, 2000). I denna fas är det meningen att sjuksköterska och patient delar varandras känslor, tankar och attityder samt att detta blir betydelsefullt och meningsfullt för båda (a a). Under kommunikationens förlopp förmedlas tankar och känslor till varandra och utgör en förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna hjälpa patienten att hitta en mening med sina upplevelser samt att bemästra sin sjukdom och sitt lidande (Kirkevold, 2000). Genom att kommunicera skapas möjligheter för att en mellanmänsklig relation mellan sjuksköterskan och patienten ska uppstå och därmed också för att uppnå omvårdnadens mål (a a). Kommunikation pågår kontinuerligt i mötet mellan sjuksköterska och patient och syftar till att sjuksköterskan ska lära känna, utforska och tillgodose patientens behov (Kirkevold, 2000). Det är en komplicerad process som kräver, inte bara kunskap och förmåga, men även ett sinne för timing (a a, s 137). En oförmåga att se patienten som en individ kan vara en faktor som stör kommunikationsmomentet (a a). Stigmatisering I Jenner et al (2009) finns att termen stigma ursprungligen kommer från antika Grekland där det skapades och användes för att anmärka något som var förnedrande och ovanligt hos en människa och hennes status. De avvikande individerna fick deras kroppar markerade med ett tydligt märke för att synas i det övriga samhället. Det som eftersträvades var att de stigmatiserade personerna skulle undvikas av resten av befolkningen. Idag används begreppet stigma för att finna sambandet mellan ett avvikande beteende och samhällets reaktioner samt för att få uppfattning om en social utstötning. Att bli stigmatiserad anses alltså vara nedvärderande. Personer som är stigmatiserade betraktas följaktligen inte som hela människor utan anses vara mindre värda (a a). Genom att stigmatisera andra människor och grupper erhåller den stigmatiserande parten en känsla av kontroll över grupper som exempelvis anses utgöra ett hot för samhället (Jenner et al, 2009). Dessutom kan den stigmatiserande partens samhällsstatus höjas märkbart jämfört med minoritetens (a a). Det har forskats mycket i global utsträckning kring den allmänna sjuksköterskans attityder gentemot patienter med psykiska sjukdomar i sin hälsohistoria. Lethoba et al (2006) fann i sin studie att majoriteten av de deltagande sjuksköterskorna hade negativa uppfattningar om patienter med en psykisk sjukdom. Patienternas uppmärksamhetskrävande beteende uppfattades av informanterna som ett störande moment i omvårdnaden (a a). Även Filipcic et al (2003) presenterar i sin studie att det förekommer fördomar och stigmatiserande attityder inte bara bland sjuksköterskor, utan också läkare. Sjuksköterskorna visade misstro och rädsla för patienter med diagnosen schizofreni medan läkarna bekräftade en övergripande stigmatiserande attityd mot 8

samma patientgrupp (a a). Detta framkommer också i Camp et al (2002) samt Lequesne et al (2004) där patienter med en psykisk åkomma bland annat anses vara svårhanterliga, mindre berättigade till vård, manipulativa och irriterande. Även ur patientsynpunkt bekräftas stigmatisering i en studie av Wahl (1999), där populationen bestod av patienter som presenterade sina egna erfarenheter. Det framkom att större delen av dem undvek att berätta om sina psykiatriska sjukdomar samt en oro uttrycktes för särbehandling i de fall då övrig befolkning fick reda på deras psykiatriska diagnoser. Känslor som sorgsenhet, ilska och missmod sänkte patienternas självkänsla på grund av tidigare erfarenheter av upplevd stigmatisering (a a). Jenner et al (2009) nämner åter att en förutsättning för bättre bemötande mot och omvårdnad av patienter med psykisk sjukdom är att vårdpersonalens kännedom inom området ökar. Undersökningar bland allmänheten visar på att kunskapen om psykiatriska sjukdomar faktiskt har blivit större. Dock har detta inte medfört någon märkbart positivare attityd mot den nämnda patientkategorin. Synen på de psykiskt sjuka människorna präglas fortfarande, huvudsakligen av fyra vanliga missförstånd, vilka är att personerna bör undvikas på grund av sin oförutsägbarhet, att de anses vara ansvarslösa och behöva auktoritär vägledning i livet, att de ses som inkapabla relaterat till sin karaktärssvaghet samt att de jämförs med barn som är i stort behov av omhändertagande (a a). I samma källa finns att förklaringen till allmänhetens attityder och okunskap till ämnet även kan bero på desinformation där massmedia lyfter fram människor som begått allvarliga brott som psykiskt sjuka (Jenner et al 2009). Detta innebär att övrig befolkning lätt uppfattar personer med psykiska sjukdomar som farliga. De mest negativa attityder riktas främst mot människor som lider av en schizofreni eller missbruksproblematik, då personer med de nämnda diagnoserna ofta framstår som oberäkneliga och farliga. Dessa förutfattade meningar ses tyvärr även bland vårdpersonal (a a). SYFTE Syftet med studien var att identifiera faktorer som påverkar allmänsjuksköterskan att förse omvårdnad till psykiskt sjuka patienter på somatiska avdelningar. Definitioner World Health Organization definierar psykisk hälsa som ett tillstånd av välbefinnande, där individen kan utföra ett produktivt arbete och ha förmåga att bidra till samhället. Att individen är medveten om sin förmåga samt att denne kan hantera livets normala påfrestningar (Folkhälsorapport, 2007). Psykisk ohälsa räknas till ett av de stora folkhälsoproblemen, med anledning av dess omfattning i samhället (Statens folkhälsoinstitut, 2010). Nationalencyklopedins definition på psykisk sjukdom är förändringar i upplevelser och beteenden hos människan (NE, 2011). Värt att nämna är att uttrycket psykisk sjukdom har ersatts av psykisk störning (a a). Dock har författarna till litteraturöversikten valt att använda båda uttrycken med samma definition. 9

METOD Den valda metoden för examensarbetet var en allmän litteraturöversikt, därför att sökningar i olika databaser gav vetenskapliga resultat i både kvantitativ samt kvalitativ ansats. Detta ger enligt Friberg (2006) ett bredare spektrum för att besvara en frågeställning. Metoden gav en inblick i internationella forskningsresultat och ansågs även vara lämplig av den anledningen (a a). Inklusions- samt exklusionskriterier Författarna valde att koncentrera databassökningen internationellt på vuxna män och kvinnor i åldrarna 19 år och uppåt. Resultatbeskrivningen i litteraturöversikten byggdes på sammanlagt tio både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar huvudsakligen publicerade de senaste tio åren. Detta för att få högst aktuell insikt i forskningen inom området. Vid för få träffar togs begränsningarna bort för att komplettera tidigare sökresultat. På grund av författarnas ekonomiska begränsningar prioriterades fokus att läggas på de kostnadsfria artiklarna som finns tillgängliga i fulltext. Då behov uppstod valde dock författarna att fjärrlåna enstaka vetenskapliga artiklar via Malmö Högskolas bibliotek. Detta för att berika litteraturstudiens material. Inklusionskriterier för litteraturöversikten var att de artiklar som användes skulle besvara studiens syfte. De artiklar som berörde olika faktorer som påverkar allmänsjuksköterskans omvårdnad av psykiskt sjuka patienter på en somatisk avdelning inkluderades därför. Artiklar som handlade om sjuksköterskans arbete på en psykiatrisk avdelning, samt de som framförallt handlade om psykiatrisjuksköterskans arbete valdes att exkluderas. Även anhörigas upplevelser av vårdproblemet valdes att uteslutas då det inte uppfyllde att beskriva studiens syfte. Också olika demenssjukdomar, såsom Alzheimers sjukdom kom i studien inte att definieras som en psykiatrisk störning vilket innebar att sjukdomen uteslöts från databassökningen. Den ursprungliga tanken var att undvika en användning av vetenskapliga artiklar som ingått i nyligen publicerade examensarbeten. Dock gick detta inte att undvika, då sökträffarna varit för få. Databassökning Databaserna som användes för att söka vetenskapliga artiklar var PubMed, CINAHL samt PsycINFO. Sökoperator AND användes vid sökningar i samtliga databaser. Fokus från början låg på allmänsjuksköterskan och omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter på slutna somatiska avdelningar. För att få en uppfattning om hur mycket material som fanns tillgängligt gjordes en pilotsökning med sökorden nurse och mental illness. Sökningen resulterade i för många träffar, vilket ledde till att den därefter begränsades till allmänsjuksköterskans område, fokuserade på vuxna personer 19 år och äldre samt att visa studieresultat publicerat de senaste tio åren. Sökord som då användes var general nurse, attitudes, mental health problems, fear samt mental disorders. Inga begränsningar på språk sattes, då författarna valde att inte exkludera artiklar skrivna på andra språk än engelska. Sökorden kombinerades på olika sätt för att få ett bredare sökresultat. Denna sökning gav fem potentiella träffar, varav en som nyligen använts i ett annat examensarbete och därför exkluderades. Resterande fyra gick vidare till kvalitetsgranskning. 10

Fler sökord tillkom efterhand som författarna upptäckte svårigheten i att finna tillräckligt många artiklar som uppfyllde studiens syfte. Exempel på nya sökord var violence, stroke samt general hospital care. Här valde författarna att utföra sökningarna utan några begränsningar i databaserna, eftersom det då påträffades ett större antal träffar. Efter många olika kombinationer av sökorden i de tre olika databaserna resulterade sökningen i 21 artiklar. Två av dessa exkluderades direkt på grund av att de ingick i ett annat examensarbete för inte så lång tid sedan. Övriga 19 artiklar kvalitetsgranskades. För att finna material som inte kunde påträffas på annat sätt rekommenderar Friberg (2006) att göra en manuell sökning. Ett försök gjordes för att inte gå miste om relevanta sökningar. Författarna sökte i de funna artiklarnas referenslistor, samt bokade tid för handledning via Malmö Högskolas bibliotek för grundligare utbildning i olika databaser, samt för att få inspiration till fler sökord. Nedan följer en tabell för att förtydliga det beskrivna sökresultatet. De sökningar som inte gav några resultat, det vill säga varken granskade abstrakt eller artiklar, uteslöts från sökningstabellen, då den annars skulle bli för omfattande. Tabell I. Sökresultat. Databas Sökord Limits Träffar Granskade PubMed 110204 PubMed 110204 PubMed 110220 PubMed 110221 PubMed 110315 CINAHL 110320 PubMed 110328 Nurse AND mental illness General nurse AND attitudes AND mental health problems General nurse AND fear AND mental disorders General nurse care AND violence AND mental disorders General hospital care AND mental disorders AND stroke General nurse AND care AND mental disorders Higher mortality AND general nurse AND mental disorders * 13368 11 Granskade Resultat abstracts artiklar 0 0 0 ** 20 6 3 2 ** 6 1 1 0 * 25 3 2 1 * 49 2 1 0 * 336 19 3 0 * 15 2 1 0

PubMed 110328 PubMed 110331 PubMed 110404 PubMed 110405 PsycINF O 110406 PubMed 110407 PubMed 110408 PubMed 110408 PubMed 110419 Diabetes AND mental disorders AND general nurses attitudes Nursing staff AND general hospital AND mental illness AND negative attitudes General nurses competence AND mental illness AND general hospital General nurse AND stigma AND mental illness Mental illness AND stigma AND nursing care Generalist nurses AND mental illness AND perceptions AND therapeutic interventions Mental health care AND nursing AND general health care AND nurses experiences Mental health care AND older people AND general hospital Mental ill people AND self harm AND nurses * 9 2 1 1 * 19 2 1 0 * 44 2 2 1 * 13 1 1 0 * 61 2 2 1 * 2 1 1 1 * 32 3 2 1 * 82 3 1 1 * 3 1 1 1 *Inga **Published in the last 10 years, All Adult: 19+ years Kvalitetsgranskning Alla artiklar som ingår i en litteraturstudie ska kvalitetsgranskas, enligt Forsberg & Wengström (2008). Författarna till studien har valt att utgå ifrån samt modifiera Willmans et al (2006) protokoll för kvalitetsbedömning av både kvalitativa samt 12

kvantitativa artiklar som ingår i litteraturstudien (se bilaga 1). Tolv frågor utgjorde grunden för granskning av de artiklarna med kvantitativ ansats medan 14 frågor utgjorde densamma för de med kvalitativ ansats. För att få en bredare samt mer rättvis kvalitetsgranskning beslutade författarna att ha tre svarsalternativ, nämligen ja (som gav 2 poäng), nej (som gav 0 poäng) samt vet ej (som gav 1 poäng). En gradering av kvaliteten på artiklarna valdes att göras med hjälp av en procentindelning som innefattade tre kvalitetsgrader. De artiklar som uppnådde kvalitetsgrad I behövde uppnå 80 % efter granskning. Grad II har ett procentintervall mellan 70-79%, medan den lägsta kvalitetsgraden landade på 60-69%. Lägst grad III skulle uppnås för att artiklarna skulle inkluderas. Efter granskningen av samtliga 23 artiklar uppnådde åtta av dem kvalitetsgrad I, medan två landade på grad II. Sammanlagt tio artiklar inkluderades i litteraturstudien, varav sex hade en kvalitativ ansats och övriga fyra hade en kvantitativ. Tabell II. Kvalitetsgradering (Willman et al, 2006). Kvalitetsgrad I Kvalitetsgrad II Kvalitetsgrad III 80-100 % 70-79 % 60-69 % Analys och bearbetning Efter kvalitetsgranskning enligt ovanstående tillvägagångssätt fattades beslut om tio vetenskapliga artiklar som inkluderades i litteraturöversikten. En artikelmatris bistod som hjälp vid erhållande av en överblick av det viktigaste i varje artikel (bilaga 2:1-2:5). RESULTAT Efter sökningen, granskningen och analyseringen av artiklarna påträffades många gemensamma nämnare för de tio studierna som slutligen kom att användas i litteraturöversikten. Följaktligen valdes, för läsbarhetens skull, resultaten att presenteras i olika huvud- och subteman. Tabell III. Resultat uppdelat i huvud- samt subteman. HUVUDTEMA SUBTEMA Brist på utbildning och kunskap - Otillräcklig förberedelse - Otillräckliga bedömningskunskaper - Kommunikationssvårigheter - Utmanande situationer - Längden av erfarenhet Sänkt självkänsla - Tvivel på egen kompetens Brister i organisationer - Fokus på somatiska behov - Brist på tid, resurser och stöd - Olämplig arbetsmiljö - Rädsla 13

Övriga faktorer - Ett störande moment - Trivsel på arbetet - Stigmatisering Brist på utbildning och kunskap I detta avsnitt presenteras forskningsresultat kring bristande utbildning och kunskap. Otillräcklig förberedelse Sharrock et al (2006) gjorde en kvalitativ intervjustudie där de intervjuade fyra allmänsjuksköterskor med cirka två års arbetserfarenhet av att arbeta på medicinska respektive kirurgiska avdelningar. De fann i denna studie att sjuksköterskorna själv beskriver att den teoretiska kunskapen i grundutbildningen inte varit tillräcklig. En brist på förberedelse inför vårdandet av patienter med en psykisk sjukdom i anamnesen uppstår, vilket har en negativ inverkan på omvårdnaden (a a). I en kvalitativ intervjustudie av Reed & Fitzgerald, (2005) deltog tio sjuksköterskor från två somatiska avdelningar. Frågorna fokuserade på uppfattningar och erfarenheter av att vårda patienter med en psykisk sjukdom. Resultatet visade att sjuksköterskorna inte kände sig tränade till att anta den roll som krävdes av dem, vilket medförde att vården felprioriterades då personalen mer gärna satte fokus på exempelvis god hygien än psykisk hälsa. Oro över otillräcklig utbildning uttrycktes också i studien, där deltagarna kände ett behov för vidare undervisning i ämnet med resultatet att personalen skulle känna sig mer bekväm att ge en adekvat vård (a a). Nio deltagare intervjuades i Harrisons et al (2005) kvalitativa studie vars resultat bland annat påvisade att den interna utbildningen var otillräcklig. En av deltagarna uppgav att vederbörande enbart genomgått en halv dags utbildning under 23 år som anställd (a a). I en annan studie som var av kvantitativ ansats presenterade Clark et al (2005) ett resultat baserat på 163 frågeformulär som allmänsjuksköterskor besvarat. Även här påträffades liknande resultat där deltagarna beskriver att tillgången till interna utbildningar på arbetsplatsen varit för låg då enbart en halvtimme har funnits till förfogande. Studien visade också att nästan en tredjedel (29%) av deltagarna uppgav att otillräcklig utbildning sänker kompetensen vid exempelvis behandling av patienterna (a a). Liknande resultat påträffades i en kvantitativ studie gjord av Brinn (2000) som använde sig utav 64, framförallt sjuksköterskor, besvarade frågeformulär kring bland annat utbildningsgrad. Även i denna studie uttryckte deltagarna att de inte kände sig tillräckligt förberedda att vårda denna patientgrupp på grund av bristande utbildning (a a). Otillräckliga bedömningskunskaper Många sjuksköterskor upplevde att deras kunskap var begränsad vad gäller vård av psykiskt sjuka (Sharrock et al 2006). Vid ett avvikande uppförande hos en patient, användes mer ofta än sällan allmänna beskrivningar för att skildra ett beteende, snarare än professionella termer (a a). Hopkins (2002) gjorde en kvalitativ observations- och semistrukturerad intervjustudie där fyra sjuksköterskor deltog. Denna studie tillsammans med Harrison et al (2005) har 14

kommit fram till snarlikt resultat där det påträffades att då patienter uppför sig aggressivt klarar inte personalen alltid av att behärska detta själv utan har upprepade gånger fått ta hjälp av nattväktarna på sjukhuset. Låg kompetens samt otillräckliga kunskaper och färdigheter upptäcktes också vid moment då sjuksköterskor ska identifiera, bedöma samt behandla patienter som var psykiskt sjuka (Clark et al, 2005). Shirilee et al (2007) gjorde en kvalitativ studie där fem allmänsjuksköterskor intervjuades. I denna framgick att personalen hade bristande kunskap, inte bara vid bedömning, utan också vid triagering av denna patientkategori, samt vid processhantering efter incidenter då patienter varit aggressiva och våldsamma. Vidare upptäcktes i samma studie att vid inskrivning och bedömning av psykisk sjuka patienter visades varierande nivåer av kompetens och förtroende som troligtvis är relaterade till personalens motvillighet till att ställa konfronterande och uttömmande frågor till patienterna. Studien visade även att personal aktivt undvek psykiskt sjuka patienter på grund av att de uppfattas vara ett socialt, störande problem. Det förekom att patienter avsiktligen fick lägre triagepoäng på somatiska akutavdelningar som straff för sitt avvikande beteende, vilket ledde till en längre väntetid för dessa (a a). Kommunikationssvårigheter Olämpliga kommunikationsstrategier förekom emellanåt på akutavdelningar vilket har lett till att patienter som lider av en psykisk sjukdom får erfara längre vårdtillfällen (Shirilee et al 2007). Personalen på avdelningen saknade kunskap och förmåga att kunna identifiera patientens reaktioner, vilket skapade hinder i kommunikation vid en mängd olika situationer. En del av personalen saknade även förmågan i att effektivt kommunicera med patienter som ter sig aggressivt, psykotiskt eller våldsamt (a a). Det fanns i Hopkins (2002) studie att sjuksköterskorna upplevde att de blivit ombedda att göra något som de inte fått någon utbildning i, vid omhändertagandet av patienter med en psykisk sjukdom. Detta väckte en känsla av bitterhet som ofta ledde till ett undvikande av denna patientkategori. Det framkom också att undvikandet berodde på en rädsla för att föra en konversation med patienterna eftersom känslorna som patienten kan påvisa, kunde vara för mycket att hantera (a a). Utmanande situationer Många sjuksköterskor uttryckte en hög önskan att vårda psykiskt sjuka patienter, men kände själv att de enbart besatt begränsad kunskap för att utföra god omvårdnad (Sharrock et al, 2006; Reed & Fitzgerald, 2005). Det framkom att de behöver mer utbildning och stöd för att uppnå detta (a a). Harrison et al (2009) gjorde en kvalitativ observation- och intervjustudie med fyra semistrukturerade intervjuer. Studiens resultat beskrev problemet tydligare genom att deltagarna diskuterade att de inte visste hur de skulle handskas med utmanande situationer. Det nämndes att personalen var okunnig när det kom till vilka tekniker som tidigare använts och vad som kunde hjälpa då patienter med en psykisk sjukdom betedde sig avvikande från det övriga patientklientelet på avdelningen (a a). Många sjuksköterskor kände sig obekväma med att ta hand om patienter med en psykisk sjukdom (Reed & Fitzgerald, 2005). Detta eftersom de kände sig hotade på grund av sin brist på den kontroll som behövs för att bevara hälsa och säkerhet 15

för patienterna samt ansvaret som detta medförde. De kände sig inte bara oroliga över sig själv, sina patienter och sina kollegor utan kände sig även sårbara både professionellt, juridiskt och etiskt då de inte visste hur de skulle undvika skador (a a). Längden av erfarenhet Svediene et al (2009) har gjort en kvantitativ studie baserad på frågeformulär som 135 allmänsjuksköterskor från sju olika somatiska avdelningar har besvarat. Då studiedeltagarna besvarade frågor kring deras egen uppfattning om kompetens visade siffror att 33-83% ansåg sig ha kunskap om vårdandet av psykiskt sjuka patienter, medan 28-64% uppgav att de besatt måttlig kunskap. Det breda intervallet representerar olika frågor i frågeformuläret. Det anträffades även ett signifikant samband mellan längden av anställning och sjuksköterskekunskapen. Kännedom om vilka faktorer som påverkade människans psykiska hälsa visade sig ge ökad förståelse för igenkänning av psykiska symtom och hur dessa påverkade patientens uppförande samt vilka hot de innebär för individen (a a). Sänkt självkänsla I detta avsnitt presenteras forskningsresultat kring sänkt självkänsla. Tvivel på egen kompetens Att känna sig otillräcklig samt tvivla på sin kompetens som sjuksköterska visade sig påverka kvaliteten på vården som försågs patienterna (Sharrock et al (2006). Personalen yttrade upplevelser av inadekvat omvårdnad av psykiskt sjuka patienter (Harrison et al, 2005). De kände sig missnöjda och otillräckliga eftersom de inte visste hur de skulle kunna hjälpa till. Denna känsla av hjälplöshet ledde till att de ifrågasatte huruvida de var lämpliga för yrket eller ej. En känsla av frustration och misslyckande presenterades också där deltagarna påverkades av att psykiskt sjuka patienter blockerar patientomsättningen på avdelningen, vilket leder till att en otillräcklighet för vårdgivandet uppstår (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2005; Hopkins, 2002). Personalen undvek dessutom att tillgodose patienternas behov på grund av rädsla av att göra fel, vilket fråntar patienterna möjligheten till potentiellt god omvårdnad (Reed & Fitzgerald, 2005). Sjuksköterskorna kände att de hade ett stort ansvar för arbetssäkerheten men uppgav att de inte kunde förutse eller kontrollera de oförutsägbara beteendena som patienter med psykisk sjukdom uppvisar (Reed & Fitzgerald, 2005). Detta satte arbetssäkerheten på spel vilket medför en känsla av ångest som har ett negativt inflytande på omvårdnaden (a a). Också en känsla av osäkerhet uttrycktes för om rätt tillvägagångssätt används vid svåra och riskfyllda situationer (Harrison et al, 2009). Vidare upptäcktes att det existerade en oro för oförutsägbara incidenter på avdelningarna samt även en osäkerhet på sig själv som vårdgivare (a a). Sjuksköterskorna i Hopkins (2002) studie visade låg förståelse för varför människor vill skada sig själv, vilket orsakade känslor som sorgsenhet och ilska. Detta påverkade i sin tur vården av dessa patienter negativt då självdestruktivt beteende inte ansågs som något de kan bota (a a). Brister i organisationer I detta avsnitt presenteras forskningsresultat kring brister i organisationer. 16

Fokus på somatiska behov Många av avdelningarna sätter största fokus på somatisk omvårdnad, vilket visades ge svårigheter i prioriteringen av såväl psykisk som somatisk omvårdnad (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2009). Det påträffades även i en studie av Harrison et al (2005) att sjuksköterskor som arbetar på somatiska avdelningar uppfattade sin egen arbetsuppgift att enbart tillgodose fysiska behov. Psykisk sjuka patienter sågs som tidskrävande vilket gav sjuksköterskorna en känsla av att de somatiskt sjuka patienterna bortprioriterades (a a). Detta styrktes av att allmänsjuksköterskor med erfarenhet av att vårda självdestruktiva patienter berättade att denna patientgrupp uppfattades som alla andra patienter, enbart under tiden då det existerade fysiska behov (Hopkins, 2002). Fokus på dessa patienter åsidosattes då deras somatiska symtom försvunnit. Det framkom också att denna patientkategori ansågs vara mindre berättigad till vård då deras behov för behandling inte mäts upp till de behov som, enligt deltagarna riktigt sjuka, dåliga personer har (a a). Brist på tid, resurser och stöd Det presenterades i studien av Sharrock et al (2006) att på en avdelning som avser att prioritera patientgenomströmning, samt tillgodose de fysiska behoven hos människor, rådde stor tidsbrist. Informanterna upplevde att arbetsmiljön var för stressig för att hinna prata med patienter som har en psykisk sjukdom (a a). Studier som berörde liknande problematik på avdelningarna nämnde hur brist på tid försämrade omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter på de somatiska avdelningarna. Detta berodde på att de denna patientgrupp ansågs ha större behov samt att tiden inte räckte till för att tillgodose dessa (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2005; Harrison et al, 2009). I Hopkins (2002) studie påträffades andra faktorer som också visade sig ha negativt inflytande på omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter var brist på resurser i olika avseenden. Problemet blev tydligt då patienter tedde sig aggressiv eftersom hela avdelningen påverkades då beteendet både krävde uppmärksamhet och resurser i form av personal (a a). Personalen uttryckte också önskemål om fler utbildningstillfällen för att öka kunskapsnivåerna inom området. En brist på resurser minskade möjligheterna för att uppnå detta (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2005). En brist på stöd fanns hos sjuksköterskorna, som upplevde att de inte kunde vända sig till ledningen (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2005; Reed & Fitzgerald, 2005). I situationer då rådgivning för bättre omvårdnad behövdes, kände sjuksköterskorna att de fick lämpligare stöd hos sina arbetskollegor, snarare än hos de överordnade cheferna. Personalen uttryckte även vikten av att kunna prata om sina erfarenheter av att vårda patienter med en psykisk sjukdom. Detta hellre med personer med högre befattning, än andra sjuksköterskor. En tillgång till stöd av både emotionell, praktiskt och utbildningsmässig karaktär, visade sig alltså ha en stor betydelse för vårdgivandet (a a). Olämplig arbetsmiljö Arbetsmiljön och lokaler i studien av Reed & Fitzgerald (2005) avsåg att tillgodose de medicinska behoven framför de psykiatriska. De flesta rummen på avdelningarna låg utom synhåll från sjuksköterskornas expedition vilket begränsade observationsmöjligheterna. Detta samt tidsbrist att ge lämplig omvårdnad innebar en sänk säkerhet för patienterna (a a). Det presenterades 17

närmare då personalen på olika somatiska avdelningar inte var tillräckligt medveten om säkerheten i arbetsmiljön när det kom till att behandla rymningsbenägna patienter. Dessutom uttrycktes oro om lämplig och effektiv borttagning av egendom samt anpassning av vårdmiljön vid bedömning av patienter som misstänktes vara suicidala eller aggressiva (Shirilee et al, 2007; Reed & Fitzgerald, 2005). Många sjuksköterskor upplevde oönskade händelser som ett problem vid utförandet av omvårdnad av patienter med en psykisk sjukdom (Svediene et al, 2009). De vanligaste oönskade händelser beskrevs vara rymningar, följt av skador relaterade till rymningarna samt suicid. Knappt en tredjedel (29%) av sjuksköterskorna som besvarade ett frågeformulär som undersökte vilka faktorer som påverkade de oönskade händelserna ansåg att dessa inträffade på grund av olämplig arbetsmiljö på avdelningen för denna patientkategori. Ungefär lika många (27%) ansåg att detta berodde på patientens egna handlingar. Drygt en femtedel (22%) angav tidsbrist för sjuksköterskor som orsak, några färre (19%) brist på personal. Enbart en liten andel av studiedeltagarna (3%) uppgav otillräcklig yrkeskompetens som anledning (a a) Vidare anträffades i samma studie (Svediene et al 2009) en vilja att öka förutsättningarna för ovanstående incidenter genom mer utbildning (30%), anpassad arbetsmiljö på avdelningen (28%), högre personalomsättning (17%) och konsultation av psykiatriker (25%) (a a). Rädsla Den brist på stöd och de olämpliga arbetsmiljöerna som nämnts ovan visade sig vara kopplade till en rädsla som sjuksköterskor uttryckte vilket hade en inverkan på utförandet av omvårdnad (Reed & Fitzgerald, 2005). Denna rädsla grundades i att de psykiskt sjuka patienterna, enligt sjuksköterskorna, lätt kunde komma över föremål som kunde vara skadliga både för dem själv och andra. Sjuksköterskorna upplevde att rädslan inte togs på allvar av ledningen vilket minskade tillgången på lämplig hjälp då behov uppstod (a a). Även sjuksköterskornas tidigare erfarenheter har påverkat deras uppfattning om vårdandet av denna patientgrupp. Det förelåg en rädsla då sjuksköterskor var rädda för att bli skadade vid kontakt med psykiskt sjuka patienter (Reed & Fitzgerald, 2005). I Brinns (2000) studie upptäcktes att sjuksköterskor beskrev att patienter med diagnosen schizofreni inte orsakade några problem under förutsättning att de var tillräckligt medicinerade. Dessutom uttryckte deltagarna en önskan om att två extra anställda skulle delta vid omvårdnadssituationer då schizofrena patienter var inblandade (a a). Övriga faktorer I detta avsnitt presenteras forskningsresultat kring störande moment, trivsel på arbetet och stigmatisering. Ett störande moment I en studie av Harrison et al (2005) påträffades att ett hinder i omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter var att de på grund av sin sjukdom utgör ett störande moment för sjuksköterskorna, då de skriker, avbryter, vandrar omkring på 18

avdelningen samt stör medpatienter. Personalen uttryckte en oro för hur detta påverkade deras förmåga att arbeta korrekt (a a). Brinn (2000) presenterar i sin studie ett resultat där det förväntades att patienter med en schizofreni uppför sig sämre än patienter utan någon psykiatrisk diagnos, vilket ledde till att de ansågs behöva mer omfattande omvårdnad. Trivsel på arbetet Wright et al (2003) har gjort en kvantitativ enkätstudie där 109 allmänsjuksköterskor deltog i att besvara ett frågeformulär. Det redovisades i denna studie hur deltagarnas uppfattningar av trivsel på arbetet påverkade graden av förståelse för patienter med en psykisk sjukdom. De anställda som kände rättvisa och jämlikhet på sin arbetsplats påvisade större förståelse för dessa patienter, medan tvetydighet inför sin roll som sjuksköterska associerades med en lägre grad av förståelse. En annan faktor som påverkade variabeln positivt var en högre arbetserfarenhet inom området samt om det fanns en personlig anknytning till psykisk ohälsa (a a). Enligt Clark et al (2005) var faktorer som ökade kompetensen vid omhändertagande av psykiskt sjuka patienter en god trivsel på jobbet, daglig kontakt med denna patientkategori, fria arbetstider samt erfarenhet av någon närstående eller anhörig som lider av en psykisk åkomma (a a). Ett signifikant samband påvisades också mellan god inkomst hos sjuksköterskorna och bra omvårdnad till psykiskt sjuka patienter (Wright et al, 2003). Stigmatisering Negativa tankar och en grad av pessimism rörande psykiatrisk sjukvård, psykiskt sjuka patienter och psykiatriska kliniker har påträffats som ett återkommande problem (Harrison et al, 2009). Sjuksköterskor beskrev att uppfattningen om denna patientkategori har blivit negativt påverkad av tidigare erfarenheter. Detta har lett till att stigmatisering och stereotyper uppstått då psykiskt sjuka patienter bland annat anses vara emotionellt labila, aggressiva och manipulativa. Personalen bekräftade att de var medvetna om att detta har en negativ effekt på patienten (Harrison et al, 2009). Ovanstående fynd styrktes av att sjuksköterskor associerar psykisk omvårdnad med dåligt beteende från patienterna då dessa antogs vara otacksamma och ha en brist på samarbetsvillighet (Reed & Fitzgerald, 2005). I vissa fall uppträdde patienterna till och med agiterat och aggressivt. En del sjuksköterskor uttryckte därför att de ogillade att vårda denna typ av patienter och att de gärna undvikit det om det förelåg ett alternativ. En brist på förståelse ledde till att sjuksköterskorna har en uppfattning om att de psykiskt sjuka patienternas behov är mer komplexa och svårhanterliga än övriga patienters. Detta har visat sig vara en faktor som påverkar omvårdnaden av dessa patienter då den ofta anses vara ineffektiv (a a). METODDISKUSSION Genom att använda en litteraturöversikt som metod analyserades och bearbetades både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Detta gav ett bredare resultat då de artiklarna med kvantitativ ansats hade ett större urval, medan de med en kvalitativ ansats presenterade ett djupare forskningsresultat, med färre deltagare. 19

Inklusions- samt exklusionskriterier Då sökträffarna överlag varit få togs begränsningar i databaserna bort för att utöka sökträffarna. Trots detta valdes att inte inkludera artiklar som publicerades för mer än 15 år sedan. Anledningen till detta var att högst aktuella forskningsresultat skulle stärka litteraturöversikten. Detta försökte att hållas till längsta möjliga utsträckning, med undantaget att en av de tio inkluderade artiklarna publicerades år 2000. Prioritering valdes dessutom att läggas på de vetenskapliga artiklar som var tillgängliga i full text gratis via Malmö Högskola men vid svårigheter att finna ett tillräckligt antal sökträffar fjärrlånades en artikel via högskolans bibliotek. Efter kvalitetsgranskningen höll den dock inte måttet, varför den därefter exkluderades. Många intressanta fynd fick dessvärre uteslutas från examensarbetet av anledningen att de var reviews som var otillåtna att använda. Dock gav dessa inspirationer till ytterligare sökningar via exempelvis referenslistor och nyckelord men utan framgång. Det planerades ursprungligen att avstå från artiklar som nyligen använts i tidigare liknande examensarbeten, men eftersom sökträffarna trots många försök var för få, gick detta inte att undvika. Följaktligen inkluderades en artikel av sådan karaktär. Detta ansågs inte påverka litteraturöversiktens resultat märkbart, då syftena inte varit desamma. Eftersom psykiskt sjuka patienter som vårdas på somatiska avdelningar möter annan vårdpersonal än bara sjuksköterskor under sin vårdtid, inkluderades även artiklar som innefattade andra yrkeskategorier än just sjuksköterskor, exempelvis undersköterskor och läkare. Viktigt i dessa fall var att största delen av studiedeltagarna/populationen i artiklarna skulle beröra sjuksköterskor samt att resultatet var relevant ur ett omvårdnadsperspektiv. Databassökning Relativt snart upptäcktes att det valda området gav ett begränsat antal sökträffar. Många olika sökord kombinerades tillsammans samt prövades enskilt. De funna artiklarnas referenslistor genomgicks grundligt med hopp om att finna fler användbara träffar. Även en handledning via Malmö Högskolas bibliotek bokades för tydligare undervisning av sökningar i de olika databaserna samt för att få inspiration till fler sökord. Resultatet av samtliga ovanstående metoder hjälpte endast till en viss del. Ytterligare ett försök för att utöka sökresultatet var att använda sökord som self harm, schizophrenia och bipolar disorders. De senare gav inga relevanta träffar, varför de exkluderades från söktabellen. Kvalitetsgranskning En av styrkorna i granskningsprocessen är enligt Willman et al (2006) att två oberoende personer utför granskningen. Alla artiklar granskades följaktligen till en början individuellt, för att sedan granskas gemensamt. Denna metod ansågs av författarparet styrka kvaliteten på litteraturöversikten. En annan fördel med det modifierade granskningsprotokollet har varit att ha tre svarsalternativ, vilket minimerade utrymmet för under- eller övervärdering av poäng. Detta gav dessutom en möjlighet till poängsättning på frågor som författarna inte varit fullständigt övertygade om. Litteraturöversikten stärktes av att enbart inkludera de artiklar som uppnådde kvalitetsgrad I då dessa var av högsta kvalitet. Dock valde författarna att även 20